Vitíligo
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Frenar la actividad y repigmentar son dos objetivos distintos, con tratamientos y plazos distintos. Cómo ordenarlos, cuánto hay que esperar antes de decidir que algo no funciona y qué está autorizado hoy en España.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Primero frenar, después repigmentar. En enfermedad activa, el objetivo inicial es detener la progresión, no ver color.
- Cara y cuello → ruxolitinib 1,5 % crema dos veces al día, la única opción con indicación autorizada en Europa para vitíligo.
- Enfermedad extensa o progresiva → NB-UVB 2-3 sesiones/semana, combinada con tópico.
- Plazos reales: valorar a los 3 meses si hay algo de repigmentación y a los 6 meses si el resultado es suficiente. Con ruxolitinib, el punto de decisión formal es la semana 52.
- Progresión rápida → minipulsos de corticoide oral para frenar, mientras se instaura el tratamiento repigmentante.
Claves de la lectura
Estabilizar y repigmentar son dos tratamientos, no uno
Frenar la aparición de lesiones nuevas y devolver color a las existentes responden a lógicas distintas: la primera es inmunosupresión rápida, la segunda es estímulo melanocitario sostenido. Un paciente con enfermedad en plena expansión tratado solo con fototerapia repigmentará por un lado mientras pierde por otro. Definir en cada visita cuál de los dos objetivos manda evita esa sensación de tratamiento inútil.
La localización predice el resultado mejor que cualquier fármaco
Cara y cuello repigmentan bien; tronco y extremidades proximales, de forma aceptable; manos, pies, codos, rodillas y áreas con pelo blanco, mal o nada. Explicarlo al principio, señalando en el propio paciente qué zonas responderán y cuáles probablemente no, es lo que hace que un resultado parcial se viva como éxito y no como fracaso.
La ausencia de folículos pigmentados es un límite biológico
La repigmentación perifolicular procede de los melanocitos del reservorio folicular. Donde el pelo ya es blanco, ese reservorio se ha agotado y ningún tratamiento médico va a repigmentar de forma significativa. En esas zonas, la conversación honesta es sobre injerto de melanocitos, camuflaje o aceptación, no sobre subir la dosis.
El vitíligo no es un problema estético
El impacto en calidad de vida, ansiedad y depresión es comparable al de enfermedades cutáneas consideradas graves, y el paciente llega con frecuencia habiendo sido despachado con esa frase. Reconocer explícitamente el impacto y ofrecer tratamiento, aunque sea parcial, cambia por completo la relación terapéutica.
El componente autoinmune obliga a mirar el tiroides
La asociación con tiroiditis autoinmune es lo bastante frecuente como para justificar una determinación de hormona tiroestimulante y anticuerpos antiperoxidasa al diagnóstico, y su repetición si aparecen síntomas. Es de las pocas pruebas complementarias con rendimiento real en esta enfermedad.
El mantenimiento evita la recaída en la zona repigmentada
Tras conseguir color, la mayoría de las zonas vuelven a despigmentarse si se abandona todo tratamiento. Un mantenimiento intermitente con inhibidor tópico de la calcineurina dos veces por semana sobre las áreas recuperadas es una práctica sencilla que preserva el resultado obtenido con meses de esfuerzo.
El vitíligo segmentario juega con otras reglas
Es unilateral, se estabiliza pronto y responde mal al tratamiento médico, pero es precisamente el mejor candidato a técnicas quirúrgicas de trasplante de melanocitos una vez estable. Confundirlo con el no segmentario lleva a años de tratamiento médico infructuoso en un paciente que podría haberse operado.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Tópicos
Ruxolitinib 1,5 % crema
Capa fina 2 veces al día sobre las zonas despigmentadas, hasta un máximo del 10 % de la superficie corporal- Duración
- Suspender si a la semana 52 la repigmentación es inferior al 25 % en las zonas tratadas
- Cuándo considerarlo
- Vitíligo no segmentario con afectación facial, desde los 12 años. Es la única opción con indicación autorizada en la Unión Europea para esta enfermedad.
- Limitaciones
- No superar dos tubos de 100 gramos al mes. Acné y prurito en el punto de aplicación. Advertencia de cáncer cutáneo no melanoma en la información del producto.
- Monitorización
- Exploración cutánea periódica; control de la superficie tratada.
