Fototerapia
UVB de banda estrecha, PUVA, excímero y UVA1: qué hace la luz en la placa de psoriasis, cómo repigmenta el vitíligo y por qué la longitud de onda decide la profundidad
ObjetivoExplicar cómo la luz ultravioleta elimina los linfocitos T de la placa, reeduca la inmunidad cutánea y repigmenta el vitíligo, y comparar el perfil de beneficio y riesgo de cada modalidad.
La luz como fármaco, paso a paso
se reproduce sola · 54 sLa placa: linfocitos T dentro de la epidermis
En la psoriasis, linfocitos T activados se instalan en la epidermis y liberan IL-17. Los queratinocitos proliferan y la epidermis se engruesa.
La luz que se elige: UVB de banda estrecha
Las lámparas TL-01 emiten casi solo a 311 nm. Esa luz penetra la epidermis y la dermis superficial, justo donde están los linfocitos de la placa.
Los linfocitos T mueren primero
El ADN de los linfocitos absorbe la luz y entran en apoptosis: son unas 10 veces más sensibles que los queratinocitos. Desaparece más del 90 % de los linfocitos T de la epidermis.
La piel se reeduca
Aparecen linfocitos T reguladores e IL-10, y la señal de IL-17 cae. La proliferación se normaliza y la epidermis recupera su grosor.
Vitíligo: despertar el reservorio del folículo
En el folículo quedan células madre de melanocito. La luz las estimula a subir hasta la epidermis: la repigmentación empieza en islas alrededor de cada folículo.
PUVA: psoraleno y UVA
El psoraleno se intercala en el ADN y, al recibir UVA, forma puentes entre las dos hebras. El UVA llega más hondo, a la dermis: más potente, pero más mutágeno.
Lo que decide la elección
El PUVA aclara antes, pero aumenta el cáncer cutáneo a largo plazo. El UVB de banda estrecha es la primera opción en casi todo; el excímero la lleva solo a las lesiones.
¿Qué fototerapia?
elige unoCada modalidad llega a una profundidad distinta. Al elegir una se marca para qué sirve y qué hay que vigilar.
Elige una modalidad para ver qué hace.
UVB de banda estrecha
- Pauta
- 2–3 sesiones por semana; dosis inicial según fototipo o dosis eritematosa mínima
- Cómo actúa
- Apoptosis de linfocitos T epidérmicos, linfocitos reguladores e IL-10; en vitíligo, activa el reservorio folicular.
- Qué cabe esperar
- Psoriasis: aclaramiento en el 63 % (frente al 84 % con PUVA). Vitíligo: más del 50 % de mejoría en el 64 %, frente al 36 % con PUVA y mejor color. Sin aumento de cáncer en la serie escocesa de 3867 pacientes.
- Efectos
- 3 sí, 1 en menor grado (de 8 en la tabla)
PUVA
- Pauta
- psoraleno oral unas 2 horas antes de la sesión de UVA
- Cómo actúa
- El psoraleno activado por UVA une las hebras del ADN y frena la proliferación.
- Qué cabe esperar
- Aclara antes la psoriasis y la remisión dura más (35 % frente a 12 % a los 6 meses). Más carcinoma epidermoide; melanoma tras unos 15 años, sobre todo con 250 sesiones o más.
- Efectos
- 4 sí, 2 en menor grado (de 8 en la tabla)
Láser excímero 308 nm
- Uso
- placas o parches localizados, zonas difíciles
- Cómo actúa
- Luz UVB casi igual que la de banda estrecha, concentrada solo en la lesión.
- Qué cabe esperar
- Permite dosis más altas sin irradiar la piel sana; poco práctico en enfermedad extensa.
- Efectos
- 4 sí (de 8 en la tabla)
UVA1 (340–400 nm)
- Uso
- morfea y otras esclerosis cutáneas; dermatitis atópica grave
- Cómo actúa
- Penetra hasta la dermis profunda e induce colagenasas.
- Qué cabe esperar
- Disponible en pocos centros.
