Malassezia, tinea nigra, piedras y otomicosis: tomar bien la muestra, leer el examen directo y tratar sin sobretratar
Sobre la sección «Introduction; Superficial mycoses: Laboratory methods; Pityriasis versicolor; Other cutaneous disorders associated with Malassezia yeasts; Tinea nigra; Black piedra; White piedra; Otomycosis; Miscellaneous superficial fungal infections caused by saprophytic moulds» del capítulo 36, «Mycology» (R.J. Hay y H.R. Ashbee) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
La primera sección del capítulo de micología de Hay y Ashbee reúne dos cosas que el dermatólogo usa a diario sin pensar en ellas: la técnica de recogida y lectura de muestras micológicas y las micosis superficiales que no son dermatofitosis. Repasa la pitiriasis versicolor y los demás cuadros ligados a Malassezia (foliculitis, dermatitis seborreica, dermatitis de cabeza y cuello, papilomatosis confluente y reticulada), la tinea nigra, las piedras negra y blanca, la otomicosis y los mohos saprofitos que contaminan la piel. Esta lectura amplía cada entidad con clínica, dermatoscopia, diagnóstico y manejo vigente en octubre de 2026: el género Malassezia con más de 17 especies, la retirada del ketoconazol oral, las pautas sistémicas basadas en revisiones sistemáticas, el posicionamiento europeo sobre la foliculitis por Malassezia, el roflumilast en espuma para la dermatitis seborreica, la dermatoscopia que separa la tinea nigra del melanoma acral, la nueva epidemiología de la piedra blanca y la evidencia Cochrane en otomicosis.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 32 min de lectura.
En 20 segundos
- En micología superficial la calidad de la muestra decide el resultado: raspado abundante del borde activo, pelos arrancados con raíz o cepillo en la tiña de la cabeza, material subungueal proximal y cinta adhesiva cuando apenas hay escama. El examen directo con hidróxido potásico, mejor con un fluorocromo como el calcoflúor, da el diagnóstico en minutos y en la pitiriasis versicolor basta por sí solo.
- Malassezia es flora normal: su cultivo no diagnostica nada y lo que define la pitiriasis versicolor es ver filamentos cortos junto a levaduras redondas. El tratamiento es tópico en casi todos los casos; el ketoconazol oral está retirado desde 2013 y, cuando hace falta vía oral, se usan itraconazol 200 mg/día de 5 a 7 días o fluconazol 300 mg semanales dos semanas, avisando de que la hipopigmentación tarda meses en irse.
- Las micosis superficiales raras se confunden con cosas más graves o más banales: la tinea nigra plantar puede imitar un melanoma lentiginoso acral en dermatoscopia, la piedra blanca se toma por liendres y la otomicosis aparece tras gotas antibióticas óticas. Un examen directo y, si hace falta, la dermatoscopia o la tricoscopia resuelven la duda y evitan biopsias, tratamientos sistémicos o pediculicidas innecesarios.
Claves de la lectura
La muestra adecuada vale más que cualquier técnica de laboratorio
El libro insiste en algo que sigue vigente: si llega poco material, o del sitio equivocado, ni la microscopia ni el cultivo ni la PCR rescatan el diagnóstico. En piel se raspa el borde activo con bisturí romo y se envía en papel o en sobres comerciales que mantienen la muestra seca; los dermatofitos siguen viables meses y las levaduras semanas. En la pitiriasis versicolor tratada o con poca escama sirve la cinta adhesiva transparente pegada al portaobjetos. En el pelo de la tiña se arrancan los pelos rotos con raíz, se raspa en la tiña de puntos negros y se usa cepillo o hisopo en cribados escolares o en querion. En la uña conviene material del lecho y de la zona proximal, no recortes distales, y añadir piel vecina afectada, que cultiva mejor.
El examen directo con fluorocromo es la prueba rápida de referencia
El hidróxido potásico al 10-30 % aclara queratina y deja ver hifas y levaduras; el sulfuro sódico o el dimetilsulfóxido aceleran el proceso sin calor. Los autores recomiendan el blanco de calcoflúor u otro abrillantador óptico con microscopio de fluorescencia porque reduce los falsos negativos, sobre todo en uñas, frente a la microscopia de campo claro. La tinta Parker que tanto se usó desapareció con el cambio de formulación. El aprendizaje es práctico: los artefactos en mosaico, burbujas, fibras y cristales confunden al principiante. En la consulta, una preparación bien hecha diagnostica pitiriasis versicolor, piedras y tinea nigra sin cultivo; en dermatofitosis, candidosis y mohos el cultivo o la PCR siguen siendo necesarios para identificar la especie.
El cultivo necesita el medio correcto y saber cuándo omitir la cicloheximida
El agar de Sabouraud con cloranfenicol y cicloheximida favorece a los dermatofitos, pero la cicloheximida inhibe a muchos mohos no dermatofitos, a especies de Trichosporon y a varias Candida no albicans. Por eso en palmas, plantas, espacios interdigitales y uñas, donde puede haber Neoscytalidium u otros mohos, y siempre que se sospeche piedra blanca, conviene sembrar en paralelo con y sin cicloheximida, e incubar a 26-30 °C hasta tres o cuatro semanas. La petición debe indicar localización exacta, si es uña de mano o de pie, contacto con animales y viajes. Hoy la identificación de colonias se hace en muchos laboratorios con espectrometría de masas MALDI-TOF y secuenciación de ITS, que han sustituido buena parte de las claves morfológicas que el libro describe.
La PCR directa ya forma parte del diagnóstico de rutina en muchos laboratorios
En 2010 la PCR primaria de dermatofitos parecía una promesa con sensibilidades del 30-84 %. En 2026 existen paneles comerciales de PCR en tiempo real que detectan dermatofitos, Candida y algunos mohos directamente en escamas, pelos y uñas en 24-48 horas, con sensibilidad igual o superior al cultivo y con identificación de especie incluida. Su límite es que detectan ADN de hongos no viables y que el panel solo encuentra lo que busca. La aparición de Trichophyton indotineae, resistente a terbinafina por mutaciones de la escualeno epoxidasa, ha hecho que la identificación molecular y el estudio de sensibilidad dejen de ser un lujo en tiñas extensas o refractarias. En Malassezia, en cambio, la especiación sigue sin cambiar la conducta.
