Liquen escleroso
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
El liquen escleroso se trata con corticoide tópico potente o ultrapotente durante años, no durante tres meses. El objetivo no es que deje de picar, sino que la piel recupere color y textura normales.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Pauta descendente: clobetasol propionato 0,05 % pomada, 1 o 2 veces al día el primer mes y 1 vez al día o a días alternos los meses 2 y 3; después, mantenimiento indefinido titulado.
- El gramaje es la herramienta de adherencia: no superar 30 g al mes en fase aguda y 30 a 100 g al año en mantenimiento, es decir, de 1 a 3 tubos de 30 g anuales.
- El objetivo de titulación no es la ausencia de síntomas sino el color y la textura normales de la piel: en la cohorte de 507 mujeres, ninguna de las 357 adherentes desarrolló carcinoma ni neoplasia intraepitelial, frente al 4,7 % de las parcialmente adherentes.
- En el varón, la circuncisión completa puede ser curativa en la fimosis que no responde y el estudio histológico de la pieza es obligatorio; en la mujer, ninguna cirugía cura la enfermedad.
- Descartado por la guía europea: hormonas tópicas con recomendación fuerte en contra, y ni el láser ni el plasma rico en plaquetas han demostrado prevenir esclerosis, cicatrices ni cáncer; en el niño, ambos están fuertemente desaconsejados.
Claves de la lectura
Lo que el capítulo ordena: un solo escalón fuerte y el resto en penumbra
Leído el capítulo, lo primero que llama la atención es lo desequilibrado del escalón: la única opción con evidencia doble ciego y peso real es el clobetasol en pomada, que los autores pautan en descenso a lo largo de tres meses (diaria, después a días alternos, después dos veces por semana) y con el mismo esquema para mujeres, varones y niños. Todo lo demás cuelga de ensayos pequeños o de casos. Los autores fijan además un criterio de éxito útil en consulta: la equimosis, las fisuras y la hiperqueratosis tienen que desaparecer y la cicatrización no debe avanzar, mientras que la palidez y las cicatrices ya formadas no se recuperan. Es la misma distinción entre signos reversibles e irreversibles que usamos para decidir si subir potencia o conformarse.
Cuándo biopsiar, cuándo no y cómo hacerlo bien
En los casos típicos, con hiperqueratosis, esclerosis o equimosis evidentes, no hace falta biopsia, y en el niño se evita porque es traumática. Se biopsia si el diagnóstico clínico no es concluyente, si hay sospecha de displasia o malignidad y si falla el tratamiento de primera línea, aunque antes hay que verificar la adherencia, que es la causa real de la mayoría de los fracasos. Y siempre, toda lesión hiperqueratósica nueva y toda erosión o ulceración de nueva aparición. La muestra se toma de una lesión no tratada de aspecto blanquecino, o del extremo de una fisura o del borde de una erosión, nunca del centro.
La tercera línea del capítulo: catálogo histórico que conviene conocer y casi nunca usar
El capítulo enumera una tercera línea larga y heterogénea que sorprende a quien trabaja con la guía europea: calcipotriol y tretinoína tópicos, un gel de oxatomida solo para el picor, estanozolol oral, ciclos largos de penicilina o cefalosporina, triamcinolona intralesional mensual para placas hiperqueratósicas, ciclosporina tópica, hidroxicarbamida, calcitriol oral, adalimumab y abrocitinib. Casi todo son series cortas o casos aislados. Ni el estanozolol ni la oxatomida figuran hoy en CIMA, así que no son prescribibles en España; adalimumab y abrocitinib existen pero solo con indicaciones ajenas. Lo que sí merece guardarse es la triamcinolona intralesional para una placa engrosada que no cede al clobetasol, y la acitretina, la única sistémica con ensayo controlado.
Clobetasol: inducción y mantenimiento indefinido
No existe consenso sobre una pauta universal; lo que hay son los regímenes usados en los ensayos. El descendente es el más empleado: clobetasol propionato 0,05 % pomada 1 o 2 veces al día el primer mes y 1 vez al día o a días alternos los meses 2 y 3. La alternativa continua es 1 o 2 veces al día durante 3 meses. Entre el 60 y el 70 % de las pacientes alcanzan remisión completa de los síntomas a los 3 meses y la mejoría suele notarse en menos de 10 días. Después viene el mantenimiento indefinido: clobetasol 1 o 2 veces por semana, desescalada a mometasona 0,1 %, triamcinolona o prednicarbato, o paso a un inhibidor de la calcineurina.
