Basocelular, epidermoide y queratosis actínicas: cómo estratificar el riesgo y elegir entre cirugía, campo o inmunoterapia

Siun varón de 72 años tiene un basocelular nodular de 8 mm, bien delimitado, en la espalda

Confirmaría el diagnóstico con dermatoscopia y, si no hubiera duda, haría escisión con 4 mm de margen clínico y cierre directo, que proporciona histología de márgenes. En un paciente frágil o anticoagulado, el curetaje con electrocoagulación en tres ciclos sería una alternativa aceptable para un tumor de este tamaño en tronco. Revisaría la cicatriz y examinaría toda la piel a los 6-12 meses, porque el riesgo de un segundo basocelular en los tres años siguientes es alto, y daría consejos de fotoprotección.

Siuna mujer de 80 años presenta un basocelular de 12 mm en el ala nasal con bordes mal definidos y biopsia de patrón infiltrante

Lo consideraría un basocelular difícil de tratar por su localización en zona H y su histología. Propondría cirugía de Mohs, que maximiza la curación y preserva tejido para la reconstrucción del ala. Si no pudiera acceder a Mohs, haría escisión con márgenes de 5-10 mm y control completo diferido antes de reconstruir. Si la paciente rechazara la cirugía o no fuera candidata, la derivaría a radioterapia. Nunca aplicaría crioterapia ni imiquimod en este escenario.

Siun trasplantado renal de 62 años ha tenido seis carcinomas epidermoides en los últimos dos años y tiene un campo extenso de queratosis actínicas

Coordinaría con nefrología la reducción de la inmunosupresión y el cambio a un inhibidor de mTOR si es posible. Iniciaría nicotinamida 500 mg cada 12 horas y valoraría acitretina 10-25 mg/día con control de lípidos y transaminasas. Trataría el campo con fluorouracilo al 5 % o terapia fotodinámica de forma cíclica, extirparía con rapidez cualquier lesión indurada y revisaría cada 3 meses, con exploración ganglionar y educación en autoexploración y fotoprotección.

Siun varón de 76 años tiene un carcinoma epidermoide de 3,5 cm en el cuero cabelludo, extirpado con márgenes libres pero con invasión perineural de un nervio de 0,2 mm

Lo clasificaría como epidermoide de alto riesgo. Pediría ecografía ganglionar cervical y parotídea y resonancia si hubiera síntomas neurológicos, y presentaría el caso en el comité de tumores cutáneos. Lo habitual sería radioterapia adyuvante sobre el lecho y el trayecto nervioso. Después de cirugía y radioterapia, el comité valoraría cemiplimab adyuvante, aprobado en la UE en 2025. Revisaría cada 3 meses los dos primeros años con exploración ganglionar.

Siun varón calvo de 70 años tiene más de quince queratosis actínicas en el cuero cabelludo y dos episodios previos de crioterapia

Trataría el campo completo. Propondría fluorouracilo al 5 % dos veces al día durante cuatro semanas, explicando la inflamación esperada y pautando un corticoide tópico suave al terminar. Si prefiriera menor reacción, ofrecería terapia fotodinámica con luz de día o tirbanibulina al 1 % cinco días en áreas de hasta 25 cm². Biopsiaría antes cualquier lesión indurada o dolorosa. Revisaría a los 3 meses, insistiría en sombrero y fotoprotector, y repetiría el tratamiento de campo cuando reaparezcan lesiones.

Siuna mujer de 84 años tiene un basocelular periocular localmente avanzado que invade la órbita y rechaza la exenteración

Pediría resonancia orbitaria y presentaría el caso en comité multidisciplinar con oncología, oftalmología y radioterapia. Las opciones serían radioterapia o un inhibidor de hedgehog, vismodegib 150 mg/día o sonidegib 200 mg/día, con control de CK, función renal y peso, advirtiendo de calambres, disgeusia y alopecia. Si progresara o no lo tolerara, propondría cemiplimab 350 mg cada 3 semanas. Revisaría la respuesta cada 8-12 semanas con imagen.