La pitiriasis versicolor es un desequilibrio con la propia flora, no un contagio
La enfermedad aparece cuando Malassezia, sobre todo M. globosa, M. sympodialis y M. furfur, pasa a fase micelial en zonas seborreicas. Predomina en adolescentes y adultos jóvenes, en verano y en climas cálidos, donde puede afectar hasta al 40 % de la población. El síndrome de Cushing, endógeno o por corticoides, es el único factor sistémico bien demostrado; hay agregación familiar y casos conyugales, pero no es más frecuente en la infección por VIH. Las máculas con descamación fina furfurácea del tronco superior, hipo o hipercrómicas según el bronceado, con signo de la uñada o del estiramiento positivo, son características. Los ácidos dicarboxílicos de la levadura, como el azelaico, explican en parte la hipopigmentación, que persiste meses tras la curación.
El tratamiento tópico basta casi siempre y la vía oral se reserva
Los azoles tópicos curan la mayoría de los casos y no hay diferencias relevantes entre ellos. El ketoconazol al 2 % en gel o champú aplicado sobre todo el tronco cinco minutos antes de aclarar, en dosis única o tres a cinco días, y el sulfuro de selenio al 2,5 % son prácticos porque cubren superficies grandes. Terbinafina en crema funciona; por vía oral no, porque no alcanza la capa córnea en concentración suficiente. Cuando la afectación es extensa o recidivante, la ficha técnica española permite itraconazol 200 mg/día 7 días y fluconazol en pauta semanal; una revisión sistemática apoya itraconazol 200 mg/día de 5 a 7 días o fluconazol 300 mg/semana durante dos semanas. El ketoconazol oral no debe usarse por su hepatotoxicidad.
La foliculitis por Malassezia es una dermatosis distinta del acné y pide antifúngico sistémico
Se presenta como pápulas y pústulas monomorfas, pruriginosas, en la espalda, los hombros y el escote, sin comedones, en adolescentes y adultos jóvenes, tras sol, sudoración u oclusión, en pacientes con antibióticos o corticoides, en trasplantados y en unidades de cuidados intensivos. El picor y la ausencia de comedones la separan del acné; la falta de respuesta a antibióticos o a isotretinoína debe hacer pensar en ella. El examen directo del contenido de una pústula muestra abundantes levaduras redondas sin filamentos y la biopsia, levaduras dentro del folículo dilatado. El posicionamiento europeo de 2023 recomienda tratamiento sistémico, itraconazol o fluconazol, combinado con tópicos azólicos y un mantenimiento con champú de ketoconazol para prevenir recaídas.
La dermatitis seborreica responde a antifúngicos, pero no es solo una infección
La relación con Malassezia se sostiene en que la dermatitis mejora al eliminar la levadura y recae cuando reaparece, pero la densidad de levaduras no se correlaciona con la gravedad y una minoría no responde a azoles. Hoy se entiende como una respuesta inflamatoria a metabolitos de la levadura, como ácidos grasos libres, en una barrera alterada. Afecta a un 4-5 % de la población mundial según un metaanálisis de 2024. La revisión Cochrane confirma la eficacia del ketoconazol y de la ciclopiroxolamina tópicos; los corticoides de baja potencia y los inhibidores de calcineurina, estos fuera de ficha, sirven para brotes. El roflumilast en espuma al 0,3 % está aprobado por la FDA desde 2023, pero no consta autorizado en la Unión Europea. Una dermatitis seborreica brusca, extensa o refractaria obliga a pensar en VIH o en enfermedad de Parkinson.
Tinea nigra y piedras: diagnósticos de examen directo con mimetismos peligrosos
La tinea nigra, causada por Hortaea werneckii, un hongo melanizado y halotolerante, produce una mácula marrón o negra, asintomática, no descamativa, en la palma de niños y mujeres jóvenes de zonas tropicales; en la planta puede adoptar en dermatoscopia un patrón de crestas paralelas que remeda un melanoma lentiginoso acral. Un raspado con KOH que muestra hifas pardas tabicadas evita la biopsia. Las piedras son infecciones del tallo piloso: la negra, por Piedraia hortae, forma nódulos duros, oscuros, adheridos, y la blanca, por especies de Trichosporon, nódulos blandos, blanquecinos y deslizables. Se diagnostican con el pelo montado en KOH o con tricoscopia, y en ambas el corte o rasurado del pelo es el tratamiento más fiable.
En la otomicosis la limpieza del conducto pesa más que el antifúngico
La infección fúngica del conducto auditivo externo se debe sobre todo al complejo Aspergillus niger y a Candida; cursa con prurito, otorrea y un tapón que recuerda algodón húmedo, a veces con puntos negros de las cabezas conidiales. El principal factor predisponente es el uso de gotas antibióticas óticas, presente en casi la mitad de los casos de una revisión sistemática de 2024, seguido de aceites, ceras y manipulación. Una escasa colonia de moho en un frotis puede ser contaminación; cuentan las masas fúngicas visibles y la ausencia de patógenos bacterianos. El tratamiento pasa por la limpieza del conducto, idealmente por otorrinolaringología con microaspiración, y azoles tópicos como clotrimazol al 1 %, con erradicación media cercana al 74 %. En inmunodeprimidos y diabéticos hay que descartar una otitis externa necrosante fúngica.
Micosis superficiales no dermatofíticas, entidad a entidad
Cada técnica y cada entidad de la sección con su clínica, su diagnóstico, incluida la dermatoscopia cuando aporta, y el manejo vigente en octubre de 2026.
Toma de muestras y diagnóstico micológico
Raspado de piel y cinta adhesiva
Borde activo, papel seco- Técnica
- Raspar con bisturí romo o cucharilla el borde activo de la lesión, cortar el techo de vesículas o ampollas, que suele estar lleno de hifas, y limpiar con alcohol solo si hay pomadas o polvos. Enviar el material en papel plegado o en sobres comerciales, nunca en tubos de plástico donde la escama se pega.
- Cinta adhesiva
- En la pitiriasis versicolor tratada o con escama mínima, la cinta adhesiva transparente aplicada sobre la lesión y luego sobre una gota de líquido de montaje permite ver filamentos y levaduras. Es menos útil en dermatofitosis, donde conviene raspado abundante y, si escasea el material, un hisopo de transporte.
- Errores frecuentes
- Tomar la muestra tras días de antifúngico tópico, enviar escasa cantidad o no indicar localización, viajes y contacto con animales. En la tiña incógnita tratada con corticoides el examen de los pelos vellosos puede ser la vía más rentable, porque el hongo coloniza el folículo aunque no invada el tallo.
Pelo: arrancado, cepillo e hisopo
Tiña de la cabeza, piedras- Técnica
- Arrancar con pinza los pelos rotos, mates o que se desprenden con facilidad, conservando la raíz; en la tiña de puntos negros, raspar el cuero cabelludo para recoger los muñones. En piedras basta cortar el pelo a ras de piel.