El gramaje y el recuento de tubos
En mantenimiento suelen bastar de 30 a 100 g de clobetasol propionato 0,05 % para todo el año, y en fase aguda no deben superarse los 30 g al mes. Traducido a los envases españoles, Declobán se presenta en tubos de 15 y de 30 g: el mantenimiento son de 1 a 3 tubos de 30 g al año, y la inducción completa de 3 meses consume típicamente entre 30 y 60 g en total. Preguntar cuántos tubos ha gastado desde la última visita detecta infratratamiento y sobretratamiento mucho mejor que preguntar si se lo aplica. Gastar menos de 30 g al año en mantenimiento es infratratamiento, que es exactamente la situación asociada a cicatrización y a carcinoma.
El mantenimiento reduce el carcinoma epidermoide
El riesgo real de carcinoma anogenital sobre liquen escleroso es inferior al 5 %, pero estos carcinomas son independientes del virus del papiloma, siguen la vía de la neoplasia intraepitelial diferenciada y pueden aparecer en el plazo de meses, además de tener peor pronóstico y más recidivas que los no asociados. La cohorte prospectiva de 507 mujeres seguidas 4,7 años lo cuantifica: carcinoma o neoplasia intraepitelial confirmados por biopsia en 0 de las 357 adherentes frente a 7 de las 150 parcialmente adherentes (4,7 %), y adherencias o cicatrización en el 3,4 % frente al 40 %. La atrofia por corticoide, reversible, fue del 1,1 %.
El varón y el niño
En el varón, mometasona y clobetasol son eficaces en la enfermedad precoz e intermedia pero no en la fimosis cicatricial establecida, donde la recomendación fuerte es la circuncisión extirpando preferentemente el prepucio completo, con estudio histológico obligatorio de la pieza: en una serie de 215 circuncisiones hubo enfermedad maligna en el 3,3 %, y en el 4,0 % de los que tenían liquen escleroso concomitante. Después hay que vigilar el meato. En el niño se prefiere mometasona 0,1 % por la finura de la piel, se evita la biopsia y se desaconseja la cirugía salvo la circuncisión por fimosis. La remisión puberal existe, pero no puede darse por hecha ni justifica el alta.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Corticoides tópicos
Clobetasol propionato 0,05 % pomada (Declobán 500 microgramos/g, nº registro 56530; tubos de 15 y 30 g)
Inducción descendente: 1 o 2 veces al día el primer mes, y 1 vez al día o a días alternos los meses 2 y 3. Mantenimiento: 1 o 2 veces por semana, titulado. La cantidad correcta por aplicación es pequeña, del orden de 0,5 g o menos en el área vulvar.- Duración
- Inducción de 3 meses y mantenimiento indefinido. En agudo no superar 30 g al mes; en mantenimiento, de 30 a 100 g al año.
- Cuándo considerarlo
- Estándar de tratamiento en el liquen escleroso genital de mujeres, varones, niñas y niños, tanto en brote como en mantenimiento.
- Limitaciones
- Off-label en España: el liquen escleroso no figura entre las indicaciones autorizadas de Declobán y el prurito perianal y genital consta como contraindicación en su ficha técnica. Encaja en el uso en condiciones diferentes a las autorizadas del Real Decreto 1015/2009: documentar en la historia clínica e informar al paciente o a los tutores. La ficha técnica fija un máximo de 50 g a la semana en adultos y no exceder 4 semanas sin revisión clínica.
- Monitorización
- Revisión clínica de la piel tratada, recuento de tubos consumidos entre visitas y vigilancia de sequedad, hipopigmentación y atrofia, sobre todo en piel queratinizada. En niños, revisión estrecha y recordar que el pañal actúa como vendaje oclusivo.
Mometasona furoato 0,1 % pomada (Elocom nº 59708; Mometasona Viso nº 70975)
1 vez al día en inducción, con desescalada a aplicación intermitente en mantenimiento.- Duración
- Misma lógica que el clobetasol: inducción de unos 3 meses y mantenimiento indefinido titulado.
- Cuándo considerarlo
- Alternativa de eficacia comparable al clobetasol. Preferible en niños, por la mayor finura de la piel, y en el embarazo, para minimizar la absorción.
- Limitaciones
- Off-label para esta indicación. No todos los preparados están aprobados para todos los grupos de edad, de modo que el uso fuera de ficha técnica debe discutirse con el paciente y con los padres.
- Monitorización
- Igual que el clobetasol: control clínico de signos, consumo de producto y tolerancia del excipiente.
Corticoides de menor potencia (triamcinolona, prednicarbato)
Aplicación intermitente, ajustada al mínimo que mantenga color y textura normales.- Duración
- Indefinida como opción de mantenimiento.
- Cuándo considerarlo
- Desescalada tras la inducción y tratamiento de brotes o recidivas moderadas, cuando se busca reducir potencia sin perder control.
- Limitaciones
- Off-label. Menor potencia significa que hay que verificar en cada revisión que la piel sigue normal; si reaparece hiperqueratosis, hay que volver a subir.
- Monitorización
- Revisión clínica periódica y recuento del producto consumido.
