Diagnóstico de las enfermedades cutáneas: cómo explorar, qué medir y cuándo pedir una prueba en 2026
Sobre el capítulo 5, «Diagnosis of Skin Disease» (N.H. Cox y I.H. Coulson) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
El capítulo de Cox y Coulson ordena el acto diagnóstico en dermatología: anamnesis dirigida, lesión elemental, configuración, distribución, color, palpación, maniobras de consulta y pruebas cutáneas. Esta lectura lo convierte en decisiones prácticas y lo actualiza a octubre de 2026: la dermatoscopia ya forma parte de la exploración física, también en dermatosis inflamatorias; la urticaria crónica se estudia con muy pocas pruebas; el cribado de tuberculosis antes de un biológico se apoya en IGRA; y la teledermatología y la inteligencia artificial han pasado de promesa a herramientas con límites conocidos.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 17 min de lectura.
En 20 segundos
- El diagnóstico dermatológico sigue empezando por mirar bien: piel completa, buena luz, lesión primaria sin alterar y una descripción con tamaño en milímetros. La etiqueta pápula o nódulo importa menos que medir, fotografiar y registrar la evolución, porque muchas lesiones cambian de categoría con el tiempo y el registro objetivo es lo que permite compararlas.
- La configuración y la distribución orientan antes que el color: líneas de Blaschko, dermatomas, trayectos linfáticos, contornos exógenos, patrones anulares con o sin escama y zonas respetadas por la ropa o el reloj. Una anamnesis dirigida a fármacos, ocupación, viajes y tratamientos tópicos previos suele resolver lo que la morfología deja abierto.
- Las pruebas complementarias deben contestar una pregunta concreta. En 2026 eso significa dermatoscopia sistemática, examen micológico antes de tratar una tiña, pruebas epicutáneas leídas al menos dos veces, estudio mínimo en urticaria crónica, IGRA antes de biológicos y prudencia con aplicaciones móviles y algoritmos sin validación en la población atendida.
Claves de la lectura
Medir y documentar vale más que discutir la categoría de la lesión
El libro ya advierte que la frontera entre pápula y nódulo, o entre vesícula y ampolla, es arbitraria y que las definiciones del glosario internacional han sido discutidas. En la práctica actual lo útil es registrar el tamaño real o el intervalo de tamaños, la superficie, el color y la consistencia, y añadir una fotografía clínica y dermatoscópica fechada. Esa documentación permite valorar la evolución, comparar entre consultas y comunicar el caso a otro profesional o a una unidad de teledermatología sin perder información.
La anamnesis dirigida es la prueba diagnóstica más barata
Conviene preguntar por la lesión inicial y la secuencia de aparición, la duración de cada lesión frente a la del proceso completo, los desencadenantes y la periodicidad, como la mejoría en vacaciones del eccema ocupacional. La lista de fármacos debe incluir automedicación, productos de herbolario, biológicos, inhibidores de JAK, inhibidores de puntos de control y tópicos, porque un corticoide previo puede enmascarar una tiña y muchos tratamientos actuales tienen toxicidad cutánea propia. Ocupación, aficiones, viajes recientes, tabaco, alcohol e historia sexual completan la orientación.
Configuración y distribución estrechan el diagnóstico diferencial
Una lesión lineal obliga a preguntarse qué estructura sigue: líneas de Blaschko en mosaicismos y dermatosis adquiridas como el liquen estriado, dermatomas en el herpes zóster, linfáticos en la esporotricosis o en Mycobacterium marinum, o un contacto externo como una planta fototóxica. En las lesiones anulares la escama indica afectación epidérmica, como en la tiña o el lupus cutáneo subagudo, y su ausencia apunta a procesos dérmicos como el granuloma anular. Las zonas respetadas, como el triángulo submentoniano en la fotosensibilidad, son igual de informativas.
Tocar la piel aporta datos que la imagen no transmite
La palpación informa de induración, profundidad, temperatura, dolor y textura de la escama. Las maniobras clásicas siguen siendo útiles si se interpretan bien: el signo de Darier orienta a mastocitosis, el de Nikolsky a pérdida de cohesión epidérmica pero no es específico de pénfigo, el de Auspitz es frecuente en psoriasis pero no exclusivo, y el pellizco con hoyuelo apoya un dermatofibroma. La diascopia revela el color de los granulomas al exprimir la sangre y diferencia lesiones vasculares de purpúricas.
