| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Adulto refractario a antiH1 ×4, primera línea dirigida | Xolair® 300 | Rhapsido® 25/12 h | Dupixent® 300 |
| Necesito control en la primera semana | Rhapsido® | Xolair® | Dupixent® |
| Prefiere vía oral / rechaza inyecciones | Rhapsido® | — | — |
| Prefiere no hacer analíticas ni visitas de administración | Rhapsido® (sin monitorización) | Dupixent® (autoinyección) | Xolair® (autoinyección tras 3 dosis) |
| Fallo o respuesta parcial a omalizumab | Rhapsido® | Aumentar Xolair® a 600 mg/4 sem o 300/2 sem | ⛔ Dupixent® (indicación sólo en naïve a anti-IgE) |
| Adolescente 12-17 años | Xolair® | Dupixent® | ⛔ Rhapsido® (UE: adultos) |
| Niño 2-11 años | Dupixent® (única indicación UE) | Xolair® fuera de indicación (<12) | — |
| Dermatitis atópica, asma T2 o poliposis asociadas | Dupixent® | Xolair® (asma alérgica) | Rhapsido® |
| Urticaria autoinmune tipo IIb (anti-FcεRI, basopenia, IgE baja) | Rhapsido® | Ciclosporina 3-4 mg/kg (rescate) | Xolair® (respuesta lenta / menor) |
| IgE total muy baja (<40 UI/ml) | Rhapsido® | Dupixent® | Xolair® (peor predictor) |
| Urticaria crónica inducible asociada (frío, presión, dermografismo) | Xolair® (evidencia fuera de indicación) | Rhapsido® (ensayos en curso) | Dupixent® |
| Angioedema recurrente predominante | Xolair® | Rhapsido® | Dupixent® |
| Anticoagulación o antiagregación | Xolair® | Dupixent® | Rhapsido® (hemorragias menores) |
| Embarazo o lactancia | Xolair® (registro EXPECT, mayor experiencia) | Dupixent® (datos crecientes) | ⛔ Rhapsido® (sin datos) |
| Conjuntivitis / blefaritis de repetición | Xolair® | Rhapsido® | Dupixent® |
| Coste / eficiencia | Omalizumab biosimilar (Omlyclo®) | Rhapsido® | Dupixent® |
Ficha rápida
| Fármaco | Diana | Dosis UE en UCE | Edad UE | Inicio de efecto | Monitorización |
|---|---|---|---|---|---|
| Omalizumab (Xolair®, Omlyclo®) | IgE libre | 300 mg SC / 4 sem | ≥12 años | 1-4 semanas (respondedores lentos hasta 6 meses) | Ninguna analítica; observación tras primeras dosis |
| Dupilumab (Dupixent®) | IL-4Rα (IL-4 / IL-13) | 600 mg carga → 300 mg SC / 2 sem (ajuste por peso en pediatría) | ≥2 años, naïve a anti-IgE | 4-12 semanas | Ninguna analítica |
| Remibrutinib (Rhapsido®) | BTK (mastocito / basófilo) | 25 mg VO / 12 h | ≥18 años | Semana 1 | Ninguna analítica |
Evidencia que sostiene la tabla
Omalizumab: el estándar con quince años de práctica
ASTERIA I/II y GLACIAL establecieron omalizumab 300 mg como tratamiento de referencia (UAS7 = 0 en el 34-44 % a la semana 12 vs 5-9 % con placebo). La práctica real añade dos lecciones: los respondedores lentos (hasta un 20 %) responden entre el tercer y el sexto mes, y el escalado a 600 mg/4 sem o 300 mg/2 sem rescata a una parte de los no respondedores (Allergy 2023; guía EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI 2022). El biosimilar Omlyclo® (UE 2024) cambia la ecuación de coste.
Remibrutinib: REMIX-1 y REMIX-2
En los dos fases 3 (n = 925, pacientes sintomáticos pese a antiH1 de segunda generación) remibrutinib 25 mg/12 h redujo el UAS7 a la semana 12 en −19,8 / −20,0 puntos frente a −12,4 / −13,1 con placebo, con UAS7 = 0 en el 28-31 % y separación desde la semana 1; la respuesta se mantuvo a la semana 52 (NEJM 2024; doi:10.1056/NEJMoa2403233). Los pacientes con exposición previa a omalizumab respondieron de forma comparable. Efectos adversos más frecuentes: nasofaringitis, cefalea, petequias y hematomas menores; sin señal hepática ni necesidad de monitorización analítica.
Dupilumab: LIBERTY-CUPID A y C, y el fracaso en refractarios a omalizumab
En pacientes naïve a anti-IgE, dupilumab redujo el UAS7 a la semana 24 en −20,5 frente a −12,0 con placebo (estudio A), replicado en el estudio C; en el estudio B (refractarios a omalizumab) no alcanzó significación, y por eso la indicación UE se limita a pacientes naïve a anti-IgE (JACI 2024; doi:10.1016/j.jaci.2024.01.028). Su lugar natural: UCE con comorbilidad T2 (DA, asma, poliposis) y pediatría de 2-11 años, donde es el único con indicación.
Qué dice la guía
La guía internacional 2022 y su actualización prevista mantienen el algoritmo: antiH1 de segunda generación → ×4 → tratamiento dirigido (omalizumab; ahora también remibrutinib y dupilumab según ficha técnica) → ciclosporina en refractarios. Los corticoides sistémicos sólo en tandas cortas (≤10 días) para exacerbaciones.
⛔ Remibrutinib y sangrado: por el efecto sobre BTK plaquetaria, vigilar en anticoagulados o antiagregados y suspender temporalmente ante cirugía mayor; sin datos en embarazo.
⛔ Dupilumab tras omalizumab: la indicación UE excluye a los pacientes previamente tratados con anti-IgE; su uso en ese contexto es fuera de indicación y con evidencia negativa (CUPID B).
⛔ Omalizumab y anafilaxia: incidencia del 0,1-0,2 %; las tres primeras dosis en entorno con capacidad de tratar anafilaxia, después autoadministración.
Comparaciones directas (cara a cara)
Ensayos y revisiones sistemáticas que enfrentan directamente dos opciones de esta comparativa. Las cifras proceden de los resúmenes publicados (comprobados en PubMed el 01/10/2026); antes de aplicarlas, contrasta la población del estudio con la de tu paciente.
| Comparación | Estudio y diseño | Qué encontró | Referencia |
|---|---|---|---|
| Antihistamínico H1 no sedante a dosis estándar frente a dosis aumentada | Revisión sistemática y metaanálisis: 15 estudios (solo 5 de calidad alta) | Sin diferencias en la tasa de respuesta ni en el número de habones; al aumentar la dosis mejoró solo el prurito (RR 2,27; IC 95 % 1,68-3,06; heterogeneidad significativa). El 63,2 % de quienes no respondían a dosis estándar respondió al aumentarla | Guillén-Aguinaga S et al. Br J Dermatol. 2016;175(6):1153-65. PMID 27237730 · DOI |
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- UCE refractaria estándar en adulto → omalizumab (biosimilar) o remibrutinib según preferencia de vía y rapidez; los dos son primera línea dirigida con la ficha técnica en la mano.
- Fallo a omalizumab → escalar omalizumab o pasar a remibrutinib; dupilumab no.
- Comorbilidad T2 o niño de 2-11 años → dupilumab.
- Embarazo → omalizumab; evitar remibrutinib.
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