- Cepillo e hisopo
- Un cepillo estéril o un cepillo de dientes desechable pasado diez veces por el cuero cabelludo y presionado sobre la placa de cultivo es muy sensible y permite cribar contactos y escolares. En el querion doloroso, un hisopo humedecido frotado sobre la lesión suele recoger conidios suficientes para el cultivo.
- Interpretación
- Muchas colonias en la placa del cepillo indican infección; pocas colonias sugieren portador asintomático, que también debe tratarse con champú antifúngico. El cepillo no permite examen directo, por lo que en el paciente índice conviene combinar pelos arrancados para microscopia y cepillo o hisopo para cultivo.
Uña: material proximal y estudio histológico
Subungueal, PAS- Técnica
- Recortar la uña afectada hasta zona sana y recoger con cucharilla o fresa el material subungueal más proximal, donde el hongo es viable; el borde distal suele dar falsos negativos. El raspado superficial solo sirve en la onicomicosis blanca superficial y en la subungueal proximal.
- Histología
- El recorte ungueal fijado en formol y teñido con PAS o Grocott confirma invasión de la lámina y tiene sensibilidad igual o superior al cultivo, aunque no identifica especie. Es útil cuando el KOH es negativo y la sospecha alta, o cuando se aísla un moho no dermatofito y hay que demostrar que invade.
- Consejo práctico
- Tomar a la vez muestra de la piel plantar o interdigital afectada, que cultiva mejor, y especificar si la uña es de mano o de pie. Esperar al menos dos a cuatro semanas sin antifúngicos tópicos y tres meses sin orales antes de tomar la muestra.
Lámpara de Wood y dermatoscopia UV
365 nm- Fundamento
- La luz ultravioleta filtrada por vidrio de Wood hace fluorescer en verde brillante los pelos invadidos por Microsporum canis y M. audouinii, en verde pálido los del favus y en amarillo pálido la escama de la pitiriasis versicolor; el eritrasma da fluorescencia rojo coral. Trichophyton tonsurans y la mayoría de tiñas actuales no fluorescen.
- Errores
- Habitación poco oscura, reflejo de la bata blanca, vaselina, escamas o exudados que dan fluorescencia azulada, y olvidar que la tiña endótrix no fluoresce. La fluorescencia persiste en el pelo aunque el hongo ya no sea viable, de modo que no sirve sola para dar el alta.
- Uso actual
- Los dermatoscopios con luz ultravioleta de 365 nm reproducen la lámpara de Wood con aumento y revelan lesiones de pitiriasis versicolor no visibles a simple vista. Sirven para delimitar extensión, cribar contactos y seguir la respuesta, pero siempre con confirmación microscópica.
Examen directo con KOH y fluorocromos
KOH 10-30 %, calcoflúor- Técnica
- Montar la muestra en hidróxido potásico al 10-30 %, calentar suavemente sin hervir o usar sulfuro sódico o dimetilsulfóxido; aplastar el cubreobjetos hasta lograr una monocapa. Los pelos se examinan enseguida porque se desintegran. Con campo claro, iluminar poco al principio para no borrar los elementos fúngicos.
- Fluorocromos
- El blanco de calcoflúor o Blankophor, que se une a la quitina y los glucanos de la pared, aumenta la sensibilidad y la rapidez de lectura, sobre todo en uñas. Requiere microscopio de fluorescencia; en su ausencia, el KOH sigue siendo válido con práctica.
- Lectura
- Hifas tabicadas en dermatofitos, filamentos cortos y levaduras redondas en pitiriasis versicolor, levaduras solas en la foliculitis por Malassezia, pseudohifas en candidosis, hifas pardas en tinea nigra y piedra negra. Los artefactos más engañosos son el mosaico de lípidos entre corneocitos, burbujas, fibras y cristales.
Cultivo micológico
Sabouraud ± cicloheximida- Medios
- Agar de Sabouraud glucosado o de malta con cloranfenicol; añadir cicloheximida selecciona dermatofitos pero inhibe Neoscytalidium, otros mohos, Trichosporon y varias Candida no albicans. En palmas, plantas, pliegues interdigitales y uñas, sembrar en paralelo con y sin cicloheximida.
- Incubación
- Mohos y dermatofitos a 26-28 °C hasta tres o cuatro semanas, con placas gruesas para que no se sequen; Candida a 37 °C, 48 horas a una semana; Trichosporon a 26-30 °C porque algunas cepas no crecen a 37 °C. Los medios cromogénicos ayudan a detectar infecciones mixtas por levaduras.
- Identificación
- La morfología macro y microscópica sigue siendo la base para mohos, pero la espectrometría de masas MALDI-TOF y la secuenciación de la región ITS se han generalizado y son imprescindibles para especies crípticas como T. indotineae. Para Malassezia, el cultivo no tiene valor diagnóstico porque es flora normal.
PCR y diagnóstico molecular
24-48 h- Qué detecta
- Paneles comerciales de PCR en tiempo real identifican directamente en piel, pelo y uña los dermatofitos más frecuentes, Candida y algunos mohos, con resultado en uno o dos días y sensibilidad igual o mayor que el cultivo.
- Limitaciones
- Detecta ADN de hongos muertos, por lo que no sirve para comprobar curación precoz; solo encuentra las especies incluidas en el panel y no aporta sensibilidad antifúngica. La resistencia de T. indotineae a terbinafina exige secuenciación del gen de la escualeno epoxidasa o pruebas de sensibilidad en centros de referencia.
- Cuándo pedirla
- Uñas antes de un tratamiento oral largo, tiñas extensas, refractarias o adquiridas en viajes al subcontinente indio, sospecha de tiña de transmisión sexual y cuando el cultivo ha sido repetidamente negativo con examen directo positivo.
Pitiriasis versicolor
Pitiriasis versicolor clásica
M. globosa, M. sympodialis, M. furfur- Clínica
- Máculas bien delimitadas, ovaladas o confluentes, con descamación fina furfurácea, en tronco superior, cuello, hombros y brazos; pardas o rosadas en piel clara no bronceada e hipocrómicas en piel bronceada o oscura. Asintomática o con prurito leve, más frecuente en verano, en adolescentes y adultos jóvenes.
- Diagnóstico
- Signo de la uñada o del estiramiento con escama fina; fluorescencia amarillenta con luz de Wood. El KOH o la cinta adhesiva muestran filamentos cortos de 2-5 µm y levaduras redondas de pared gruesa, la imagen de espaguetis con albóndigas. El cultivo no se pide.
