Dermatitis de contacto alérgica

📘 DERMATITIS DE CONTACTO ALÉRGICA (DCA)

Eccema inflamatorio mediado por hipersensibilidad retardada (tipo IV), inducido por haptenos ambientales, cosméticos, industriales u ocupacionales.

1️⃣ Idea-fuerza

«La dermatitis de contacto alérgica no se cura con cremas: se cura identificando el alérgeno, eliminándolo, y modulando la inflamación T-mediada residual.»

2️⃣ Fisiopatología

• Hipersensibilidad tipo IV: activación de linfocitos T CD4+/CD8+.
  
• Citoquinas clave: IFN-γ, IL-17, TNF-α, IL-22.
  
• Ruptura de barrera y disbiosis → amplificación inflamatoria.
  
• Alérgenos habituales: níquel, cobalto, cromo, PFD/PPD, fragancias, acrilatos, conservantes (isotiazolinonas, liberadores de formaldehído), gomas, fármacos tópicos, corticoides.
  

3️⃣ Diagnóstico clínico

Claves morfológicas

• Eccema eritematoso, descamativo, vesicular o liquenificado.
  
• Bordes imprecisos, con distribución sugerente.
  
• Prurito prominente.
  

Distribución orientadora

• Párpados: cosméticos, fragancias, acrilatos volátiles.
  
• Manos: ocupacional (peluquería, limpieza, automoción).
  
• Cuello/cara: alérgenos aerotransportados.
  
• Pies: calzado (gomas, colas, colorantes).
  

4️⃣ Diagnóstico de certeza: patch tests

• Gold standard.
  
• Lectura D2 y D3/D4.
  
• Interpretación: morfología + relevancia clínica + exposición real.
  
• Ampliar con baterías dirigidas (profesionales o hobbies).
  

5️⃣ Tratamientos aprobados

(No existe un tratamiento aprobado “específico” para DCA; se usan terapias aprobadas en eccema/DA.)

Tópicos

• Corticoides potentes (ciclos cortos).
  
• Tacrolimus 0,03–0,1 %.
  
• Pimecrolimus 1 %.
  
• Crisaborole (PDE-4).
  
• Ruxolitinib tópico (Opzelura®).
  

Sistémicos

• Corticoides sistémicos (solamente rescate agudo).
  

6️⃣ Tratamientos OFF-LABEL (2025)

El apartado más importante en DCA crónica, extensa o ocupacional.

🟣 A. Tópicos off-label

Tacrolimus 0,1 %

• Primera línea en párpados, cara, pliegues o alergia a corticoides.
  

Pimecrolimus 1 %

• Alternativa suave, útil en niños.
  

Crisaborole (PDE-4)

• Anti-inflamatorio no esteroideo útil en DCA persistente.
  

Ruxolitinib tópico

• Potente en eccema de manos, alergia a níquel, fragancias, acrilatos.
  

Calcipotriol

• Útil en DCA hiperqueratósica o liquenificada.
  

🔵 B. Sistémicos off-label

Prednisona (ciclos cortos)

• 0,5 mg/kg/día → retirada en 7–10 días.
  
• Solo para brotes extensos.
  

Metotrexato 10–25 mg/semana

• Muy útil en eccema de manos crónico refractario.
  

Azatioprina 1–2 mg/kg/día

• Ideal si la piel presenta barrera alterada o eczema liquenificado severo.
  

Micofenolato mofetilo 1,5–3 g/día

• Una de las mejores opciones en DCA crónica moderada-grave.
  

Ciclosporina 2,5–4 mg/kg/día

• Rápida y eficaz en exacerbaciones graves.
  

Alitretinoína 30 mg/día (off-label en DCA, aprobada solo para eczema crónico de manos)

• Excelente en DCA ocupacional e hiperqueratósico.
  

Acitretina 0,3–0,5 mg/kg/día

• Útil en liquenificación o hiperqueratosis asociada.
  

🟢 C. Biológicos off-label

Dupilumab (anti-IL-4Rα)

• En DCA recalcitrante, especialmente si hay DA coexistente.
  

Tralokinumab / Lebrikizumab

• Útiles en DCA + DA o inflamación crónica tipo Th2.
  

Omalizumab

• Fenotipo IgE-alto, DA-DCA mixto.
  

Nemolizumab (anti-IL-31RA)

• Potentísimo en prurito severo y eccema nodular/ liquenificado.
  

Anti-IL-17 (secukinumab, ixekizumab)

• Cuando DCA coexiste con psoriasis significativa.
  

Anti-IL-23 (guselkumab, risankizumab, tildrakizumab)

• Relevantes si hay eje Th17 comórbido (psoriasis + DCA).
  

Fezakinumab (anti-IL-22)

• En investigación, con resultados prometedores como inmunomodulador del eccema.
  

🔴 D. JAK inhibidores sistémicos off-label

Tofacitinib 5 mg/12 h
Baricitinib 2–4 mg/día

• Ambas opciones útiles en eccema crónico de manos y fenotipos DA–DCA mixtos.
  

Upadacitinib 15–30 mg/día (aprobado en DA, off-label si DCA pura)
Abrocitinib 100–200 mg/día (mismo concepto)

🟠 E. Antibióticos inmunomoduladores

Doxiciclina 100 mg/12 h
Minociclina 100 mg/día

• Anti-MMP y anti-neutrofílicas → útiles en eccema crónico inflamatorio.
  

Eritromicina / azitromicina

• Antiinflamatorias, útiles en niños.
  

🟤 F. Barrera, microbiota y adyuvantes off-label

→ Baños con hipoclorito al 0,005 %

• Disminuyen S. aureus, reducen prurito e inflamación.
  

Mupirocina / ácido fusídico

• Si hay sobreinfección o colonización relevante.
  

Emolientes con ceramidas / urea 5–10 % / niacinamida

• Mejoran barrera y reducen flare-ups.
  

NB-UVB

• Útil en eccema de manos crónico refractario.
  

7️⃣ Perlas clínicas 

La DCA solo se resuelve si el alérgeno se identifica y se evita: ningún tratamiento sustituye al patch test.

La localización (párpados, manos, cuello) suele decirte el alérgeno antes incluso del parche.

Tacrolimus es superior a corticoides en párpados: controla inflamación sin atrofia.

El eccema crónico de manos suele ser mixto DA + DCA; ahí los JAK son especialmente eficaces.

La alitretinoína es uno de los tratamientos más eficaces para eccema crónico de manos ocupacional, incluyendo componentes alérgicos.

Dupilumab mejora la inflamación de fondo que potencia la reacción alérgica, por eso funciona en DCA recalcitrante.

El eccema en “cuello-cara” es casi siempre una alergia aerotransportada (perfumes, fragancias, acrilatos).

La interpretación del patch test debe valorar exposición real: un +3 sin exposición es irrelevante.

🗺️ Resumen clínico final

«La dermatitis de contacto alérgica combina inmunología T-mediada y disrupción de barrera: el tratamiento eficaz empieza con identificar el alérgeno y se apoya en antiinflamatorios tópicos, inmunomodulación sistémica en casos severos y terapias dirigidas (JAK, IL-4/13, IL-31) en refractariedad.»