Cáncer cutáneo: márgenes, indicaciones de Mohs y estadificación de melanoma y epidermoide

Lecturas clínicas · DermRX · Handbook of Dermatology: A Practical Manual, 2.ª ed. (2020) · Actualizada a octubre de 2026

Síntesis propia en español del manual (edición de 2020, Estados Unidos); no es una traducción. Incluye una capa de actualización a octubre de 2026 elaborada por DermRX y citada con sus fuentes. Revisión clínica pendiente: las dosis, indicaciones y disponibilidad deben contrastarse con la ficha técnica vigente antes de aplicarlas.

Fuente: Parte 2, pp. 221-229 del manual.

Márgenes de escisión: las cifras de partida

En el carcinoma basocelular y en el epidermoide, «bajo riesgo» equivale a tumor primario, bien delimitado y pequeño (menos de 20 mm en área L, de 10 mm en área M y de 6 mm en área H), nodular o superficial en el basocelular y bien diferenciado en el epidermoide. Son de alto riesgo los mal delimitados, los de mayor tamaño y los que reúnen rasgos de riesgo del tumor o del paciente; en el epidermoide, también los de oreja o labio.

En el melanoma, la tabla propone valorar la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) si el Breslow supera 0,8 mm o hay ulceración.

Cuándo indicar cirugía de Mohs

Los criterios de uso apropiado de 2012 (AAD/ACMS/ASDSA/ASMS) combinan localización, tumor y paciente.

• Área H (alto riesgo): zonas «en máscara» de la cara (centro facial, párpados, cejas, nariz, labios, mentón, oreja y región periauricular, sien), genitales, manos, pies, uñas, tobillos y areola-pezón.
• Área M: mejillas, frente, cuero cabelludo, cuello, línea mandibular y cara pretibial.
• Área L: resto de tronco y extremidades.

Rasgos del tumor: recidiva o escisión previa incompleta; invasión perineural o perivascular; basocelular morfeiforme, esclerosante, infiltrante, micronodular o metatípico; epidermoide poco diferenciado, esclerosante, basoescamoso, fusocelular, infiltrante o sarcomatoide, o con espesor de 2 mm o más o nivel de Clark IV o superior, y queratoacantoma facial. También otros tumores: carcinomas anexiales, fibroxantoma atípico, dermatofibrosarcoma protuberans, enfermedad de Paget extramamaria y carcinoma de Merkel.

Rasgos del paciente: inmunodepresión, síndromes genéticos (nevo basocelular, xeroderma pigmentoso, Bazex), piel previamente irradiada y antecedente de cáncer cutáneo agresivo.

Melanoma: la clasificación TNM de la AJCC (8.ª edición)

Cambios que destaca el manual: el Breslow se redondea a décimas de milímetro; el corte entre T1a y T1b pasa a 0,8 mm; el índice mitótico se registra, pero no modifica la T; en la N, «microscópico» y «macroscópico» se sustituyen por «clínicamente oculto» y «clínicamente aparente»; el estadio III se reparte en cuatro subgrupos (IIIA–IIID); la LDH elevada ya no lleva por sí sola a M1c y las metástasis del sistema nervioso central forman la categoría M1d. El nivel de Clark deja de recomendarse para estadificar.

• T: T1 hasta 1,0 mm (T1a, menos de 0,8 mm sin ulceración; T1b, 0,8–1,0 mm sin ulceración o menos de 1,0 mm con ulceración); T2 hasta 2,0 mm; T3 hasta 4,0 mm; T4 más de 4,0 mm. En T2–T4, «a» es sin ulceración y «b», con ella.
• N: N1, un ganglio; N2, dos o tres; N3, cuatro o más; «a» si son clínicamente ocultos y «b» si se detectan clínicamente. El sufijo «c» indica metástasis en tránsito, satélites o microsatélites (N1c sin ganglios afectados, N2c con uno, N3c con dos o más).
• M: M1a, piel, partes blandas o ganglios no regionales; M1b, pulmón; M1c, vísceras fuera del sistema nervioso central; M1d, sistema nervioso central. Se añade (0) con LDH normal y (1) con LDH elevada.

Atajos: un Breslow de 0,8–1,0 mm es T1b (estadio IB); cualquier afectación ganglionar supone al menos estadio III, y las metástasis a distancia, estadio IV.

Melanoma: estadio y supervivencia

Melanoma: manejo por espesor y estadio

• In situ: margen de 0,5–1 cm, sin BSGC; revisión cada 6 meses el primer año y después anual.
• Menos de 1 mm: margen de 1 cm. La BSGC se plantea si la biopsia muestra al menos 1 mitosis/mm², ulceración, margen profundo afectado, invasión angiolinfática o si el paciente es joven; en el estadio IA no se recomienda en general.
• 1,01–2 mm: margen de 1–2 cm y BSGC. En ambos grupos, revisión cada 6–12 meses durante 5 años y luego anual.
• Más de 2 mm: margen de 2 cm y BSGC; revisión, como en el estadio III, cada 3–6 meses durante 2 años, cada 3–12 meses otros 3 años y después anual.