- Manejo
- Ketoconazol al 2 % en gel o champú sobre todo el tronco, dejar actuar cinco minutos, en dosis única o tres a cinco días; alternativas: sulfuro de selenio al 2,5 %, ciclopiroxolamina, sertaconazol o terbinafina en crema. Explicar que la mancha blanca tardará meses en repigmentar aunque el hongo esté muerto.
Formas atípicas
Facial, inversa, atrófica, palmar- Clínica
- Afectación de cara y cuero cabelludo, sobre todo en el trópico y en niños; forma inversa en axilas, ingles y pliegues; extensión a antebrazos, dorso de manos y huecos poplíteos, a menudo con levaduras ovaladas; formas localizadas bajo correas o vendajes oclusivos; y la variante atrófica, con máculas deprimidas que simulan anetodermia o morfea.
- Diagnóstico
- El examen directo es igual de característico; en la forma atrófica la biopsia muestra adelgazamiento epidérmico y elastólisis con levaduras en la capa córnea. La dermatoscopia y la luz ultravioleta ayudan a delimitar lesiones dispersas en pliegues.
- Manejo
- El mismo esquema tópico; en pliegues y cara usar azoles en crema, evitando el sulfuro de selenio, que irrita la piel fina y las mucosas. La forma atrófica suele recuperar el grosor de la piel tras eliminar la levadura, aunque lentamente.
Hipopigmentación residual
Meses- Clínica
- Máculas blancas sin escama tras un tratamiento eficaz o una remisión espontánea, más visibles tras el bronceado. Es la causa más frecuente de falso fracaso terapéutico y de tratamientos repetidos innecesarios.
- Diagnóstico
- Ausencia de escama y de fluorescencia y examen directo negativo, o solo con levaduras muertas sin filamentos. Se distingue del vitíligo porque no es acrómica, no muestra los bordes nítidos ni la acentuación con luz de Wood y no afecta a localizaciones periorificiales.
- Manejo
- No tratar de nuevo si no hay escama ni filamentos; explicar que la repigmentación tarda de tres a seis meses y que la exposición solar moderada la acelera. Ofrecer pauta de mantenimiento si las recaídas son frecuentes.
Tratamiento oral
Itraconazol 200 mg/día 5-7 días- Indicación
- Afectación extensa, fracaso o mala adherencia al tratamiento tópico, recurrencias frecuentes. No usar terbinafina oral, ineficaz en esta enfermedad, ni ketoconazol oral, retirado en la Unión Europea desde 2013 por hepatotoxicidad grave.
- Pautas
- Itraconazol 200 mg/día durante 5 a 7 días con comida, autorizado en ficha técnica española; fluconazol 300 mg una vez por semana durante dos semanas, o 400 mg en dosis única con menor tasa de curación. Ejercicio intenso tras la toma, para sudar, es una recomendación tradicional sin respaldo sólido.
- Precauciones
- Revisar interacciones por inhibición del CYP3A4 (estatinas, anticoagulantes orales directos, algunos antiarrítmicos, inmunosupresores); itraconazol contraindicado en insuficiencia cardiaca. Evitar azoles orales en el embarazo, donde el tratamiento debe ser tópico.
Prevención de recidivas
Mantenimiento estacional- Problema
- Las recaídas son la norma: en series clásicas recae alrededor del 60 % de los pacientes en el primer año y hasta el 80 % en dos años, sobre todo en climas cálidos, porque la levadura es parte de la flora normal.
- Opciones
- Champú o gel de ketoconazol al 2 % o sulfuro de selenio sobre el tronco una o dos veces al mes, o semanal en verano; propilenglicol al 50 % en agua como alternativa económica. Las pautas profilácticas orales publicadas, como itraconazol 400 mg un día al mes en los meses cálidos, quedan fuera de ficha técnica.
- Decisión
- En la mayoría basta tratar cada brote; el mantenimiento se reserva para recaídas frecuentes o pacientes muy afectados estéticamente. Si hay recaídas atípicas, descartar corticoterapia sistémica o síndrome de Cushing.
Otros cuadros asociados a Malassezia
Foliculitis por Malassezia
Itraconazol o fluconazol orales- Clínica
- Pápulas y pústulas foliculares monomorfas de 2-4 mm, pruriginosas, en espalda, hombros, escote y a veces cara, sin comedones. Desencadenantes: calor, sudor, oclusión, antibióticos, corticoides, inmunosupresión, diabetes y estancias en cuidados intensivos.
- Diagnóstico
- Examen directo del contenido de la pústula con KOH o azul de metileno: abundantes levaduras redondas, sin filamentos. La biopsia muestra levaduras dentro del folículo dilatado con infiltrado inflamatorio. La dermatoscopia es poco específica; ayuda la ausencia de comedones.
- Manejo
- Itraconazol 200 mg/día de 1 a 3 semanas o fluconazol 100-200 mg/día de 1 a 3 semanas, fuera de ficha en esta indicación, combinados con ketoconazol en champú o gel sobre el tronco. Mantenimiento con champú antifúngico una o dos veces por semana; eliminar oclusión y revisar antibióticos innecesarios.
Dermatitis seborreica del adulto
Ketoconazol 2 %, ciclopirox- Clínica
- Eritema con escama grasienta amarillenta en cuero cabelludo, cejas, surcos nasogenianos, pliegues retroauriculares, conducto auditivo, centro del tórax y pliegues. Curso crónico con brotes por estrés, frío y falta de sueño; la caspa es su forma mínima.
- Diagnóstico
- Clínico. La dermatoscopia muestra vasos arboriformes finos y escama amarillenta sin los vasos puntiformes regulares de la psoriasis. Pedir serología de VIH en formas bruscas, extensas o resistentes, y valorar enfermedad de Parkinson y fármacos neurolépticos.
- Manejo
- Champú de ketoconazol al 2 % o ciclopiroxolamina al 1,5 % dos o tres veces por semana y crema azólica en cara; corticoide de baja potencia o inhibidor de calcineurina, fuera de ficha, en brotes cortos. Mantenimiento semanal. El roflumilast en espuma al 0,3 % solo está aprobado por la FDA.
Dermatitis seborreica en VIH y en enfermedades neurológicas
Formas graves- Clínica
- En la infección por VIH no tratada es una de las manifestaciones más precoces y constantes, más extensa, inflamatoria y resistente, a veces eritrodérmica. También es más frecuente y florida en la enfermedad de Parkinson, tras ictus y en pacientes encamados.
- Diagnóstico
- La carga de levaduras es mayor cuanto más bajo es el recuento de CD4, aunque no hay correlación estricta entre colonización y gravedad. Ante una dermatitis seborreica nueva y llamativa en un adulto conviene pedir serología de VIH.
