| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Psoriasis en placas: quiero un anti-TNF y eficacia máxima de la clase | Infliximab 5 mg/kg (PASI-75 ~80 %) | Adalimumab | Certolizumab 400 mg |
| Psoriasis en placas: perfil general (comodidad + eficacia) | Adalimumab biosimilar cada 2 semanas | Certolizumab | Etanercept |
| Hidradenitis supurativa moderada-grave | Adalimumab 40 mg/semana (único anti-TNF con indicación) | Infliximab 5-10 mg/kg/4-8 sem (fuera de indicación, refractaria) | → Secukinumab / bimekizumab (anti-IL-17) |
| Embarazo o planificación | Certolizumab (sin transferencia placentaria activa) | Adalimumab / etanercept hasta 2.º trimestre | ⛔ Infliximab en 3.er trimestre (transferencia alta) |
| Lactancia | Certolizumab | Adalimumab / etanercept | Infliximab (aceptable) |
| Artritis psoriásica con entesitis / axial | Adalimumab / certolizumab | Infliximab | Etanercept (menos eficaz en piel) |
| Enfermedad inflamatoria intestinal asociada | Adalimumab / infliximab | Certolizumab (Crohn: no en UE) | ⛔ Etanercept (ineficaz en EII) |
| Uveítis o pioderma gangrenoso asociados | Adalimumab / infliximab | Certolizumab | ⛔ Etanercept |
| Psoriasis pediátrica (≥4-6 años) | Adalimumab (≥4 años) / etanercept (≥6 años) | Ustekinumab / secukinumab / ixekizumab (≥6 años) | — |
| Antecedente de TB tratada o riesgo alto de reactivación | Etanercept (menor riesgo) | → anti-IL-17 / IL-23 antes que TNF | ⛔ Infliximab / adalimumab sin profilaxis |
| Insuficiencia cardíaca NYHA III-IV | → IL-17 / IL-23 | Etanercept (precaución) | ⛔ Infliximab a dosis altas |
| Enfermedad desmielinizante o antecedente familiar | → IL-17 / IL-23 (evitar la clase) | — | ⛔ Todos los anti-TNF |
| Pérdida de respuesta a adalimumab (anticuerpos antifármaco) | Cambiar de clase (IL-17 / IL-23) | Añadir metotrexato + intensificar | Infliximab (mismo problema) |
| Necesito infusión hospitalaria controlada (mala adherencia) | Infliximab IV cada 8 semanas | — | — |
| Coste mínimo | Adalimumab biosimilar | Etanercept biosimilar | Infliximab biosimilar (IV: coste de hospital de día) |
Ficha rápida
| Fármaco | Estructura | Pauta en psoriasis | Indicaciones dermatológicas UE | PASI-75 semana 12-16 (orientativo) | Puntos clave |
|---|---|---|---|---|---|
| Adalimumab (Humira® y biosimilares) | IgG1 humana | 80 mg → 40 mg/2 sem | Psoriasis (adulto y ≥4 años), HS (adulto y ≥12 años), PsA | 70-80 % | Único con indicación en HS; biosimilares desde 2018 |
| Etanercept (Enbrel® y biosimilares) | Receptor TNF soluble-Fc | 50 mg 2 veces/sem 12 sem → 50 mg/sem | Psoriasis (adulto y ≥6 años), PsA | 49 % (50 mg ×2) | Menor eficacia; menor riesgo de TB y de anticuerpos; vida media corta (útil en cirugía / infecciones) |
| Infliximab (Remicade® y biosimilares) | IgG1 quimérica IV / SC | 5 mg/kg sem 0, 2, 6 y cada 8 | Psoriasis, PsA | 80 % | El más rápido y potente de la clase; anticuerpos antifármaco, reacciones infusionales; SC disponible |
| Certolizumab pegol (Cimzia®) | Fab’ pegilado sin Fc | 400 mg sem 0, 2, 4 → 200-400 mg/2 sem | Psoriasis, PsA | 75-83 % (400 mg) | Sin transferencia placentaria activa ni paso a leche: elección en embarazo |
Evidencia que sostiene la tabla
Eficacia dentro de la clase y frente a las nuevas dianas
Los metaanálisis en red (Cochrane 2023; Sbidian et al.) ordenan la eficacia en psoriasis: infliximab ≈ certolizumab 400 ≈ adalimumab > etanercept, y sitúan a toda la clase por debajo de IL-17 (bimekizumab, ixekizumab, secukinumab) e IL-23 (risankizumab, guselkumab) en PASI-90. Por eso las guías EuroGuiDerm 2023 y BAD reservan los anti-TNF para comorbilidad que se beneficia de ellos (EII, uveítis, PsA axial, HS), embarazo (certolizumab) y coste (biosimilares).
Hidradenitis: adalimumab y el desplazamiento por anti-IL-17
PIONEER I/II (NEJM 2016; doi:10.1056/NEJMoa1504370) establecieron adalimumab 40 mg semanal con HiSCR del 42-59 % frente al 26-28 %; la respuesta se mantiene en la mitad de los pacientes a 3 años. Secukinumab (SUNSHINE/SUNRISE) y bimekizumab (BE HEARD) han obtenido HiSCR similares o superiores con dosificación más cómoda, y los consensos europeos 2024 los sitúan al mismo nivel que adalimumab como primera línea biológica.
Embarazo: CRIB y CRADLE
Certolizumab carece de fragmento Fc y no cruza activamente la placenta (CRIB: niveles fetales indetectables o mínimos) ni pasa a la leche en cantidad relevante (CRADLE), por lo que puede mantenerse durante toda la gestación y la lactancia; adalimumab y etanercept se suspenden habitualmente al final del segundo trimestre, e infliximab antes por su alta transferencia en el tercero. Los recién nacidos expuestos a anti-TNF con Fc en el tercer trimestre no deben recibir vacunas vivas (BCG, rotavirus) en los primeros 6 meses.
Seguridad diferencial
El riesgo de reactivación de tuberculosis es mayor con los anticuerpos monoclonales (infliximab, adalimumab) que con etanercept; la inmunogenicidad y la pérdida de respuesta son más frecuentes con infliximab y adalimumab en monoterapia (el metotrexato concomitante la reduce); la insuficiencia cardíaca avanzada y las enfermedades desmielinizantes contraindican toda la clase. El riesgo de melanoma y linfoma es bajo y difícil de separar del de la enfermedad de base.
⛔ Cribado obligatorio: TB latente (IGRA + radiografía), VHB (core y antígeno) y VHC, VIH; profilaxis con isoniazida 4 semanas antes si TB latente.
⛔ Psoriasis paradójica: ocurre en el 2-5 % de los tratados (más con infliximab y adalimumab); ver la comparativa de biológicos que pueden empeorar.
⛔ Etanercept en EII: ineficaz en enfermedad de Crohn y con casos de debut de EII; evitar si hay sospecha.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Si eliges anti-TNF en psoriasis → adalimumab biosimilar por defecto; infliximab si necesitas rapidez y potencia y aceptas la infusión.
- Embarazo → certolizumab de principio a fin.
- EII, uveítis, PG o HS → adalimumab (o infliximab); nunca etanercept.
- TB previa, IC avanzada, desmielinización o pérdida de respuesta → cambiar de clase a IL-17 / IL-23.
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