La BSGC se hace en el mismo acto que la ampliación de márgenes. En los estadios 0 y IA no se recomiendan pruebas de imagen ni analíticas sistemáticas; en el III se añade imagen basal, y en el IV, además, LDH y estudio de BRAF. De por vida: exploración cutánea al menos anual y autoexploración mensual de piel y ganglios.

Con ganglio centinela positivo, el manual propone linfadenectomía o ensayo clínico, y como adyuvancia del estadio III enumera observación, ensayo, interferón alfa, ipilimumab a dosis altas y, solo en la enfermedad ganglionar clínica, bioquimioterapia. En el estadio IV prefiere el tratamiento sistémico: anti-PD-1 en monoterapia o inhibidores de BRAF y MEK si hay mutación. Este bloque terapéutico, adaptado de la guía NCCN de 2016, está superado (véase Actualización a 2026).

Carcinoma epidermoide: riesgo y estadificación

La estratificación de la NCCN de 2018, en dos categorías (ampliada después; véase Actualización a 2026), recoge como rasgos de alto riesgo:

• Clínicos: 20 mm o más en área L, 10 mm o más en área M o localización en área H; bordes mal definidos; recidiva; inmunodepresión; asiento sobre radioterapia previa o proceso inflamatorio crónico; crecimiento rápido; síntomas neurológicos.
• Histológicos: escasa diferenciación; subtipo acantolítico, adenoescamoso, desmoplásico o metaplásico; espesor de 2 mm o más o Clark IV–V; invasión perineural, linfática o vascular.

En bajo riesgo caben el curetaje con electrodesecación (en zonas sin pelo terminal) y la escisión con 4–6 mm de margen hasta el subcutáneo. En alto riesgo se indica Mohs, o puede considerarse la escisión convencional con 6 mm. La radioterapia queda para casos no quirúrgicos.

Para estadificar, el manual confronta la AJCC (8.ª edición) con la clasificación del Brigham and Women’s Hospital (BWH), que pronostica mejor en enfermedad localizada porque desdobla el T2. Cuenta cuatro factores: diámetro de 2 cm o más, escasa diferenciación, invasión perineural e invasión más allá de la grasa subcutánea. Sin factores es T1; con uno, T2a; con dos o tres, T2b; con cuatro o con invasión ósea, T3. En la AJCC, el T3 agrupa los tumores de más de 4 cm o con erosión ósea menor, invasión perineural o invasión profunda (más allá de la grasa subcutánea o más de 6 mm); el T4 corresponde a la invasión ósea franca (T4a) o de la base del cráneo (T4b).

Actualización a 2026

Elaboración de DermRX; no procede del manual.

• Adyuvancia en melanoma. El manual citaba interferón alfa, ipilimumab a dosis altas y bioquimioterapia. La guía europea EADO/EDF/EORTC de 2024 sitúa la adyuvancia en los estadios IIB–IV resecados: anti-PD-1 en el II, y anti-PD-1 o dabrafenib con trametinib (si BRAF V600) en el III.^[1] En la UE, pembrolizumab está autorizado como adyuvante desde los 12 años en melanoma IIB, IIC o III, y nivolumab en IIB–IIC o con afectación ganglionar o metastásica, tras resección completa.^[2][3]
• Neoadyuvancia. No figuraba en el manual. En el estadio III macroscópico resecable, ipilimumab con nivolumab neoadyuvantes superaron a nivolumab adyuvante (supervivencia libre de eventos a 12 meses: 83,7 % frente a 57,2 %; NADINA);^[4] en estadios III–IV resecables, pembrolizumab neoadyuvante y adyuvante superó al solo adyuvante (72 % frente a 49 % a 2 años; S1801).^[5] La guía europea recoge ambas pautas;^[1] las fichas europeas de pembrolizumab y nivolumab consultadas no incluyen indicación neoadyuvante en melanoma.^[2][3]
• Ganglio centinela positivo. El manual proponía linfadenectomía. Los ensayos MSLT-II y DeCOG-SLT no mostraron ventaja de supervivencia con la disección inmediata, y las guías ESMO y NCCN ya no la consideran sistemática.^[6] La guía europea ofrece la BSGC desde 1,0 mm de espesor, o desde 0,8 mm con factores histológicos de riesgo, y mantiene márgenes de 1–2 cm.^[1]
• Melanoma irresecable o metastásico. La primera línea es hoy anti-PD-1 solo o combinado con anti-CTLA-4 o anti-LAG-3, con inhibidores de BRAF y MEK como alternativa en casos seleccionados.^[1] Nivolumab con relatlimab está autorizado en la UE (septiembre de 2022) en primera línea, desde los 12 años, con PD-L1 tumoral inferior al 1 %.^[7]
• Estadificación. Sin cambio de edición: la relación de la AJCC para 2026 mantiene la 8.ª edición para el melanoma y para el carcinoma cutáneo de cabeza y cuello, sin capítulo para otras localizaciones.^[8] La T revisada de la AJCC 8 solo se definió para cabeza y cuello.^[9] La guía europea de 2026 señala AJCC 8 y BWH como los sistemas más usados y añade una clasificación en cinco grupos del carcinoma epidermoide «difícil de tratar».^[10] Un matiz que la tabla del manual no recoge: en la AJCC 8, T1b N0 M0 es estadio IB solo en la estadificación clínica; en la patológica pasa a IA.^[11]
• Estratificación del riesgo del carcinoma epidermoide. El manual recoge la versión de 2018 de la NCCN, con dos categorías. En 2022 la NCCN pasó a tres (bajo, alto y muy alto riesgo) y a preferir en las dos últimas la cirugía de Mohs u otra técnica con examen completo de los márgenes periférico y profundo (PDEMA).^[12]
• Carcinoma epidermoide avanzado y de alto riesgo. El manual solo contemplaba cirugía y radioterapia. Cemiplimab está autorizado por la EMA en el carcinoma epidermoide metastásico o localmente avanzado no candidato a cirugía ni radioterapia curativas y como adyuvante en adultos con alto riesgo de recidiva tras cirugía y radioterapia.^[13] En el ensayo C-POST, la supervivencia libre de enfermedad a 24 meses fue del 87,1 % con cemiplimab y del 64,1 % con placebo.^[14] La guía europea de 2026 remite la decisión de adyuvancia al comité multidisciplinar.^[15]

