| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Paciente que prioriza pocas inyecciones y respuesta sostenida | Risankizumab (Skyrizi®) 150 mg semanas 0 y 4, después cada 12 semanas: superior a ustekinumab (UltIMMa) y a adalimumab (IMMvent), y al año a secukinumab (IMMerge). | Tildrakizumab (Ilumetri®) 100 mg semanas 0 y 4, después cada 12 semanas. Guselkumab (Tremfya®) si se acepta la pauta cada 8 semanas. | Ampliar guselkumab a cada 16 semanas (GUIDE) está fuera de ficha técnica en España y solo se ha estudiado en pacientes con PASI 0 en las semanas 20 y 28. |
| Máxima eficacia cutánea mantenida a un año | Risankizumab: PASI 90 en la semana 52 del 86,6 % frente al 57,1 % con secukinumab (IMMerge, comparación directa y abierta). | Guselkumab: PASI 90 en la semana 48 del 84 % frente al 70 % con secukinumab (ECLIPSE, doble ciego). | En el NMA Cochrane, tildrakizumab y ustekinumab quedan por debajo de risankizumab y guselkumab en PASI 90 de inducción (comparación indirecta). |
| Enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa concomitante | Guselkumab o risankizumab: ambos tienen indicación UE en Crohn y colitis ulcerosa del adulto, y la guía S3 adaptada de EuroGuiDerm 2026 ya los recomienda en esta situación. | Ustekinumab, también con indicación en EII. | ⛔ No uses anti-IL-17. La pauta de EII no es la de psoriasis: acuerda la dosis con Digestivo según la ficha técnica. Tildrakizumab no tiene indicación en EII. |
| Artritis psoriásica periférica activa | Guselkumab (100 mg cada 8 semanas; cada 4 semanas si hay alto riesgo de daño articular) o risankizumab (150 mg cada 12 semanas): ambos tienen indicación UE en artritis psoriásica. | Ustekinumab, con indicación en artritis psoriásica. | ⛔ Tildrakizumab no tiene indicación en artritis psoriásica. Si predomina la afectación axial, ningún anti-IL-23 está autorizado en espondiloartritis axial: valorar IL-17 o anti-TNF con Reumatología. |
| Respuesta insuficiente a adalimumab | Risankizumab: en los respondedores intermedios a adalimumab, el cambio logró PASI 90 en la semana 44 en el 66 % frente al 21 % de los que siguieron con adalimumab (IMMvent). | Guselkumab: el 66,1 % de los no respondedores a adalimumab alcanzó PASI 90 en la semana 48 tras el cambio (VOYAGE 2, sin grupo control en esa fase). | Antes de cambiar, confirma la adherencia y descarta anticuerpos o una infección intercurrente como causa de la pérdida de respuesta. |
| Necesito respuesta en 2–4 semanas | Considera un anti-IL-17 (ver la ficha de IL-17): los anti-IL-23 no son la clase más rápida. | Si aun así se elige un anti-IL-23 por comorbilidad, puentea con tratamiento tópico intensivo. | Evalúa la respuesta a las 16 semanas (guselkumab, risankizumab) o hasta las 28 (tildrakizumab), no antes. |
| Peso elevado o gran carga de enfermedad | Tildrakizumab 200 mg (en lugar de 100 mg) si la carga de enfermedad es alta o el peso supera los 90 kg, según la ficha UE. | Risankizumab: en el análisis de subgrupos de IMMerge mantuvo más PASI 90 que secukinumab en todas las categorías de peso e IMC (post hoc). | La dosis de 200 mg es una opción de ficha, no una intensificación libre: la dosis de risankizumab y guselkumab no se ajusta por peso en el adulto. |
| Niño o adolescente (≥6 años) | Guselkumab (UE desde diciembre de 2025) o risankizumab (UE desde junio de 2026), ambos desde los 6 años. Risankizumab: 55 mg si <40 kg y 150 mg si ≥40 kg, en las semanas 0 y 4 y después cada 12 semanas. | Ustekinumab (≥6 años, dosis por peso), con la experiencia pediátrica más larga. Secukinumab e ixekizumab como alternativa de otra clase. | Guselkumab <40 kg: pluma de 45 mg con dosis de 20 a 45 mg según el peso (semanas 0 y 4, después cada 8 semanas); valorar suspender si no hay respuesta a las 24 semanas. ⛔ Tildrakizumab solo está autorizado en adultos. |