Propionato de clobetasol 0,05 %
1-2 aplicaciones al día, en pautas alternas (por ejemplo, 2 semanas sí y 2 semanas no) Fuera de ficha técnica- Duración
- Reevaluar a los 3 meses
- Cuándo considerarlo
- Placas limitadas en tronco y extremidades, y como primer escalón accesible en cualquier consulta.
- Limitaciones
- Atrofia y telangiectasias: no usar de forma continuada en cara ni en pliegues.
- Monitorización
- Revisión de la piel tratada cada 2-3 meses.
Tacrolimus 0,1 % pomada
2 aplicaciones al día; mantenimiento 2 días por semana Fuera de ficha técnica- Duración
- Uso prolongado
- Cuándo considerarlo
- Cara, párpados, cuello y pliegues, y como mantenimiento de las zonas ya repigmentadas.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica en vitíligo. Escozor inicial.
Fototerapia
NB-UVB
2-3 sesiones por semana- Duración
- Suspender si no hay ninguna mejoría a los 3 meses; revisar la continuidad si el resultado es insatisfactorio a los 6 meses
- Cuándo considerarlo
- Vitíligo extenso o rápidamente progresivo. Es la primera línea preferente en enfermedad generalizada y actúa a la vez frenando y repigmentando.
- Limitaciones
- Requiere desplazamientos sostenidos durante meses; resultado escaso en zonas acras.
- Monitorización
- Registro de dosis acumulada; protección ocular y genital.
Láser o lámpara de excímeros 308 nm
2-3 sesiones por semana sobre las placas- Duración
- Ciclos de 3-6 meses
- Cuándo considerarlo
- Lesiones localizadas, especialmente faciales, donde permite acortar la duración del tratamiento frente a NB-UVB.
- Limitaciones
- Solo aplicable a superficies limitadas; disponibilidad desigual.
- Monitorización
- Registro de dosis por sesión.
Sistémicos
Minipulso de corticoide oral
Dexametasona 4 mg (o equivalente) en dos días consecutivos por semana Fuera de ficha técnica- Duración
- 3-6 meses según actividad, con reevaluación periódica
- Cuándo considerarlo
- Vitíligo en progresión rápida, para frenar la aparición de lesiones nuevas mientras se instaura el tratamiento repigmentante.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica. Insomnio, aumento de peso, alteración glucémica; no indicado para repigmentar.
- Monitorización
- Peso, tensión arterial y glucemia.
Metotrexato o micofenolato
Metotrexato 15-25 mg/semana; micofenolato 1-2 g/día Fuera de ficha técnica- Duración
- Valorar a los 6 meses
- Cuándo considerarlo
- Alternativa ahorradora de corticoide para estabilizar enfermedad activa cuando los minipulsos no son sostenibles.
- Limitaciones
- Uso fuera de ficha técnica; evidencia limitada; no repigmentan por sí solos.
- Monitorización
- Hemograma, función hepática y renal.
Procedimientos
Trasplante de melanocitos o injerto epidérmico
Procedimiento en una o pocas sesiones- Duración
- Resultado valorable a los 3-6 meses
- Cuándo considerarlo
- Vitíligo segmentario estable, o placas estables refractarias en el no segmentario, tras al menos 6-12 meses sin actividad.
- Limitaciones
- Requiere estabilidad demostrada y centro con experiencia; fenómeno de Koebner si la enfermedad sigue activa.
- Monitorización
- Confirmar estabilidad antes de indicar.
Despigmentación
Agentes despigmentantes o láser- Duración
- Meses
- Cuándo considerarlo
- Vitíligo universal en el que la piel pigmentada residual es mínima y el paciente prefiere uniformar.
- Limitaciones
- Irreversible; exige fotoprotección absoluta de por vida y una decisión muy meditada.
- Monitorización
- Valoración psicológica previa recomendable.
Camuflaje cosmético
Aplicación diaria- Duración
- Indefinido
- Cuándo considerarlo
- Siempre que haya impacto visible, en paralelo a cualquier tratamiento y especialmente mientras se esperan los meses de respuesta.
- Limitaciones
- No modifica la enfermedad; su omisión es una de las quejas más frecuentes de los pacientes.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si hay lesiones nuevas en los últimos 3-6 meses o fenómeno de Koebner
La prioridad es estabilizar: minipulso de corticoide oral durante unos meses, o NB-UVB si la extensión lo justifica. Insistir en repigmentar mientras la enfermedad avanza produce la sensación de que nada funciona.
