Perfil de seguridad anti-IL-23 en tuberculosis latente: seguimiento pooled ≥5 años. Un análisis conjunto de datos procedentes de 11 estudios de fase 2/3 con guselkumab (4.399 pacientes; 10.787 pacientes-año) y de los programas IMMvent/UltIMMa con risankizumab (2.072 pacientes; 7.927 pacientes-año) no registró ningún caso de activación de tuberculosis latente (LTBI) ni de tuberculosis activa de nueva aparición a lo largo de hasta cinco años de tratamiento continuado (Lebwohl M et al., Br J Dermatol 2023;189:42–54). En el subgrupo de pacientes con IGRA positivo al inicio que no recibieron quimioprofilaxis —25 tratados con guselkumab y 23 con tildrakizumab durante 24–32 meses en condiciones de práctica clínica real— tampoco se documentó ninguna progresión a enfermedad activa. Estos datos, avalados por el Joint Position Statement de la National Psoriasis Foundation y el International Psoriasis Council (2025), consolidan a los anti-IL-23 como la clase biológica con menor riesgo identificado de reactivación de LTBI, sustentando su posición de primera elección en pacientes con historia de exposición tuberculosa.
Monitorización serológica IGRA durante el tratamiento biológico: recomendación CDC 2024 y SEIMC. Las guías vigentes de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2024) y de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) mantienen la indicación de cribado IGRA anual durante el tratamiento con anti-TNF, dada la tasa sostenida de conversión y el riesgo de reactivación documentado en esta clase. Para los inhibidores de IL-17 e IL-23, el cribado basal sigue siendo obligatorio, pero las guías reconocen que la evidencia no respalda con igual solidez la necesidad de repetirlo anualmente en poblaciones de baja prevalencia. No obstante, en pacientes con factores de riesgo (contacto reciente con caso índice, origen en país endémico, inmunodepresión añadida) se mantiene la recomendación de vigilancia IGRA periódica con independencia del biológico prescrito. Un estudio de cohorte coreano retrospectivo (E-JMI, 2026) sobre inhibidores de IL-17/IL-23 en zona endémica objetivó una tasa de conversión IGRA del 4,4 % a lo largo de 1–5 años de seguimiento, sin ningún caso de tuberculosis activa, interpretándose las conversiones como adquisiciones de novo en la comunidad más que como reactivaciones.
| Situación clínica | 🥇 | 🥈 | 🥉 | Evitar / precaución |
|---|---|---|---|---|
| TB latente tratada | Anti-IL-23 | Ustekinumab | Anti-IL-17 | Anti-TNF (↑ riesgo reactivación) |
| TB latente NO tratada (urgencia cutánea) | Anti-IL-23 | Ustekinumab | — | Anti-TNF · IL-17 (mejor diferir) |
| Contacto TB remoto, IGRA dudoso | Anti-IL-23 | Ustekinumab | IL-17 | Anti-TNF |
| VHB pasado (HBsAg− / anti-HBc+) | Anti-IL-23 | IL-17 | Ustekinumab | Anti-TNF (vigilar) |
| VHB activo o replicativo | Anti-IL-23 (con profilaxis) | Ustekinumab (con profilaxis) | — | Anti-TNF · JAK |
| VHC crónico | Anti-IL-23 | IL-17 | Ustekinumab | Anti-TNF (individualizar) |
| Infecciones respiratorias de repetición | Anti-IL-23 | Ustekinumab | IL-17 | Anti-TNF |
| Paciente frágil / anciano | Anti-IL-23 | Ustekinumab | — | Anti-TNF · JAK |
| Necesito máxima seguridad infecciosa | Anti-IL-23 | Ustekinumab | — | Anti-TNF · JAK |
Riesgo de reactivación de hepatitis B según clase biológica: gradiente anti-TNF >> IL-17/IL-23. Un metaanálisis publicado en Rheumatology (Oxford, 2024) que incluyó pacientes con artritis psoriásica tratados con inhibidores de IL-17, IL-12/23, IL-23 o inhibidores JAK constató tasas globales de reactivación del virus de la hepatitis B (VHB) inferiores al 6 %; en la categoría anti-IL-23 el porcentaje observado fue del 0 %, frente al 4 % para anti-IL-17 y al 14,4 % en portadores crónicos tratados con anti-TNF (Fragoulis GE et al., Rheumatology 2024). Datos complementarios de un estudio de cohorte retrospectiva coreana (E-JMI, 2026) que evaluó inhibidores de IL-17/IL-23 en zona endémica de VHB confirmaron la ausencia de reactivación en portadores inactivos (HBsAg+) bajo profilaxis antiviral, con el único factor predictor independiente de riesgo siendo la positividad para HBsAg (OR 27,78; p < 0,001). Por tanto, el gradiente de riesgo queda establecido como: anti-TNF (riesgo alto, ≥15 % en portadores crónicos sin profilaxis) > anti-IL-12/23 > anti-IL-17 > anti-IL-23 (riesgo mínimo). En todos los casos con HBsAg positivo o DNA-VHB detectable se recomienda profilaxis antiviral con análogos de nucleós(t)ido y monitorización cada 3 meses, independientemente del biológico elegido.
