Lecturas clínicas · DermRX · Smith’s Patient-Centered Interviewing, 4.ª ed. (2018)
Borrador editorial. Síntesis de la 4.ª edición; revisión docente individual y adaptación al contexto español pendientes.
Fuente: capítulo 10, páginas PDF 1-9.
Cómo llegó la pantalla a la sala
El capítulo arranca con la historia del registro. Las notas de principios del siglo XX eran apuntes para uno mismo; en 1911 Cabot mostró que los registros individuales servían para clasificar grupos de pacientes por sus síntomas y signos. A finales de los sesenta, Weed introdujo la historia orientada a problemas, organizada en torno a la nota SOAP, que además permitió a terceros juzgar la calidad de la atención a partir de lo escrito.
La informatización llegó en los noventa: el Instituto de Medicina recomendó entonces que todos los médicos usaran ordenador en consulta antes del año 2000, y en enero de 2015 el 83% de los médicos de consulta en Estados Unidos había adoptado una historia clínica electrónica (HCE). El paso decisivo fue su migración del despacho a la sala de exploración, donde ahora se documenta la visita mientras ocurre.
Los autores subrayan dos vacíos: no hay normas nacionales sobre la ubicación del ordenador y el monitor, ni orientación sobre cómo manejar la HCE como tercera presencia activa en la sala. El conflicto está entre atender al paciente y documentar para codificación, facturación y fines legales.
Tres momentos de estrés
El capítulo identifica tres puntos de estrés: la preparación de la visita, su realización y la documentación posterior. En cada uno distingue fuentes individuales, de microsistema y organizativas: desde la mecanografía limitada o la ubicación del ordenador hasta la doble o triple reserva de agenda y los plazos de cierre de historias en 24-48 horas.
El caso que lo ilustra: un residente que no ha revisado la historia dedica 7 minutos de silencio a ponerse al día delante del paciente y otros 3 a localizar una visita a urgencias que desconocía; 10 de los 30 minutos de consulta se van en la pantalla. El coste se contabiliza en tres planos: tiempo, relación y prestigio del clínico; el paciente acaba recordándole que fue él quien pidió la visita y que su mujer había fallecido.
Los autores reconocen que parte del problema no depende del clínico —la agenda, la distancia hasta el despacho, los 2-3 minutos de inicio de sesión, las alertas y los clics de la HCE—, pero la falta de preparación complica una tarea ya difícil.
POISED: reglas de uso delante del paciente
A partir de una revisión sistemática de 52 artículos, el texto resume las buenas prácticas en la nemotecnia POISED: preparar (Prepare), orientar (Orient), recoger información (Information-gathering), compartir (Share), educar (Educate) y cerrar comprobando la comprensión (Debrief). Preparar es revisar la historia antes de entrar. Orientar es recibir al paciente cara a cara, sin las manos en el teclado ni los ojos en el monitor, y explicar en 15 o 30 segundos qué papel tendrá el ordenador y cómo se protege la confidencialidad; en un estudio, esas frases fueron más probables en médicos que no habían sido demandados.
Recoger información exige avisar del cambio de registro —por ejemplo, antes de la revisión por sistemas— y levantar la vista con regularidad. Un estudio observó que las médicas rompían los periodos largos de pantalla mirando al paciente cada 30 segundos, mientras los varones quedaban fijos en el monitor. Otro situó la interacción con la pantalla entre el 20% y el 80% del tiempo según el médico, con peor experiencia del paciente en los porcentajes altos.
Compartir es un asunto de mobiliario. El ordenador fijo en un rincón, de espaldas al paciente, crea una relación diádica entre médico y máquina que lo excluye; un soporte móvil o un brazo extensible invita a colaborar y pone dos pares de ojos a comprobar lo que se registra. El cuadro 10-2 lo formula como orientar la pantalla hasta formar un triángulo entre clínico, paciente y monitor, reorganizando los muebles si hace falta.
Educar usa la pantalla como medio de enseñanza: con un clic se muestra la evolución del peso, la tensión o la glucemia en un histograma, útil sobre todo con baja alfabetización sanitaria, aunque el exceso de pantalla ajeno a la educación empeora los resultados en esos pacientes. El cierre (Debrief) retoma la información transmitida y propone el teachback: pedirles que repitan las instrucciones.
Lo que queda después de la visita
Un estudio nacional estimó entre 1 y 2 horas por noche el tiempo que los médicos estadounidenses dedican fuera de horario a tareas administrativas, sobre todo a documentar en la HCE: el equivalente a más de dos meses de trabajo al año.
El segundo caso: una clínica que terminaba historias de 2 a 3 horas cada noche en casa. La observación mostró dos hábitos costosos: notas provisionales con frases completas que luego desechaba y reescribía, y mucha información no pertinente. El acompañamiento consistió en enseñarle a abreviar y en acercarla a los superusuarios del centro, capaces de completar notas de calidad durante el encuentro.
Propone cinco medidas para mejorar por cuenta propia: registrar cuándo, dónde y cuánto se documenta tras la visita para detectar cuellos de botella; pedir a otros que observen el propio estilo; aprender de los clínicos eficientes en tiempo real; compartir estrategias con los colegas; y cuidar la resiliencia, el autocuidado y los límites entre casa y trabajo.
Para la fase posterior, la lista de comprobación añade evitar el copiar y pegar, tomar anotaciones taquigráficas durante la visita, limitar interrupciones al documentar fuera de la clínica, cuidar el registro de lo psicosocial —más difícil de introducir que lo biomédico— y revisar las notas. La conclusión recurre al estetoscopio: una tecnología nueva en la sala que acabó generando normas de uso aceptadas; la HCE está en esa fase.
Fuente y alcance editorial
Fortin AH VI, Dwamena FC, Frankel RM, Lepisto BL, Smith RC. Smith’s Patient-Centered Interviewing: An Evidence-Based Method. 4.ª ed. McGraw-Hill; 2018. Capítulo 10: Remaining Patient-Centered in the Digital Age. Fuente: PDF del capítulo aportado para esta lectura. Ficha de la obra en AccessMedicine. Síntesis en español elaborada para DermRX; revisión docente individual pendiente. Lectura preparada el 15 de septiembre de 2026.