Angioedema hereditario
Sin C1-inhibidor, la bradicinina no tiene freno: dónde actúan icatibant, C1-inhibidor, lanadelumab, garadacimab, berotralstat y sebetralstat
ObjetivoExplicar por qué el angioedema hereditario es un angioedema por bradicinina y en qué punto de la cascada actúa cada tratamiento de rescate y de prevención.
Del factor XII a la bradicinina
se reproduce sola · 61 sEl sistema de contacto
El factor XII activado enciende la calicreína plasmática, que corta el cininógeno y libera bradicinina. El C1-inhibidor frena a la vez al factor XIIa y a la calicreína.
Sin C1-inhibidor: bradicinina sin freno
En el angioedema hereditario de tipo I falta C1-inhibidor y en el de tipo II no funciona. La bradicinina se une al receptor B2 del endotelio, abre sus uniones y el líquido sale a la dermis: angioedema sin habones ni picor, abdominal o laríngeo. No es histamina: antihistamínicos y corticoides no sirven.
Icatibant: bloquear el receptor B2
Antagonista del receptor B2 en inyección subcutánea que el propio paciente puede ponerse. En crisis cutáneas o abdominales, la mediana hasta reducir los síntomas a la mitad fue de 2 horas frente a 19,8 con placebo.
Concentrado de C1-inhibidor: reponer el freno
Repone la proteína que falta por vía intravenosa (o subcutánea en prevención). Sirve para tratar la crisis, para prevenirlas y antes de una intervención o una extracción dental.
Lanadelumab: bloquear la calicreína
Anticuerpo monoclonal contra la calicreína plasmática activa, subcutáneo cada 2 o 4 semanas. Con 300 mg cada 2 semanas, 0,26 crisis al mes frente a 1,97 con placebo.
Garadacimab: más arriba, el factor XIIa
Anticuerpo contra el factor XIIa, al principio de la cascada, en una inyección al mes. Redujo las crisis un 87 % frente a placebo, sin más hemorragias ni trombosis.
Lo que cabe esperar: también por boca
El berotralstat, inhibidor oral de la calicreína, previene crisis con una cápsula diaria; el sebetralstat, también oral, trata la crisis. Todo paciente necesita un tratamiento de rescate a mano y un plan para la vía aérea.
¿Qué tratamiento?
elige unoUnos tratan la crisis, otros la previenen. Al elegir uno se marca su perfil.
Elige un tratamiento para ver su perfil.
Antihistamínicos y corticoides
- Qué cabe esperar
- Ningún efecto en el angioedema por bradicinina; su fracaso es una pista diagnóstica.
- Efectos
- 1 sí (de 8 en la tabla)
Icatibant
- Ensayo FAST-3
- 88 pacientes con crisis cutáneas o abdominales, inyección subcutánea
- Qué cabe esperar
- Reducción del 50 % de los síntomas en 2,0 h frente a 19,8 h. Reacción local en todos los tratados.
- Efectos
- 2 sí (de 8 en la tabla)
Concentrado de C1-inhibidor
- Qué cabe esperar
- Rescate intravenoso, prevención antes de intervenciones y profilaxis a largo plazo.
- Efectos
- 3 sí (de 8 en la tabla)
Lanadelumab
- Ensayo HELP
- 125 pacientes de 12 años o más, 26 semanas
- Qué cabe esperar
- 0,26-0,53 crisis al mes según la pauta frente a 1,97 con placebo. Reacción en el punto de inyección 52 %.
- Efectos
- 2 sí (de 8 en la tabla)
Berotralstat
- Ensayo APeX-2
- 121 pacientes, 150 mg al día, 24 semanas
- Qué cabe esperar
- 1,31 crisis al mes frente a 2,35 con placebo; molestias digestivas.
