| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Necesito aclaramiento rápido (brote extenso, gran impacto laboral o social) | Bimekizumab (Bimzelx®) 320 mg s.c. semanas 0, 4, 8, 12 y 16. En BE RADIANT, PASI 75 en la semana 4: 71,0 % frente a 47,3 % con secukinumab (comparación directa). | Ixekizumab (Taltz®): superior a guselkumab en PASI 50 en la semana 1 y PASI 75 en la semana 2 (IXORA-R). Brodalumab (Kyntheum®) si no hay contraindicación psiquiátrica ni EII. | Rapidez no equivale a durabilidad: en ECLIPSE, guselkumab superó a secukinumab en PASI 90 en la semana 48. Si prima la comodidad a largo plazo, ver la ficha de anti-IL-23. |
| Objetivo explícito de piel blanqueada (PASI 100) a un año | Bimekizumab: PASI 100 en la semana 48 del 67,0 % frente al 46,2 % con secukinumab (BE RADIANT). Mantenimiento cada 8 semanas desde la semana 16. | Ixekizumab: en el NMA Cochrane se sitúa junto a bimekizumab y risankizumab en PASI 90 de inducción, por encima de secukinumab y brodalumab. | El NMA mide la inducción, no el año. No extrapoles la jerarquía Cochrane a la semana 52 ni la conviertas en superioridad clínica individual. |
| Artritis psoriásica activa asociada | Secukinumab, ixekizumab o bimekizumab: los tres tienen indicación UE en artritis psoriásica y espondiloartritis axial. | Elegir entre ellos por el componente cutáneo (bimekizumab si el objetivo es PASI 100) y por el riesgo de candidiasis. | ⛔ Brodalumab solo tiene indicación en psoriasis en placas: no es la opción si la artritis manda. Coordinar con Reumatología. |
| Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) o síntomas digestivos sugestivos | Salir de la clase: guselkumab o risankizumab, autorizados en la UE en enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. | Ustekinumab, también con indicación en EII. | ⛔ Las fichas de secukinumab e ixekizumab dicen «no recomendado» en EII; bimekizumab recoge casos de EII nueva o agravada; brodalumab está contraindicado en Crohn activo. Si aparece diarrea con sangre o dolor abdominal persistente: suspender y derivar. |
| Antecedente de depresión, ansiedad o conducta suicida | Secukinumab, ixekizumab o bimekizumab (sin advertencia específica en sus fichas UE). | Considerar anti-IL-23 si coexisten otras dudas de seguridad. | ⛔ Brodalumab: la ficha UE obliga a valorar el balance riesgo-beneficio si hay antecedentes de depresión o conducta suicida y a vigilar cambios del estado de ánimo; suspender si empeoran. No se ha establecido causalidad, pero la advertencia existe. |
| Candidiasis orofaríngea recurrente, prótesis dental o inmunosupresión adicional | Secukinumab o ixekizumab (inhibición solo de IL-17A). | Anti-IL-23 si la candidiasis limita la calidad de vida. | La candidiasis es dosis y diana dependiente: 19,3 % con bimekizumab frente a 3,0 % con secukinumab en BE RADIANT (casi siempre leve o moderada). Explícalo antes de empezar y trátala sin suspender si es leve. |
| Localizaciones difíciles: genital y ungueal | Ixekizumab: único IL-17 con ensayo aleatorizado específico en psoriasis genital (IXORA-Q: sPGA genital 0/1 del 73 % frente al 8 %) y más uñas completamente limpias que guselkumab en la semana 24 (52 % frente a 31 %). | Bimekizumab o secukinumab si hay otra razón de peso (artritis, hidradenitis). En esta búsqueda no se han recuperado ensayos específicos en estas zonas. | En zona genital o de pliegues, descarta primero intertrigo candidiásico, que la clase puede empeorar. La uña responde lentamente: evalúa a las 24 semanas o más, no a las 12. |
| Psoriasis con hidradenitis supurativa moderada-grave | Bimekizumab o secukinumab: ambos tienen indicación UE en hidradenitis (adultos, respuesta inadecuada al tratamiento sistémico convencional). | Bimekizumab en hidradenitis: 320 mg cada 2 semanas hasta la semana 16 y después cada 4. Secukinumab: 300 mg semanas 0–4 y después mensual, ampliable a cada 2 semanas. | La pauta de hidradenitis es más intensa que la de psoriasis. Ixekizumab y brodalumab no tienen indicación en hidradenitis. |