| Paciente con comorbilidad (depresión, candidiasis de repetición, antecedente de EII) | Cualquier anti-IL-23p19: a diferencia de los IL-17, sus fichas UE no incluyen advertencias sobre el estado de ánimo ni sobre EII, y la candidiasis no es un efecto de clase relevante (razonamiento mecanístico). | Ustekinumab si se prefiere el fármaco con más años de experiencia. | Monitorización mínima, pero no nula: cribado de tuberculosis antes de iniciar y vigilancia de infecciones durante el tratamiento. |
| Remisión completa estable: ¿espaciar o suspender? | Mantener el tratamiento. En IMMhance, tras retirar risankizumab, solo el 7,1 % conservaba sPGA 0/1 en la semana 104, frente al 81,1 % de los que lo mantuvieron. | En pacientes con PASI 0 precoz y mantenido, GUIDE apoya espaciar guselkumab a cada 16 semanas (fuera de ficha técnica), con seguimiento estrecho. | La «memoria» de respuesta tras retirar un anti-IL-23 es real pero finita: si se suspende, pacta un plan de reintroducción precoz ante la recaída. |
Ficha rápida
| Fármaco | Diana | Pauta UE (psoriasis adulto) | Indicaciones UE / edad | Monitorización / seguridad clave |
|---|---|---|---|---|
| Guselkumab (Tremfya®) | IL-23 p19 | 100 mg semanas 0 y 4, después cada 8 semanas | Psoriasis en adultos y desde los 6 años; artritis psoriásica; colitis ulcerosa; enfermedad de Crohn (adultos) | Cribado de tuberculosis; valorar suspender si no hay respuesta a las 16 semanas (24 en niños) |
| Risankizumab (Skyrizi®) | IL-23 p19 | 150 mg semanas 0 y 4, después cada 12 semanas | Psoriasis en adultos y desde los 6 años; artritis psoriásica; Crohn; colitis ulcerosa | Cribado de tuberculosis; valorar suspender si no hay respuesta a las 16 semanas |
| Tildrakizumab (Ilumetri®) | IL-23 p19 | 100 mg semanas 0 y 4, después cada 12 semanas; 200 mg si hay alta carga de enfermedad o el peso supera los 90 kg | Solo psoriasis en placas del adulto | Cribado de tuberculosis; valorar suspender si no hay respuesta a las 28 semanas |
| Ustekinumab (Stelara® y biosimilares) | p40 (IL-12 e IL-23) | 45 mg (90 mg si pesa más de 100 kg) semanas 0 y 4, después cada 12 semanas | Psoriasis en adultos tras otra terapia sistémica y desde los 6 años; artritis psoriásica; Crohn y colitis ulcerosa | Cribado de tuberculosis; referencia de seguridad con la experiencia más larga |
Evidencia que sostiene la tabla
Risankizumab supera a ustekinumab y a adalimumab en ensayos directos
UltIMMa-1 y UltIMMa-2 (Gordon et al., Lancet 2018; n = 997) aleatorizaron 3:1:1 a risankizumab 150 mg, ustekinumab según peso o placebo. PASI 90 en la semana 16: 75,3 % frente al 42,0 % con ustekinumab en UltIMMa-1 y 74,8 % frente al 47,5 % en UltIMMa-2 (p < 0,0001), con un perfil de efectos adversos similar al de ustekinumab. IMMvent (Reich et al., Lancet 2019; n = 605) comparó risankizumab con adalimumab: PASI 90 en la semana 16 del 72 % frente al 47 %. En los respondedores intermedios a adalimumab realeatorizados, el cambio a risankizumab dio PASI 90 en la semana 44 al 66 % frente al 21 % de los que continuaron. Límite: ensayos financiados por el fabricante y comparadores que hoy no son la referencia de eficacia.
Guselkumab: superior a adalimumab y útil tras su fracaso (VOYAGE 1 y 2)
VOYAGE 1 (Blauvelt et al., J Am Acad Dermatol 2017; n = 837) mostró PASI 90 del 73,3 % con guselkumab frente al 49,7 % con adalimumab en la semana 16 y del 76,3 % frente al 47,9 % en la semana 48 (p < 0,001), con tasas de efectos adversos comparables. VOYAGE 2 (Reich et al., J Am Acad Dermatol 2017; n = 992) confirmó la superioridad sobre adalimumab en las semanas 16 y 24 e incluyó una retirada aleatorizada: entre las semanas 28 y 48, la respuesta persistió más en quienes mantuvieron guselkumab que en quienes lo retiraron. El 66,1 % de los no respondedores a adalimumab que cambiaron a guselkumab alcanzó PASI 90 en la semana 48. Límite: seguimiento de un año y fase de cambio sin grupo control.
