El clínico como consejero y la buena práctica: técnica BATHE, consideración positiva y prevención de reclamaciones en dermatología
Sobre el capítulo 8, «Lessons Learned from Private Practice» (Richard Colgan) · Advice to the Healer
No somos psicoterapeutas, pero aconsejamos en cada consulta: al adolescente con acné que se esconde, a la madre agotada por la dermatitis atópica de su hijo o al paciente con psoriasis que ha dejado de creer en los tratamientos. El capítulo une dos lecciones de la práctica privada: cómo aconsejar mejor en pocos minutos y cómo elegir la buena práctica para que la reclamación sea improbable y, si llega, defendible. Esta lectura traslada ambas a la dermatología española y al marco de la Ley 41/2002, y se actualiza a octubre de 2026 con el ensayo de BATHE, los datos de reclamaciones en dermatología, la evolución de las reclamaciones en Cataluña y los programas de comunicación y resolución.
Obra de referencia: Colgan R, Advice to the Healer: On the Art of Caring, 2.ª ed. (Springer, 2013). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 17 min de lectura.
En 20 segundos
- No somos terapeutas, pero sí profesionales que aconsejan: la consideración positiva incondicional refuerza la relación y la adherencia sin coste de tiempo.
- BATHE (contexto, afecto, lo que más preocupa, cómo lo maneja, empatía) cabe en un minuto y mejora la percepción de que el médico se interesa por la persona.
- Fijar todas las demandas al inicio es la mejor defensa contra la consulta que se alarga y contra el «por cierto» de la puerta.
- En dermatología, las reclamaciones se concentran en procedimientos, errores diagnósticos y expectativas no cumplidas; el melanoma es el diagnóstico de mayor riesgo.
- La mejor protección no es la medicina defensiva sino una relación satisfactoria, información realista de riesgos y una historia clínica clara y fechada.
- Ante una reclamación: nunca modificar la historia, avisar pronto al seguro o al servicio de responsabilidad profesional del colegio y no comentar el caso con terceros.
Claves de la lectura
Consideración positiva: elogiar lo conseguido sin el «pero» que lo anula
La idea, inspirada en Carl Rogers, es buscar en cada paciente algo que se pueda reconocer sinceramente y decirlo sin añadir a continuación el reproche. El capítulo subraya un matiz práctico: la frase que mezcla elogio y crítica («lo ha intentado, pero tiene que hacerlo mucho mejor») deja en el paciente solo la parte negativa. En dermatología la oportunidad es constante: el adolescente que se ha aplicado el retinoide tres noches por semana en lugar de siete, el paciente con hidradenitis que ha reducido el tabaco o la madre que ha mantenido la hidratación pese a los brotes. Reconocer el avance y proponer el siguiente paso pequeño mantiene la motivación mejor que señalar lo que falta.
Cuatro condiciones para una relación que ayuda
El capítulo resume cuatro rasgos de la relación terapéutica según Rogers: calidez y disponibilidad, aceptación de las emociones y opiniones del paciente aunque no se compartan, límites claros de cada visita y ausencia de coacción. Aplicados a la consulta dermatológica, significan saludar mirando a los ojos y responder a tiempo a los resultados, no juzgar creencias sobre la cosmética o las terapias naturales, explicar qué cabe en la visita de hoy y qué no, y no presionar con recomendaciones sin respaldo. El autor añade un matiz importante: la ausencia de presión tiene excepciones cuando hay un riesgo grave, como una lesión muy sospechosa de melanoma, en cuyo caso la recomendación debe ser firme y quedar documentada.
BATHE: psicoterapia de bolsillo para una consulta de diez minutos
La técnica propone cinco movimientos breves: preguntar por el contexto vital, por cómo se siente el paciente con ello, por qué es lo que más le preocupa, por cómo lo está manejando y cerrar con una frase empática. No es terapia, pero ordena la conversación psicosocial para que no se desborde. En dermatología es útil en la urticaria crónica que empeora con el estrés laboral, en el liquen simple crónico o en la alopecia areata de una adolescente. El capítulo añade herramientas complementarias: centrarse en las opciones en lugar de dar órdenes, explorar consecuencias, recordar que el tiempo cambia las cosas y buscar pequeñas victorias. Saber cuándo derivar a salud mental forma parte de la técnica.