La dermatoscopia es hoy parte de la exploración, no una prueba aparte
En 2010 se presentaba como técnica para lesiones pigmentadas dudosas. Hoy la evidencia muestra que, añadida a la inspección visual y usada por clínicos formados, mejora la detección de melanoma, y existe un consenso de la International Dermoscopy Society para describir vasos, escamas, hallazgos foliculares y claves específicas en dermatosis inflamatorias, infecciosas e infiltrativas. Se usa también en pelo, uñas, escabiosis, pediculosis y para elegir el punto de biopsia, que es donde más rinde.
En piel oscura los signos cambian y el error más común es infravalorar la inflamación
El eritema puede verse violáceo, gris o pardo oscuro, los habones parecen más pálidos que la piel vecina, la púrpura es difícil de detectar y la hiperpigmentación o hipopigmentación postinflamatorias son más intensas y duraderas. La palpación, la dermatoscopia, la luz de Wood para separar pigmento epidérmico y dérmico, y la comparación con zonas no afectadas compensan parte de la dificultad. Las líneas de demarcación pigmentaria y la pigmentación palmar en pliegues son variantes normales que no deben confundirse con enfermedad.
Criterios de clasificación no son requisitos para diagnosticar a un paciente
El capítulo distingue criterios diseñados para investigación de los necesarios para tratar. La distinción sigue vigente: los criterios EULAR/ACR 2019 del lupus eritematoso sistémico o los ICBD de la enfermedad de Behçet clasifican pacientes para estudios con alta sensibilidad y especificidad, pero un caso individual puede requerir tratamiento antes de cumplirlos. En las genodermatosis, como la epidermólisis bullosa, el diagnóstico se define hoy por gen y modo de herencia, y el estudio genético es parte del diagnóstico, no un complemento académico.
Del signo a la prueba, herramienta a herramienta
Lesiones, patrones, maniobras y pruebas que el capítulo describe, con su uso razonable en la consulta actual.
Lesiones elementales que más se confunden
Pápula, nódulo y placa
medir en mm- Definición
- Elevaciones sólidas que se distinguen por tamaño de forma convencional; algunas lesiones crecen y cambian de categoría, por lo que conviene anotar el diámetro y la altura.
- Utilidad
- Valorar si el engrosamiento es epidérmico, con escama o superficie alterada, o dérmico, con superficie lisa, orienta el diagnóstico y el tipo de biopsia.
Vesícula y ampolla
uni o multilocular- Clínica
- La ampolla tensa sugiere separación subepidérmica; la flácida o la erosión sin ampolla visible, separación intraepidérmica. La ampolla multilocular procede de vesículas confluentes, típica del eccema.
- Conducta
- Biopsiar una ampolla reciente para histología y piel perilesional para inmunofluorescencia directa, y solicitar serología si se sospecha enfermedad autoinmune.
Habón
minutos a 24 horas- Clínica
- Edema dérmico transitorio, compresible, con eritema periférico; cada lesión dura menos de un día y desaparece sin dejar marca. El paciente a menudo lo describe como ampolla.
- Pista
- Si una lesión persiste más de 24 horas, deja púrpura o hiperpigmentación, o duele más que pica, hay que pensar en vasculitis urticarial y biopsiar.
Escama
tipo y adherencia- Tipos
- Plateada en procesos con paraqueratosis como la psoriasis, furfurácea en la pitiriasis versicolor, en collarete en la pitiriasis rosada, anular con surco en la poroqueratosis.
- Maniobra
- Raspar suavemente revela escama oculta; mojar la superficie con agua o aceite la vuelve transparente y deja ver estructuras como las estrías de Wickham.
Lesión en diana
tres zonas- Clínica
- La diana típica tiene centro oscuro o ampolloso, anillo intermedio edematoso pálido y halo eritematoso de borde nítido, y es característica del eritema multiforme.
- Diferencial
- Las dianas atípicas planas y las máculas purpúricas extensas obligan a descartar Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica y a revisar fármacos de inmediato.
Patrones de configuración y distribución
Patrón lineal
qué estructura sigue- Causas
- Líneas de Blaschko en nevos epidérmicos, incontinencia pigmentaria y liquen estriado; dermatoma en el zóster; linfáticos en esporotricosis; contacto externo en fitofotodermatitis y dermatitis artefacta.