| Niño o adolescente (≥6 años) | Secukinumab (≥6 años; 75 mg si <50 kg, 150 mg si ≥50 kg, ampliable a 300 mg) o ixekizumab (≥6 años y ≥25 kg; 40 mg mensual entre 25 y 50 kg, 80 mg si >50 kg). | Ustekinumab, guselkumab y risankizumab también están autorizados desde los 6 años (ver ficha de anti-IL-23). | ⛔ Bimekizumab y brodalumab solo están autorizados en adultos. Ixekizumab no está recomendado por debajo de 25 kg. |
| Peso elevado con respuesta insuficiente | Secukinumab: si el peso es ≥90 kg, la ficha permite mantenimiento con 300 mg cada 2 semanas. | Bimekizumab: si el peso es ≥120 kg y no se logra piel blanqueada en la semana 16, puede mantenerse cada 4 semanas. | Antes de intensificar, revisa la adherencia y la técnica de inyección. Secukinumab: valora suspender si no hay respuesta a las 16 semanas; brodalumab: a las 12–16 semanas. |
Ficha rápida
| Fármaco | Diana | Pauta UE (psoriasis adulto) | Indicaciones UE / edad | Monitorización / seguridad clave |
|---|---|---|---|---|
| Secukinumab (Cosentyx®) | IL-17A | 300 mg semanas 0, 1, 2, 3 y 4, después mensual; si ≥90 kg, 300 mg cada 2 semanas puede aportar beneficio | Psoriasis ≥6 años; artritis psoriásica; espondiloartritis axial; ARE/APs juvenil ≥6 años; hidradenitis (adultos) | No recomendado en EII; candidiasis (baja); valorar suspender si no hay respuesta a las 16 semanas |
| Ixekizumab (Taltz®) | IL-17A | 160 mg semana 0; 80 mg semanas 2 a 12 cada 2 semanas; después 80 mg cada 4 semanas | Psoriasis adultos y ≥6 años con ≥25 kg; artritis psoriásica; espondiloartritis axial; APs juvenil/ARE ≥6 años y ≥25 kg | No recomendado en EII; candidiasis; reacciones en el punto de inyección |
| Brodalumab (Kyntheum®) | Receptor IL-17RA | 210 mg semanas 0, 1 y 2, después cada 2 semanas | Solo psoriasis en placas del adulto | Advertencia de ideación y conducta suicida; contraindicado en Crohn activo; valorar suspender a las 12–16 semanas si no hay respuesta |
| Bimekizumab (Bimzelx®) | IL-17A e IL-17F | 320 mg semanas 0, 4, 8, 12 y 16, después cada 8 semanas (cada 4 semanas si ≥120 kg sin piel blanqueada en la semana 16) | Psoriasis (adultos); artritis psoriásica; espondiloartritis axial; hidradenitis (adultos) | Candidiasis oral la más frecuente de la clase (7,3 % frente a 0 % con placebo en ficha); casos de EII nueva o agravada |
Evidencia que sostiene la tabla
Bimekizumab supera a secukinumab en aclaramiento completo, a costa de más candidiasis
BE RADIANT (Reich et al., N Engl J Med 2021) es el único head-to-head dentro de la clase: ensayo de fase 3b con 743 pacientes aleatorizados a bimekizumab 320 mg cada 4 semanas o secukinumab 300 mg. PASI 100 en la semana 16: 61,7 % frente a 48,9 % (diferencia ajustada de 12,7 puntos; IC 95 %: 5,8 a 19,6), con no inferioridad y superioridad demostradas. En la semana 48, 67,0 % frente a 46,2 %. En la semana 4, PASI 75 del 71,0 % frente al 47,3 %. La candidiasis oral fue del 19,3 % frente al 3,0 %, mayoritariamente leve o moderada. Límites: financiado por el fabricante, 48 semanas y sin brazo de ixekizumab ni de brodalumab. Los propios autores piden ensayos más largos y amplios para comparar riesgos dentro de la clase.
Los IL-17 son más rápidos que ustekinumab y los anti-IL-23, pero no siempre más duraderos
CLEAR (Thaçi et al., J Am Acad Dermatol 2015; n = 676) mostró que secukinumab supera a ustekinumab en PASI 90 en la semana 16 (79,0 % frente a 57,6 %) y en PASI 75 en la semana 4 (50,0 % frente a 20,6 %). IXORA-R (Blauvelt et al., Br J Dermatol 2020; n = 1027) confirmó la superioridad de ixekizumab sobre guselkumab en PASI 100 en la semana 12 (41 % frente a 25 %), con PASI 50 en la semana 1 y PASI 75 en la semana 2. Sin embargo, en la semana 24 el PASI 100 fue similar (50 % frente a 52 %). ECLIPSE (Reich et al., Lancet 2019; n = 1048) mostró el patrón inverso a largo plazo: PASI 90 en la semana 48 del 84 % con guselkumab frente al 70 % con secukinumab. Conclusión directa: los IL-17 aventajan en velocidad; al año, algunos anti-IL-23 los igualan o superan.