Frente a un IL-17A, los anti-IL-23p19 ganan en la semana 52, no en la 16
ECLIPSE (Reich et al., Lancet 2019; n = 1048, doble ciego) comparó guselkumab con secukinumab con un objetivo primario en la semana 48: PASI 90 del 84 % frente al 70 % (p < 0,0001). En cambio, no demostró superioridad en PASI 75 combinado en las semanas 12 y 48, lo que detuvo la jerarquía de contrastes. IMMerge (Warren et al., Br J Dermatol 2021; n = 327, abierto con evaluador ciego) mostró no inferioridad de risankizumab frente a secukinumab en la semana 16 (PASI 90: 73,8 % frente a 65,6 %) y superioridad en la semana 52 (86,6 % frente a 57,1 %; diferencia del 29,8 %). Estos datos sostienen que la ventaja de los anti-IL-23 es la durabilidad, no la velocidad, y no permiten ordenar guselkumab y risankizumab entre sí.
Tildrakizumab: eficaz, pero en el escalón inferior de la clase
reSURFACE 1 y 2 (Reich et al., Lancet 2017; n = 1862) evaluaron tildrakizumab 100 mg y 200 mg frente a placebo y, en reSURFACE 2, frente a etanercept. PASI 75 en la semana 12: 62–66 % con 200 mg y 61–64 % con 100 mg, frente al 6 % con placebo y el 48 % con etanercept. La superioridad sobre etanercept en la respuesta PGA solo fue significativa con 200 mg. En el NMA Cochrane 2025, risankizumab y guselkumab alcanzan más PASI 90 que tildrakizumab. La ficha UE permite 200 mg en pacientes con alta carga de enfermedad o más de 90 kg, pero no hay un ensayo directo que demuestre que así se iguale al resto de la clase. Su nicho es la psoriasis cutánea aislada del adulto, con pauta cada 12 semanas.
Durabilidad: se puede espaciar en algunos casos, pero retirar lleva a recaer
GUIDE (Eyerich et al., JAMA Dermatol 2024) aleatorizó a 297 superrespondedores a guselkumab (PASI 0 en las semanas 20 y 28) a pauta cada 8 o cada 16 semanas. En la semana 68, el 91,9 % (cada 16 semanas) y el 92,6 % (cada 8 semanas) tenían PASI inferior a 3, con no inferioridad demostrada. IMMhance (Blauvelt et al., JAMA Dermatol 2020; n = 507) realeatorizó a los respondedores a risankizumab en la semana 28 a continuar o retirar: sPGA 0/1 del 87,4 % frente al 61,3 % en la semana 52 y del 81,1 % frente al 7,1 % en la semana 104. Conclusión: la desescalada es plausible en pacientes seleccionados (fuera de ficha técnica); la suspensión completa no es una estrategia de mantenimiento.
El NMA Cochrane: risankizumab entre los más eficaces y seguridad sin diferencias frente a placebo
Sbidian et al. (Cochrane Database Syst Rev 2025; 204 ensayos, 67 889 participantes) sitúan a risankizumab entre los fármacos más eficaces en PASI 90 de inducción (certeza moderada), con diferencia a su favor frente a guselkumab. Risankizumab y guselkumab superan a ustekinumab y a tildrakizumab, y tildrakizumab y ustekinumab superan a etanercept, deucravacitinib y apremilast. No hubo diferencias en acontecimientos adversos graves frente a placebo, con pocos eventos y certeza baja. Límites: horizonte de 8–24 semanas, penaliza a los fármacos de acción lenta y no captura la ventaja de durabilidad de ECLIPSE o IMMerge. La guía S3 alemana adaptada de EuroGuiDerm (Nast et al., 2026) incorpora guselkumab y risankizumab como opciones recomendadas en pacientes con EII.
⛔ Evaluar un anti-IL-23 a las 8–12 semanas y cambiar por «respuesta lenta». El punto de decisión de ficha es la semana 16 (28 para tildrakizumab), y la eficacia sigue aumentando después.
⛔ Dar por hecho que toda la clase sirve para la artritis. Tildrakizumab no tiene indicación en artritis psoriásica y ningún anti-IL-23 la tiene en espondiloartritis axial.
⛔ Aplicar la pauta de psoriasis a un paciente con Crohn o colitis ulcerosa. La indicación en EII de guselkumab y risankizumab lleva su propio esquema de inducción y mantenimiento: coordínalo con Digestivo.
