| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| DS facial leve-moderada, primer episodio | Ketoconazol 2 % crema 2 veces/día 2-4 semanas | Ciclopirox 1 % crema | Hidrocortisona 1 % 5-7 días para el brote |
| DS facial con eritema e inflamación intensos | Corticoide baja-media potencia 5-7 días + ketoconazol | Pimecrolimus 1 % 2 veces/día | Ketoconazol solo (más lento) |
| DS facial recurrente: mantenimiento | Ketoconazol 2 % 1-2 veces/semana | Pimecrolimus / tacrolimus 2-3 veces/semana | Ciclopirox 1-2 veces/semana |
| Cuero cabelludo leve (caspa) | Champú de ketoconazol 2 % 2 veces/semana | Champú de ciclopirox 1,5 % / sulfuro de selenio 2,5 % / piritiona de zinc | Champú de alquitrán de hulla |
| Cuero cabelludo con placas gruesas / escamas adherentes | Queratolítico (ácido salicílico 3-5 % o urea) en aceite nocturno + champú antifúngico | Clobetasol champú 15 min 2-4 semanas | Betametasona / mometasona solución |
| Pliegues (retroauricular, nasolabial, esternal, axilas) | Ketoconazol crema + hidrocortisona corta | Pimecrolimus | Ciclopirox |
| Blefaritis seborreica | Higiene palpebral + toallitas; ketoconazol en párpados (fuera de indicación) | Ivermectina 1 % (Demodex) | Pimecrolimus |
| Lactante (costra láctea) | Emoliente / aceite + cepillado suave; espera | Ketoconazol 2 % crema (fuera de ficha, seguro) | Hidrocortisona 1 % 3-5 días si muy inflamatoria |
| Fobia a corticoides o uso prolongado previo (atrofia, telangiectasias) | Pimecrolimus 1 % / tacrolimus 0,03-0,1 % | Ketoconazol | Litio tópico (gluconato 8 %, no comercializado en España; magistral) |
| DS extensa, grave o refractaria (tronco, VIH, Parkinson) | Itraconazol 200 mg/día 7 días, luego 200 mg 2 días/mes | Fluconazol 300 mg/semana 2-4 semanas | Isotretinoína 0,1-0,2 mg/kg (seborrea intensa, fuera de indicación) |
| DS en paciente con VIH (debut o grave) | Ketoconazol + corticoide + tratar VIH (mejora con TAR) | Itraconazol oral | — |
| DS en Parkinson / neurolépticos | Tratamiento tópico estándar + revisar dosis de neuroléptico | Itraconazol pulsos | — |
| Coste mínimo | Champú de ketoconazol genérico / sulfuro de selenio | Hidrocortisona 1 % | Ketoconazol crema genérica |
Ficha rápida
| Opción | Mecanismo | Pauta | Eficacia orientativa | Ventajas | Precauciones |
|---|---|---|---|---|---|
| Ketoconazol 2 % crema / champú / gel | Antifúngico (Malassezia) y antiinflamatorio | 2 veces/día 4 semanas; mantenimiento 1-2/semana | Aclaramiento 60-75 %; igual que corticoide leve a 4 semanas con menos recaída (Cochrane 2015) | Base del tratamiento y del mantenimiento; seguro | Irritación leve; lento en brotes intensos |
| Ciclopirox 1 % crema / 1,5 % champú | Antifúngico + antiinflamatorio | 2 veces/día; champú 2-3/semana | Similar a ketoconazol | Alternativa en intolerancia a azoles | — |
| Corticoide baja-media potencia (hidrocortisona 1 %, hidrocortisona butirato, desonida) | Antiinflamatorio | 1-2 veces/día ≤7-14 días | Respuesta más rápida en brote; recaída precoz | Control del eritema y prurito en días | Atrofia, telangiectasias, rosácea esteroidea con uso repetido |
| Pimecrolimus 1 % / tacrolimus 0,1 % | Inhibidor de calcineurina | 2 veces/día en brote; 2-3/semana mantenimiento | Similar a corticoide leve y a ketoconazol a 4-8 semanas (ensayos comparativos) | Sin atrofia; mantenimiento facial | Escozor inicial; fuera de indicación en DS |