Inhibidores tópicos de la calcineurina
Tacrolimus 0,1 % pomada (Protopic; Cellmune 1 mg/g)
2 veces al día al inicio, pasando a 1 vez al día cuando las lesiones regresan. En la desescalada desde corticoide: tacrolimus 0,1 % una vez al día mientras el clobetasol baja a 1 aplicación semanal, y después tacrolimus 1 o 2 veces por semana.- Duración
- De forma continua durante 3 a 6 meses, con mantenimiento intermitente posterior. El efecto máximo se alcanza entre las semanas 10 y 24, así que hay que avisar de que tarda.
- Cuándo considerarlo
- Segunda línea o tratamiento tópico adicional cuando los corticoides están contraindicados o son insuficientes, y como estrategia de mantenimiento prolongado sin riesgo de atrofia.
- Limitaciones
- Off-label: la indicación autorizada por la Agencia Europea del Medicamento es exclusivamente la dermatitis atópica moderada a grave. La concentración del 0,1 % está restringida a adultos y adolescentes de 16 años o más. Falta información sobre su uso a muy largo plazo en esta enfermedad.
- Monitorización
- Vigilar infecciones genitales: herpes genital y candidiasis vulvovaginal aparecieron en el 2 % de los pacientes del ensayo en fase II. No produce atrofia, hipopigmentación, estrías, telangiectasias ni supresión del eje.
Tacrolimus 0,03 % pomada (Protopic)
2 veces al día durante la fase de inducción y 2 veces por semana en mantenimiento.- Duración
- En la serie pediátrica publicada, 16 semanas de inducción seguidas de 6 meses de mantenimiento, hasta 10 meses en total.
- Cuándo considerarlo
- Liquen escleroso anogenital de la niña y del niño, y mantenimiento tras el control con corticoide.
- Limitaciones
- Off-label y autorizado a partir de los 2 años. En 14 niñas prepúberes la remisión completa fue del 64 % a las 16 semanas y del 79 % a los 10 meses, pero la recidiva al año fue del 80 % en las que solo hicieron 16 semanas frente al 22 % en las que mantuvieron el tratamiento.
- Monitorización
- Revisión clínica periódica por especialista con experiencia en liquen escleroso infantil y vigilancia de infecciones locales.
Pimecrolimus 1 % crema (Elidel 10 mg/g, nº registro 65029)
2 veces al día al inicio, con reducción a 1 vez al día al regresar las lesiones.- Duración
- Continua durante 3 a 6 meses, según respuesta.
- Cuándo considerarlo
- Alternativa tópica sin corticoide cuando se prefiere una crema, en paciente que no tolera la pomada.
- Limitaciones
- Off-label. En un ensayo doble ciego a 12 semanas frente a clobetasol, la mejoría de picor y dolor fue similar pero el clobetasol fue superior en reducir la inflamación. Es crema, no pomada, con la desventaja de excipiente que eso implica.
- Monitorización
- Vigilancia clínica de irritación e infección local.
Tratamiento de base y sintomático
Emoliente sin perfume
Al menos 2 veces al día, y adicionalmente antes de orinar, de nadar o del coito.- Duración
- Indefinida, en paralelo al tratamiento activo.
- Cuándo considerarlo
- Recomendación fuerte con consenso pleno en mujeres, varones y niños con liquen escleroso genital, además del tratamiento estándar.
- Limitaciones
- No se aplica a la vez que el corticoide porque lo diluye. Evitar ácido benzoico, cloruro de benzalconio, polietilenglicol, laurilsulfato sódico, lanolina, aceite de jojoba, propilenglicol, fragancias y bálsamo del Perú.
- Monitorización
- Vigilar dermatitis de contacto irritativa o alérgica al propio emoliente, que es una causa frecuente de empeoramiento aparente.
Estrógeno vaginal tópico
Según el preparado utilizado para el síndrome genitourinario de la menopausia.- Duración
- La que corresponda al tratamiento del síndrome genitourinario.
- Cuándo considerarlo
- Solo si coexiste síndrome genitourinario de la menopausia, donde puede prevenir el escozor y las fisuras tras el coito en la mujer sexualmente activa.
- Limitaciones
- No es tratamiento del liquen escleroso: los estrógenos tópicos no deben usarse con esa intención. Ante una atrofia vulvar marcada hay que pensar en liquen escleroso, porque la atrofia posmenopáusica sola solo produce una retracción leve.
- Monitorización
- Revisión clínica conjunta de los signos del liquen y de los síntomas del síndrome genitourinario, que no deben confundirse.
Sistémicos en formas resistentes o generalizadas
Acitretina
20 a 30 mg al día durante 16 semanas en el ensayo realizado en mujeres; 35 mg al día durante 20 semanas en el ensayo realizado en varones.- Duración
- 16 a 20 semanas según los ensayos disponibles.