Si la afectación es facial y no segmentaria
Ruxolitinib 1,5 % crema dos veces al día, que es la indicación exactamente autorizada. Respetar el límite de superficie tratada y el consumo mensual, y fijar desde el principio la fecha de revisión de la semana 52.
Si las placas son limitadas y están en tronco o extremidades
Corticoide tópico potente en pauta alterna o tacrolimus tópico, con revisión a los 3 meses. Si hay respuesta, añadir excímeros sobre las placas para acelerar.
Si el vitíligo es extenso
NB-UVB 2-3 sesiones por semana combinada con tópico, comprometiendo desde el inicio un mínimo de 3 meses. Explicar que por debajo de ese tiempo no hay información suficiente para decidir.
Si a los 3 meses de fototerapia no hay ninguna repigmentación
Suspender. Si hay repigmentación incipiente, continuar y volver a valorar a los 6 meses, cuando ya cabe decidir si el resultado justifica seguir.
Si el pelo de la zona es blanco
Explicar el límite biológico antes de empezar y reorientar las expectativas: en esa zona concreta el tratamiento médico rendirá poco, y la vía es quirúrgica o de camuflaje.
Si es un vitíligo segmentario estable de más de un año
Valorar trasplante de melanocitos o injerto en lugar de prolongar el tratamiento médico. Es el escenario con mejores resultados quirúrgicos y el que peor responde a fármacos.
Si se ha conseguido repigmentación y se plantea el alta
Mantenimiento con tacrolimus tópico dos días por semana sobre las zonas recuperadas. Sin mantenimiento, buena parte del color obtenido en meses se pierde.
Si es un paciente pediátrico
Tópicos y fototerapia con las mismas reglas, evitando el corticoide potente prolongado en cara. El ruxolitinib tópico está autorizado desde los 12 años; por debajo, la opción es el inhibidor de la calcineurina.
Si el paciente refiere impacto emocional importante
Reconocerlo explícitamente, ofrecer camuflaje y valorar apoyo psicológico. En vitíligo, el tratamiento del impacto es parte del tratamiento de la enfermedad, no un añadido opcional.
Si no se ha hecho nunca cribado de tiroides
Solicitar hormona tiroestimulante y anticuerpos antiperoxidasa. Es la prueba complementaria con mejor rendimiento en esta enfermedad y con frecuencia detecta una tiroiditis silente.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Combinación de fototerapia con tópico
- Qué es
- Uso simultáneo de NB-UVB o excímeros con inhibidor tópico de la calcineurina o con ruxolitinib.
- Cuándo puede ser útil
- Casi siempre: la combinación rinde más que cualquiera de los dos por separado, especialmente en cara.
- Evidencia
- Estudios comparativos consistentes a favor de la combinación frente a la fototerapia sola.
- Cómo se utiliza
- Tópico diario y sesiones 2-3 veces por semana, evitando aplicar el tópico inmediatamente antes de la sesión.
- Limitación principal
- Coordinación logística; superficie tratada limitada si se usa ruxolitinib.
Afamelanotida asociada a fototerapia
- Qué es
- Análogo de la hormona estimulante de melanocitos en implante subcutáneo.
- Cuándo puede ser útil
- Vitíligo extenso con respuesta insuficiente a NB-UVB, en contexto de estudio o de uso muy seleccionado.
- Evidencia
- Ensayos con mejoría de la repigmentación al asociarla a NB-UVB, con dosis mensual.
- Cómo se utiliza
- 16 mg por vía subcutánea mensual junto a fototerapia.
- Limitación principal
- Uso fuera de indicación en vitíligo, disponibilidad muy restringida en España y coste elevado. Hiperpigmentación difusa de la piel sana.
Minociclina oral
- Qué es
- Tetraciclina con efecto antioxidante y antiapoptótico sobre el melanocito.
- Cuándo puede ser útil
- Vitíligo activo cuando se busca estabilizar sin corticoide y sin inmunosupresor.
- Evidencia
- Estudios con pauta de 100 mg al día durante 6 meses, con detención de la progresión en una parte de los pacientes.
- Cómo se utiliza
- 100 mg al día durante 6 meses.
- Limitación principal
- Uso fuera de ficha técnica, evidencia limitada, hiperpigmentación paradójica y fotosensibilidad.
