Lepra
Un bacilo que vive en el nervio y una respuesta inmunitaria que decide la forma: dónde actúan rifampicina, dapsona, clofazimina y prednisolona
ObjetivoExplicar cómo Mycobacterium leprae daña el nervio, por qué la inmunidad marca la forma clínica y dónde actúa cada fármaco de la multiterapia y de las reacciones.
Del bacilo al nervio
se reproduce sola · 63 sUn bacilo que busca el nervio
Mycobacterium leprae se une a la laminina-2 y, a través de ella, al α-distroglucano de la célula de Schwann, donde se multiplica muy despacio. Prefiere las zonas frías: piel, nervios superficiales, nariz.
La inmunidad decide la forma
Con una respuesta Th1 fuerte, el granuloma contiene al bacilo: lepra tuberculoide, pocas placas hipocrómicas y anestésicas. Con una respuesta débil, los bacilos se multiplican sin freno: lepra lepromatosa, con nódulos e infiltración difusa.
Reacciones: el nervio en peligro
La reacción tipo 1 es un aumento brusco de la respuesta celular: placas que se inflaman y neuritis que puede dejar mano en garra o pie caído. La tipo 2, el eritema nudoso leproso, aparece en las formas multibacilares.
Rifampicina: el arma bactericida
Bloquea la ARN polimerasa del bacilo; es el fármaco más potente de la multiterapia. En dosis única a los contactos cercanos redujo la lepra un 57 % en los dos primeros años.
Dapsona: sin folato
Bloquea la dihidropteroato sintasa y el bacilo deja de fabricar folato; frena su multiplicación (ver su lección). Forma parte de la multiterapia desde el principio.
Clofazimina: ADN e inflamación
Se une al ADN del bacilo y además tiene efecto antiinflamatorio, útil en las reacciones de tipo 2. Se acumula en la piel y la tiñe de pardo rojizo, de forma reversible.
Reacciones y lo que cabe esperar
La prednisolona frena la neuritis de la reacción tipo 1; una pauta de 5 meses necesitó menos tratamiento adicional que una de 3. La talidomida trata el eritema nudoso leproso (ver su lección). El bacilo se cura; la vigilancia del nervio continúa.
¿Qué tratamiento?
elige unoUnos curan la infección, otros protegen el nervio. Al elegir uno se marca su perfil.
Elige un tratamiento para ver su perfil.
Rifampicina
- Profilaxis
- 28.092 contactos en Bangladés; dosis única
- Qué cabe esperar
- 57 % menos lepra en los dos primeros años; sin diferencia después. Número necesario a tratar 297. Tiñe de naranja la orina.
- Efectos
- 3 sí (de 13 en la tabla)
Dapsona
- Qué cabe esperar
- Componente diario de la multiterapia; comprobar G6PD (ver su lección).
- Efectos
- 2 sí, 1 en menor grado (de 13 en la tabla)
Clofazimina
- Qué cabe esperar
- Componente de la multiterapia multibacilar y antiinflamatorio en el eritema nudoso leproso; pigmenta la piel.
- Efectos
- 3 sí, 1 en menor grado (de 13 en la tabla)
Prednisolona
- Evidencia
- Cochrane: 5 ensayos, 576 personas
- Qué cabe esperar
- En la reacción tipo 1 grave, 5 meses mejor que 3. En daño leve o antiguo, sin diferencia frente a placebo al año.
- Efectos
- 3 sí, 1 en menor grado (de 13 en la tabla)
Talidomida (ver su lección)
- Qué cabe esperar
- Muy eficaz en el eritema nudoso leproso; control estricto del embarazo.
- Efectos
- 3 sí (de 13 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Bloquea la ARN polimerasa✓ sí✓ en menor grado | ARN polimerasa | Bactericida |
| Bloquea la síntesis de folato✓ sí✓ en menor grado | síntesis de folato | Bacteriostático |
| Se une al ADN del bacilo✓ sí✓ en menor grado | ADN | Bacteriostático lento |
| Actúa en el receptor glucocorticoide✓ sí✓ en menor grado | receptor glucocorticoide | Apaga la inflamación del nervio |
| Reduce el TNF✓ sí✓ en menor grado | TNF | Eritema nudoso leproso |
| Actúa sobre el bacilo✓ sí✓ en menor grado | actúa sobre el bacilo | Parte de la multiterapia |
| Protege el nervio en la reacción✓ sí✓ en menor grado | protege el nervio | Neuritis aguda de tipo 1 |
| Antiinflamatorio en las reacciones✓ sí✓ en menor grado | antiinflamatorio | Tipo 1 o tipo 2 |
| Previene la lepra en contactos✓ sí✓ en menor grado | previene en contactos | Dosis única |
| Hemólisis y metahemoglobinemia✓ sí✓ en menor grado | hemólisis | Más en déficit de G6PD |
| Pigmentación de la piel✓ sí✓ en menor grado | pigmentación | Pardo rojiza, reversible |
| Efectos del corticoide prolongado✓ sí✓ en menor grado | efectos del corticoide | Meses de tratamiento |
| Teratogenia✓ sí✓ en menor grado | teratogenia | Malformaciones de extremidades |
En el ensayo COLEP, la protección de la dosis única de rifampicina se concentró en los dos primeros años.
Tres ideas para la consulta
- Mancha hipocrómica o rojiza con pérdida de sensibilidad, o nervio engrosado: piensa en lepra, sobre todo en pacientes que vienen de zonas endémicas.
- La multiterapia cura la infección; lo urgente es proteger el nervio: explora sensibilidad y fuerza en cada visita.
- Una reacción no significa fracaso del tratamiento: no se suspende la multiterapia.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Interacciones de la rifampicina: induce las enzimas del hígado y baja anticonceptivos, anticoagulantes y otros fármacos.
- Hemólisis con dapsona: sus metabolitos oxidan los hematíes; peor con déficit de G6PD.
- Pigmentación con clofazimina: es un colorante que se deposita en la piel y la grasa.
Lo que hay que comprobar
- G6PD antes de la dapsona y hemograma en las primeras semanas.
- Exploración neurológica periódica: sensibilidad con monofilamento y fuerza.
- Contactos convivientes: exploración y profilaxis según el programa local.
Referencias
- Rambukkana A, Yamada H, Zanazzi G, et al. Role of alpha-dystroglycan as a Schwann cell receptor for Mycobacterium leprae. Science. 1998;282(5396):2076-2079. PMID 9851927.
- Scollard DM, Adams LB, Gillis TP, et al. The continuing challenges of leprosy. Clin Microbiol Rev. 2006;19(2):338-381. PMID 16614253.
- Moet FJ, Pahan D, Oskam L, Richardus JH. Effectiveness of single dose rifampicin in preventing leprosy in close contacts of patients with newly diagnosed leprosy: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2008;336(7647):761-764. PMID 18332051.
- Van Veen NHJ, Nicholls PG, Smith WCS, Richardus JH. Corticosteroids for treating nerve damage in leprosy. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(5):CD005491. PMID 27210895.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.