Cirugía dermatológica: anatomía, anestesia, colgajos, suturas y márgenes

Lecturas clínicas · DermRX · Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics (2016) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del libro (edición de 2016, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 4, pp. 489-511 del libro.

Anatomía quirúrgica: lo que no se puede lesionar

La musculatura de la expresión facial recibe inervación motora del nervio facial; sus ramas se recuerdan con To Zanzibar By Motor Car (TZBMC): temporal, cigomática, bucal, marginal mandibular y cervical. La sensibilidad de la cara depende del trigémino: V1 (supraorbitario), V2 (infraorbitario, por encima del labio) y V3 (mentoniano, por debajo del labio; incluye el auriculotemporal).

• SMAS: despegar por encima de él para no lesionar los nervios motores.
• Cuero cabelludo: SCALP (piel, tejido subcutáneo, aponeurosis o gálea, tejido conectivo laxo, periostio). Se despega en el plano subgaleal, que solo atraviesan las venas emisarias.
• Nariz: dorso y raíz, V1 (signo de Hutchinson por la rama nasociliar) y arteria nasal dorsal; punta, nervio etmoidal anterior; paredes laterales y alas, V2 y arteria angular.
• Arterias: la carótida interna (oftálmica) irriga frente y tabique nasal; la externa, el resto. Se anastomosan por la nasal dorsal y la angular.

Déficits por rama: temporal → caída de la ceja; cigomática → ectropión; bucal → babeo y caída facial; marginal mandibular → no se evierte el labio inferior; cervical → no se puede hacer muecas.

Tres zonas de peligro en cabeza y cuello:

1. Rama temporal, protegida solo por la fina fascia temporal superficial.
2. Rama marginal mandibular (p. ej., en la liposucción cervical).
3. Nervio espinal accesorio en el punto de Erb (borde posterior del esternocleidomastoideo), en el triángulo posterior. En los liftings el más lesionado es el auricular mayor.

Bloqueos y anestesia local

Bloqueos del pie: tibial posterior entre maléolo medial y tendón de Aquiles (el nervio queda lateral a la arteria); sural entre maléolo lateral y Aquiles; el primer espacio interdigital es del peroneo profundo.

Los anestésicos locales bloquean de forma reversible la entrada de Na⁺; las fibras finas (A-delta, C) caen antes, y el pH bajo (tejido infectado) reduce su eficacia.

• Amides are your amigos: las amidas rara vez dan alergia. Truco con los nombres: las amidas llevan al menos dos «i» y los ésteres una (excepción: dibucaína).
• Amidas: metabolismo hepático (CYP450). En la insuficiencia hepática se prefieren ésteres. La «alergia a amidas» suele ser al parabeno. La bupivacaína es la de acción más larga.
• Ésteres: los hidrolizan las seudocolinesterasas; más alérgenos, con reactividad cruzada con PABA y sulfamidas.
• Dosis máxima de lidocaína: 4,5 mg/kg sin adrenalina y 7 mg/kg con adrenalina (al 1 % = 10 mg/mL); en tumescente, 35–55 mg/kg.
• Toxicidad: leve (parestesias peribucales, somnolencia, náuseas) → suspender y observar; moderada (nistagmo, fasciculaciones, convulsiones) → diazepam y vía aérea; grave (apnea, coma) → soporte respiratorio (véase Actualización a 2026). Taquicardia con hipertensión sugiere adrenalina; con hipotensión, anafilaxia.
• EMLA: la prilocaína puede causar metahemoglobinemia en lactantes (cianosis; azul de metileno).
• Adrenalina: mantiene el anestésico en el sitio; la vasoconstricción tarda 7–15 min. Contraindicada en feocromocitoma e hipertensión no controlada; en embarazadas se suele biopsiar con lidocaína sola. El libro usa categorías FDA de embarazo (véase Actualización a 2026).
• Bicarbonato sódico: menos dolor y comienzo más rápido, pero acorta la acción de la adrenalina y la vida útil de la mezcla.

Antisepsia, medicación previa y cicatrización

Espectro: alcohol > povidona yodada > clorhexidina. El alcohol isopropílico es el más rápido, pero casi sin efecto residual, y es inflamable: hay que dejarlo secar antes de electrocoagular o usar láser. La clorhexidina tiene excelente actividad sostenida, pero es ototóxica y tóxica ocular. La povidona yodada debe secarse para actuar y se inactiva con sangre. El hexaclorofeno es teratógeno y potencialmente neurotóxico en lactantes.