Fuentes de la actualización

1. Garbe C, Amaral T, Peris K, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 2: Treatment – Update 2024. Eur J Cancer. 2024 (publicación en línea, noviembre);215:115153. doi:10.1016/j.ejca.2024.115153
2. Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Keytruda (pembrolizumab): EPAR, indicaciones autorizadas. Consultado en octubre de 2026. ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/keytruda
3. Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Opdivo (nivolumab): EPAR, indicaciones autorizadas. Consultado en octubre de 2026. ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/opdivo
4. Blank CU, Lucas MW, Scolyer RA, et al. Neoadjuvant nivolumab and ipilimumab in resectable stage III melanoma. N Engl J Med. 2024;391(18):1696-1708. doi:10.1056/NEJMoa2402604
5. Patel SP, Othus M, Chen Y, et al. Neoadjuvant-adjuvant or adjuvant-only pembrolizumab in advanced melanoma. N Engl J Med. 2023;388(9):813-823. doi:10.1056/NEJMoa2211437
6. Matteucci M, Pesce A, Guarino S, et al. Rethinking lymphadenectomy in cutaneous melanoma: from routine practice to selective indication. A narrative review. Medicina (Kaunas). 2025;61(9):1722. doi:10.3390/medicina61091722
7. Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Opdualag (nivolumab/relatlimab): EPAR. Consultado en octubre de 2026. ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/opdualag
8. American Joint Committee on Cancer (AJCC), American College of Surgeons. AJCC current staging system 2026. facs.org/media/c5ik5tkr/ajcc-current-staging-system-2026.pdf
9. Karia PS, Morgan FC, Califano JA, Schmults CD. Comparison of tumor classifications for cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck in the 7th vs 8th edition of the AJCC Cancer Staging Manual. JAMA Dermatol. 2018;154(2):175-181. doi:10.1001/jamadermatol.2017.3960
10. Stratigos AJ, Dessinioti C, Garbe C, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for invasive cutaneous squamous cell carcinoma. Part 1: Diagnostics and prevention – Update 2026. Eur J Cancer. 2026;243:116763. doi:10.1016/j.ejca.2026.116763
11. Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, et al. Melanoma staging: evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):472-492. doi:10.3322/caac.21409
12. Stevens JS, Murad F, Smile TD, et al. Validation of the 2022 National Comprehensive Cancer Network risk stratification for cutaneous squamous cell carcinoma. JAMA Dermatol. 2023;159(7):728-735. doi:10.1001/jamadermatol.2023.1353
13. Agencia Europea de Medicamentos (EMA). Libtayo (cemiplimab): EPAR, indicaciones autorizadas. Consultado en octubre de 2026. ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/libtayo
14. Rischin D, Porceddu S, Day F, et al. Adjuvant cemiplimab or placebo in high-risk cutaneous squamous-cell carcinoma. N Engl J Med. 2025;393(8):774-785. doi:10.1056/NEJMoa2502449
15. Stratigos AJ, Dessinioti C, Garbe C, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for invasive cutaneous squamous cell carcinoma: Part 2. Treatment – Update 2026. Eur J Cancer. 2026;243:116764. doi:10.1016/j.ejca.2026.116764

Fuente y alcance editorial

Mann MW, Popkin DL. Handbook of Dermatology: A Practical Manual. 2.ª ed. Hoboken (NJ): Wiley Blackwell; 2020. ISBN 978-1-118-40854-4. Páginas 221-229. Síntesis en español elaborada para DermRX a partir del texto de la obra aportado para esta lectura; no es una traducción ni sustituye al manual. El cuerpo resume el manual; los apartados «Actualización a 2026» y «Fuentes de la actualización» son elaboración de DermRX, con las fuentes consultadas en octubre de 2026. Revisión clínica individual pendiente. Lectura preparada el 8 de octubre de 2026.