Antioxidantes orales como coadyuvante
- Qué es
- Suplementación con vitaminas antioxidantes, polypodium leucotomos u otros preparados.
- Cuándo puede ser útil
- Como acompañamiento de la fototerapia en pacientes que preguntan qué más pueden hacer.
- Evidencia
- Estudios pequeños con beneficio modesto asociado a NB-UVB; no sustituyen a ningún tratamiento.
- Cómo se utiliza
- Según preparado, durante el periodo de fototerapia.
- Limitación principal
- Beneficio marginal. Su valor principal es canalizar la iniciativa del paciente hacia algo inocuo en lugar de hacia tratamientos sin control.
Fotoprotección de las zonas despigmentadas
- Qué es
- Medida elemental que se olvida con frecuencia en la consulta.
- Cuándo puede ser útil
- En todos los pacientes, todo el año.
- Evidencia
- Justificada por la ausencia de melanina protectora y por la prevención del contraste y del Koebner por quemadura.
- Cómo se utiliza
- Fotoprotector de alto factor diario sobre las zonas afectas y evitación de quemaduras.
- Limitación principal
- Ninguna; su omisión es un error evitable.
Perlas terapéuticas
◆Fotografiar con luz de Wood en la primera visita
Delimita la extensión real, revela lesiones que a simple vista no se ven y proporciona la referencia con la que se medirá la respuesta meses después. Es la exploración que más rendimiento aporta por minuto invertido.
◆Señalar en el propio paciente qué zonas responderán
Indicar con el dedo dónde se espera repigmentación y dónde no, en la primera consulta, convierte un resultado parcial en un objetivo cumplido en lugar de en una decepción.
◆No aplicar el tópico justo antes de la sesión
Aplicar cremas inmediatamente antes de la fototerapia altera la transmisión de la radiación. Separar la aplicación de la sesión es un detalle que no aparece en la receta y que cambia la dosis efectiva.
◆El pelo blanco es la señal de parada
La presencia de leucotriquia en una placa indica reservorio folicular agotado. Reconocerla evita meses de tratamiento médico sin ninguna posibilidad razonable de éxito en esa zona.
◆Mantenimiento dos días por semana tras repigmentar
Tacrolimus tópico dos veces por semana sobre las zonas recuperadas preserva el resultado. Es una prescripción breve que protege meses de tratamiento previo.
◆Pedir función tiroidea aunque el paciente esté asintomático
La tiroiditis autoinmune asociada es frecuente y con frecuencia silente. Es la única analítica que se justifica de rutina en esta enfermedad.
◆Ofrecer camuflaje desde la primera visita
No compite con el tratamiento: cubre los meses en los que aún no hay respuesta y devuelve al paciente algo de control inmediato sobre su aspecto.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLa posología autorizada en Europa no es la que circula en la literatura internacional
Es habitual leer un límite de 60 gramos semanales de ruxolitinib crema, procedente de la información de producto estadounidense. La ficha técnica europea establece un límite distinto: no deben usarse más de dos tubos de 100 gramos al mes, con aplicación sobre un máximo del 10 % de la superficie corporal. Prescribir con la cifra equivocada puede llevar tanto a infradosificar como a superar el límite autorizado.
Fuente: Ficha técnica de Opzelura (ruxolitinib crema), CIMA-AEMPS.Actualización DermRXIndicación exacta y disponibilidad en España
Ruxolitinib crema fue autorizado en la Unión Europea el 19 de abril de 2023 para el tratamiento del vitíligo no segmentario con afectación facial en adultos y adolescentes desde los 12 años. En España consta comercializado y con financiación para determinadas indicaciones o condiciones desde junio de 2024. La indicación autorizada es más estrecha de lo que suele asumirse: exige afectación facial y forma no segmentaria.
Fuente: EMA, EPAR de Opzelura (19 de abril de 2023); Ministerio de Sanidad, ficha del código nacional 764336.Actualización DermRXRegla de suspensión propia
La ficha técnica europea establece que debe suspenderse el tratamiento si a la semana 52 la repigmentación conseguida en las zonas tratadas es inferior al 25 %. Es un plazo mucho más largo que el habitual en dermatología y conviene explicarlo desde el principio, porque un paciente que espera resultados a los tres meses abandonará antes de la ventana de decisión.
