Sarcoidosis y granuloma anular
El eje IFN-γ → JAK → TNF que mantiene vivo el granuloma, y dónde actúan corticoides, anti-TNF e inhibidores de JAK
ObjetivoExplicar la inmunología del granuloma cutáneo y relacionar con ella los tratamientos de la sarcoidosis y del granuloma anular, con su evidencia real.
Del linfocito Th1 al granuloma
se reproduce sola · 58 sEl granuloma: un cerco de macrófagos
En la sarcoidosis y en el granuloma anular, macrófagos transformados en células epitelioides y células gigantes forman nódulos en la dermis. El estímulo que los inicia se desconoce.
IFN-γ → JAK → STAT1: el macrófago se activa
Linfocitos CD4 de tipo Th1 liberan interferón gamma. Su receptor en el macrófago activa JAK1 y JAK2, que encienden STAT1. En el estudio con tofacitinib, el IFN-γ fue el mediador central.
El TNF mantiene el granuloma
El macrófago activado libera TNF y otras citocinas de tipo 1. El TNF recluta más células y mantiene unido el granuloma.
Corticoides: apagar los genes desde el núcleo
El corticoide entra en la célula y su receptor (GR) apaga muchos genes inflamatorios a la vez. Infiltrado o en crema potente para pocas lesiones; oral cuando hay afectación extensa o de órganos.
Anti-TNF: deshacer el granuloma
El infliximab captura el TNF y el granuloma pierde cohesión. En los ensayos, el beneficio fue modesto en el pulmón, mayor en la enfermedad grave y se perdió al suspender.
Inhibidores de JAK: cortar la señal de origen
El tofacitinib bloquea JAK1 y JAK2: el IFN-γ llega, pero el macrófago no se activa. En series pequeñas mejoraron casi todos los pacientes con sarcoidosis cutánea y granuloma anular resistentes.
Lo que cabe esperar
Pocas lesiones: tratamiento local. Lesiones extensas o desfigurantes: hidroxicloroquina o metotrexato. Si fallan: anti-TNF o JAK. Siempre buscar afectación de pulmón, ojo y corazón.
¿Qué tratamiento?
elige unoLos locales y los ahorradores de corticoides son la base; anti-TNF y JAK, para los casos resistentes. Al elegir uno se marca su perfil.
Elige un tratamiento para ver su perfil.
Corticoide local
- Uso
- infiltración intralesional o crema potente
- Qué cabe esperar
- Primera opción con pocas lesiones; atrofia si se repite en exceso.
- Efectos
- 2 sí (de 7 en la tabla)
Corticoide oral
- Comparación
- tienen su propia lección (corticoides)
- Qué cabe esperar
- Rápido y eficaz; la sarcoidosis suele reaparecer al bajar la dosis.
- Efectos
- 2 sí (de 7 en la tabla)
Hidroxicloroquina
- Comparación
- tiene su propia lección
- Qué cabe esperar
- Opción habitual en sarcoidosis cutánea y granuloma anular extensos; efecto lento.
- Efectos
- 1 sí, 1 en menor grado (de 7 en la tabla)
Metotrexato
- Comparación
- tiene su propia lección
- Qué cabe esperar
- Ahorrador de corticoides más usado en sarcoidosis; tarda meses.
- Efectos
- 2 sí (de 7 en la tabla)
Infliximab o adalimumab
- Dosis del ensayo
- infliximab 3 o 5 mg/kg intravenoso, semanas 0, 2, 6, 12, 18 y 24
- Qué cabe esperar
- Pulmón: capacidad vital +2,5 % frente a 0 %. Extrapulmonar: mejoría frente a placebo que se perdió al suspender.
- Efectos
- 3 sí (de 7 en la tabla)
Tofacitinib
- Dosis del ensayo
- 5 mg cada 12 horas, 6 meses
- Qué cabe esperar
- En 10 pacientes con sarcoidosis cutánea mejoraron todos, 6 con respuesta completa; también mejoró la afectación interna. Fuera de ficha técnica.
- Efectos
- 3 sí (de 7 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Corta la señal IFN-γ → JAK✓ sí✓ en menor grado | IFN-γ/JAK | El macrófago no se activa |
| Bloquea el TNF✓ sí✓ en menor grado | TNF | El granuloma pierde cohesión |
| Antiinflamatorio amplio✓ sí✓ en menor grado | receptor de glucocorticoides | Apaga muchos genes a la vez |
| Uso local✓ sí✓ en menor grado | local | Pocas lesiones: infiltración o crema potente |
| Ahorra corticoides✓ sí✓ en menor grado | ahorra corticoides | Tratamiento de mantenimiento |
| Infecciones y tuberculosis✓ sí✓ en menor grado | infecciones | Cribado antes de empezar |
| Toxicidad en retina o hígado✓ sí✓ en menor grado | retina o hígado | Hidroxicloroquina y metotrexato |
En las biopsias de sarcoidosis y granuloma anular, STAT1 y STAT3 aparecían activados de forma constante: la base para probar inhibidores de JAK.
Tres ideas para la consulta
- El granuloma vive del eje Th1: IFN-γ activa al macrófago y el TNF mantiene la estructura. Cada fármaco corta uno de esos dos puntos.
- Ante una sarcoidosis cutánea, la piel es la puerta de entrada: radiografía de tórax, función pulmonar, revisión oftalmológica y electrocardiograma.
- El granuloma anular localizado suele resolverse solo; el extenso comparte con la sarcoidosis la activación de JAK-STAT.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Tuberculosis con anti-TNF y JAK: el mismo eje Th1 contiene los granulomas de la tuberculosis.
- Sarcoidosis inducida por fármacos: descrita paradójicamente con anti-TNF e inmunoterapia oncológica.
- Recaída al suspender: el estímulo que inicia el granuloma sigue presente.
Lo que hay que comprobar
- Antes de biológicos o JAK: tuberculosis latente, hepatitis y vacunas.
- Biopsia con cultivos: descartar micobacterias y hongos antes de inmunosuprimir.
- Calcio y vitamina D: el granuloma activa la vitamina D por su cuenta.
Referencias
- Baughman RP, Drent M, Kavuru M, et al. Infliximab therapy in patients with chronic sarcoidosis and pulmonary involvement. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(7):795-802. PMID 16840744.
- Judson MA, Baughman RP, Costabel U, et al. Efficacy of infliximab in extrapulmonary sarcoidosis: results from a randomised trial. Eur Respir J. 2008;31(6):1189-1196. PMID 18256069.
- Damsky W, Thakral D, Emeagwali N, Galan A, King B. Tofacitinib treatment and molecular analysis of cutaneous sarcoidosis. N Engl J Med. 2018;379(26):2540-2546. PMID 30586518.
- Damsky W, Thakral D, McGeary MK, et al. Janus kinase inhibition induces disease remission in cutaneous sarcoidosis and granuloma annulare. J Am Acad Dermatol. 2020;82(3):612-621. PMID 31185230.
- Damsky W, Wang A, Kim DJ, et al. Inhibition of type 1 immunity with tofacitinib is associated with marked improvement in longstanding sarcoidosis. Nat Commun. 2022;13(1):3140. PMID 35668129.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.