| Champús: sulfuro de selenio 2,5 %, piritiona de zinc, alquitrán, ácido salicílico | Antifúngico / queratolítico | 2-3 veces/semana, 5 min de contacto | Control de caspa en 50-70 % | Baratos, OTC | Olor (alquitrán), irritación (selenio) |
| Clobetasol 0,05 % champú | Corticoide muy potente en contacto corto | 15 min, 2-4 semanas; luego 1-2/semana | Superior a placebo y a ketoconazol champú en inflamación | Rápido en placas gruesas | Sólo cuero cabelludo; ciclos |
| Itraconazol oral | Antifúngico sistémico | 200 mg/día 7 días → 200 mg 2 días consecutivos/mes | Mejoría en 70-80 % en DS grave | Formas extensas, VIH, refractarias | Interacciones CYP3A4, insuficiencia cardíaca, hepatotoxicidad |
Evidencia que sostiene la tabla
Antifúngicos frente a corticoides: mismo resultado, menos recaída
La revisión Cochrane (Okokon 2015) y la de Kastarinen (2014) muestran que ketoconazol y los corticoides de potencia baja obtienen tasas de aclaramiento similares a las 4 semanas; el corticoide actúa más rápido sobre el eritema y el ketoconazol mantiene la remisión más tiempo, con menos efectos adversos. De ahí la pauta estándar: corticoide breve para el brote intenso y antifúngico como tratamiento de fondo y mantenimiento (1-2 veces/semana).
Inhibidores de calcineurina
Pimecrolimus 1 % y tacrolimus 0,1 % son equivalentes a hidrocortisona 1 % y a ketoconazol en ensayos comparativos a 4-8 semanas y evitan la atrofia facial del uso repetido de corticoides; la ficha técnica no incluye la DS, por lo que es uso fuera de indicación, muy extendido en las guías (consenso español 2022, guía alemana).
Cuero cabelludo: contacto y queratolisis
El tiempo de contacto del champú (≥5 minutos) condiciona la eficacia de los antifúngicos; en placas gruesas, el queratolítico nocturno (salicílico 3-5 % en aceite) seguido de champú, o el clobetasol en champú de contacto corto (Reygagne, 2007), consiguen aclaramiento rápido antes del mantenimiento con ketoconazol.
Formas graves y asociaciones
Itraconazol en pulsos (200 mg/día una semana y después dos días al mes) mantiene la remisión en DS extensa (ensayos en Irán y Turquía, 2010-2016) y es la opción en VIH, Parkinson y refractarios; la DS grave o de debut brusco obliga a preguntar por VIH, y en Parkinson y con neurolépticos el control de la enfermedad de base mejora la piel.
⛔ Corticoides en cara: nunca más de 7-14 días seguidos ni potencia media-alta; la rosácea esteroidea y la dermatitis perioral son las complicaciones más frecuentes en DS mal tratada.
⛔ Diagnóstico diferencial cuando no responde: psoriasis del cuero cabelludo (sebopsoriasis), dermatitis de contacto por cosméticos, lupus, tiña capitis en niños, pénfigo foliáceo.
⛔ Lactantes: la costra láctea se resuelve sola en la mayoría; evitar salicílico (absorción) y corticoides más allá de tandas muy cortas.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Brote → corticoide leve 5-7 días + ketoconazol; fondo y mantenimiento → ketoconazol o ciclopirox 1-2 veces/semana.
- Cara con recaídas frecuentes o atrofia → pimecrolimus / tacrolimus en mantenimiento.
- Cuero cabelludo con placas → queratolítico + clobetasol champú de contacto corto, y después antifúngico.
- Grave, extensa o VIH / Parkinson → itraconazol en pulsos y tratar la enfermedad de base.
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