Corinebacterias, bacilos zoonóticos y gramnegativos en la piel: cuándo la lesión cutánea es la pista de una infección sistémica

Siun varón de 55 años, obeso y diabético, consulta por placas pardas en ingles y axilas que no han mejorado con un antifúngico tópico.

Exploraría con lámpara de Wood en la consulta antes de nada: una fluorescencia rojo coral confirma eritrasma y me evita más pruebas. Revisaría los espacios interdigitales de los pies, a menudo afectados sin síntomas, y tomaría escamas para KOH y cultivo micológico si hubiera borde activo o lesiones satélite, porque la coexistencia con tiña o candidiasis es frecuente. Con lesiones extensas pautaría claritromicina 1 g en dosis única, o eritromicina 250 mg cada 6 horas catorce días si hubiera interacciones, y ácido fusídico tópico dos semanas en las placas. Pediría hemoglobina glucosilada y recomendaría secado de pliegues, jabón antiséptico semanal y pérdida de peso. Revisaría en un mes con la lámpara de Wood, sabiendo que la fluorescencia puede persistir en bordes engrosados sin enfermedad activa.

Siun soldado de 24 años refiere mal olor y dolor plantar tras maniobras, con hoyuelos en el talón y el antepié.

El diagnóstico es clínico: pediría que sumergiera el pie en agua diez minutos para acentuar los hoyuelos y miraría con dermatoscopio. Si hubiera descamación interdigital haría KOH para descartar tiña asociada. Pautaría clindamicina tópica al 1 % o eritromicina en gel dos veces al día durante tres semanas, o peróxido de benzoílo al 5 % si quisiera evitar antibióticos tópicos, y cloruro de aluminio al 20 % nocturno en plantas tres veces por semana. Le explicaría que la clave es el sudor y la oclusión: calcetines de algodón o lana técnica que se cambien a mitad de jornada, alternar botas para que se sequen 24 horas y plantillas absorbentes. Si recidiva pese a todo, ofrecería toxina botulínica plantar, indicando que es uso fuera de ficha técnica.

Siun migrante recién llegado presenta una úlcera crónica en la pierna, con borde en sacabocados y una membrana grisácea adherida.

Pensaría en difteria cutánea además de ectima e impétigo. Tomaría frotis de la úlcera, retirando parte de la membrana, para cultivo general y específico de Corynebacterium, avisando al laboratorio, y pediría PCR del gen tox en el centro de referencia. Exploraría faringe y nariz y tomaría frotis faríngeo. Mientras tanto, aislamiento de contacto y amoxicilina oral o azitromicina, que también cubren estreptococo; añadiría cobertura estafilocócica si hubiera pus. Notificaría la sospecha a Salud Pública el mismo día para estudio de contactos y profilaxis. Si se confirmara cepa toxigénica, valoraría con infectología la antitoxina en formas extensas, completaría catorce días de tratamiento, comprobaría la negativización con dos cultivos y vacunaría al paciente y a sus contactos.

Siuna mujer de 26 años con fiebre, dolor en la muñeca derecha y seis pústulas hemorrágicas en dedos y tobillos acude a urgencias.

Sospecharía gonococia diseminada. Tomaría hemocultivos, aspirado articular si hubiera derrame y amplificación de ácidos nucleicos en cérvix, recto y faringe, con cultivo para antibiograma antes del antibiótico; biopsiaría una pústula para Gram, cultivo y PCR, sabiendo que rara vez es positiva. Pediría serologías de sífilis, VIH y hepatitis B y C, y prueba de embarazo. Ingresaría para ceftriaxona 1 g intravenosa cada 24 horas; tras 24-48 horas de mejoría, completaría siete días por vía oral según antibiograma. Trataría la clamidia si es positiva y estudiaría a sus parejas de los últimos sesenta días. Si fuera un segundo episodio de infección por Neisseria, pediría estudio de complemento. Notificaría el caso.

Siun paciente en quimioterapia de inducción por leucemia, con neutrófilos en 100/µL, desarrolla una ampolla hemorrágica perianal que se necrosa en horas.

Lo trataría como ectima gangrenoso. Pediría hemocultivos y comenzaría en la primera hora meropenem 1 g cada 8 horas o cefepima 2 g cada 8 horas, según la colonización previa y el mapa local de resistencias, añadiendo amikacina si hay inestabilidad. Haría una biopsia en sacabocados del borde, la mitad en fresco para cultivo bacteriano y fúngico y la otra para histología con Gram, PAS y Grocott, porque Aspergillus, Fusarium y mucorales producen la misma lesión. Si el paciente no mejora en 72 horas o la biopsia muestra hifas, añadiría antifúngico de amplio espectro. Pediría valoración de cirugía para desbridar si la necrosis progresa y TC si hubiera dolor perianal profundo.

Siun cazador presenta fiebre, una úlcera en el dedo y una adenopatía axilar dolorosa diez días después de despellejar liebres.

Sospecharía tularemia ulceroganglionar, sin olvidar el carbunco, la esporotricosis y la infección por Pasteurella. Tomaría exudado de la úlcera para PCR de Francisella y pediría serología basal y a las dos semanas; si hiciera falta cultivo avisaría al laboratorio por riesgo biológico. Pautaría ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas durante catorce días, que en la tularemia europea por subespecie holarctica es eficaz y tiene menos recaídas que la doxiciclina. Si la adenopatía fluctuara la aspiraría y, si hubiera sepsis o neumonía, ingresaría para gentamicina. Explicaría que la adenopatía puede supurar semanas después pese a un tratamiento correcto. Notificaría el caso y aconsejaría guantes al manipular piezas de caza.

Siun niño de 9 años tiene una adenopatía axilar dolorosa de 3 cm desde hace dos semanas y un gatito nuevo en casa.

Buscaría la pápula de inoculación en la mano y el antebrazo y preguntaría por arañazos; con ella el diagnóstico de enfermedad por arañazo de gato es muy probable. Pediría serología de Bartonella henselae y ecografía de la adenopatía. Pautaría azitromicina 10 mg/kg el primer día y 5 mg/kg del segundo al quinto, que en un ensayo aceleró la reducción ganglionar, junto con analgesia. Si se volviera fluctuante la aspiraría con aguja, nunca incisión, por riesgo de fístula. Revisaría al mes; si creciera, hubiera fiebre prolongada, síntomas visuales o la serología fuera negativa, ampliaría estudio con biopsia, PCR y descarte de micobacterias y linfoma. Tranquilizaría a la familia: no es necesario deshacerse del gato.

Siun hombre de 68 años con cirrosis alcohólica se hizo una herida en la pierna pescando en una playa del Mediterráneo en agosto y, a las doce horas, tiene ampollas hemorrágicas y hipotensión.

Lo consideraría infección necrosante por Vibrio vulnificus hasta demostrar lo contrario. Activaría la atención de sepsis: hemocultivos, cultivo del líquido de las ampollas avisando de la sospecha de Vibrio, lactato y función hepática y renal. Iniciaría en la primera hora doxiciclina 100 mg cada 12 horas más ceftazidima 2 g cada 8 horas o ceftriaxona, añadiendo cobertura frente a estreptococo y Staphylococcus aureus resistente si fuera necesario, y pediría valoración quirúrgica urgente para exploración y desbridamiento, sin esperar a la imagen. Ingresaría en cuidados intensivos. Tras la recuperación, le aconsejaría no comer marisco crudo y evitar el baño en el mar con heridas abiertas en verano.