- Koebner
- La aparición de lesiones sobre un traumatismo indica actividad de psoriasis, liquen plano o vitíligo; la patergia orienta a pioderma gangrenoso o Behçet.
Patrón anular
con o sin escama- Con escama
- Tiña, lupus cutáneo subagudo, eritema anular centrífugo superficial, psoriasis y poroqueratosis; el examen micológico es obligado antes de tratar.
- Sin escama
- Granuloma anular, urticaria, eritema migratorio, sarcoidosis, eritema multiforme; la duración de cada lesión y la palpación del borde ayudan a separarlos.
Fotodistribución
zonas expuestas- Clínica
- Cara, escote, dorso de manos y antebrazos, con respeto del triángulo submentoniano, retroauricular, párpados superiores y zonas cubiertas por correas o calzado.
- Estudio
- Revisar fármacos fotosensibilizantes, valorar lupus, porfirias y dermatitis de contacto aerotransportada, y derivar a fotobiología si se necesitan fototest o fotoparche.
Patrón flexural
pliegues- Diferencial
- Psoriasis invertida, dermatitis seborreica, intertrigo candidiásico, tiña inguinal, eritrasma, Hailey-Hailey, hidradenitis supurativa, enfermedad de Crohn perineal y exantema intertriginoso por fármacos.
- Pruebas
- Examen directo y cultivo, luz de Wood para el eritrasma y biopsia si no responde al tratamiento orientado o la morfología es atípica.
Agrupación herpetiforme
vesículas en racimo- Clínica
- Vesículas agrupadas sobre base eritematosa en el herpes simple; agrupación similar en dermatitis herpetiforme, molusco, linfangioma circunscrito y picaduras.
- Diagnóstico
- La PCR del fondo de la vesícula ha sustituido al citodiagnóstico de Tzanck porque identifica el virus y distingue herpes simple de varicela-zóster.
Maniobras y herramientas de consulta
Diascopia
vitropresión- Uso
- Al comprimir con un portaobjetos o plástico transparente se expulsa la sangre: el granuloma muestra color de jalea de manzana, la púrpura no blanquea y el nevo anémico se iguala con la piel vecina.
- Límite
- La interpretación es subjetiva y la confirmación de un granuloma exige biopsia con tinciones y cultivo para micobacterias si procede.
Luz de Wood
365 nm- Indicaciones
- Acentúa el vitíligo y otras pérdidas de pigmento epidérmico, detecta máculas hipomelanóticas de la esclerosis tuberosa, fluorescencia rosa coral del eritrasma y verde de algunas tiñas microspóricas.
- Trampas
- La mayoría de dermatofitos actuales, incluido Trichophyton tonsurans, no fluorescen; el lavado previo borra el eritrasma y los blanqueadores ópticos de la ropa confunden.
Signo de Darier
frotar la lesión- Clínica
- El roce de una lesión de mastocitosis cutánea provoca habón y eritema en minutos por liberación de histamina.
- Precaución
- En lactantes con mastocitomas grandes o mastocitosis extensa el frote puede inducir enrojecimiento generalizado o hipotensión, por lo que se hace con suavidad y en una sola lesión.
Signo de Nikolsky
presión tangencial- Interpretación
- El desprendimiento de epidermis aparentemente sana indica pérdida de cohesión y se observa en pénfigo, síndrome de la piel escaldada estafilocócica y necrólisis epidérmica tóxica.
- Conducta
- Un Nikolsky positivo con afectación mucosa y fiebre es una urgencia: retirar fármacos sospechosos, calcular la superficie afectada y valorar ingreso.
Dermatoscopia
polarizada o de contacto- Uso
- Lesiones melanocíticas y no melanocíticas, dermatosis inflamatorias, pelo, uñas y parasitosis; mejora la selección de lesiones que deben extirparse y del punto de biopsia.
- Registro
- Las imágenes fechadas permiten seguimiento digital de nevus en pacientes de alto riesgo y revisión remota.
Pruebas complementarias de uso diario
Examen micológico
KOH, cultivo, PCR- Indicación
- Cualquier lesión anular descamativa, intertrigo, onicopatía o alopecia con descamación antes de iniciar antifúngico sistémico.
- Actualidad
- La PCR acorta el resultado; ante tiñas extensas que no responden a terbinafina conviene identificar especie y sensibilidad por la difusión de Trichophyton indotineae.