• Profilaxis antibiótica: rara vez necesaria. Se valora en heridas infectadas, en el paciente de alto riesgo operado en una zona de alto riesgo y cuando el riesgo de infección del sitio quirúrgico es alto. Zonas de alto riesgo: mucosa oral o nasal, piernas, ingle, cuñas de labio u oreja, colgajos nasales e injertos. Si se pauta, 1–2 h antes de la incisión. La lista de cardiopatías de riesgo del libro está superada (véase Actualización a 2026). En la oreja propone cubrir Pseudomonas con fluoroquinolonas (véase Actualización a 2026).
• Antitrombóticos: el libro no recomienda suspender el ácido acetilsalicílico o el clopidogrel prescritos para prevención activa. Admite retirar los AINE 3–4 días antes. Con la warfarina, lo general es mantenerla si el INR está en rango y se ha comprobado en los 3 días previos (véase Actualización a 2026).

La cicatrización pasa por tres fases solapadas (inflamatoria, proliferativa y de remodelado). Primero llegan las plaquetas (PDGF); los macrófagos regulan la inflamación y los fibroblastos, la proliferación y la contracción. Resistencia de la herida: 5 % a las 2 semanas, 20 % a las 3, 40 % al mes y 80 % como máximo. Los apósitos absorbentes drenan bien pero conservan peor la humedad; los oclusivos (hidrocoloides, hidrogeles, films), al revés.

Cirugía de Mohs y márgenes

La cirugía de Mohs examina en cortes por congelación el 100 % de los márgenes. Indicaciones según el libro: tumores de cabeza y cuello, manos, pies o genitales; >2 cm en cualquier zona; recidivados o de alto riesgo; bordes mal definidos; invasión perineural; lecho irradiado; inmunodepresión; tumores agresivos (dermatofibrosarcoma protuberans, carcinoma de Merkel, fibroxantoma atípico), y cuando facilita el cierre y evita un injerto.

El libro presenta la biopsia selectiva del ganglio centinela como un procedimiento que mejora la estadificación sin beneficio demostrado en supervivencia. La ofrece con Breslow >1 mm, o con menos espesor si hay mitosis o ulceración (véase Actualización a 2026).

Reconstrucción: segunda intención, colgajos e injertos

Se orienta la cicatriz en las líneas de tensión, sin cruzar unidades cosméticas. La segunda intención da buen resultado en superficies cóncavas (sien, canto interno, surco alar, concha) y malo en bordes libres (labio, ceja, párpado, hélix, ala nasal), donde la tensión no tiene contrapeso.

La Z-plastia reorienta y alarga una cicatriz; la M-plastia la acorta.

• Injerto de piel total: mejor resultado cosmético, pero más exigente metabólicamente.
• Injerto de piel parcial: prende mejor, pero se retrae, se hipopigmenta y no tiene anejos.
• Injerto compuesto (piel con cartílago, por ejemplo de la oreja, para el borde alar): pasa de pálido a rosado a las 6 h, azulado a las 24 h y otra vez rosado hacia el día 7 si sobrevive.
• Prendimiento: imbibición plasmática (48 h), inosculación (días 2–3) y neovascularización (días 4–7).

Suturas, técnica y seguridad

Se usan agujas curvas de 3/8 y de corte inverso (desgarran menos). Se sujetan entre la mitad y los dos tercios desde la punta. Es reabsorbible la sutura que pierde casi toda su resistencia antes de 60 días.

• Técnicas: el colchonero vertical es el que más evierte; el horizontal ayuda a la hemostasia del rezumado; el punto de esquina (colchonero horizontal semienterrado) coloca las puntas de los colgajos; la intradérmica evita las marcas en vía de tren.
• Reglas: la elipse se diseña con una proporción 3:1 y ángulos apicales de 30°. La regla de las mitades evita las orejas de perro. El efecto «trampilla» se debe a un despegamiento periférico insuficiente.
• Pinchazos accidentales: hay que declararlos siempre, por el riesgo de VIH, VHB y VHC. El riesgo aumenta con aguja hueca, punción profunda y carga viral alta. El libro sitúa el inicio de la profilaxis frente al VIH en 24–36 h (véase Actualización a 2026).
• Criocirugía: el nitrógeno líquido hierve a −196 °C. Los ciclos rápidos de congelación y descongelación destruyen más. Las lesiones malignas requieren −50 a −60 °C; las benignas, al menos −25 °C. Los melanocitos mueren ya a −5 °C (hipopigmentación en pieles oscuras).
• Electrocirugía: electrodesecación y electrofulguración (superficiales) pueden tolerarse a dosis bajas con marcapasos; electrocoagulación y electrocorte (profundos, biterminales), no. El electrocauterio no hace pasar corriente por el paciente y es compatible con marcapasos y desfibriladores.

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del libro.

