Eccema herpético (urgencia)

En 20 segundos

• Reconocer el patrón. Erosiones redondas, monomorfas, de 1–3 mm, agrupadas o confluentes en «sacabocados», con costra hemorrágica, sobre la piel eccematosa, sobre todo cara, cuello y tronco superior; duelen más que pican.
• No esperar a la PCR. Iniciar antiviral sistémico ante la sospecha clínica: la intervención precoz es la principal herramienta para evitar complicaciones.
• Leve: oral. Moderado o grave: intravenoso. Valaciclovir 1 g cada 8 h en el adulto con forma localizada; aciclovir IV 5–10 mg/kg cada 8 h si está diseminado, hay fiebre, afectación general, lactante o inmunodepresión.
• Ojo con el ojo. Lesiones periorbitarias o en párpados obligan a valoración oftalmológica urgente por riesgo de queratitis.
• Recurre. Más de la mitad de los pacientes con eccema herpético tiene más de un episodio: controlar bien la dermatitis atópica y educar para consultar pronto.

Atención primaria

Reconocer

Paciente con dermatitis atópica (también Darier, Hailey-Hailey, pénfigo, quemaduras, ictiosis o dermatitis seborreica infantil) que presenta en horas o pocos días vesículas umbilicadas que se rompen enseguida y dejan erosiones redondeadas, del mismo tamaño y estadio, con costra hemorrágica, que tienden a confluir en placas erosivas de borde festoneado. Dolor o escozor. Predominan en cara, cuello y tronco superior, pero pueden extenderse. Puede haber fiebre, malestar y adenopatías. El paciente o la familia suele interpretarlo como «brote de eccema infectado». Grupos de mayor riesgo: lactantes y niños pequeños, dermatitis atópica moderada-grave o mal controlada, inicio precoz, comorbilidad alérgica y antecedentes de herpes recurrente. Complicaciones: sobreinfección por S. aureus o estreptococo, queratoconjuntivitis, viremia, encefalitis y, raramente, muerte.

No confundir con

• Impetiginización de la dermatitis atópica — costras melicéricas, erosiones irregulares no monomorfas, sin vesículas umbilicadas
• Eccema coxsackium (enterovirus A6) — lesiones vesiculoampollosas polimorfas sobre el eccema con afectación acral y perioral, exantema y enantema; antecedente de brote en guardería
• Varicela — lesiones en distintos estadios en cuero cabelludo, mucosa oral y todo el cuerpo, no limitadas a la piel eccematosa
• Herpes zóster diseminado — dermatoma inicial con lesiones a distancia
• Brote de dermatitis atópica — prurito más que dolor, sin vesículas umbilicadas ni erosiones en sacabocados
• Molusco contagioso inflamado — pápulas umbilicadas firmes, no erosiones

Pruebas

La sospecha clínica basta para tratar. Tomar muestra de una vesícula o erosión reciente (levantar la costra y frotar el lecho) para PCR de VHS 1 y 2 en medio de transporte vírico, y, si hay duda, PCR de enterovirus y virus varicela-zóster. Cultivo bacteriano si hay costras melicéricas o pus. En hospital: hemograma, función renal (ajuste del aciclovir) y hepática.

Tratamiento

Derivación y señales de alarma

Explicación al paciente

No es un brote más del eccema: es una infección por el virus del herpes que se ha extendido por la piel dañada. Necesita tratamiento antiviral hoy mismo. Acuda a urgencias si aparece fiebre, decaimiento, lesiones cerca de los ojos o dolor de cabeza. Evite el contacto de la piel con personas con calenturas o herpes labial activo y no comparta toallas. Puede repetirse: si nota lesiones parecidas, consulte de inmediato. Controlar bien la dermatitis atópica reduce el riesgo.

Dermatología

Diagnóstico

PCR de VHS en muestra de vesícula o erosión es el patrón de referencia. Citodiagnóstico de Tzanck (células multinucleadas gigantes con moldeamiento nuclear) es rápido pero no distingue VHS de VVZ. Dermatoscopia: erosiones redondas con costra hemorrágica y halo eritematoso, vesículas umbilicadas de contenido turbio. Histología (rara vez necesaria): necrosis epidérmica, acantólisis y efecto citopático herpético (multinucleación, marginación de cromatina, inclusiones).

