Claves de dermatopatología: diferenciales por patrón, depósitos, tinciones e inmunohistoquímica

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics (2016) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2016, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 3, pp. 399-408 del libro.

Diagnósticos diferenciales por patrón

Del hallazgo microscópico al diferencial:

• Espongiosis eosinofílica, HAPPIE FD: herpes gestationis, artrópodos/dermatitis alérgica de contacto, pénfigo, penfigoide, incontinencia pigmentaria, eritema tóxico neonatal, hongos (fungal) y fármacos (drug).
• Diseminación pagetoide: melanoma (S100, Melan-A), carcinoma epidermoide (citoqueratinas), enfermedad de Bowen o carcinoma epidermoide in situ, carcinoma sebáceo, enfermedad de Paget mamaria y extramamaria (CEA; suele respetar la capa basal, a diferencia del melanoma).
• Histiocitos parasitados, His girl Penelope (T!): histoplasmosis, granuloma inguinal, rinoescleroma, leishmaniasis, peniciliosis y toxoplasmosis.
• Nidos en «coma» o «renacuajo» (paisley tie): siringoma, carcinoma anexial microquístico, carcinoma basocelular morfeiforme y tricoepitelioma desmoplásico.
• Hiperplasia pseudoepiteliomatosa (imita un carcinoma epidermoide): micobacterias, micosis profundas, tumor de células granulares, pioderma vegetante o gangrenoso y bordes de úlcera, prúrigo y bromoderma.
• Biopsia «casi normal»: pitiriasis versicolor, dermatofitosis, tinea nigra, mastocitosis (véase Actualización a 2026), urticaria, amiloidosis, vitíligo e ictiosis vulgar.

Epidermis e interfase

• Dermatitis de interfase, tres familias: tipo liquen plano (liquen plano y nítido, erupción liquenoide por fármacos, liquen estriado, queratosis liquenoide benigna); tipo eritema multiforme (eritema multiforme/NET, exantema fijo medicamentoso, EICH, pénfigo paraneoplásico, PLEVA); y conectivopatías (lupus, poiquilodermia). Recordar también la micosis fungoide (erupción liquenoide atípica).
• Queratinocitos necróticos: eritema multiforme, EICH, SSJ/NET (si la necrosis afecta a todo el espesor epidérmico), PLEVA/PLC, exantema fijo medicamentoso, quemadura solar (células de quemadura solar), radiodermitis e incontinencia pigmentaria.
• Paraqueratosis orientativa: en montículos con espongiosis (pitiriasis rosada); «en hombrera» junto al ostium folicular (dermatitis seborreica); alternante, respetando anejos (queratosis actínica); en damero (pitiriasis rubra pilaris).
• Hematíes extravasados: con espongiosis, pitiriasis rosada; con interfase, PLEVA; con leucocitoclasia y necrosis fibrinoide, vasculitis leucocitoclástica.
• Neutrófilos en la capa córnea: psoriasis, dermatitis seborreica, tiña, impétigo, candidiasis, pustulosis subcórnea y sífilis.
• Palidez epidérmica que progresa a vacuolas y aspecto «apolillado»: déficit de cinc o nutricional, eritema necrolítico acral y migratorio.

Dermis, hipodermis y depósitos

• Paniculitis: septal, «cereales en un cuenco de leche» (lóbulos conservados); lobulillar, «aceite sobre sopa» (lóbulos distorsionados).
• Esclerosis frente a fibrosis: colágeno engrosado pobre en células (morfea) frente a rico en células (escleromixedema). Biopsia «cuadrada»: morfea y necrobiosis lipoídica.
• Morfea, radiodermitis y liquen escleroso comparten dermis pálida engrosada; orientan la pérdida de grasa perianexial (morfea), los fibroblastos estrellados con pérdida de anejos (radiodermitis) y la hiperqueratosis con infiltrado linfoide (liquen escleroso).
• Depósitos hialinos, LACE: lipoidoproteinosis (perivascular y perianexial, disposición vertical), amiloidosis, coloide miliar (bajo elastosis solar) y protoporfiria eritropoyética (perivascular).
• Mucina: folicular (mucinosis folicular), en bola (mucocele, mucinosis focal, quiste mucoso digital), con colágeno engrosado (escleredema), más fibroblastos (escleromixedema o fibrosis sistémica nefrogénica), con cambio vacuolar e infiltrado perivascular superficial y profundo (lupus, mucinosis eritematosa reticular) o con granuloma en empalizada (granuloma anular).

Otras claves rápidas

• LEMON, tumores de células pequeñas, redondas y azules de cabeza y cuello: linfoma, sarcoma de Ewing, carcinoma de Merkel, osteosarcoma y neuroblastoma.
• PLEVA como acrónimo histológico: paraqueratosis, infiltrado liquenoide, hematíes extravasados, infiltrado en «V» y queratinocitos apoptóticos.
• Herpes, las «tres M»: amoldamiento, marginación y multinucleación.
• Prueba de separación con NaCl (salt split): penfigoide ampolloso en el techo; lupus ampolloso y epidermólisis ampollosa adquirida en el suelo; el penfigoide de mucosas puede quedar en cualquiera de ellos (en el suelo la variante antiepiligrina).