• Endocarditis: el libro incluye el prolapso mitral con insuficiencia entre los pacientes de alto riesgo. La declaración de la AHA de 2021 mantiene sin cambios los criterios de 2007, que redujeron la profilaxis a solo cuatro categorías de máximo riesgo de mala evolución^[1].
• Antitrombóticos: la guía S3 alemana de 2014, actualizada en 2021, es específica de la cirugía cutánea^[2]. Una encuesta de sus autores muestra que su aplicación consiste en mantener los antitrombóticos y las combinaciones también en extirpaciones amplias y en la biopsia del ganglio centinela, y en no hacer terapia puente con heparina en pacientes tratados con fenprocumón^[3]. Esto sustituye las pautas de suspensión de 10–14 días o de 3–4 días del libro.
• Fluoroquinolonas: tras la revisión europea (dictamen del CHMP de 15/11/2018 y decisión de la Comisión de 11/03/2019), no deben usarse en infecciones leves o moderadas salvo que no puedan emplearse los antibacterianos habitualmente recomendados, ni para prevenir la diarrea del viajero o las infecciones urinarias bajas recurrentes^[4]. La EMA no se pronuncia sobre la profilaxis quirúrgica, pero estas restricciones obligan a replantear la cobertura sistemática de Pseudomonas en la cirugía de la oreja que propone el libro.
• Toxicidad sistémica por anestésicos locales: la ASRA incorpora la emulsión lipídica al rescate y señala que cada vez más casos ocurren fuera del hospital, en manos de no anestesiólogos y con presentación tardía, que relaciona en parte con las técnicas de infiltración local^[5]. La lista de verificación vigente es la de 2020^[6].
• Embarazo: la FDA eliminó las categorías A, B, C, D y X con la norma PLLR, en vigor desde el 30/06/2015^[7]. Hay que consultar la ficha técnica de cada anestésico.
• Melanoma: la guía europea EADO/EDF/EORTC de 2024 establece márgenes de 1–2 cm y ofrecer la biopsia selectiva del ganglio centinela con espesor ≥1,0 mm, o ≥0,8 mm con otros factores histológicos de riesgo, todavía sin beneficio claro en supervivencia^[8]. La estadificación se hace con la 8.ª edición del AJCC^[9].
• Carcinomas basocelular y epidermoide: las guías europeas de 2023 (basocelular) y 2026 (epidermoide) indican la cirugía micrográfica en el basocelular de alto riesgo, recidivado o en localizaciones críticas^[10]. En el epidermoide recomiendan la extirpación con control postoperatorio de márgenes o la cirugía micrográfica^[11].
• Exposición laboral al VIH: frente a las 24–36 h del libro, la guía estadounidense de 2013 ya recomendaba iniciar la profilaxis lo antes posible y mantenerla 4 semanas^[12]. La actualización de 2025 introduce nuevas pautas, acorta el seguimiento serológico y valora el caso de la fuente con carga viral indetectable^[13].

Fuentes de la actualización

1. Wilson WR, et al. Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;143:e963-e978. doi:10.1161/CIR.0000000000000969
2. Nast A, et al. S3 guideline: Management of anticoagulants and antiplatelet agents in cutaneous surgery. J Dtsch Dermatol Ges. 2021;19:1531-1546. doi:10.1111/ddg.14522
3. Scherer FD, et al. Perioperative management of antithrombotic drugs in skin surgery: a survey of dermatologists in Germany. J Dtsch Dermatol Ges. 2022;20:941-950. doi:10.1111/ddg.14758
4. European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products (referral). EMA; 2018-2019. ema.europa.eu
5. Neal JM, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity: Executive Summary 2017. Reg Anesth Pain Med. 2018;43:113-123. doi:10.1097/AAP.0000000000000720
6. Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Local Anesthetic Systemic Toxicity checklist: 2020 version. Reg Anesth Pain Med. 2021;46:81-82. doi:10.1136/rapm-2020-101986
7. U.S. Food and Drug Administration. Pregnancy and Lactation Labeling (Drugs) Final Rule. FDA; 2014-2015. fda.gov
8. Garbe C, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment – Update 2024. Eur J Cancer. 2024;215:115153. doi:10.1016/j.ejca.2024.115153
9. Garbe C, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics – Update 2024. Eur J Cancer. 2024;215:115152. doi:10.1016/j.ejca.2024.115152
10. Peris K, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for diagnosis and treatment of basal cell carcinoma – update 2023. Eur J Cancer. 2023;192:113254. doi:10.1016/j.ejca.2023.113254
11. Stratigos AJ, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for invasive cutaneous squamous cell carcinoma: Part 2. Treatment – update 2026. Eur J Cancer. 2026;243:116764. doi:10.1016/j.ejca.2026.116764
12. Kuhar DT, et al. Updated US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34:875-892. doi:10.1086/672271
13. Kofman AD, et al. 2025 US Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Post-exposure Prophylaxis in Healthcare Settings. Infect Control Hosp Epidemiol. 2025;46:863-873. doi:10.1017/ice.2025.10254

Fuente y alcance editorial

Lipoff J. Dermatology Simplified: Outlines and Mnemonics. Cham: Springer; 2016. ISBN 978-3-319-19730-2. doi:10.1007/978-3-319-19731-9. Páginas 489-511. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al libro. El cuerpo resume el libro; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.