Qué es mala praxis y quién define el estándar
El capítulo describe el marco estadounidense: responsabilidad civil por negligencia cuando el profesional se aparta del estándar que aplicaría un colega razonable en circunstancias similares y ello causa un daño, con peritos médicos que establecen ese estándar. En España el esquema de fondo es parecido, la lex artis ad hoc, pero las vías difieren: reclamación patrimonial a la Administración en la sanidad pública, vía civil en la privada y, de forma excepcional, vía penal. El seguro de responsabilidad civil es obligatorio para el ejercicio privado y los colegios ofrecen servicios de responsabilidad profesional. En todos los casos, el estándar lo fija la propia profesión, lo que hace imprescindibles las guías y los protocolos actualizados.
Los diagnósticos que se escapan y el riesgo que no se explicó
El libro ilustra las reclamaciones frecuentes con dos ejemplos de atención primaria, la isquemia miocárdica atípica y el abdomen agudo no clásico, y con una tercera categoría transversal: no explicar al paciente y a su familia lo grave que está. Trasladado a dermatología, el equivalente del diagnóstico que se escapa es el melanoma amelanótico, el nodular de crecimiento rápido, el melanoma acral confundido con una hemorragia o el carcinoma epidermoide en un trasplantado. El equivalente del riesgo no explicado es el paciente con un melanoma grueso que no ha entendido el riesgo de recaída, o la cirugía en zona de tensión sin advertir de una cicatriz hipertrófica. En ambos casos la prevención es clínica y comunicativa a la vez.
La historia clínica es espada y escudo
El capítulo insiste en que el registro clínico decide muchas reclamaciones antes de llegar al juez: el perito que revisa el caso solo ve lo escrito. Conviene anotar con fecha y hora, resumir las conversaciones relevantes con el paciente, la familia y otros profesionales, y dejar una o dos frases de razonamiento cuando la indicación es discutible. No se trata de escribir novelas, sino de que pueda reconstruirse qué se hizo, cuándo y por qué. En España, la Ley 41/2002 regula el contenido, la conservación y el acceso a la historia clínica. La regla de oro es absoluta: nunca alterar entradas previas; si hay que corregir, se añade una nota fechada que explique la rectificación.
Repaso: herramientas del consejero y del buen registro
Se agrupan en tres bloques: aconsejar en la consulta, prevenir el conflicto y actuar si llega una reclamación.
Aconsejar en pocos minutos
BATHE
Cinco preguntas, un minuto- Idea
- Contexto, afecto, lo que más preocupa, cómo lo maneja y una respuesta empática.
- En la consulta
- Ante un brote de urticaria o de dermatitis que coincide con un cambio vital importante.
- Por qué importa
- Hace visible a la persona sin convertir la visita en una sesión de psicoterapia.
Consideración positiva incondicional
Elogio sin «pero»- Idea
- Reconocer lo conseguido y proponer el siguiente paso sin reproche.
- En la consulta
- «Ha conseguido ponerse la crema casi todos los días: es justo lo que más ayuda».
- Por qué importa
- La crítica desmotiva y empeora la adherencia en enfermedades crónicas.
Agenda compartida al inicio
Todas las demandas, al principio- Idea
- Preguntar qué quiere tratar el paciente y añadir los objetivos propios antes de empezar.
- En la consulta
- «¿Qué le gustaría que viéramos hoy? Yo además quiero revisar ese lunar de la espalda».
- Por qué importa
- Permite priorizar y evita la demanda nueva en el último minuto.
Centrarse en opciones
Preguntar antes que ordenar- Idea
- Explorar con el paciente sus alternativas y consecuencias en lugar de dictarle qué hacer.
- En la consulta
- Elegir entre fototerapia, sistémico o biológico según su trabajo y sus prioridades.
- Por qué importa
- Las decisiones compartidas se sostienen mejor en el tiempo.
Prevenir el conflicto
Información realista del riesgo
Reducir la sorpresa- Idea
- Muchas reclamaciones nacen de un resultado inesperado, no de un error.
- En la consulta
- Explicar cicatriz, discromía o recidiva posibles antes de una cirugía o un láser.
- Por qué importa
- La expectativa ajustada es la mejor prevención en procedimientos estéticos.
Consentimiento por escrito
Ley 41/2002- Idea
- Procedimientos invasivos o con riesgos relevantes requieren consentimiento escrito.
- En la consulta
- Documento específico para cirugía, crioterapia extensa, láser o terapia fotodinámica, tras explicación verbal.
- Por qué importa
- El documento sin conversación no protege; la conversación sin registro tampoco.
Cuenta de crédito de la relación
Confianza acumulada- Idea
- Los buenos gestos acumulados amortiguan el impacto de un error o un mal resultado.
- En la consulta
- Responder a tiempo, cumplir lo prometido y explicar los resultados de las biopsias.
- Por qué importa
- La percepción de una buena relación es el principal motivo para no reclamar.