- Efectos
- 2 sí, 1 en menor grado (de 8 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Útil en psoriasis✓ sí✓ en menor grado | psoriasis | Apoptosis de los linfocitos T de la placa |
| Útil en vitíligo✓ sí✓ en menor grado | vitíligo | Estimula el reservorio folicular de melanocitos |
| Útil en esclerodermia localizada✓ sí✓ en menor grado | esclerosis | Llega a la dermis profunda y ablanda el colágeno |
| Llega a la dermis profunda✓ sí✓ en menor grado | dermis profunda | Cuanto más larga la longitud de onda, más penetra |
| Necesita psoraleno✓ sí✓ en menor grado | psoraleno | Oral o en baño; fotosensibiliza piel y ojos durante horas |
| Tratamiento localizado✓ sí✓ en menor grado | localizado | Solo sobre las lesiones; respeta la piel sana |
| Aceptable en el embarazo✓ sí✓ en menor grado | embarazo | Sin fármaco sistémico |
| Aumento demostrado de cáncer cutáneo✓ sí✓ en menor grado | cáncer cutáneo | Dependiente del número de sesiones |
En la cohorte de PUVA de Stern, el riesgo de melanoma fue 5,4 veces el esperado a partir de los 15 años del primer tratamiento.
Tres ideas para la consulta
- La fototerapia es un inmunomodulador dirigido a la piel: mata a los linfocitos T que están en la epidermis y apenas toca los del resto del cuerpo.
- La longitud de onda decide la profundidad: UVB para la epidermis, UVA para la dermis. Se elige según dónde está el problema.
- Cada sesión suma: registrar las sesiones acumuladas, sobre todo de PUVA, y revisar la piel en quienes superan muchas.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Eritema y quemadura: la misma luz que daña el ADN del linfocito daña al queratinocito si la dosis es alta.
- Cáncer cutáneo con PUVA: los puentes en el ADN son mutágenos y se acumulan con las sesiones.
- Fotoenvejecimiento y lentigos: efecto acumulado del ultravioleta.
Lo que hay que comprobar
- Fármacos fotosensibilizantes y enfermedades fotoagravadas (lupus, porfirias).
- Antecedentes de melanoma o de muchos carcinomas: valorar otra opción.
- PUVA: gafas con protección UVA durante el día de la toma; evitar en embarazo y en niños.
- Tratamiento previo con ciclosporina o arsénico: mayor riesgo de carcinoma.
Referencias
- Krueger JG, Wolfe JT, Nabeya RT, et al. Successful ultraviolet B treatment of psoriasis is accompanied by a reversal of keratinocyte pathology and by selective depletion of intraepidermal T cells. J Exp Med. 1995;182(6):2057-2068. PMID 7500051.
- Ozawa M, Ferenczi K, Kikuchi T, et al. 312-nanometer ultraviolet B light (narrow-band UVB) induces apoptosis of T cells within psoriatic lesions. J Exp Med. 1999;189(4):711-718. PMID 9989986.
- Gordon PM, Diffey BL, Matthews JN, Farr PM. A randomized comparison of narrow-band TL-01 phototherapy and PUVA photochemotherapy for psoriasis. J Am Acad Dermatol. 1999;41(5 Pt 1):728-732. PMID 10534635.
- Yones SS, Palmer RA, Garibaldinos TM, Hawk JLM. Randomized double-blind trial of treatment of vitiligo: efficacy of psoralen-UV-A therapy vs narrowband-UV-B therapy. Arch Dermatol. 2007;143(5):578-584. PMID 17519217.
- Stern RS, Nichols KT, Väkevä LH. Malignant melanoma in patients treated for psoriasis with methoxsalen (psoralen) and ultraviolet A radiation (PUVA). N Engl J Med. 1997;336(15):1041-1045. PMID 9091799.
- Hearn RMR, Kerr AC, Rahim KF, et al. Incidence of skin cancers in 3867 patients treated with narrow-band ultraviolet B phototherapy. Br J Dermatol. 2008;159(4):931-935. PMID 18834483.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.