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad grave de larga evolución que no responde al tratamiento tópico conforme a guía. Sugerencia a favor, teniendo en cuenta la teratogenicidad.
- Limitaciones
- Off-label. Altamente teratógena: anticoncepción segura durante el tratamiento y hasta 3 años después. Sequedad cutáneo-mucosa muy frecuente. Nivel de evidencia bajo.
- Monitorización
- Colesterol, triglicéridos y transaminasas antes y durante el tratamiento; control estricto del programa de prevención de embarazo.
Metotrexato
10 a 15 mg por semana, oral o subcutáneo, posiblemente combinado con corticoides sistémicos en formas generalizadas resistentes.- Duración
- Al menos 6 meses. En una serie, metilprednisolona intravenosa 1.000 mg al día durante 3 días consecutivos al mes junto con metotrexato 15 mg semanales.
- Cuándo considerarlo
- Liquen escleroso generalizado o extragenital resistente, habitualmente combinado con corticoide tópico o tacrolimus.
- Limitaciones
- Off-label y teratógeno. En las series publicadas casi ningún paciente curó por completo: la mejoría fue parcial y habitual a los 3 meses. Vacunas vivas contraindicadas.
- Monitorización
- Antes de iniciar: descartar hepatitis B y C, VIH y tuberculosis, y actualizar vacunación. Hemograma, función renal y función hepática antes y durante el tratamiento.
Lo que no debe usarse
Testosterona o dihidrotestosterona tópicas
No aplicable.- Duración
- No aplicable.
- Cuándo considerarlo
- En ninguna situación: recomendación fuerte en contra con consenso pleno, en mujeres, varones y niños.
- Limitaciones
- Los ensayos aleatorizados no han demostrado ningún beneficio significativo, y los efectos adversos androgénicos fueron frecuentes e inaceptables: hipertrofia del clítoris, hirsutismo, acné e amenorrea.
- Monitorización
- No aplicable.
Progesterona tópica
No aplicable.- Duración
- No aplicable.
- Cuándo considerarlo
- En ninguna situación: recomendación explícita en contra.
- Limitaciones
- No ha demostrado eficacia y no es superior al clobetasol propionato 0,05 %. Cualquier fórmula magistral con este fin va contra la guía vigente.
- Monitorización
- No aplicable.
Crioterapia genital
No aplicable.- Duración
- No aplicable.
- Cuándo considerarlo
- En ninguna situación: sugerencia en contra en mujeres y recomendación fuerte en contra en varones, niños y liquen escleroso extragenital.
- Limitaciones
- Consenso pleno en contra, basado en evidencia y consenso. Además, el traumatismo puede desencadenar fenómeno de Koebner.
- Monitorización
- No aplicable.
Ruxolitinib crema
No aplicable en España.- Duración
- No aplicable.
- Cuándo considerarlo
- No ofrecerlo. El ensayo en fase 2 en liquen escleroso falló su objetivo primario de prurito.
- Limitaciones
- No hay ningún medicamento con ruxolitinib tópico en CIMA; el ruxolitinib comercializado en España es oral y con indicaciones hematológicas. No es una opción practicable para esta enfermedad.
- Monitorización
- No aplicable.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si el cuadro es típico, con hiperqueratosis, esclerosis o equimosis evidentes
No biopsies. El diagnóstico es clínico y la biopsia es lo que más se sobreindica en esta enfermedad, sobre todo en niños, donde además es traumática.
Si aparece una lesión hiperqueratósica nueva, o una erosión o ulceración de nueva aparición
Biopsia siempre. Son sospechosas de neoplasia intraepitelial diferenciada de vulva o de pene, independiente del virus del papiloma, y el carcinoma sobre liquen escleroso puede aparecer en meses.
Si vas a biopsiar a un paciente que ya está en tratamiento
Pausa de 3 semanas de tratamiento antes de la biopsia, manteniendo higiene y cuidado cutáneo. Si no tolera la pausa, informa por escrito al patólogo del tipo y la duración del tratamiento previo o te devolverá un informe inespecífico.
Si solo hay fisuras o erosiones y ninguna lesión blanquecina
Biopsia del extremo de una fisura, típicamente en el surco interlabial, o del borde de una erosión, nunca del centro. Si los labios menores están acortados, sirve su extremo caudal.
Si la paciente dice que no tolera el clobetasol porque le escuece
Cámbiala de crema a pomada. El escozor, la quemazón y la xerosis se deben mayoritariamente al excipiente, no al corticoide, y ese cambio resuelve buena parte de las intolerancias declaradas.
Si en mantenimiento gasta menos de unos 30 g de clobetasol al año
Está infratratada, que es justo la situación asociada a cicatrización irreversible y a carcinoma. Revisa la técnica de aplicación y el objetivo del tratamiento antes de asumir que la enfermedad está controlada.
