Cicatrización de heridas: cómo diagnosticar la úlcera que no cura, preparar el lecho y prevenir el queloide

Siuna mujer de 72 años con úlcera supramaleolar interna de tres meses, varices, dermatitis ocre e índice tobillo-brazo de 0,95

Confirmaría la etiología venosa con eco-Doppler y la derivaría de forma preferente a cirugía vascular para ablación endovenosa del reflujo superficial, idealmente en las primeras semanas. Mientras tanto pautaría vendaje multicapa o de baja elasticidad de unos 40 mmHg, cambio semanal o según exudado, limpieza, apósito de espuma y corticoide tópico de potencia media para la dermatitis perilesional. Mediría la úlcera en cada visita y, si no reduce al menos un 40 % a las cuatro semanas, biopsiaría el borde.

Siun diabético tipo 2 con úlcera plantar bajo la primera cabeza metatarsiana, celulitis de 3 cm y sonda que contacta con hueso

Lo trataría como infección moderada con probable osteomielitis. Pediría radiografía y resonancia, hemograma, PCR y glucemia, y tomaría muestra de tejido profundo tras desbridar para cultivo, idealmente con biopsia ósea. Iniciaría amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 horas ajustando a cultivo, descarga no removible y valoración arterial con presión en dedo. Derivaría a la unidad de pie diabético; la osteomielitis no resecada suele requerir unas seis semanas de antibiótico.

Siun varón de 45 años con colitis ulcerosa y una úlcera pretibial muy dolorosa, de borde violáceo socavado, que ha crecido en diez días tras una pequeña erosión

Sospecharía pioderma gangrenoso. Tomaría una biopsia del borde para histología y cultivos bacteriano, micobacteriano y fúngico, sin desbridar el lecho. Pediría hemograma, PCR, función renal y hepática, y contactaría con digestivo para evaluar la actividad intestinal. Iniciaría prednisona 0,5-1 mg/kg/día con corticoide tópico potente en el borde y analgesia suficiente; si existe actividad intestinal o fracaso, propondría infliximab 5 mg/kg. Revisaría a la semana.

Siun varón de 22 años con un queloide preesternal tras acné que pide su extirpación

Le explicaría que la exéresis aislada recidiva casi siempre y con mayor tamaño. Empezaría con triamcinolona acetónido intralesional de 10 a 40 mg/ml cada 4-6 semanas, con crioterapia previa si el queloide es duro, y valoraría añadir 5-fluorouracilo fuera de ficha técnica si responde poco. Trataría el acné activo para evitar nuevos queloides. Solo plantearía cirugía intramarginal si se programa radioterapia posoperatoria precoz en coordinación con oncología radioterápica, y mantendría silicona después.

Siun paciente de 70 años con úlcera crónica de pierna de 15 años de evolución cuyo borde se ha engrosado y sangra al roce

Pensaría en carcinoma epidermoide sobre úlcera crónica. Haría varias biopsias en huso del borde engrosado y del lecho en la misma visita, sin esperar a otro ciclo de curas. Si se confirma, pediría ecografía de ganglios inguinales y estudio de extensión según el tamaño y la invasión, y presentaría el caso en comité para exéresis amplia con injerto o, si hay afectación profunda, valoración de amputación o tratamiento sistémico como cemiplimab en irresecables.

Siun niño de 6 años con epidermólisis ampollosa distrófica recesiva y varias heridas abiertas de más de tres meses

Coordinaría el caso con la unidad de referencia de genodermatosis. Revisaría estado nutricional, anemia, dolor y prurito, y descartaría colonización por S. aureus resistente. Para las heridas crónicas valoraría oleogel de triterpenos de abedul en cada cambio de apósito o beremagene geperpavec tópico semanal, que en España se tramita como medicamento extranjero, junto con apósitos de silicona no adherentes y antisépticos suaves. Fotografiaría y mediría las heridas en cada visita.