Biopsia cutánea
punch, afeitado, incisional- Técnica
- Elegir lesión reciente y representativa, guiada por dermatoscopia; punch de 4 mm habitual; incluir hipodermis en paniculitis y biopsia perilesional en fresco para inmunofluorescencia en ampollosas.
- Petición
- La hoja de petición con historia clínica, morfología y diagnóstico diferencial mejora el rendimiento del dermatopatólogo.
Pruebas epicutáneas
lectura día 2, día 3-4 y día 7- Indicación
- Sospecha de dermatitis alérgica de contacto, eccema de manos persistente, eccema en zonas de contacto o empeoramiento con tratamientos tópicos.
- Método
- Batería basal europea más series específicas y productos propios; corticoides sistémicos a dosis altas y exposición solar reciente pueden dar falsos negativos; los antihistamínicos no interfieren.
Prick test e IgE específica
lectura a 15-20 minutos- Indicación
- Urticaria de contacto, alergia al látex, alergia alimentaria o a fármacos de mecanismo inmediato; la IgE específica, incluidos componentes moleculares, es útil si el prick es arriesgado o no interpretable.
- Precaución
- Suspender antihistamínicos días antes y disponer de adrenalina; un resultado positivo indica sensibilización, no necesariamente alergia clínica.
Cribado de tuberculosis
IGRA antes de biológicos- Práctica actual
- Antes de anti-TNF, otros biológicos o inhibidores de JAK se solicita IGRA, radiografía de tórax y serologías de hepatitis B, C y VIH, según protocolo.
- Tuberculina
- La prueba de la tuberculina conserva valor donde no hay IGRA, pero la vacunación con BCG y las micobacterias ambientales reducen su especificidad.
Imagen avanzada y diagnóstico a distancia
Microscopía confocal de reflectancia
resolución casi histológica- Uso
- Lesiones dudosas tras dermatoscopia, sobre todo en cara y en pacientes con muchos nevus, y delimitación de lentigo maligno; reduce extirpaciones innecesarias en centros con experiencia.
- Límite
- Profundidad de unos 200 micras, coste y curva de aprendizaje; disponible solo en unidades especializadas.
Tomografía de coherencia óptica y LC-OCT
corte vertical- Uso
- Carcinoma basocelular superficial y nodular, delimitación prequirúrgica, planificación de tratamientos no quirúrgicos y control de la respuesta.
- Límite
- No sustituye a la histología en márgenes quirúrgicos y su disponibilidad en España es limitada.
Ecografía cutánea de alta frecuencia
15-70 MHz- Uso
- Extensión de hidradenitis supurativa, tumores, quistes, morfea, cuerpos extraños, rellenos cosméticos y ganglios regionales; guía biopsias y punciones.
- Ventaja
- Técnica accesible, barata y sin radiación, que puede realizar en la propia consulta un dermatólogo con formación específica.
Teledermatología
diferida o síncrona- Modelo
- En España domina la teledermatología diferida desde atención primaria con imágenes clínicas y dermatoscópicas, útil para priorizar cáncer cutáneo y resolver consultas sin desplazamiento.
- Requisitos
- Imágenes de calidad, datos clínicos mínimos, consentimiento y circuito para citar presencialmente lo que lo requiera.
Inteligencia artificial
apoyo, no sustituto- Evidencia
- Los algoritmos de clasificación de lesiones igualan a dermatólogos en conjuntos de imágenes seleccionadas y mejoran sobre todo a clínicos con menos experiencia.
- Precaución
- Rendimiento menor en vida real y en fototipos poco representados; un algoritmo erróneo arrastra también al experto. Deben estar certificados como producto sanitario.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Vitíligo frente a nevo anémico
- Mecanismo
- Pérdida de melanocitos epidérmicos frente a vasoconstricción local con pigmento normal.
- Luz de Wood
- Blanco brillante acentuado frente a lesión que se hace casi invisible.
- Diascopia
- La mácula sigue más clara que la piel vecina frente a igualarse con ella al comprimir.
- Frotamiento
- El borde enrojece con el roce frente a ausencia de eritema dentro de la mácula.
- Evolución
- Progresiva y a menudo simétrica frente a estable desde la infancia.
Tiña corporal frente a granuloma anular
- Superficie
- Borde descamativo y a veces vesiculoso frente a borde liso de pápulas sin escama.
- Síntomas
- Prurito frecuente frente a lesión asintomática.
- Prueba
- KOH y cultivo positivos frente a examen micológico negativo y biopsia con granuloma en empalizada.