Si gasta bastante más de 100 g al año, o supera 30 g al mes en agudo de forma sostenida
Reevalúa: superficie de aplicación excesiva, dermatitis de contacto sobreañadida, infección o neoplasia. El recuento de tubos detecta las dos desviaciones, por defecto y por exceso.
Si la paciente está asintomática pero conserva hiperqueratosis residual
Está infratratada. El objetivo de titulación validado es mantener color y textura de la piel normales, no la ausencia de síntomas. Sube frecuencia o potencia hasta alcanzarlo.
Si el liquen escleroso empeora o aumenta el picor o el dolor
Comprueba en este orden: adherencia, alergia de contacto, infección y malignidad. Las infecciones y la dermatitis de contacto pueden coexistir con el liquen y hay que tratarlas por separado.
Si es una niña o un niño
Prefiere mometasona 0,1 % pomada al clobetasol por la finura de la piel, evita la biopsia y no ofrezcas láser, plasma rico en plaquetas, crioterapia, fototerapia genital, terapia fotodinámica ni preparados hormonales tópicos: todos tienen recomendación fuerte en contra.
Si es un varón con fimosis que no responde al corticoide tópico
Circuncisión extirpando preferentemente el prepucio completo, no una plastia conservadora, con estudio histológico obligatorio de la pieza. Después, vigila el meato: la estenosis meatal postoperatoria llegó al 12,8 % en una serie pediátrica.
Si hay dispareunia o dolor genital persistente pese a la piel controlada
Deriva a fisioterapia de suelo pélvico y a terapia sexual, y busca la orina y la irritación mecánica como desencadenantes. La cirugía va al final y exige asesoramiento interdisciplinar previo.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Fototerapia UVA1 (y NB-UVB como sustituto)
- Qué es
- Fototerapia ultravioleta como complemento del tratamiento tópico, sobre todo en la enfermedad extragenital.
- Cuándo puede ser útil
- Recomendación fuerte a favor en el liquen escleroso extragenital. En el genital del adulto solo puede considerarse, y en el genital del niño hay recomendación fuerte en contra.
- Evidencia
- Protocolo original con 40 sesiones y dosis acumulada de 800 J/cm2. La NB-UVB se extrapola desde la morfea, donde un ensayo amplio mostró que es eficaz aunque la UVA1 fue significativamente más eficaz.
- Cómo se utiliza
- UVA1 a dosis baja de 20 J/cm2 o media de 50 J/cm2, hasta 40 sesiones por ciclo; el protocolo original son 4 sesiones semanales durante 10 semanas. Exploración clínica semanal o cada 14 días.
- Limitación principal
- Disponibilidad de UVA1 limitada, de modo que en la mayoría de centros la alternativa real es la NB-UVB. Contraindicación relativa en pacientes con conectivopatías asociadas.
Terapia fotodinámica
- Qué es
- Fotosensibilizante tópico, habitualmente 5-ALA, activado con luz sobre la zona afectada.
- Cuándo puede ser útil
- Solo puede considerarse en la mujer. En varones y en niños la recomendación es fuerte en contra.
- Evidencia
- Revisión sistemática de 2025 con 13 estudios y 441 mujeres, de los que solo 1 era un ensayo aleatorizado: mejoría de dolor, picor, histología y calidad de vida, con efectos adversos ligados al procedimiento y autolimitados.
- Cómo se utiliza
- Protocolos variables entre estudios; no hay un esquema estandarizado que pueda darse como referencia.
- Limitación principal
- Evidencia limitada por estudios pequeños, protocolos heterogéneos y poblaciones dispares. Uso off-label y no financiado para esta indicación.
Láser CO2, Nd:YAG o Er:YAG
- Qué es
- Dispositivos ablativos o térmicos aplicados sobre la mucosa y la piel genital.
- Cuándo puede ser útil
- Solo puede considerarse en adultos y nunca como sustituto del corticoide tópico. En el niño, recomendación fuerte en contra.
- Evidencia
- El ensayo aleatorizado doble ciego frente a láser placebo en 37 mujeres no mostró ventaja significativa, con efecto placebo notable. Frente a clobetasol no hubo diferencias hasta 12 meses. Los efectos antiinflamatorio, antifibrótico, preventivo de cicatrices y anticarcinogénico siguen sin demostrarse.
- Cómo se utiliza
- El CO2 exige siempre anestesia local; el Nd:YAG suele tolerarse sin ella. La guía no da una pauta recomendable porque no recomienda la técnica.
- Limitación principal
- No es prestación del Sistema Nacional de Salud para esta indicación y se ofrece casi solo en el ámbito privado. La propia guía obliga a advertir al paciente del componente comercial asociado.
Plasma rico en plaquetas
- Qué es
- Inyección subdérmica o intradérmica de plasma autólogo concentrado en plaquetas.