Brodalumab: eficaz frente a ustekinumab, con un perfil de uso condicionado
AMAGINE-2 y AMAGINE-3 (Lebwohl et al., N Engl J Med 2015) compararon brodalumab con ustekinumab y placebo. Con la dosis autorizada de 210 mg cada 2 semanas, el PASI 100 en la semana 12 fue del 44 % frente al 22 % (AMAGINE-2) y del 37 % frente al 19 % (AMAGINE-3; p < 0,001), y el PASI 75 del 86 % y el 85 %. Las infecciones por Candida leves o moderadas fueron más frecuentes con brodalumab y se observó neutropenia. La ficha técnica UE mantiene una advertencia sobre ideación y conducta suicida sin causalidad establecida, contraindica el Crohn activo y restringe la indicación a la psoriasis en placas del adulto, sin artritis psoriásica. Por ello, en la práctica rara vez es la primera opción de la clase aunque su eficacia cutánea sea alta.
El metaanálisis en red Cochrane coloca a bimekizumab e ixekizumab por encima de secukinumab y brodalumab en la inducción
La actualización viva de Sbidian et al. (Cochrane Database Syst Rev 2025) incluye 204 ensayos, 67 889 participantes y 26 tratamientos, con búsqueda hasta julio de 2024. A nivel de clase, los anti-IL-17 lograron más PASI 90 que cualquier otra clase. Por fármaco, bimekizumab (certeza alta), ixekizumab y risankizumab (certeza moderada) estuvieron entre los más eficaces y hubo diferencia a su favor frente a secukinumab, brodalumab y guselkumab. No se encontraron diferencias en acontecimientos adversos graves frente a placebo, aunque con muy pocos eventos. Límites señalados por los autores: solo evalúa la inducción (8–24 semanas), la población es joven y grave (PASI basal medio de 20,5) y los datos de seguridad a largo plazo requieren estudios no aleatorizados. Es una comparación indirecta: orienta, pero no demuestra superioridad individual.
Localizaciones difíciles: la mejor evidencia específica es la de ixekizumab
IXORA-Q (Ryan et al., Br J Dermatol 2018) es un ensayo de fase IIIb controlado con placebo en 149 pacientes con psoriasis genital moderada-grave. En la semana 12, el sPGA genital 0/1 fue del 73 % frente al 8 %, con mejoría del prurito genital (60 % frente a 8 %) y de la frecuencia sexual, sin casos de candidiasis. En uñas, el análisis de la semana 24 de IXORA-R (Blauvelt et al., Br J Dermatol 2021) mostró uñas completamente limpias en el 52 % con ixekizumab frente al 31 % con guselkumab (p = 0,007). Límites: IXORA-Q es un ensayo frente a placebo de 12 semanas y la comparación ungueal es un criterio secundario. En esta revisión no se recuperaron ensayos específicos de genitales o uñas para el resto de la clase, lo que no significa que sean ineficaces.
Hidradenitis: secukinumab y bimekizumab tienen ensayos de fase 3 e indicación UE
SUNSHINE y SUNRISE (Kimball et al., Lancet 2023; n = 1084) evaluaron secukinumab 300 mg cada 2 o cada 4 semanas. Con la pauta cada 2 semanas, la respuesta HiSCR en la semana 16 fue del 45 % frente al 34 % con placebo en SUNSHINE y del 42 % frente al 31 % en SUNRISE. La pauta cada 4 semanas solo fue significativa en SUNRISE. BE HEARD I y II (Kimball et al., Lancet 2024; n = 1014) mostraron con bimekizumab cada 2 semanas un HiSCR50 del 48 % frente al 29 % y del 52 % frente al 32 %, mantenido hasta la semana 48. La ganancia sobre placebo es moderada en ambos casos y no hay comparación directa entre ellos. La ficha UE autoriza ambos en adultos con respuesta inadecuada al tratamiento sistémico convencional.
⛔ Ordenar la clase por la jerarquía SUCRA. El NMA Cochrane es de inducción y muchas diferencias entre fármacos cercanos no son clínicamente decisivas. Úsalo para descartar opciones claramente inferiores, no para afirmar que un IL-17 es «el mejor».