- Manejo
- El tratamiento antirretroviral mejora el cuadro; mientras tanto, azoles tópicos de forma continuada y, en formas extensas, itraconazol o fluconazol oral en ciclos cortos, vigilando interacciones con antirretrovirales potenciados con ritonavir o cobicistat.
Dermatitis seborreica infantil y pustulosis cefálica neonatal
Lactantes- Clínica
- Costra láctea y escama grasienta en cuero cabelludo, cara y pliegues en las primeras semanas, sin prurito ni afectación del sueño, a diferencia de la dermatitis atópica. La pustulosis cefálica neonatal, antes llamada acné neonatal, son pápulas y pústulas faciales sin comedones en el primer mes.
- Diagnóstico
- Clínico; en la pustulosis cefálica el examen directo de una pústula puede mostrar levaduras de Malassezia, aunque su papel causal se discute. Hay que pensar en histiocitosis de células de Langerhans si hay púrpura, erosiones o afectación del pañal resistente.
- Manejo
- Emolientes y retirada suave de costras; ketoconazol al 2 % en crema si persiste, con evidencia limitada según la revisión Cochrane de 2019. La pustulosis cefálica se resuelve sola en semanas; ketoconazol tópico la acelera.
Dermatitis de cabeza y cuello en la dermatitis atópica
Sensibilización a Malassezia- Clínica
- Eccema persistente de cara, cuello y parte alta del tronco en adolescentes y adultos atópicos, que empeora con el sudor. Una variante aparece o se agrava durante el tratamiento con dupilumab y otros biológicos de la vía Th2.
- Diagnóstico
- IgE específica frente a Malassezia (m70, m227) o prueba intraepidérmica positivas apoyan el componente fúngico; el sudor contiene un antígeno de la levadura, MGL_1304, que actúa como alérgeno. Descartar dermatitis de contacto y rosácea.
- Manejo
- Ketoconazol o ciclopirox tópicos y, si no basta, itraconazol 200 mg/día durante una o dos semanas seguido de dosis intermitentes, fuera de ficha. En pacientes con dupilumab suele permitir mantener el biológico; si no, valorar cambio de diana.
Papilomatosis confluente y reticulada
Minociclina- Clínica
- Pápulas hiperpigmentadas o queratósicas que confluyen en el centro y forman un retículo en la periferia, en escote, espalda y epigastrio, en adolescentes y adultos jóvenes. Se confunde con pitiriasis versicolor y con acantosis nigricans.
- Diagnóstico
- Criterios de Davis: lesiones típicas, examen micológico negativo, localización en tronco superior y respuesta a minociclina. El hallazgo ocasional de levaduras no es constante y su eliminación con antifúngicos no suele curar la enfermedad.
- Manejo
- Minociclina 100 mg/12-24 h durante seis semanas o doxiciclina; azitromicina como alternativa; retinoides tópicos o isotretinoína en recurrentes. Los antifúngicos solo ayudan si coexiste pitiriasis versicolor.
Sebopsoriasis
Solapamiento- Clínica
- Placas eritematosas con escama grasienta en cuero cabelludo, cara y pliegues que comparten rasgos de psoriasis y de dermatitis seborreica, a menudo con antecedentes familiares de psoriasis.
- Diagnóstico
- Buscar signos psoriásicos en uñas, codos, rodillas y pliegue interglúteo; la dermatoscopia con vasos puntiformes regulares orienta a psoriasis. La biopsia rara vez separa ambas con claridad.
- Manejo
- Combinar antifúngico tópico con corticoide o análogos de la vitamina D en brotes; si predomina la psoriasis, tratarla como tal, incluida la terapia sistémica o biológica cuando la extensión o el impacto lo justifiquen.
Fungemia por Malassezia
Neonatos con lípidos iv- Clínica
- Sepsis asociada a catéter en prematuros y niños con nutrición parenteral con lípidos, y en adultos inmunodeprimidos; fiebre, trombocitopenia e infiltrados pulmonares. M. furfur y M. pachydermatis, esta última transmitida desde perros por las manos del personal, son las especies implicadas.
- Diagnóstico
- Hay que avisar al laboratorio: la levadura necesita lípidos para crecer y los hemocultivos convencionales pueden ser negativos. MALDI-TOF identifica la especie; en una revisión de fungemias neonatales por levaduras raras la mortalidad global fue del 22 %.
- Manejo
- Retirar el catéter y suspender temporalmente los lípidos; antifúngico sistémico, habitualmente anfotericina B liposomal o un azol como voriconazol, según sensibilidad. Las equinocandinas no son fiables frente a Malassezia.
Tinea nigra y piedras
Tinea nigra
Hortaea werneckii- Clínica
- Mácula parda o negra, asintomática, no descamativa, de bordes irregulares, que crece lentamente en la palma, más rara en planta, espacios interdigitales, cuello o tronco. Predomina en niños y adultos jóvenes de zonas tropicales y costeras; el hongo es halotolerante y se adquiere por inoculación tras contacto con arena, agua salada o madera.
- Dermatoscopia
- Espículas o filamentos pardos finos que no siguen los dermatoglifos y una pigmentación superficial que se desprende al raspar. En la planta puede dibujar un patrón de crestas paralelas, aunque con bordes regulares y sin variación de color, que obliga a descartar melanoma lentiginoso acral.
- Diagnóstico y manejo
- KOH del raspado: hifas pardas, ramificadas, tabicadas y células levaduriformes alargadas; el cultivo crece lento, negro y levaduriforme. Ketoconazol o terbinafina en crema, ungüento de Whitfield o queratolíticos durante dos a cuatro semanas; las recurrencias son raras y no se requiere tratamiento oral.
Piedra negra
Piedraia hortae- Clínica
- Nódulos duros, negros, arenosos, firmemente adheridos al tallo del cuero cabelludo, más raros en barba, bigote o pubis; desde microscópicos hasta 1 mm, a menudo múltiples. Endémica en zonas tropicales húmedas de América y Sudeste asiático, con prevalencias muy altas en algunas comunidades amazónicas.
- Diagnóstico
- Pelo montado en KOH: nódulos de hifas pardas cementadas; en su espesor se ven ascos con ocho ascosporas, rasgo casi único entre los hongos patógenos. La tricoscopia muestra concreciones oscuras, duras, que no se deslizan. El hongo tolera la cicloheximida.
- Manejo
- Cortar o rasurar el pelo es curativo; champú de ketoconazol para prevenir recaídas. Se han descrito respuestas a terbinafina oral; el percloruro de mercurio del libro está abandonado por toxicidad.