- Respuesta a corticoide
- Empeora o se extiende como tiña incógnita frente a mejoría parcial.
- Tratamiento
- Antifúngico tópico o sistémico frente a observación, corticoide intralesional o fototerapia en formas extensas.
Prueba epicutánea frente a prick test
- Mecanismo
- Hipersensibilidad retardada tipo IV frente a sensibilización inmediata mediada por IgE.
- Lectura
- Día 2, día 3 o 4 y día 7 frente a 15-20 minutos.
- Indicación típica
- Dermatitis de contacto, eccema de manos frente a urticaria de contacto, látex y alimentos.
- Interferencias
- Corticoides sistémicos altos y radiación ultravioleta frente a antihistamínicos.
- Riesgo
- Sensibilización activa excepcional frente a reacción sistémica posible, con adrenalina disponible.
Teledermatología diferida frente a síncrona
- Formato
- Imágenes y datos enviados y valorados después frente a videoconsulta en tiempo real.
- Ventaja
- Eficiente para priorizar tumores y lesiones pigmentadas frente a permitir preguntar y dirigir la exploración.
- Limitación
- Sin repregunta inmediata ni palpación frente a mayor consumo de tiempo y dependencia de la conexión.
- Uso preferente
- Cribado desde atención primaria frente a seguimiento de pacientes crónicos conocidos.
Dermatoscopia frente a microscopía confocal
- Nivel
- Visión en superficie de estructuras pigmentadas y vasculares frente a cortes horizontales con resolución celular.
- Disponibilidad
- Universal en la consulta dermatológica frente a unidades especializadas.
- Papel
- Primera línea para decidir si se extirpa frente a segunda línea en lesiones equívocas.
- Aprendizaje
- Algoritmos sencillos con formación breve frente a entrenamiento prolongado.
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siuna mujer de 40 años con placas anulares en el muslo que se extienden desde hace dos meses pese a un corticoide potente tópico
Sospecharía tiña incógnita. Suspendería el corticoide, rasparía el borde activo para KOH en consulta y enviaría muestra a cultivo y, si está disponible, PCR. Preguntaría por mascotas, deportes de contacto y viajes recientes. Con confirmación de dermatofito y lesiones extensas pautaría terbinafina 250 mg/día durante 2 a 4 semanas; si no responde, pediría identificación de especie para descartar Trichophyton indotineae y valoraría itraconazol. Revisaría a las 4 semanas y examinaría pies e ingles como reservorio.
Siun varón de 35 años con habones diarios desde hace tres meses, sin desencadenante físico ni síntomas sistémicos, que pide un estudio de alergia completo
Explicaría que es una urticaria crónica espontánea y que los estudios alérgicos amplios no están indicados. Pediría hemograma, PCR o VSG, IgE total e IgG antitiroperoxidasa. Iniciaría un antihistamínico de segunda generación y, sin control en 2 a 4 semanas, lo subiría hasta cuatro veces la dosis, fuera de ficha técnica. Si persiste, omalizumab 300 mg cada 4 semanas como primera opción; son alternativas autorizadas en la UE dupilumab, en pacientes sin anti-IgE previo, y remibrutinib oral 25 mg cada 12 horas, ambos aún sin financiación en España; ciclosporina en refractarios. Mediría UAS7 y UCT.
Siuna peluquera de 28 años con eccema de manos de un año que mejora en vacaciones
Haría pruebas epicutáneas con la batería basal europea, la serie de peluquería y productos propios diluidos, con lecturas el día 2, el día 3 o 4 y el día 7, y prick con látex si refiere picor inmediato con guantes. Indicaría guantes de nitrilo, emolientes y corticoide tópico potente en ciclos. Documentaría un alérgeno relevante para el servicio de prevención. Si no se controla, usaría delgocitinib crema 20 mg/g dos veces al día, autorizado por la EMA en 2024 y financiado en España para el eccema crónico de manos grave resistente a corticoides potentes e inhibidores de la calcineurina, o alitretinoína oral 30 mg/día con anticoncepción.