Tinciones e inmunohistoquímica

• Amiloide: rojo Congo (birrefringencia verde manzana con luz polarizada), cristal violeta, tioflavina T.
• Mucina: azul alcián, hierro coloidal, azul de toluidina, mucicarmín. Hongos: PAS y Grocott. Micobacterias: Ziehl-Neelsen y Fite (mejor para lepra).
• Lípidos (en corte congelado): oil red O y negro Sudán. Hemosiderina: azul de Prusia. Melanina: Fontana-Masson. Calcio: Von Kossa. Espiroquetas: Warthin-Starry. Elastina: Verhoeff-van Gieson.
• Inmunohistoquímica: CD34 negativo en dermatofibroma y positivo en dermatofibrosarcoma protuberans; CD1a y CD207 (langerina) en células de Langerhans; CD117 en mastocitos; CD30 en linfoma anaplásico de células grandes y en papulosis linfomatoide (véase Actualización a 2026); micosis fungoide clásicamente CD3+ y CD4+, CD7– y CD8–.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Clasificación OMS. El libro es anterior a la 5.ª edición de la clasificación OMS de tumores cutáneos (Skin5), que añade capítulos de tumores de la unidad ungueal y de metástasis cutáneas, además de nuevas entidades epidérmicas, melanocíticas y anexiales^[1].
• PRAME en lesiones melanocíticas. Para la diseminación pagetoide el libro solo cita S100 y Melan-A. La tinción nuclear difusa de PRAME aparece en el 83,2 % de los melanomas primarios y el 87 % de los metastásicos, pero solo en el 35 % de los desmoplásicos; el 86,4 % de los nevus fueron negativos. Es un apoyo diagnóstico, no un criterio aislado^[2].
• INSM1 en carcinoma de Merkel. Marcador nuclear neuroendocrino positivo en 56/56 carcinomas de Merkel, frente a CK20 (92 %) y cromogranina (32 %); negativo en los imitadores basaloides cutáneos estudiados, aunque no distingue el Merkel de metástasis neuroendocrinas extracutáneas^[3].
• TRPS1 en enfermedad de Paget. Donde el libro propone CEA, TRPS1 fue positivo en el Paget extramamario primario vulvar y escrotal y negativo en el melanoma in situ y en la extensión pagetoide secundaria de carcinomas urotelial y anorrectal^[4]; otra serie lo halló en el 100 % de Paget mamario y el 68 % del extramamario (los casos negativos eran todos perianales), pero también en el 92 % de carcinomas epidermoides in situ, lo que limita su valor frente a Bowen^[5].
• Linfomas cutáneos. La actualización OMS-EORTC de 2018 amplió los tipos histológicos y genéticos de la papulosis linfomatoide (el libro solo menciona los tipos A y C como CD30+) e incorporó nuevas entidades^[6].
• Mastocitosis. El consenso europeo-estadounidense propuso retirar la telangiectasia macularis eruptiva perstans de la clasificación de la mastocitosis cutánea y dividir las lesiones maculopapulares en variantes monomorfa y polimorfa^[7].

Fuentes de la actualización

1. Goldman-Lévy G, Barnhill R, Bastian BC, et al. WHO classification of skin tumours: key updates in the fifth edition. Histopathology. 2025;88(3):555-568. doi:10.1111/his.15562
2. Lezcano C, Jungbluth AA, Nehal KS, Hollmann TJ, Busam KJ. PRAME expression in melanocytic tumors. Am J Surg Pathol. 2018;42(11):1456-1465. doi:10.1097/PAS.0000000000001134
3. Lilo MT, Chen Y, LeBlanc RE. INSM1 is more sensitive and interpretable than conventional immunohistochemical stains used to diagnose Merkel cell carcinoma. Am J Surg Pathol. 2018;42(11):1541-1548. doi:10.1097/PAS.0000000000001136
4. Cook EE, Harrison BT, Hirsch MS. TRPS1 expression is sensitive and specific for primary extramammary Paget disease. Histopathology. 2023;83(1):104-108. doi:10.1111/his.14908
5. Cho WC, Ding Q, Wang WL, et al. Immunohistochemical expression of TRPS1 in mammary Paget disease, extramammary Paget disease, and their close histopathologic mimics. J Cutan Pathol. 2023;50(5):434-440. doi:10.1111/cup.14414
6. Willemze R, Cerroni L, Kempf W, et al. The 2018 update of the WHO-EORTC classification for primary cutaneous lymphomas. Blood. 2019;133(16):1703-1714. doi:10.1182/blood-2018-11-881268
7. Hartmann K, Escribano L, Grattan C, et al. Cutaneous manifestations in patients with mastocytosis: consensus report of the European Competence Network on Mastocytosis; the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology; and the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. J Allergy Clin Immunol. 2016;137(1):35-45. doi:10.1016/j.jaci.2015.08.034

Fuente y alcance editorial

Lipoff J. Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics. Cham: Springer; 2016. ISBN 978-3-319-19730-2. doi:10.1007/978-3-319-19731-9. Páginas 399-408. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.