- Cuándo puede ser útil
- En la mujer no puede recomendarse ni a favor ni en contra, lo que en la práctica significa que no hay base para ofrecerlo. En varones y niños, recomendación fuerte en contra.
- Evidencia
- El único ensayo doble ciego controlado con placebo, con 19 mujeres tratadas y 10 con placebo, no encontró diferencias ni en el infiltrado inflamatorio ni en la escala clínica. Los estudios favorables son pequeños y sin grupo control.
- Cómo se utiliza
- Sin estándar: se han descrito 2 a 5 mL subdérmicos o intradérmicos, en 2 o 3 sesiones separadas 2 a 6 semanas.
- Limitación principal
- Efectos a largo plazo inciertos, con un seguimiento máximo publicado de 12 meses, y sin datos sobre si hay que mantener el corticoide durante y después. No es prestación del Sistema Nacional de Salud.
Cirugía funcional y reconstructiva
- Qué es
- Adhesiolisis, prepucioplastia, perineoplastia de Fenton modificada, frenuloplastia, meatoplastia y uretroplastia con injerto de mucosa oral.
- Cuándo puede ser útil
- Solo en pacientes sintomáticos con limitación funcional pese al tratamiento tópico conforme a guía: estenosis del introito, fimosis clitorídea, estenosis meatal o uretral, acortamiento del frenillo.
- Evidencia
- La adhesiolisis tiene complicaciones muy bajas y satisfacción muy alta. Tras perineoplastia con adhesiolisis, alrededor de dos tercios refieren coito sin dolor, y una parte sigue con dolor pese a la cirugía. La uretroplastia con mucosa oral tiene recomendación fuerte a favor.
- Cómo se utiliza
- Corticoide tópico antes y después de la intervención hasta la cicatrización completa de la herida, con asesoramiento interdisciplinar previo obligatorio de fisioterapia de suelo pélvico y terapia sexual.
- Limitación principal
- En la mujer, la cirugía es funcional y reconstructiva, nunca curativa: la vulvectomía como tratamiento del liquen es improbable que funcione y la enfermedad puede reaparecer en el tejido transpuesto. La dilatación uretral o meatal está desaconsejada salvo con fines paliativos. El traumatismo perineal puede desencadenar fenómeno de Koebner.
Perlas terapéuticas
◆El gramaje es la perla
Mantenimiento: de 30 a 100 g de clobetasol 0,05 % para todo el año. Fase aguda: no superar 30 g al mes. En envases españoles, de 1 a 3 tubos de Declobán de 30 g al año. Pregunta siempre cuántos tubos ha gastado desde la última visita; detecta el infratratamiento, que es lo habitual, mejor que ninguna otra pregunta.
◆El objetivo no es que no pique
El objetivo de titulación es que la piel tenga color y textura normales. Es el criterio del estudio de 507 mujeres, el que se asoció a 0 % de carcinoma frente al 4,7 % y a 3,4 % de cicatrices frente al 40 %. Una paciente asintomática con hiperqueratosis residual está infratratada y sigue en riesgo.
◆Pomada, no crema, y el emoliente aparte
El escozor que hace abandonar el tratamiento viene del excipiente, no del corticoide: cambiar de crema a pomada resuelve muchos casos de intolerancia declarada. Y el emoliente no se aplica a la vez que el corticoide, porque lo diluye. Al menos dos veces al día, sin perfume, y antes de orinar si escuece.
◆El miedo a la atrofia está mal calibrado
Atrofia por corticoide, reversible, en el 1,1 % de las adherentes frente a cicatrización irreversible en el 40 % de las parcialmente adherentes. El riesgo de no tratar es un orden de magnitud mayor que el de tratar, y los corticoides tópicos pueden usarse años en esta enfermedad sin efectos adversos clínicamente relevantes.
◆En el varón la circuncisión puede curar; en la mujer nada cura
Hay que extirpar el prepucio completo, no hacer una plastia conservadora, porque la circuncisión incompleta es causa conocida de persistencia. Y enviar siempre la pieza a histología: 3,3 % de malignidad global y 4,0 % si hay liquen escleroso concomitante. Después, vigilar el meato, con un 12,8 % de estenosis en series pediátricas.
◆Ni testosterona, ni progesterona, ni estrógenos
Recomendación fuerte en contra con consenso pleno, en mujeres, varones y niños. El estrógeno vaginal solo si hay síndrome genitourinario de la menopausia asociado, y entonces se está tratando el síndrome, no el liquen. Ojo: una atrofia vulvar marcada obliga a pensar en liquen escleroso, porque la atrofia posmenopáusica sola solo retrae levemente.
◆Ni láser ni plasma rico en plaquetas
El único ensayo de láser CO2 frente a láser placebo fue negativo, con efecto placebo marcado; el CO2 no supera al clobetasol; y ninguna de las dos técnicas ha demostrado prevenir esclerosis, cicatrices ni cáncer, que es lo único que importa. En niños, ambas están fuertemente desaconsejadas. Advierte del componente comercial, como hace la guía.