Siun hombre de 55 años con una lesión pigmentada nueva en la espalda que una aplicación del móvil ha calificado de bajo riesgo
No daría peso al resultado de la aplicación: las disponibles para usuarios no tienen validación suficiente y pueden pasar por alto melanomas. Exploraría la piel completa y ganglios, haría dermatoscopia y documentaría con fotografía. Si la lesión es nueva en un adulto de esa edad, muestra asimetría de estructuras o colores, red atípica, velo o vasos atípicos, la extirparía con margen de 2 mm para estudio histológico. Si es claramente benigna, como una queratosis seborreica, lo explicaría y no programaría seguimiento.
Siun paciente con psoriasis grave candidato a un biológico que vive con un familiar tratado de tuberculosis y está vacunado con BCG
Pediría IGRA, preferible a la tuberculina por la vacunación previa, radiografía de tórax y serologías de hepatitis B, C y VIH, además de hemograma y bioquímica. Si el IGRA es positivo con radiografía normal, lo trataría como infección tuberculosa latente en coordinación con neumología o enfermedades infecciosas, con isoniazida 6 a 9 meses o rifampicina 4 meses según protocolo, y empezaría el biológico tras al menos un mes de tratamiento. En este escenario priorizaría anti-IL-23 o anti-IL-17 sobre anti-TNF.
Siun paciente de fototipo VI con una erupción pruriginosa en tronco en la que no se aprecia eritema evidente
Buscaría el eritema como tonos violáceos, grisáceos o pardo oscuros y compararía con piel sana. Palparía para detectar infiltración y escama fina, usaría dermatoscopia para valorar vasos y escama y mojaría la superficie si hay mucha descamación. Pediría examen micológico si hay borde activo y biopsiaría si la morfología no es concluyente, especialmente ante sospecha de micosis fungoide hipopigmentada o sarcoidosis. Advertiría del riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria y trataría pronto la inflamación para reducirla.
Perlas de examen y de consulta
◆Ampolla en el relato del paciente
Muchos pacientes llaman ampolla a cualquier lesión elevada. Antes de pedir serologías de enfermedad ampollosa conviene preguntar si contenía líquido, cuánto duró cada lesión y si dejó erosión o costra; una lesión que desaparece en horas sin marca es un habón.
◆Lesión que se vuelve negra en un día
El oscurecimiento brusco de una lesión preexistente suele deberse a hemorragia o trombosis intralesional, como en el angioma trombosado, y no a una transformación maligna. La dermatoscopia con áreas rojo-azuladas homogéneas lo confirma, aunque si persiste la duda se extirpa.
◆Queratoacantoma que sigue creciendo
Una lesión con aspecto de queratoacantoma que continúa creciendo a las pocas semanas o no involuciona debe tratarse como carcinoma epidermoide. La recomendación actual es extirparla con margen en lugar de esperar la regresión, porque la histología no siempre los separa.
◆Patrón en zapatillas o sandalias
Un eccema que respeta los espacios interdigitales y afecta el dorso del pie sugiere contacto con el calzado, mientras que la afectación interdigital con descamación apunta a tiña. Una erupción con la silueta de la sandalia respetada es fototóxica hasta demostrar lo contrario.
◆Eosinofilia y piel
Una eosinofilia superior a 0,5 × 10⁹/L en un paciente con prurito obliga a pensar en atopia, parasitosis, escabiosis, reacción a fármacos, penfigoide y, si es persistente y elevada, en síndrome hipereosinofílico o linfoma. En una erupción por fármacos con fiebre y adenopatías orienta a DRESS.
◆El olor también diagnostica
El olor dulzón de Pseudomonas, el fétido de la infección anaerobia, el de la queratólisis punteada o el de la trimetilaminuria son pistas que la teledermatología no transmite. Es uno de los motivos para mantener la consulta presencial en casos que no se resuelven a distancia.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
DermatoscopiaDe técnica para lesiones pigmentadas a parte de la exploración general
El libro situaba la dermatoscopia sobre todo en el diagnóstico de lesiones pigmentadas dudosas, con reglas como el ABCD dermatoscópico o la lista de 7 puntos. La revisión Cochrane de 2018 confirmó que, añadida a la inspección visual y en manos formadas, mejora la sensibilidad para melanoma sin perder especificidad, y que su rendimiento depende de la experiencia. En 2020 la International Dermoscopy Society publicó un consenso para describir de forma uniforme las dermatosis no neoplásicas. Hoy se considera parte de la exploración física dermatológica y se usa en inflamatorias, pelo, uñas y parasitosis.