⛔ Suspender en remisión «porque la IL-23 deja memoria». IMMhance muestra una recaída casi universal a los dos años. Si el paciente lo desea, espaciar en superrespondedores es más prudente que suspender, y hay que documentar que es un uso fuera de ficha técnica.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- ¿Hay EII? Guselkumab o risankizumab, con indicación propia en Crohn y colitis ulcerosa.
- ¿Hay artritis psoriásica periférica? Guselkumab o risankizumab; tildrakizumab no.
- ¿El paciente prioriza pocas inyecciones y durabilidad? Risankizumab (cada 12 semanas), con la mejor posición en el NMA dentro de la clase.
- ¿Necesita rapidez por encima de todo? Esta no es la clase: valora un IL-17.
- ¿Es un niño de ≥6 años? Hoy hay tres opciones de eje IL-23 en la UE: ustekinumab, guselkumab y risankizumab.
- ¿Está en remisión completa? Mantener; espaciar solo en superrespondedores y como uso fuera de ficha.
Fuentes
- Sbidian E, Chaimani A, Guelimi R, et al. Systemic pharmacological treatments for chronic plaque psoriasis: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2025. PMID 40767824 · DOI
- Blauvelt A, Papp KA, Griffiths CE, et al. Efficacy and safety of guselkumab, an anti-interleukin-23 monoclonal antibody, compared with adalimumab for the continuous treatment of patients with moderate to severe psoriasis: Results from the phase III, double-blinded, placebo- and active comparator-controlled VOYAGE 1 trial. J Am Acad Dermatol. 2017. PMID 28057360 · DOI
- Reich K, Armstrong AW, Foley P, et al. Efficacy and safety of guselkumab, an anti-interleukin-23 monoclonal antibody, compared with adalimumab for the treatment of patients with moderate to severe psoriasis with randomized withdrawal and retreatment: Results from the phase III, double-blind, placebo- and active comparator-controlled VOYAGE 2 trial. J Am Acad Dermatol. 2017. PMID 28057361 · DOI
- Gordon KB, Strober B, Lebwohl M, et al. Efficacy and safety of risankizumab in moderate-to-severe plaque psoriasis (UltIMMa-1 and UltIMMa-2): results from two double-blind, randomised, placebo-controlled and ustekinumab-controlled phase 3 trials. Lancet. 2018. PMID 30097359 · DOI
- Reich K, Gooderham M, Thaçi D, et al. Risankizumab compared with adalimumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis (IMMvent): a randomised, double-blind, active-comparator-controlled phase 3 trial. Lancet. 2019. PMID 31280967 · DOI
- Reich K, Papp KA, Blauvelt A, et al. Tildrakizumab versus placebo or etanercept for chronic plaque psoriasis (reSURFACE 1 and reSURFACE 2): results from two randomised controlled, phase 3 trials. Lancet. 2017. PMID 28596043 · DOI
- Reich K, Armstrong AW, Langley RG, et al. Guselkumab versus secukinumab for the treatment of moderate-to-severe psoriasis (ECLIPSE): results from a phase 3, randomised controlled trial. Lancet. 2019. PMID 31402114 · DOI
- Warren RB, Blauvelt A, Poulin Y, et al. Efficacy and safety of risankizumab vs. secukinumab in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis (IMMerge): results from a phase III, randomized, open-label, efficacy-assessor-blinded clinical trial. Br J Dermatol. 2021. PMID 32594522 · DOI
- Eyerich K, Asadullah K, Pinter A, et al. Noninferiority of 16-Week vs 8-Week Guselkumab Dosing in Super Responders for Maintaining Control of Psoriasis: The GUIDE Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2024. PMID 39083288 · DOI
- Blauvelt A, Leonardi CL, Gooderham M, et al. Efficacy and Safety of Continuous Risankizumab Therapy vs Treatment Withdrawal in Patients With Moderate to Severe Plaque Psoriasis: A Phase 3 Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2020. PMID 32267471 · DOI
- Nast A, Altenburg A, Augustin M, et al. S3 Guideline for the Treatment of Psoriasis vulgaris, adapted from EuroGuiDerm – part 2: Specific clinical and comorbid situations. J Dtsch Dermatol Ges. 2026. PMID 41641952 · DOI
- EMA. Fichas técnicas (EPAR) de guselkumab (Tremfya), risankizumab (Skyrizi), tildrakizumab (Ilumetri) y ustekinumab (Stelara), consultadas 29/09/2026.
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