Cirugía dermatológica: cómo planificar la extirpación, elegir el cierre y decidir cuándo hace falta control micrográfico

Siun varón de 78 años con fibrilación auricular en tratamiento con apixabán necesita extirpar un carcinoma basocelular nodular de 12 mm en la mejilla

No suspendería el apixabán. Planificaría una elipse orientada en la línea de tensión con margen de 4 mm, despegamiento en grasa media, hemostasia con bipolar y puntos profundos reabsorbibles, y dejaría un vendaje compresivo durante 48 horas. Si fuera necesario un colgajo amplio, hablaría con su médico sobre omitir la dosis de la mañana y retomarla esa misma noche. Le daría instrucciones por escrito sobre presión directa ante un sangrado, retiraría los puntos a los cinco días y revisaría el informe anatomopatológico.

Siuna mujer de 62 años tiene un carcinoma basocelular morfeiforme mal delimitado en el ala nasal, ya extirpado hace dos años con márgenes afectados

Lo consideraría de alto riesgo por localización, subtipo y recidiva, y no lo trataría con curetaje, criocirugía ni nueva extirpación a ciegas. Confirmaría la histología si fuera necesario y la remitiría para cirugía de Mohs o cirugía micrográfica en parafina. Discutiría con ella las opciones de reconstrucción del ala, desde un colgajo nasogeniano hasta un colgajo frontal en dos tiempos, y explicaría que la radioterapia es una alternativa si no fuera operable. Programaría revisiones durante al menos cinco años.

Siun trasplantado renal de 70 años presenta un carcinoma epidermoide de 3 cm en el pabellón auricular con invasión perineural en la biopsia

Lo trataría como de alto riesgo. Pediría ecografía ganglionar cervical y parotídea y valoraría resonancia si sospechara afectación de nervio nominado. Llevaría el caso al comité multidisciplinar para cirugía con control completo del margen y radioterapia adyuvante, y plantearía con nefrología la reducción de inmunosupresión o el cambio a un inhibidor de mTOR. El cemiplimab adyuvante solo se discutiría con extrema cautela por el riesgo de rechazo del injerto. Seguiría al paciente cada 3 meses durante dos años.

Siun hombre de 30 años con queloide en el lóbulo tras un pendiente pide quitárselo

Le explicaría que la extirpación aislada recidiva en la mayoría de los casos. Propondría extirpación intramarginal, conservando un colgajo de piel del propio queloide para cubrir el defecto, con infiltración de triamcinolona 40 mg/ml en el lecho durante la cirugía y cada tres semanas después de retirar los puntos, unas cuatro sesiones. Añadiría pendiente de presión durante meses. Si ya hubiera recidivado tras ese esquema, plantearía radioterapia en las primeras 48 horas tras la nueva extirpación o combinar triamcinolona con 5-fluorouracilo.

Siuna mujer de 35 años con hidradenitis en Hurley II axilar persiste con trayectos drenantes pese a adalimumab

No suspendería el biológico. Marcaría con ecografía los trayectos activos y haría un destechamiento bajo anestesia local, curetaje de la base y cicatrización por segunda intención con curas con vaselina. Si los nódulos inflamatorios siguieran activos fuera de las zonas tratadas, valoraría cambiar a secukinumab o bimekizumab. Revisaría a las dos y seis semanas y registraría la puntuación IHS4 para medir la respuesta global.

Siuna paciente de 50 años tiene un quiste mixoide en el pliegue ungueal proximal del tercer dedo, recidivado tras dos crioterapias

Le explicaría que recidiva porque persiste la comunicación con la articulación interfalángica distal. Pediría radiografía para valorar osteofitos. Con anestesia troncular y adrenalina, levantaría un colgajo de base proximal desde el quiste hasta la articulación, drenaría su contenido, sellaría el trayecto y recolocaría el colgajo sin extirpar piel, o la remitiría a cirugía de la mano si hubiera osteofitos. Le advertiría de que la distrofia ungueal tarda meses en corregirse.