⛔ Iniciar un IL-17 sin preguntar por síntomas digestivos. Diarrea crónica, rectorragia o antecedentes familiares de EII deben hacerte cambiar de clase. Las cuatro fichas UE incluyen advertencias sobre EII.
⛔ Prescribir brodalumab sin cribado del estado de ánimo. Pregunta por depresión, ansiedad y conducta suicida, documenta la respuesta y pide al paciente y a su entorno que comuniquen cualquier cambio. Si falta indicación en artritis, no compensa.
⛔ No avisar de la candidiasis con bimekizumab. Informa antes de iniciarlo, explora la mucosa oral en cada visita y trata la candidiasis leve sin suspender. Reconsidera la elección en portadores de prótesis o si la candidiasis es recurrente.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- ¿Hay EII o sospecha de ella? Fuera de la clase IL-17: pasa a guselkumab o risankizumab.
- ¿Hay artritis psoriásica? Secukinumab, ixekizumab o bimekizumab; nunca brodalumab.
- ¿El objetivo es PASI 100 cuanto antes y no hay riesgo de candidiasis? Bimekizumab (único head-to-head intraclase favorable).
- ¿Hay afectación genital o ungueal predominante? Ixekizumab tiene la evidencia más específica.
- ¿Coexiste hidradenitis? Bimekizumab o secukinumab, con la pauta de hidradenitis.
- ¿Es un niño de ≥6 años? Secukinumab o ixekizumab (este último con ≥25 kg); bimekizumab y brodalumab, no.
Fuentes
- Sbidian E, Chaimani A, Guelimi R, et al. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2025. PMID 40767824 · DOI
- Reich K, Warren RB, Lebwohl M, et al. Bimekizumab versus Secukinumab in Plaque Psoriasis. N Engl J Med. 2021. PMID 33891380 · DOI
- Blauvelt A, Papp K, Gottlieb A, et al. A head-to-head comparison of ixekizumab vs. guselkumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: 12-week efficacy, safety and speed of response from a randomized, double-blinded trial. Br J Dermatol. 2020. PMID 31887225 · DOI
- Blauvelt A, Leonardi C, Elewski B, et al. A head-to-head comparison of ixekizumab vs. guselkumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis: 24-week efficacy and safety results from a randomized, double-blinded trial. Br J Dermatol. 2021. PMID 32880909 · DOI
- Reich K, Armstrong AW, Langley RG, et al. Guselkumab versus secukinumab for the treatment of moderate-to-severe psoriasis (ECLIPSE): results from a phase 3, randomised controlled trial. Lancet. 2019. PMID 31402114 · DOI
- Thaçi D, Blauvelt A, Reich K, et al. Secukinumab is superior to ustekinumab in clearing skin of subjects with moderate to severe plaque psoriasis: CLEAR, a randomized controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2015. PMID 26092291 · DOI
- Lebwohl M, Strober B, Menter A, et al. Phase 3 Studies Comparing Brodalumab with Ustekinumab in Psoriasis. N Engl J Med. 2015. PMID 26422722 · DOI
- Ryan C, Menter A, Guenther L, et al. Efficacy and safety of ixekizumab in a randomized, double-blinded, placebo-controlled phase IIIb study of patients with moderate-to-severe genital psoriasis. Br J Dermatol. 2018. PMID 29747232 · DOI
- Kimball AB, Jemec GBE, Alavi A, et al. Secukinumab in moderate-to-severe hidradenitis suppurativa (SUNSHINE and SUNRISE): week 16 and week 52 results of two identical, multicentre, randomised, placebo-controlled, double-blind phase 3 trials. Lancet. 2023. PMID 36746171 · DOI
- Kimball AB, Jemec GBE, Sayed CJ, et al. Efficacy and safety of bimekizumab in patients with moderate-to-severe hidradenitis suppurativa (BE HEARD I and BE HEARD II): two 48-week, randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre phase 3 trials. Lancet. 2024. PMID 38795716 · DOI
- Nast A, Altenburg A, Augustin M, et al. S3 Guideline for the Treatment of Psoriasis vulgaris, adapted from EuroGuiDerm – part 2: Specific clinical and comorbid situations. J Dtsch Dermatol Ges. 2026. PMID 41641952 · DOI
- EMA. Fichas técnicas (EPAR) de secukinumab (Cosentyx), ixekizumab (Taltz), brodalumab (Kyntheum) y bimekizumab (Bimzelx), consultadas 29/09/2026.
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