Piedra blanca
Trichosporon spp.- Clínica
- Nódulos blandos, blancos o beis, translúcidos, que se desplazan a lo largo del tallo y lo debilitan. El libro la describía sobre todo en barba, bigote y genitales; la serie de 131 casos de 2023 la sitúa sobre todo en niñas y mujeres jóvenes con pelo largo, húmedo y recogido, en el cuero cabelludo.
- Diagnóstico
- Tricoscopia: concreciones blanquecinas irregulares que rodean el pelo, móviles; microscopia con artroconidios y blastoconidios. Cultivo sin cicloheximida a 26-30 °C; MALDI-TOF o secuenciación identifican T. ovoides, T. inkin o T. asahii. Sin fluorescencia con luz de Wood.
- Manejo
- Cortar el pelo afectado y aplicar champú de ketoconazol o ciclopirox; evitar dormir con el pelo húmedo recogido. En recidivas o pelo largo que no se quiere cortar, itraconazol oral 100-200 mg/día unas semanas, fuera de ficha. Tratar a la vez la colonización genital o perianal si existe.
Tricosporonosis invasiva
T. asahii- Clínica
- En neutropénicos, receptores de trasplante y pacientes con catéteres, T. asahii produce fungemia con pápulas y nódulos purpúricos o necróticos diseminados. El periné puede ser un reservorio en pacientes con VIH, sin aumento de la piedra.
- Diagnóstico
- Hemocultivos y biopsia cutánea con cultivo: hifas, artroconidios y levaduras en el tejido. El antígeno criptocócico puede dar reacción cruzada; la identificación molecular es obligada.
- Manejo
- Voriconazol es el tratamiento de elección; las equinocandinas carecen de actividad y la anfotericina B tiene actividad irregular. Retirar catéteres y recuperar neutrófilos condicionan el pronóstico; manejo conjunto con enfermedades infecciosas.
Concreciones del tallo que no son piedra
Diagnóstico diferencial- Entidades
- Liendres de Pediculus, fijas a un lado del pelo con opérculo; vainas peripilares o pseudoliendres, cilíndricas y deslizables; tricorrexis nudosa; tricomicosis axilar por corinebacterias; restos de laca, gel o traumatismo por peinado; y monilethrix.
- Diagnóstico
- La tricoscopia distingue la mayoría a pie de consulta y el pelo montado en KOH confirma las piedras. La tricomicosis axilar fluoresce débilmente y responde a antisépticos y eritromicina o clindamicina tópicas.
- Error que evitar
- Tratar con pediculicidas repetidos una piedra blanca o unas vainas peripilares, o cortar el pelo de un niño sin confirmar el diagnóstico. Un minuto de tricoscopia evita ambas cosas.
Oído externo y mohos saprofitos
Otomicosis por Aspergillus
Complejo A. niger- Clínica
- Prurito intenso, sensación de taponamiento, otorrea escasa y dolor leve; en la otoscopia, masa blanquecina como algodón húmedo con puntos negros de cabezas conidiales. Frecuente en climas cálidos, nadadores y tras tratamientos con gotas antibióticas.
- Diagnóstico
- Visión otoscópica de la masa fúngica y examen directo o cultivo del material con hifas tabicadas y cabezas aspergilares; un crecimiento escaso de moho en un frotis puede ser contaminación. Comprobar integridad del tímpano.
- Manejo
- Limpieza cuidadosa del conducto por otorrinolaringología, idealmente con microaspiración, y clotrimazol al 1 % en solución dos o tres veces al día durante dos o tres semanas; suspender gotas antibióticas y corticoides óticos. En perforación timpánica, ajustar el preparado con el especialista.
Otomicosis por Candida
Tras gotas antibióticas- Clínica
- Otitis externa con exudado blanquecino cremoso, menos masa fúngica que en la aspergilar y más eritema; frecuente tras tratamientos prolongados con gotas de quinolona y corticoide, en diabéticos y con audífonos.
- Diagnóstico
- Levaduras y pseudohifas en el examen directo; cultivo a 37 °C con identificación de especie si hay recidivas, porque Candida parapsilosis y otras especies pueden ser menos sensibles a fluconazol.
- Manejo
- Limpieza, clotrimazol o miconazol tópicos y control de factores predisponentes. Las gotas antisépticas clásicas también son eficaces; el fluconazol oral se reserva para formas recalcitrantes o con afectación del pabellón.
Otitis externa necrosante fúngica
Urgencia- Clínica
- Otalgia intensa y nocturna, otorrea, tejido de granulación en el suelo del conducto y parálisis facial u otros pares craneales, en diabéticos mal controlados, neutropénicos y trasplantados. Aspergillus es la causa fúngica más frecuente; la bacteriana clásica es Pseudomonas.
- Diagnóstico
- TC y RM para ver erosión ósea y extensión a base de cráneo, biopsia del tejido de granulación con cultivo micológico y bacteriológico, y velocidad de sedimentación y proteína C reactiva para el seguimiento.
- Manejo
- Ingreso y manejo conjunto con otorrinolaringología e infecciosas; voriconazol sistémico durante semanas o meses, con monitorización de niveles, desbridamiento y control glucémico estricto.
Micosis del pabellón auricular
Tiña, esporotricosis, cromoblastomicosis- Clínica
- El pabellón puede albergar tiña, sobre todo por contacto con animales, esporotricosis por inoculación, cromoblastomicosis o feohifomicosis en zonas endémicas, y candidosis en el pliegue retroauricular. Estas micosis suelen respetar el conducto auditivo.
- Diagnóstico
- Raspado para KOH y cultivo en la tiña y la candidosis; biopsia con cultivo en lesiones nodulares o verrugosas, buscando cuerpos escleróticos en la cromoblastomicosis o levaduras en cigarro en la esporotricosis.
- Manejo
- Tratamiento según el agente: terbinafina o itraconazol en tiña extensa, itraconazol en esporotricosis, combinación de itraconazol y medidas físicas en cromoblastomicosis. Se detallan en las secciones de dermatofitosis y micosis subcutáneas.
Mohos saprofitos en piel dañada
Colonizadores- Clínica
- Esporas o fragmentos de Aspergillus, Penicillium o mucorales llegan a la piel normal, sobre todo cuero cabelludo y pliegues interdigitales, y pueden colonizar úlceras, quemaduras, zonas maceradas o bajo apósitos oclusivos.
- Diagnóstico
- Antes de atribuirles papel patógeno hay que repetir los raspados, sembrar sin cicloheximida, buscar hifas en el examen directo en más de una muestra y, si hay dudas, biopsia que demuestre invasión tisular.
