Calcifilaxis
Arteriolas de la grasa que se calcifican y se cierran: dónde actúan el tiosulfato sódico, el control mineral y la retirada de la warfarina
ObjetivoExplicar cómo falla el freno de la calcificación en las arteriolas de la grasa y qué corrige cada tratamiento.
Del freno MGP a la escara
se reproduce sola · 67 sUn inhibidor que protege la arteriola
Las pequeñas arterias de la grasa tienen un freno natural contra la calcificación: la proteína MGP. Para funcionar, MGP necesita ser carboxilada por una enzima que depende de la vitamina K (GGCX).
El freno falla
En diálisis, el calcio, el fósforo y la PTH altos empujan a calcificar. La warfarina bloquea el ciclo de la vitamina K y deja MGP sin activar: en diálisis, los pacientes con calcifilaxis tenían menos MGP activa (0,58 frente a 0,69).
Calcificación, estrechamiento y trombosis
La pared se calcifica, la íntima se engrosa y la luz se cierra con un trombo. La grasa y la piel que dependen de esa arteriola se quedan sin sangre: púrpura retiforme muy dolorosa y luego necrosis negra, sobre todo en muslos, abdomen y nalgas.
Tiosulfato sódico
Se une al calcio y forma una sal soluble que se elimina; además es antioxidante. En 172 pacientes en hemodiálisis, entre los 53 con datos clínicos la lesión se resolvió en el 26,4 % y mejoró en otro 47,2 %. La mortalidad al año fue del 35 %.
Calcio, fósforo y PTH
Suspender los suplementos de calcio y la vitamina D activa, usar quelantes de fósforo sin calcio, controlar la PTH con cinacalcet o paratiroidectomía e intensificar la diálisis reduce el estímulo para calcificar.
Retirar la warfarina
Si es posible, se cambia por otro anticoagulante para que la vitamina K vuelva a activar MGP. Si los suplementos de vitamina K ayudan a tratarla está todavía en estudio.
Lo que cabe esperar
Es una enfermedad grave con mortalidad alta. El tratamiento combina tiosulfato, control mineral, retirada de desencadenantes, curas, desbridamiento cuando procede y control del dolor; la infección de las heridas es la principal amenaza.
¿Qué tratamiento?
elige unoCasi siempre se combinan. Al elegir uno se marca su perfil.
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Tiosulfato sódico
- Estudio
- 172 pacientes en hemodiálisis, observacional
- Qué cabe esperar
- Resolución o mejoría en la mayoría de los evaluados; sin ensayos aleatorizados.
- Efectos
- 5 sí (de 15 en la tabla)
Quelantes de fósforo sin calcio
- Qué cabe esperar
- Corrigen el terreno; junto con suspender calcio y vitamina D activa.
- Efectos
- 4 sí, 1 en menor grado (de 15 en la tabla)
Cinacalcet o paratiroidectomía
- Qué cabe esperar
- Si la PTH está muy alta.
- Efectos
- 4 sí, 1 en menor grado (de 15 en la tabla)
Retirar la warfarina
- Qué cabe esperar
- Cambiar de anticoagulante cuando sea posible; la vitamina K como tratamiento está en estudio.
- Efectos
- 4 sí (de 15 en la tabla)
Curas y desbridamiento
- Qué cabe esperar
- Controlar la infección y el tejido necrótico; analgesia potente, a menudo con opioides.
- Efectos
- 4 sí (de 15 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Disuelve los depósitos de calcio✓ sí✓ en menor grado | depósitos de calcio | Sal soluble que se elimina |
| Baja el fósforo✓ sí✓ en menor grado | fósforo | Menos producto calcio-fósforo |
| Baja la PTH✓ sí✓ en menor grado | PTH | Menos movilización de calcio |
| Devuelve la actividad a MGP✓ sí✓ en menor grado | ciclo de la vitamina K | Vitamina K disponible |
| Retira el tejido necrótico✓ sí✓ en menor grado | escara | Menos infección |
| Intravenoso✓ sí✓ en menor grado | intravenoso | Tras la diálisis |
| Oral✓ sí✓ en menor grado | oral | Diario |
| Local✓ sí✓ en menor grado | local | Sobre la herida |
| Trata la lesión✓ sí✓ en menor grado | trata la lesión | Dolor y cicatrización |
| Frena nuevas lesiones✓ sí✓ en menor grado | frena nuevas lesiones | Corrige el terreno |
| Acidosis metabólica✓ sí✓ en menor grado | acidosis metabólica | Vigilar bicarbonato |
| Molestias digestivas✓ sí✓ en menor grado | molestias digestivas | Náuseas, estreñimiento |
| Hipocalcemia✓ sí✓ en menor grado | hipocalcemia | Calambres, parestesias |
| Riesgo trombótico al cambiar✓ sí✓ en menor grado | riesgo trombótico al cambiar | Valorar la indicación |
| Infección de la herida✓ sí✓ en menor grado | infección de la herida | Primera causa de muerte |
Cada descenso de 0,1 en la fracción de MGP carboxilada se asoció con más del doble de riesgo de calcifilaxis.
Tres ideas para la consulta
- Dolor intenso y desproporcionado con livedo o púrpura retiforme en muslos o abdomen de un paciente en diálisis: piensa en calcifilaxis ese mismo día.
- Revisa la medicación: warfarina, calcio, vitamina D activa, hierro y corticoides.
- La biopsia ayuda pero puede ulcerar: hazla en profundidad y en el borde, decidida con nefrología.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Zonas con mucha grasa: allí están las arteriolas afectadas.
- Dolor antes que la úlcera: la isquemia empieza antes de que se vea la necrosis.
- Riesgo con warfarina: MGP queda sin carboxilar.
Lo que hay que comprobar
- Con tiosulfato: bicarbonato y anión gap.
- Calcio, fósforo y PTH de forma seriada.
- Signos de infección en cada cura.
Referencias
- Nigwekar SU, Thadhani R, Brandenburg VM. Calciphylaxis. N Engl J Med. 2018;378(18):1704-1714. PMID 29719190.
- Nigwekar SU, Brunelli SM, Meade D, et al. Sodium thiosulfate therapy for calcific uremic arteriolopathy. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(7):1162-1170. PMID 23520041.
- Nigwekar SU, Bloch DB, Nazarian RM, et al. Vitamin K-dependent carboxylation of matrix Gla protein influences the risk of calciphylaxis. J Am Soc Nephrol. 2017;28(6):1717-1722. PMID 28049648.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.