Si llega una reclamación
Preservar la historia clínica
No tocar lo escrito- Idea
- Ninguna entrada previa se modifica, completa ni embellece.
- En la consulta
- Las rectificaciones se hacen como nota nueva, fechada y motivada.
- Por qué importa
- Una alteración descubierta convierte un caso defendible en indefendible.
Notificar pronto
Seguro y servicio colegial- Idea
- Avisar a la aseguradora o al servicio de responsabilidad profesional en cuanto hay sospecha de reclamación.
- En la consulta
- En la sanidad pública, informar también al servicio jurídico o de atención al paciente del centro.
- Por qué importa
- La defensa se prepara mejor con tiempo y con los hechos frescos.
Discreción y franqueza
Hablar con quien defiende- Idea
- No comentar el caso con terceros y contar toda la verdad al equipo de defensa.
- En la consulta
- Preparar un resumen cronológico con el razonamiento clínico de cada paso.
- Por qué importa
- Los abogados defienden mejor lo que conocen entero, incluso si es incómodo.
Contrastes que resuelven la duda
Cuatro distinciones que ordenan la práctica del consejo clínico y de la prevención de reclamaciones.
Habilidades terapéuticas frente a psicoterapia
- Qué es
- Las primeras son técnicas breves de conversación; la psicoterapia es un tratamiento estructurado a cargo de profesionales formados.
- Cuándo
- Las habilidades, en cualquier consulta; la psicoterapia, ante depresión, ansiedad grave, trastorno dismórfico o ideación suicida.
- Implicación
- Usar BATHE no exime de derivar: reconocer los límites propios forma parte de aconsejar bien.
Error frente a negligencia
- Qué es
- Un error es un resultado no deseado o una decisión fallida; la negligencia exige apartarse de la lex artis y causar un daño.
- Cuándo
- Al valorar un diagnóstico tardío o una complicación de un procedimiento.
- Implicación
- No todo mal resultado es mala praxis, pero todo mal resultado debe comunicarse y analizarse.
Medicina defensiva frente a buena práctica
- Qué es
- La defensiva añade pruebas o derivaciones para protegerse; la buena práctica decide por el paciente y documenta el razonamiento.
- Cuándo
- Ante lesiones dudosas, biopsias de bajo rendimiento o seguimientos dermatoscópicos.
- Implicación
- Un plan razonado y explicado protege más que una prueba innecesaria.
Registrar bien frente a escribir mucho
- Qué es
- Registrar bien es dejar trazables hechos, tiempos, conversaciones y razones; escribir mucho es acumular texto.
- Cuándo
- En cada visita, y especialmente si hay discrepancia, rechazo o riesgo alto.
- Implicación
- Las plantillas copiadas de la historia electrónica pueden volverse en contra si contradicen lo que se hizo.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX: escenarios construidos al integrar la lectura con guías, consensos y literatura vigentes. No proceden de la obra ni sustituyen al juicio clínico.
Si un paciente de 45 años con psoriasis moderada llega frustrado, diciendo que ningún tratamiento le funciona y que ha dejado las cremas
Empezaría reconociendo lo que sí ha hecho, por ejemplo haber venido a la cita y haber probado varias opciones. Usaría BATHE: le preguntaría cómo va su vida ahora, cómo se siente con la piel, qué es lo que más le molesta, cómo lo está llevando y le diría que entiendo lo agotador que es. Exploraría y calcularía la gravedad y el impacto en calidad de vida. Después le plantearía opciones reales, incluidos tratamientos sistémicos, con sus ventajas e inconvenientes, y le dejaría elegir con información. Registraría en la historia lo hablado y la decisión.
Si una paciente llega veinte minutos tarde a una revisión de lunares y además quiere consultar por caída de pelo
Le explicaría con amabilidad que hoy no podemos ver todo con calma y que prefiero no hacer mal ninguna de las dos cosas. Priorizaría lo que tenga más riesgo: revisaría los lunares, especialmente cualquier lesión nueva o cambiante. Para la caída de pelo le daría una cita específica, o una consulta en un plazo corto, y le pediría alguna analítica orientativa si procede. Al inicio le preguntaría si hay algo más que le preocupe, para no llevarme sorpresas al final, y dejaría anotado qué quedó pendiente.
Si la anatomía patológica de una lesión que extirpé como nevus atípico informa melanoma con márgenes afectos, y el paciente no había sido avisado de esa posibilidad
Le citaría en persona lo antes posible y le explicaría el resultado con claridad, qué significa y cuál es el siguiente paso, la ampliación de márgenes y el estadiaje según el grosor. Reconocería que antes no le expliqué que esta posibilidad existía y que lo siento. No especularía sobre culpas ni sobre pronósticos que aún no conozco. Registraría la conversación, el plan y la información dada. Si el paciente expresara intención de reclamar, avisaría al servicio de responsabilidad profesional, sin modificar nada de lo escrito anteriormente.