- Manejo
- Corregir maceración, retirar oclusión y tratar la causa del daño cutáneo suele bastar. En inmunodeprimidos, un moho en una úlcera o en el lugar de inserción de un catéter debe considerarse invasivo hasta demostrar lo contrario.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Pitiriasis versicolor hipocrómica frente a vitíligo
- Escama
- Fina, furfurácea, evidente al estirar o raspar frente a ausente
- Color
- Hipocromía, no acromía, frente a blanco tiza acrómico
- Luz de Wood
- Fluorescencia amarillenta tenue o ninguna frente a acentuación blanco brillante de bordes nítidos
- Localización
- Tronco superior, cuello, hombros frente a zonas periorificiales, acras, prominencias óseas
- Examen directo
- Filamentos cortos y levaduras frente a negativo
- Evolución tras tratar
- Repigmenta en meses sin más intervención frente a persistencia o progresión
Pitiriasis versicolor frente a eritrasma
- Agente
- Malassezia frente a Corynebacterium minutissimum
- Localización
- Tronco superior, a veces pliegues frente a ingles, axilas, espacios interdigitales del pie
- Luz de Wood
- Amarillo pálido frente a rojo coral por porfirinas
- Examen directo
- Filamentos y levaduras con KOH frente a bacilos difteroides con Gram, sin elementos fúngicos
- Tratamiento
- Azoles tópicos frente a eritromicina o clindamicina tópicas, ácido fusídico o eritromicina oral en extensos
- Coexistencia
- Posible en pliegues: tratar ambas si las dos pruebas son positivas
Foliculitis por Malassezia frente a acné
- Síntoma
- Prurito habitual frente a dolor o asintomático
- Morfología
- Pápulas y pústulas monomorfas pequeñas frente a lesiones polimorfas con comedones
- Localización
- Espalda, hombros, escote frente a cara predominante
- Desencadenantes
- Calor, oclusión, antibióticos, corticoides frente a andrógenos, edad puberal
- Examen directo
- Levaduras abundantes en la pústula frente a ausencia de levaduras
- Respuesta
- Itraconazol o fluconazol frente a empeoramiento o ausencia de mejoría con antibióticos
Tinea nigra frente a melanoma lentiginoso acral
- Edad
- Niños y adultos jóvenes frente a adultos mayores con más frecuencia
- Crecimiento
- Lento, superficial, sin cambios de color frente a crecimiento con asimetría y policromía
- Dermatoscopia
- Espículas pardas finas, bordes regulares, color homogéneo frente a patrón de crestas paralelas irregular, pigmentación difusa y velo
- Raspado
- La pigmentación se reduce al raspar frente a no se modifica
- Prueba decisiva
- KOH con hifas pardas tabicadas frente a biopsia con proliferación melanocítica atípica
- Tratamiento
- Antifúngico tópico dos a cuatro semanas frente a extirpación con márgenes y estadificación
Piedra blanca frente a liendres
- Adherencia
- Concreción que rodea el pelo y se desliza frente a huevo fijado lateralmente con cemento
- Forma
- Nódulos irregulares sin opérculo frente a ovoide con opérculo
- Síntomas
- Asintomática frente a prurito del cuero cabelludo y nuca
- Tricoscopia
- Masa blanquecina amorfa frente a huevo con opérculo o cáscara vacía translúcida
- Microscopia
- Artroconidios y levaduras frente a estructura del huevo, a veces con embrión
- Tratamiento
- Corte del pelo y antifúngico frente a pediculicida y peine fino
Piedra negra frente a piedra blanca
- Agente
- Piedraia hortae frente a Trichosporon spp.
- Consistencia
- Dura, arenosa, firmemente adherida frente a blanda, desplazable
- Color
- Negro o pardo oscuro frente a blanco, beis o pardo claro
- Localización
- Cuero cabelludo sobre todo frente a cuero cabelludo, barba, genitales
- Laboratorio
- Ascos y ascosporas, crece con cicloheximida frente a artroconidios, se inhibe con cicloheximida
- Geografía
- Trópico húmedo frente a trópico y climas templados, casos autóctonos en Europa
Otomicosis frente a otitis externa bacteriana
- Síntoma principal
- Prurito y taponamiento frente a dolor intenso con la tracción del pabellón
- Otoscopia
- Masa algodonosa con puntos negros o exudado cremoso frente a edema y exudado purulento
- Antecedente
- Gotas antibióticas previas frecuentes frente a agua, baño, traumatismo
- Laboratorio
- Hifas o levaduras en examen directo frente a Pseudomonas o Staphylococcus aureus en cultivo
- Tratamiento
- Limpieza y azol tópico frente a gotas de quinolona con o sin corticoide
- Error típico
- Prolongar gotas antibióticas que perpetúan la micosis frente a usar antifúngico sin limpiar el conducto
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siun varón de 24 años consulta en septiembre por manchas blancas en espalda y hombros que aparecieron tras el verano, sin picor, y que ha tratado con una crema de hidrocortisona
Estiraría la piel buscando escama fina y miraría con luz de Wood o dermatoscopio ultravioleta para ver la extensión real. Haría un raspado o una cinta adhesiva con KOH, idealmente con calcoflúor; si veo filamentos cortos y levaduras, el diagnóstico está hecho sin cultivo. Suspendería el corticoide y pautaría ketoconazol al 2 % en gel sobre todo el tronco, cinco minutos antes de la ducha, durante cinco días. Le explicaría que la mancha blanca tardará meses en recuperar color y que la recaída el próximo verano es probable, por lo que le propondría aplicar el mismo gel una vez al mes en primavera y verano. Si la escama persiste a las cuatro semanas, consideraría itraconazol 200 mg/día durante siete días.
Siuna paciente de 30 años con pitiriasis versicolor extensa que recae tres veces al año pese a tratamientos tópicos y que toma atorvastatina
Confirmaría con examen directo que se trata de recaídas reales y no de hipopigmentación residual. Revisaría causas de mala respuesta: aplicación incompleta, sudoración, aceites corporales o corticoides sistémicos o inhalados a dosis altas, y preguntaría por rasgos de Cushing. Antes de prescribir itraconazol consideraría la interacción con atorvastatina; preferiría fluconazol 300 mg una vez por semana durante dos semanas, que interacciona menos con ella a esas dosis, o suspendería la estatina durante el ciclo de itraconazol. Descartaría embarazo antes de cualquier azol oral. Después establecería mantenimiento tópico mensual con ketoconazol o sulfuro de selenio y una pauta oral preventiva solo si las recaídas siguen siendo frecuentes, advirtiendo de que sería fuera de ficha técnica.