Hepatitis C crónica y biológicos en psoriasis: recomendaciones EuroGuiDerm 2025. La guía Living EuroGuiDerm en su actualización de febrero de 2025 recomienda el cribado sistemático de anticuerpos anti-VHC antes de iniciar cualquier biológico o tratamiento sistémico (recomendación ↑↑, consenso fuerte, desarrollada conjuntamente con la EASL). Ante RNA-VHC positivo, la guía establece derivación preferente a hepatología para inicio de antivirales de acción directa (AAD) antes o en paralelo al biológico; los esquemas pangenotípicos actuales (sofosbuvir/velpatasvir, glecaprevir/pibrentasvir) permiten erradicar el VHC en 8–12 semanas con mínima interacción con los biológicos en uso. Datos observacionales de cohortes con guselkumab y risankizumab en pacientes con VHC crónico activo o resuelto no registraron ningún caso de reactivación viral a lo largo de seguimientos medios de 124,6 ± 72 semanas (Clin Exp Dermatol 2025;50:1786–1795). En pacientes con anti-VHC positivo y RNA-VHC indetectable (infección resuelta), la guía no establece preferencia por un biológico concreto, apuntando hacia la elección basada en el perfil de psoriasis del paciente; en este escenario, los anti-IL-23 ofrecen el mejor balance beneficio-riesgo infeccioso y pueden iniciarse sin restricción adicional.
Infección VIH y anti-IL-23: evidencia acumulada 2024-2025 sobre seguridad. La infección por VIH con carga viral indetectable bajo tratamiento antirretroviral (TAR) no constituye una contraindicación absoluta para el uso de inhibidores de IL-23. Un análisis conjunto de series de casos procedentes de cuatro centros italianos (guselkumab y risankizumab en pacientes VIH+; publicado en Australasian Journal of Dermatology, 2025) documentó eficacia sostenida —PASI 90/100 en todos los pacientes— sin variaciones significativas en carga viral ni en recuento CD4 a lo largo del seguimiento. Una revisión sistemática publicada en Br J Dermatol (2026) identificó 34 pacientes VIH+ tratados con biológicos (TNF, IL-12/23, IL-17, IL-23), con una tasa global de efectos adversos del 3 % en el subgrupo anti-IL-23, frente al 13 % con anti-TNF y al 30 % con anti-IL-17, confirmando el perfil más favorable de los anti-IL-23 también en esta población. La guía EuroGuiDerm 2025 incluye el cribado de VIH en el panel analítico prebiológico de todos los anti-IL-23 (guselkumab, risankizumab, tildrakizumab), pero no contraindica su uso en pacientes con infección VIH controlada. Se recomienda coordinación con el equipo de infectología, verificar ausencia de infecciones oportunistas activas y asegurar adherencia al TAR antes de iniciar el biológico.