Si recibo la notificación de una reclamación patrimonial por una cicatriz hipertrófica tras extirpar un quiste en el escote
Primero comprobaría que la historia clínica está completa y no la tocaría. Avisaría de inmediato al servicio jurídico del centro y al servicio de responsabilidad profesional del colegio, y no comentaría el caso con compañeros ni con el paciente fuera de los cauces. Prepararía un resumen cronológico del caso: indicación, información dada, documento de consentimiento, técnica, cuidados posteriores y seguimiento. Sería franco con el equipo de defensa sobre cualquier punto débil. En adelante, revisaría con el servicio cómo informamos del riesgo de cicatriz en zonas de tensión.
Perlas de examen y de consulta
◆BATHE cabe en la exploración
Las preguntas de contexto y afecto pueden hacerse mientras se explora la piel, sin alargar la visita. El paciente percibe interés por la persona y el médico recoge información que explica brotes, abandonos y expectativas.
◆Quite el «pero» de sus frases
«Ha mejorado mucho, pero» anula el elogio. Diga lo positivo, haga una pausa y proponga el siguiente objetivo como un paso más, no como una corrección. Funciona especialmente bien con adolescentes y con enfermedades crónicas.
◆Fotografía antes de operar
En lesiones visibles y procedimientos estéticos, la fotografía clínica previa, con consentimiento para su uso, documenta el punto de partida y ayuda a ajustar expectativas. Muchas reclamaciones por cicatriz o discromía se aclaran comparando imágenes.
◆Cierre el circuito de las biopsias
Deje escrito quién revisará el resultado, cómo se comunicará y qué pasa si el paciente no acude. Los resultados no revisados son una causa clásica de diagnóstico tardío de melanoma y de reclamación evitable.
◆Escriba la razón, no solo la decisión
Una frase que explique por qué no se biopsia una lesión, por qué se opta por seguimiento o por qué se elige un fármaco fuera de ficha técnica vale más que una página de plantilla. Es lo que el perito busca.
◆Rectificar no es alterar
Si detecta un error en una nota antigua, añada una nota nueva con fecha, hora y motivo de la corrección. Borrar o reescribir lo anterior, incluso con buena intención, puede tener consecuencias legales graves.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2013) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
Actualización DermRXBATHE ya tiene un ensayo aleatorizado, aunque pequeño
El capítulo presenta BATHE como herramienta útil sin datos de eficacia. Un ensayo aleatorizado en un servicio de medicina de familia hospitalario, con 25 pacientes, aplicó BATHE a diario durante el ingreso. Los pacientes del grupo de intervención tuvieron más probabilidad de calificar su atención como excelente, y el efecto se explicó por la percepción de que el médico mostraba un interés genuino por ellos como personas, no por sentirse más informados o respetados. El tamaño muestral es muy limitado y el contexto no es ambulatorio, pero apoya que un minuto de atención psicosocial cambia la experiencia del paciente.
Fuente: Pace EJ, et al. Fam Med. 2017;49(9):675-8. PMID: 29045983.Actualización DermRXQué motiva las reclamaciones contra dermatólogos
El libro se centra en atención primaria. El análisis de más de 90 000 reclamaciones cerradas en Estados Unidos entre 1991 y 2015 identificó 1084 contra dermatólogos, el 1,2 % del total. La mayoría fueron abandonadas, retiradas o desestimadas. Los errores durante procedimientos generaron más reclamaciones, seguidos de los errores diagnósticos; la cirugía cutánea fue el procedimiento más implicado y la discromía el resultado adverso más alegado. El dato orienta la prevención en dermatología: información precisa de riesgos en procedimientos, incluidos los estéticos, y rigor diagnóstico en lesiones pigmentadas.
Fuente: Kornmehl H, et al. JAMA Dermatol. 2018;154(2):160-6. PMID: 29214284.Actualización DermRXEl riesgo en dermatología en España: bajo, pero con el melanoma a la cabeza
Una revisión del Servicio de Responsabilidad Profesional del Colegio de Médicos de Barcelona publicada en Actas Dermo-Sifiliográficas sitúa el riesgo de reclamación en dermatología como comparativamente bajo, en España y en el resto del mundo, pero describe una gran variedad de escenarios clínicos que pueden originar una reclamación, con el melanoma como el diagnóstico más expuesto. Subraya la importancia de conocer el concepto de error, analizar las reclamaciones para aprender de ellas y adoptar precauciones concretas en la consulta. Es la referencia española más directa para trasladar el capítulo a nuestro marco.