Manejo

Paso a oral y duración

Pasar de aciclovir IV a valaciclovir o aciclovir oral cuando no aparezcan lesiones nuevas y haya mejoría clínica, hasta completar 7–10 días o la reepitelización completa.

Corticoides tópicos

Una cohorte hospitalaria retrospectiva analizó la seguridad de mantener el corticoide tópico junto al antiviral y no respalda suspenderlo de forma sistemática. No hay evidencia de beneficio sobre el propio eccema herpético; su papel es evitar el rebote de la dermatitis atópica.

Eccema herpético recurrente

Con más de 3–6 recurrencias de herpes al año, valorar tratamiento de rescate precoz autoiniciado (por ejemplo, valaciclovir 2 g cada 12 h un día ante los primeros síntomas) o profilaxis con valaciclovir 500 mg al día durante 6–12 meses, sobre todo si se inicia un inhibidor de JAK.

Elección de tratamiento sistémico de la dermatitis atópica

En pacientes con antecedentes de eccema herpético, dupilumab se asocia a menor riesgo de nuevos episodios y es preferible. Los inhibidores de JAK aumentan el riesgo de reactivación herpética: usarlos con cautela, con profilaxis o pauta de rescate. Ciclosporina y otros inmunosupresores clásicos: valorar riesgo y beneficio.

Resistencia a aciclovir

Excepcional en inmunocompetentes. En inmunodeprimidos con falta de respuesta, pedir estudio de resistencia y valorar foscarnet intravenoso con Enfermedades Infecciosas.

Perlas clínicas

• Monomorfismo Todas las erosiones del mismo tamaño y en el mismo momento evolutivo: el dato que más ayuda frente a la impetiginización.
• S. aureus y herpes van de la mano El antecedente de infección cutánea por S. aureus se asocia a mayor probabilidad de eccema herpético; tratar ambas cosas si coexisten.
• Eccema coxsackium Si la PCR de VHS es negativa y hay lesiones acrales y periorales con brote en guardería, pedir PCR de enterovirus: el aciclovir no aporta.

Ejemplos de prescripción

Recursos relacionados en DermRX

• Urgencias dermatológicas
• Herpes simple: aciclovir, valaciclovir y famciclovir
• Dermatitis atópica (A–Z)
• Herpes simple (A–Z)
• Vesículas y ampollas

Fuentes

1. Traidl S, Heratizadeh A, Werfel T. Algorithms in allergy: diagnosis and treatment of atopic dermatitis complicated by eczema herpeticum. Allergy. 2025;80(8):2417-2420.
2. Traidl S, Roesner L, Zeitvogel J, Werfel T. Eczema herpeticum in atopic dermatitis. Allergy. 2021;76(10):3017-3027.
3. Traidl S, Heinrich L, Siegels D, et al. High recurrence rate of eczema herpeticum in moderate/severe atopic dermatitis: TREATgermany registry analysis. J Dtsch Dermatol Ges. 2023;21(12):1490-1498.
4. Steele L, Innes S, Oldham J, et al. Safety outcomes for topical corticosteroid use in eczema herpeticum: a single-centre retrospective cohort study. Br J Dermatol. 2023;188(2):295-297.
5. Moran MC, Klose A, Yoshida T, et al. History of S. aureus skin infection significantly associates with history of eczema herpeticum in patients with atopic dermatitis. Dermatol Ther (Heidelb). 2023;13(10):2417-2429.
6. Damour A, Garcia M, Seneschal J, et al. Eczema herpeticum: clinical and pathophysiological aspects. Clin Rev Allergy Immunol. 2020;59(1):1-18.

Contenido para profesionales sanitarios. Adaptar dosis y decisiones al paciente, la ficha técnica vigente y los protocolos locales. Revisión editorial: octubre de 2026.