Fuentes: Dinnes J, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2018 PMID: 30521682. Errichetti E, et al. Br J Dermatol. 2020 PMID: 31077336.GuíasUrticaria crónica: menos pruebas y nuevas dianas terapéuticas
El capítulo describía la prueba del suero autólogo y las provocaciones con aditivos. La guía EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI limita el estudio de la urticaria crónica espontánea a hemograma, PCR o VSG, IgE total e IgG antitiroperoxidasa, y escalona antihistamínicos a dosis hasta cuádruple, omalizumab y ciclosporina. Desde entonces la Comisión Europea autorizó en noviembre de 2025 dupilumab para mayores de 12 años sin respuesta a antihistamínicos y sin anti-IgE previo, ampliado en abril de 2026 a niños de 2 a 11 años, con beneficio modesto tras fallo de omalizumab, y en abril de 2026 remibrutinib, inhibidor oral de la tirosina cinasa de Bruton, para adultos sin respuesta a antihistamínicos. En España la indicación de dupilumab seguía en trámite de financiación en 2026 y remibrutinib figura como autorizado pero no comercializado.
Fuentes: Zuberbier T, et al. Allergy. 2022 PMID: 34536239. Maurer M, et al. J Allergy Clin Immunol. 2024 PMID: 38431226. Metz M, et al. N Engl J Med. 2025 PMID: 40043237. EMA. Dupixent: ficha técnica, indicación en urticaria crónica espontánea. 2025. EMA. Rhapsido (remibrutinib): EPAR. 2026. AEMPS. CIMA: Rhapsido 25 mg comprimidos. 2026.ClasificaciónCriterios renovados: lupus, Behçet y epidermólisis bullosa
El libro citaba los criterios ARA de 1982 para el lupus y los del International Study Group de 1990 para Behçet. Hoy se usan los criterios de clasificación EULAR/ACR 2019, que exigen ANA positivos como criterio de entrada y ponderan dominios clínicos e inmunológicos, y los International Criteria for Behçet’s Disease, con mayor sensibilidad. La epidermólisis bullosa se reclasificó en 2020 por nivel de separación, gen y modo de herencia, e incluye otros trastornos de fragilidad cutánea. Siguen siendo criterios de clasificación, no barreras para tratar.
Fuentes: Aringer M, et al. Arthritis Rheumatol. 2019 PMID: 31385462. Has C, et al. Br J Dermatol. 2020 PMID: 32017015.ImagenMicroscopía confocal y LC-OCT como segundo nivel
En 2010 la microscopía confocal se presentaba como técnica prometedora y el SIAscopio como opción discutida. La revisión Cochrane de 2018 mostró que la microscopía confocal de reflectancia, aplicada a lesiones equívocas tras la dermatoscopia, reduce las extirpaciones innecesarias manteniendo la sensibilidad, aunque con estudios de pequeño tamaño y en centros expertos. La tomografía de coherencia óptica de campo lineal añade cortes verticales útiles en el carcinoma basocelular. Ambas son herramientas de segundo nivel, con acceso limitado en España, y no sustituyen a la histología.
Fuentes: Dinnes J, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2018 PMID: 30521681.EvidenciaInteligencia artificial y aplicaciones móviles: apoyo con límites
El capítulo mencionaba el análisis informatizado de imágenes como línea en desarrollo. Los algoritmos actuales igualan a dermatólogos en conjuntos de imágenes seleccionadas; un metaanálisis de 2024 encontró sensibilidad global del 87,0 % frente al 79,8 % de los clínicos, con rendimiento comparable al de expertos. Usados como apoyo, mejoran sobre todo a los menos experimentados, pero un algoritmo erróneo induce errores incluso en expertos. Las aplicaciones de móvil para el público carecían de validación suficiente para descartar melanoma. En Europa estos sistemas deben certificarse como producto sanitario y el Reglamento de inteligencia artificial de 2024 los considera de alto riesgo.
Fuentes: Tschandl P, et al. Nat Med. 2020 PMID: 32572267. Salinas MP, et al. NPJ Digit Med. 2024 PMID: 38744955. Chuchu N, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2018 PMID: 30521685. Unión Europea. Reglamento (UE) 2024/1689 de inteligencia artificial. 2024.EspañaTeledermatología integrada en el sistema público
El libro trataba la teledermatología como opción atractiva para zonas sin especialistas, con estudios iniciales de satisfacción. En España se ha consolidado el modelo diferido desde atención primaria con imagen dermatoscópica para priorizar cáncer cutáneo, y la pandemia de COVID-19 extendió las consultas directas al paciente. En Andalucía, un plan basado en teledermatología resolvió cerca del 78 % de las consultas sin visita presencial, con un tiempo medio de respuesta de unos 15 días. Requiere imágenes de calidad, datos clínicos mínimos y un circuito ágil para citar presencialmente.