- Efectos
- 3 sí (de 8 en la tabla)
Garadacimab
- Ensayo VANGUARD
- 64 pacientes; 400 mg el primer día y luego 200 mg al mes
- Qué cabe esperar
- 0,27 crisis al mes frente a 2,01 (87 % menos); mediana de 0 crisis. Sin más hemorragias ni trombosis.
- Efectos
- 2 sí (de 8 en la tabla)
Sebetralstat
- Ensayo KONFIDENT
- 110 pacientes trataron 264 crisis; cruzado frente a placebo
- Qué cabe esperar
- Alivio inicial en 1,6 h frente a 6,7 h; resolución en 24 h en el 42-50 % frente al 27 %.
- Efectos
- 3 sí (de 8 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Trata la crisis✓ sí✓ en menor grado | trata la crisis | Acorta el episodio una vez empezado |
| Previene las crisis✓ sí✓ en menor grado | previene crisis | Profilaxis a largo plazo |
| Bloquea el receptor B2✓ sí✓ en menor grado | receptor B2 | Último paso: la bradicinina ya no actúa |
| Inhibe la calicreína✓ sí✓ en menor grado | calicreína | Menos bradicinina |
| Inhibe el factor XIIa✓ sí✓ en menor grado | factor XIIa | Corta la cascada al principio |
| Repone el C1-inhibidor✓ sí✓ en menor grado | C1-inhibidor | Devuelve el freno natural |
| Por boca✓ sí✓ en menor grado | por boca | Sin inyección |
| Actúa sobre la histamina✓ sí✓ en menor grado | histamina | Por eso no sirve en este angioedema |
En el ensayo VANGUARD, la mediana de crisis al mes con garadacimab fue de cero.
Tres ideas para la consulta
- Angioedema recurrente sin habones que no responde a antihistamínicos ni corticoides: pide C4 y C1-inhibidor (cantidad y función).
- Rescate (icatibant, C1-inhibidor, sebetralstat) y prevención (lanadelumab, garadacimab, berotralstat, C1-inhibidor) son decisiones distintas; todo paciente necesita el rescate a mano.
- Estrógenos e inhibidores de la ECA empeoran el angioedema por bradicinina: revisa anticonceptivos y antihipertensivos.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Inhibidores de la ECA: la ECA degrada la bradicinina; bloquearla la acumula.
- Sin hemorragias con garadacimab: el factor XII apenas participa en la coagulación que detiene una herida.
- Antihistamínicos inútiles: la histamina no interviene.
Lo que hay que comprobar
- Crisis laríngea: urgencia; el rescate se pone en cuanto empieza y luego se acude al hospital.
- Antes de cirugía o extracción dental: prevención a corto plazo.
- Familiares: herencia autosómica dominante; estudiar a los parientes de primer grado.
Referencias
- Lumry WR, Li HH, Levy RJ, et al. Randomized placebo-controlled trial of the bradykinin B2 receptor antagonist icatibant for the treatment of acute attacks of hereditary angioedema: the FAST-3 trial. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;107(6):529-537. PMID 22123383.
- Banerji A, Riedl MA, Bernstein JA, et al. Effect of lanadelumab compared with placebo on prevention of hereditary angioedema attacks: a randomized clinical trial. JAMA. 2018;320(20):2108-2121. PMID 30480729.
- Zuraw B, Lumry WR, Johnston DT, et al. Oral once-daily berotralstat for the prevention of hereditary angioedema attacks: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. J Allergy Clin Immunol. 2021;148(1):164-172.e9. PMID 33098856.
- Craig TJ, Reshef A, Li HH, et al. Efficacy and safety of garadacimab, a factor XIIa inhibitor for hereditary angioedema prevention (VANGUARD): a global, multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023;401(10382):1079-1090. PMID 36868261.
- Riedl MA, Farkas H, Aygören-Pürsün E, et al. Oral sebetralstat for on-demand treatment of hereditary angioedema attacks. N Engl J Med. 2024;391(1):32-43. PMID 38819658.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.