Fuente: Arimany Manso J, et al. Actas Dermosifiliogr (Engl Ed). 2019;110(1):20-7. PMID: 30077393.Actualización DermRXLas reclamaciones en Cataluña han disminuido en dos décadas
Frente a la percepción de una litigiosidad creciente, un análisis poblacional de las reclamaciones por responsabilidad profesional en Cataluña entre 2000 y 2022 mostró que, mientras la población crecía un 22 %, el total de reclamaciones bajó un 9,5 % y la tasa ajustada por población cayó un 26 % entre 2000 y 2018. Disminuyeron las reclamaciones quirúrgicas y de urgencias, y el retraso medio entre el incidente y la reclamación fue de casi dos años. El dato matiza el miedo que subyace a la medicina defensiva y respalda el valor de registros colegiales de riesgo.
Fuente: Arimany-Manso J, et al. Health Policy. 2026;175:105801. PMID: 42879821.Actualización DermRXComunicar, disculparse y resolver no aumenta el riesgo legal
El capítulo recomienda conversaciones francas con el paciente y su familia para reducir la sorpresa. Desde entonces se han extendido los programas de comunicación y resolución: el centro comunica con transparencia tras un evento adverso, investiga, explica y, cuando procede, se disculpa y ofrece compensación. En cuatro hospitales de Massachusetts, su implantación se asoció a mejores tendencias en la tasa de nuevas reclamaciones y en los costes de defensa en algunos centros, sin empeorar ningún indicador de responsabilidad. Es un argumento sólido contra el silencio defensivo, aunque el marco jurídico español sea diferente.
Fuente: Kachalia A, et al. Health Aff (Millwood). 2018;37(11):1836-44. PMID: 30395501.Actualización DermRXLos diagnósticos tardíos que más dañan: vasculares, infecciones y cánceres
El libro cita la isquemia miocárdica y el abdomen agudo como diagnósticos que se escapan. Un análisis de más de 11 000 reclamaciones por error diagnóstico en Estados Unidos mostró que tres grupos, eventos vasculares, infecciones y cánceres, concentran cerca de tres cuartas partes de los daños graves, con el cáncer como categoría más frecuente. La gran mayoría de los casos se atribuyó a fallos del juicio clínico. Para el dermatólogo, el mensaje se traduce en sistematizar la evaluación de lesiones sospechosas, la dermatoscopia y el seguimiento de biopsias, y en no olvidar las infecciones cutáneas graves.
Fuente: Newman-Toker DE, et al. Diagnosis (Berl). 2019;6(3):227-40. PMID: 31535832.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Colgan R. Lessons Learned from Private Practice. En: Colgan R. Advice to the Healer: On the Art of Caring. 2.ª ed. Nueva York: Springer; 2013. doi:10.1007/978-1-4614-5170-9_8.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Pace EJ, Somerville NJ, Enyioha C, Allen JP, Lemon LC, Allen CW. Effects of a brief psychosocial intervention on inpatient satisfaction: a randomized controlled trial. Fam Med. 2017;49(9):675-8. PMID: 29045983.
- Kornmehl H, Singh S, Adler BL, Wolf AE, Bochner DA, Armstrong AW. Characteristics of medical liability claims against dermatologists from 1991 through 2015. JAMA Dermatol. 2018;154(2):160-6. PMID: 29214284.
- Arimany Manso J, Martin Fumadó C, Mascaró Ballester JM. Medical malpractice issues in dermatology: clinical safety and the dermatologist. Actas Dermosifiliogr (Engl Ed). 2019;110(1):20-7. PMID: 30077393.
- Arimany-Manso J, Benet-Travé J, Martin-Fumadó C, Pujol-Robinat A, Vargas-Blasco C, Morales-Ferrero JI. Characteristics of medical malpractice claims over 22 years: a population-based analysis in Catalonia, Spain. Health Policy. 2026;175:105801. PMID: 42879821.
- Kachalia A, Sands K, Van Niel M, Dodson S, Roche S, Novack V, et al. Effects of a communication-and-resolution program on hospitals’ malpractice claims and costs. Health Aff (Millwood). 2018;37(11):1836-44. PMID: 30395501.
- Newman-Toker DE, Schaffer AC, Yu-Moe CW, Nassery N, Saber Tehrani AS, Clemens GD, et al. Serious misdiagnosis-related harms in malpractice claims: the «Big Three» – vascular events, infections, and cancers. Diagnosis (Berl). 2019;6(3):227-40. PMID: 31535832.