◆El liquen escleroso infantil no se cura con la pubertad
Puede remitir, pero el curso es variable y exige controles estrechos durante y después de la pubertad. En 14 niñas, el mantenimiento con tacrolimus 0,03 % dos veces por semana bajó la recidiva del 80 % al 22 %. Y en la niña, un síntoma guía olvidado es el estreñimiento por defecación dolorosa secundaria a fisuras perianales.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXExiste por primera vez una guía europea formal
La guía EuroGuiDerm de liquen escleroso, publicada en dos partes en 2024 con metodología GRADE, elaborada por 34 expertos de 16 países con 5 representantes de pacientes, sustituye a la referencia previa de 2018. Se ha consolidado con adaptaciones nacionales de tipo S3 en 2025 y 2026, que refuerzan las mismas recomendaciones y añaden el ángulo interdisciplinar con ginecología, urología, pediatría, cirugía pediátrica, coloproctología y fisioterapia.
Fuente: Kirtschig G et al., Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2024, partes 1 y 2Actualización DermRXEl láser queda formalmente descartado
La guía europea concluye que el tratamiento con láser, con distintas longitudes de onda, está en investigación y no puede recomendarse hoy, y añade un aviso explícito sobre los intereses comerciales asociados. La revisión sistemática de 2025, con 7 ensayos aleatorizados y 332 pacientes, confirma que los efectos antiinflamatorio, antifibrótico, preventivo de cicatrices y anticarcinogénico siguen sin demostrarse y que la evidencia en monoterapia es limitada.
Fuente: Lasers in Surgery and Medicine 2025, revisión sistemáticaActualización DermRXLas hormonas tópicas pasan a recomendación fuerte en contra
Testosterona, dihidrotestosterona, progesterona y estrógenos reciben recomendación fuerte en contra con consenso del 100 %, en mujeres, varones y niños. Cierra formalmente un debate de cuarenta años abierto por las observaciones de reducción de andrógenos séricos en los años ochenta, y deja sin base cualquier fórmula magistral hormonal con esta intención.
Fuente: Guía EuroGuiDerm y adaptación S3 alemana, 2024-2026Actualización DermRXEl capítulo asoma los inhibidores JAK; en España ninguno es una opción real
El capítulo recoge abrocitinib oral 100 mg al día como última línea, apoyado en una decena de pacientes controlados a las 12 semanas y sin seguimiento posterior. En España en 2026 abrocitinib está autorizado únicamente para la dermatitis atópica, de modo que en liquen escleroso sería un uso fuera de indicación con evidencia de casos. El único inhibidor JAK ensayado de forma controlada en esta enfermedad, ruxolitinib crema 1,5 %, falló su objetivo primario de prurito en el ensayo en fase 2 de 61 mujeres, aunque mejoró los signos clínicos, y además no existe ninguna presentación tópica de ruxolitinib en CIMA. La señal es interesante para el futuro y no cambia nada en la consulta de hoy.
Fuente: Lectura del capítulo frente a CIMA-AEMPS y al ensayo de Goldstein y Mauskar (Journal of the American Academy of Dermatology 2026)Actualización DermRXEl capítulo trata a demanda tras la inducción; la guía europea mantiene de por vida
El capítulo propone tres meses de clobetasol y, después, aplicarlo solo si reaparecen síntomas, admitiendo que algunos pacientes necesitan una pauta regular semanal; su medida de consumo es que un tubo de 30 g dure al menos tres meses en el adulto y seis en el niño. En España en 2026 la referencia es la guía EuroGuiDerm, que convierte el mantenimiento en la norma y no en la excepción: clobetasol una o dos veces por semana de forma indefinida, titulado hasta que la piel tenga color y textura normales, con un consumo esperado de 30 a 100 g al año. La razón es la cohorte de 507 mujeres, en la que la adherencia al mantenimiento se asoció a cero carcinomas y a diez veces menos cicatrización. Tratar solo cuando pica es, hoy, infratratar.
Fuente: Lectura del capítulo frente a la guía EuroGuiDerm 2024 y la cohorte de Lee, Bradford y Fischer (JAMA Dermatology 2015)Actualización DermRXDatos quirúrgicos pediátricos nuevos
En una serie de 131 circuncisiones pediátricas por liquen escleroso, la histología del prepucio fue positiva en el 95,9 %, lo que confirma que en el niño con fimosis secundaria la biopsia previa es irrelevante. La estenosis meatal postoperatoria apareció en el 12,8 % y el 73,3 % de esos casos necesitó cirugía adicional. Es un argumento para vigilar activamente el meato en el postoperatorio.