Fuentes: Barros-Tornay R, et al. JAAD Int. 2021 PMID: 34409393.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
N.H. Cox, I.H. Coulson. Capítulo 5, «Diagnosis of Skin Disease». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Dinnes J, Deeks JJ, Chuchu N, Ferrante di Ruffano L, Matin RN, Thomson DR, et al. Dermoscopy, with and without visual inspection, for diagnosing melanoma in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12(12):CD011902. PMID: 30521682.
- Dinnes J, Deeks JJ, Saleh D, Chuchu N, Bayliss SE, Patel L, et al. Reflectance confocal microscopy for diagnosing cutaneous melanoma in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12(12):CD013190. PMID: 30521681.
- Errichetti E, Zalaudek I, Kittler H, Apalla Z, Argenziano G, Bakos R, et al. Standardization of dermoscopic terminology and basic dermoscopic parameters to evaluate in general dermatology (non-neoplastic dermatoses): an expert consensus on behalf of the International Dermoscopy Society. Br J Dermatol. 2020;182(2):454-67. PMID: 31077336.
- Tschandl P, Rinner C, Apalla Z, Argenziano G, Codella N, Halpern A, et al. Human-computer collaboration for skin cancer recognition. Nat Med. 2020;26(8):1229-34. PMID: 32572267.
- Salinas MP, Sepúlveda J, Hidalgo L, Peirano D, Morel M, Uribe P, et al. A systematic review and meta-analysis of artificial intelligence versus clinicians for skin cancer diagnosis. NPJ Digit Med. 2024;7(1):125. PMID: 38744955.
- Chuchu N, Takwoingi Y, Dinnes J, Matin RN, Bassett O, Moreau JF, et al. Smartphone applications for triaging adults with skin lesions that are suspicious for melanoma. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12(12):CD013192. PMID: 30521685.
- Zuberbier T, Abdul Latiff AH, Abuzakouk M, Aquilina S, Asero R, Baker D, et al. The international EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2022;77(3):734-66. PMID: 34536239.
- Maurer M, Casale TB, Saini SS, Ben-Shoshan M, Giménez-Arnau AM, Bernstein JA, et al. Dupilumab in patients with chronic spontaneous urticaria (LIBERTY-CSU CUPID): two randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trials. J Allergy Clin Immunol. 2024;154(1):184-94. PMID: 38431226.
- Metz M, Giménez-Arnau A, Hide M, Lebwohl M, Mosnaim G, Saini S, et al. Remibrutinib in chronic spontaneous urticaria. N Engl J Med. 2025;392(10):984-94. PMID: 40043237.
- Bissonnette R, Warren RB, Pinter A, Agner T, Gooderham M, Schuttelaar MLA, et al. Efficacy and safety of delgocitinib cream in adults with moderate to severe chronic hand eczema (DELTA 1 and DELTA 2): results from multicentre, randomised, controlled, double-blind, phase 3 trials. Lancet. 2024;404(10451):461-73. PMID: 39033766.
- Johansen JD, Aalto-Korte K, Agner T, Andersen KE, Bircher A, Bruze M, et al. European Society of Contact Dermatitis guideline for diagnostic patch testing: recommendations on best practice. Contact Dermatitis. 2015;73(4):195-221. PMID: 26179009.
- Aringer M, Costenbader K, Daikh D, Brinks R, Mosca M, Ramsey-Goldman R, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019;71(9):1400-12. PMID: 31385462.
- Has C, Bauer JW, Bodemer C, Bolling MC, Bruckner-Tuderman L, Diem A, et al. Consensus reclassification of inherited epidermolysis bullosa and other disorders with skin fragility. Br J Dermatol. 2020;183(4):614-27. PMID: 32017015.
- Barros-Tornay R, Ferrándiz L, Martín-Gutiérrez FJ, Fernández-Orland A, Serrano-Gotarredona A, de la Torre JM, et al. Feasibility and cost of a telemedicine-based short-term plan for initial access in general dermatology in Andalusia, Spain. JAAD Int. 2021;4:52-7. PMID: 34409393.