Fuente: Ficha técnica de Opzelura, CIMA-AEMPS.Actualización DermRXEl ruxolitinib tópico no arrastra las restricciones de clase de los JAK sistémicos
Su información de producto europea no incorpora las advertencias de clase sobre mayores de 65 años, fumadores de larga duración o riesgo cardiovascular y neoplásico que sí aplican a los inhibidores JAK orales. Sí incluye advertencia específica sobre cáncer cutáneo no melanoma, predominantemente basocelular, lo que justifica exploración cutánea periódica.
Fuente: Ficha técnica de Opzelura, sección de advertencias; AEMPS, nota informativa MUH (FV) 08/2022 (aplicable a JAK sistémicos).Actualización DermRXJAK orales en vitíligo: resultados positivos, pero todavía no autorizados
Los ensayos de fase 3 de ritlecitinib en vitíligo comunicaron resultados positivos en sus variables coprimarias a la semana 52 en julio de 2026, con intención declarada de presentar solicitudes regulatorias. A día de hoy no existe ningún inhibidor JAK oral autorizado en vitíligo en la Unión Europea.
Fuente: Comunicación del promotor sobre resultados de fase 3 en vitíligo, 30 de julio de 2026; ausencia de indicación en los EPAR europeos vigentes.Actualización DermRXReferencia internacional vigente
El documento de referencia actual es el posicionamiento del grupo internacional de trabajo en vitíligo publicado en 2023, que mantiene NB-UVB como primera línea en enfermedad extensa o rápidamente progresiva, con suspensión si no hay mejoría a los 3 meses y revisión de la continuidad si el resultado es insatisfactorio a los 6.
Fuente: Seneschal J, Speeckaert R, Taïeb A, et al. Worldwide expert recommendations for the diagnosis and management of vitiligo, part 2. J Eur Acad Dermatol Venereol 2023;37(11):2185-2195.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Ruxolitinib 15 mg/g crema
- Aplicar una capa fina 2 veces al día sobre las zonas despigmentadas.
- Superficie máxima tratada: 10 % de la superficie corporal.
- Consumo máximo: 2 tubos de 100 g al mes.
- Fotoprotector de alto factor a diario.
Valoración formal a la semana 52: suspender si la repigmentación es inferior al 25 %. Autorizado desde los 12 años. Exploración cutánea periódica.
- Propionato de clobetasol 0,05 % crema
- Aplicar 1 vez al día durante 2 semanas.
- Descansar 2 semanas.
- Repetir el ciclo hasta completar 3 meses.
- Alternativa en cara y pliegues: tacrolimus 0,1 % pomada 2 veces al día.
Uso fuera de ficha técnica en vitíligo: documentar. Revisar la piel tratada cada 2-3 meses para detectar atrofia. Reevaluar el conjunto a los 3 meses.
- Dexametasona 4 mg comprimidos
- Tomar 4 mg el sábado y 4 mg el domingo, por la mañana.
- Duración: 3 meses, con reevaluación de la actividad.
- Iniciar en paralelo el tratamiento repigmentante.
Uso fuera de ficha técnica: documentar y consentir. Objetivo: frenar lesiones nuevas, no repigmentar. Peso, tensión arterial y glucemia basales y de control. Advertir del insomnio los días de toma.
- Tacrolimus 1 mg/g pomada
- Aplicar sobre las zonas repigmentadas 2 días por semana.
- Mantener de forma prolongada.
- Fotoprotección diaria.
Sin mantenimiento, una parte importante del color conseguido se pierde en los meses siguientes. Uso fuera de ficha técnica en vitíligo.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- European Medicines Agency. EPAR de Opzelura (ruxolitinib crema), autorización de 19 de abril de 2023.
- Ficha técnica de Opzelura. CIMA-AEMPS.
- Ministerio de Sanidad. Situación de financiación del código nacional 764336 (ruxolitinib crema), junio de 2024.
- Seneschal J, Speeckaert R, Taïeb A, et al. Worldwide expert recommendations for the diagnosis and management of vitiligo: position statement from the International Vitiligo Task Force, part 2. J Eur Acad Dermatol Venereol 2023;37(11):2185-2195.
- Comunicación del promotor sobre los resultados de fase 3 de ritlecitinib en vitíligo, 30 de julio de 2026.
- AEMPS. Nota informativa MUH (FV) 08/2022 sobre inhibidores de la quinasa Janus.