Carcinoma de células de Merkel: sospechar el nódulo «benigno» que crece, estadificar con ganglio centinela y elegir radioterapia e inmunoterapia

Si un hombre de 78 años con leucemia linfocítica crónica consulta por un «quiste» en la rodilla que ha duplicado su tamaño en dos meses y no le duele

Haría una biopsia incisional o escisional de inmediato y no lo trataría como quiste. Pediría al patólogo un panel con citoqueratina 20, TTF-1 y citoqueratina 7, además de CM2B4. Si se confirma Merkel, exploraría los ganglios poplíteos e inguinales y la piel entre la rodilla y la ingle buscando satélites, y lo presentaría en el comité de tumores cutáneos con prioridad, recordando que su inmunodepresión eleva el riesgo de recidiva y de progresión.

Si una mujer de 70 años tiene un Merkel de 1,5 cm en la mejilla confirmado por biopsia, sin adenopatías palpables

Coordinaría en un único acto la ampliación con márgenes razonables y la biopsia del ganglio centinela, porque operar primero altera el drenaje y resta fiabilidad. Pediría imagen basal antes de la cirugía, preferiblemente PET-TC, ya que una fracción relevante de los pacientes sin ganglios palpables tiene enfermedad oculta. Evitaría reconstrucciones que retrasen la radioterapia adyuvante del lecho, que comentaría con oncología radioterápica desde el principio.

Si un paciente operado de un Merkel de 0,8 cm en el antebrazo, con márgenes amplios libres, sin invasión linfovascular, centinela negativo con inmunohistoquímica y sin inmunodepresión

Le explicaría que pertenece al grupo de mejor pronóstico y que, según la obra, en esta combinación concreta podría omitirse la radioterapia adyuvante tras discutirlo en comité. Determinaría al diagnóstico los anticuerpos contra la oncoproteína vírica y programaría revisiones clínicas cada pocos meses durante los dos primeros años, que concentran la mayoría de las recidivas, espaciándolas después.

Si una mujer de 91 años con demencia leve y un Merkel de 3 cm en el párpado que la familia no quiere operar

No forzaría una cirugía mutilante y contaría con la opinión de la propia paciente, no solo con la de la familia. Propondría valorar radioterapia exclusiva sobre el tumor y el territorio ganglionar de drenaje, con protección ocular, porque el Merkel es muy radiosensible y las series describen control local duradero con esta estrategia. Si apareciera enfermedad a distancia, plantearía con oncología médica la inmunoterapia según su situación funcional, o radioterapia en fracción única como paliación.

Si un trasplantado renal con un Merkel en el cuero cabelludo que, tras cirugía y radioterapia, desarrolla metástasis hepáticas

Lo derivaría a oncología médica con urgencia y avisaría a nefrología. El bloqueo de PD-1 o PD-L1 es el tratamiento sistémico de primera línea en la enfermedad avanzada, pero en un trasplantado conlleva riesgo de rechazo del injerto, de modo que la decisión requiere ponderar ese riesgo con el paciente y su equipo de trasplante, incluida la posible modificación de la inmunosupresión. No propondría quimioterapia como primera opción salvo contraindicación o fracaso.

Si un paciente tratado de un Merkel en estadio III, con anticuerpos contra la oncoproteína positivos al diagnóstico, presenta un ascenso del título en el control a los ocho meses sin hallazgos en la exploración

Interpretaría el ascenso como un posible aviso de recidiva y no como un simple ruido analítico. Pediría una prueba de imagen completa, preferiblemente PET-TC, y, si el centro dispone de ella, una determinación de ADN tumoral circulante, que en estudios recientes ha mostrado mejor valor predictivo. Adelantaría la revisión en comité para tener preparada la estrategia de rescate si se confirma enfermedad.