Fuente: Pediatric Surgery International 2026Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Clobetasol propionato 0,05 % pomada (Declobán 500 microgramos/g, tubo de 30 g)
- Mes 1: capa fina sobre la zona afectada, 1 o 2 veces al día
- Meses 2 y 3: 1 vez al día o a días alternos
- Emoliente sin perfume 2 veces al día, separado en el tiempo del corticoide
Uso off-label: el liquen escleroso no figura entre las indicaciones autorizadas de Declobán y el prurito genital consta como contraindicación en su ficha técnica. Documentar la indicación y la información dada al paciente. No superar 30 g al mes. Fotografía inicial para poder comparar.
- Clobetasol propionato 0,05 % pomada 1 o 2 veces por semana, o mometasona 0,1 % pomada en aplicación intermitente
- Titular la frecuencia hasta mantener color y textura de la piel normales, no hasta la ausencia de síntomas
- Revisión cada 3 a 6 meses hasta estabilizar y después cada 12 meses, de por vida
- Enseñar autoexploración periódica
El consumo esperado en mantenimiento son de 30 a 100 g de clobetasol al año, es decir, de 1 a 3 tubos de 30 g. Contar tubos en cada revisión. Si empeora: adherencia, alergia de contacto, infección y malignidad, en ese orden.
- Reducir el corticoide tópico a 1 aplicación por semana
- Tacrolimus 0,1 % pomada 1 vez al día (0,03 % en niños)
- Si se mantiene el aclaramiento, suspender el clobetasol
- Reducir el tacrolimus a 1 vez al día, 1 o 2 veces por semana
Off-label: la indicación autorizada del tacrolimus tópico es exclusivamente la dermatitis atópica. La concentración del 0,1 % está restringida a 16 años o más y la del 0,03 % a partir de los 2 años. Avisar de que el efecto máximo llega entre las semanas 10 y 24.
- Mometasona furoato 0,1 % pomada 1 vez al día durante la inducción, con desescalada posterior
- Emoliente sin perfume al menos 2 veces al día
- Mantenimiento con tacrolimus 0,03 % pomada 2 veces por semana
- Seguimiento por especialista con experiencia en liquen escleroso infantil, durante y después de la pubertad
Uso off-label que debe discutirse con los padres. Preferir la clase III a la IV por la finura de la piel infantil, y recordar que el pañal actúa como vendaje oclusivo. Nada de láser, plasma rico en plaquetas, crioterapia, fototerapia genital ni hormonas tópicas.
- Mometasona furoato 0,1 % o clobetasol propionato 0,05 % pomada como primer paso
- Si no responde: circuncisión extirpando preferentemente el prepucio completo
- Enviar la pieza a estudio histológico, siempre
- Mantener corticoide tópico perioperatorio y revisar el meato en el postoperatorio
El corticoide tópico funciona en la enfermedad precoz e intermedia y no en la fimosis avanzada: esperar no mejora nada y permite progresar. La dilatación meatal o uretral está desaconsejada salvo con fines paliativos; para la estenosis uretral, uretroplastia con injerto de mucosa oral.
Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- Kirtschig G et al. EuroGuiDerm guideline on lichen sclerosus: introduction into lichen sclerosus. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2024;38(9).
- Kirtschig G et al. EuroGuiDerm guideline on lichen sclerosus: treatment of lichen sclerosus. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2024;38(9).
- Evidence- and consensus-based guideline on lichen sclerosus (S3, DDG y DGGG). Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft 2026.
- Lichen sclerosus, partes 1 y 2 (S3, AWMF 013-105, julio de 2025). Geburtshilfe und Frauenheilkunde 2026;86:693-745.
- Lewis FM, Tatnall FM, Velangi SS, Bunker CB et al. British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus, 2018. British Journal of Dermatology 2018;178(4):839-853.
- Lee A, Bradford J, Fischer G. Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus: A Prospective Cohort Study of 507 Women. JAMA Dermatology 2015;151(10):1061-1067.
- Kaderly Rasmussen EL et al. Biopsy-verified vulvar lichen sclerosus and the risk of non-vulvar cancer: a nationwide cohort study. International Journal of Cancer 2024;155(10):1714-1720.
- Goldstein AT, Mauskar MM et al. Efficacy and safety of ruxolitinib cream in patients with lichen sclerosus: results from a phase 2, randomized, double-blind, vehicle-controlled study. Journal of the American Academy of Dermatology 2026;95(3):633-641.
- Efficacy and Safety of Laser Treatment in Vulvar Lichen Sclerosus: A Systematic Review. Lasers in Surgery and Medicine 2025.
- Schulenburg BS et al. Lichen sclerosus in clinically relevant phimosis: incidence, risk factors, and association with squamous cell carcinoma of the penis. Urologie 2024;63(5):469-473.
- Incidence and management of meatal stenosis in paediatric patients following circumcision for lichen sclerosus et atrophicus. Pediatric Surgery International 2026;42(5).