Siun joven de 19 años con pápulas y pústulas pruriginosas en espalda que no mejoran tras tres meses de doxiciclina indicada por acné
Buscaría comedones y lesiones faciales; si no los hay y el picor domina, pensaría en foliculitis por Malassezia. Abriría dos o tres pústulas y examinaría su contenido con KOH o azul de metileno: abundantes levaduras redondas sin filamentos confirman el diagnóstico. Suspendería la doxiciclina y pautaría itraconazol 200 mg/día durante dos semanas, fuera de ficha en esta indicación, junto con champú de ketoconazol al 2 % como gel de ducha sobre el tronco tres veces por semana. Le pediría evitar ropa oclusiva y ducharse tras el deporte. Mantendría el champú una o dos veces por semana tras la curación. Si existe además acné real, trataría ambas cosas, pero evitando antibióticos orales prolongados.
Siuna niña de 9 años con una mácula marrón de 2 cm en la planta, sin cambios en un año, cuya dermatoscopia muestra un patrón de crestas paralelas, y que veranea en la costa
Antes de hablar de biopsia, buscaría rasgos que no encajan con melanoma: bordes regulares, color homogéneo, ausencia de policromía y pigmento superficial que se atenúa al raspar. Rasparía la superficie con bisturí y montaría el material en KOH; si veo hifas pardas tabicadas, el diagnóstico es tinea nigra y no hace falta biopsia. Enviaría cultivo para confirmar Hortaea werneckii. Pautaría ketoconazol al 2 % en crema dos veces al día durante cuatro semanas, o terbinafina en crema, con revisión dermatoscópica al final para documentar la desaparición. Si el examen directo fuera negativo, la conducta sería la de cualquier lesión acral atípica en un niño: seguimiento con imagen o biopsia según el contexto.
Siuna niña de 7 años remitida por liendres resistentes a tres tratamientos con pediculicidas, con pelo largo que suele llevar recogido y húmedo
Haría tricoscopia antes de nada: si las concreciones son blanquecinas, irregulares, rodean el tallo y se deslizan, sin opérculo ni huevos vacíos, pensaría en piedra blanca o en vainas peripilares. Montaría varios pelos en KOH; artroconidios y levaduras confirman piedra blanca. Enviaría pelos para cultivo sin cicloheximida e identificación de Trichosporon. Suspendería los pediculicidas. Propondría cortar las puntas más afectadas, champú de ketoconazol al 2 % tres veces por semana durante un mes y secar el pelo antes de recogerlo. Si la familia rechaza el corte y persiste, valoraría itraconazol oral unas semanas, fuera de ficha. Revisaría a hermanos y a la madre.
Siun varón de 45 años con picor de oído y sensación de taponamiento desde hace un mes, tras dos semanas de gotas de ciprofloxacino y fluocinolona, con masa algodonosa y puntos negros en el conducto
La imagen es muy sugestiva de otomicosis aspergilar. Suspendería las gotas antibióticas y corticoides, que son el principal factor predisponente. Tomaría material para examen directo y cultivo si dispongo de él, pero la clave es la limpieza: lo remitiría de forma preferente a otorrinolaringología para microaspiración y comprobación de la integridad del tímpano. Tras la limpieza, clotrimazol al 1 % en solución tres veces al día durante tres semanas, manteniendo el oído seco, sin bastoncillos ni aceites. Si es diabético o está inmunodeprimido y el dolor es intenso o hay tejido de granulación, lo derivaría urgente para descartar otitis externa necrosante con prueba de imagen.
Siuna paciente de 28 años con dermatitis atópica en tratamiento con dupilumab desde hace seis meses que desarrolla eritema y descamación persistentes en cara y cuello mientras mejora el resto del cuerpo
Pensaría en dermatitis de cabeza y cuello asociada a Malassezia, sin olvidar rosácea, dermatitis de contacto por cosméticos y conjuntivitis periocular por dupilumab. Haría examen directo de la escama, pediría IgE específica frente a Malassezia y, si hay sospecha de contacto, pruebas epicutáneas. Iniciaría ketoconazol al 2 % en crema dos veces al día en cara y cuello y, si en cuatro semanas no mejora, itraconazol 200 mg/día durante dos semanas seguido de 200 mg dos días por semana durante un mes, fuera de ficha, comprobando interacciones. Mantendría el dupilumab si el resto de la enfermedad está controlada y valoraría un cambio de diana solo si la afectación facial persiste e incapacita.
Siuna neonatóloga consulta por pústulas y pápulas faciales en un prematuro de 32 semanas con catéter central y nutrición parenteral con lípidos que presenta fiebre y trombocitopenia
Separaría dos problemas. Las pústulas faciales sin comedones pueden ser una pustulosis cefálica neonatal benigna, que confirmaría con examen directo. Pero la fiebre y la trombocitopenia con lípidos intravenosos y catéter obligan a descartar fungemia por Malassezia o por otras levaduras: pediría hemocultivos avisando al laboratorio para que añada lípidos al medio o use medios específicos, y cultivo de la punta del catéter si se retira. Recomendaría retirar o cambiar el catéter y suspender temporalmente los lípidos. Si se confirma, el tratamiento sistémico, habitualmente anfotericina B liposomal, lo decidirían neonatología e infecciosas; las equinocandinas no cubren Malassezia.
Perlas de examen y de consulta
◆El cultivo de Malassezia no diagnostica nada
Toda piel seborreica tiene Malassezia, así que un cultivo positivo carece de valor. Lo diagnóstico en la pitiriasis versicolor es la fase micelial, los filamentos cortos junto a levaduras, y en la foliculitis la abundancia de levaduras dentro de la pústula. Pedir un cultivo de piel para esta levadura solo retrasa y confunde.
◆La terbinafina oral no sirve en pitiriasis versicolor
La terbinafina en crema es eficaz, pero por vía oral no alcanza concentraciones útiles en la capa córnea superficial donde vive la levadura. Si se necesita vía oral, la elección es itraconazol o fluconazol. Este error es frecuente cuando se trata a ciegas una dermatosis escamosa del tronco como si fuera una tiña.
◆Una mancha blanca sin escama no es un fracaso terapéutico
Tras un tratamiento eficaz la hipopigmentación puede durar de tres a seis meses. Sin escama y con examen directo negativo, el paciente está curado. Avisarlo desde la primera visita evita retratamientos, pautas orales innecesarias y la sensación de que la enfermedad es incurable. La luz de Wood y el examen directo negativos ayudan a convencer al paciente.
◆Cicloheximida sí o no: depende de lo que se busca
Un medio con cicloheximida es perfecto para dermatofitos pero deja sin diagnóstico a Trichosporon, Neoscytalidium, muchos mohos no dermatofitos y algunas Candida. Si se sospecha piedra blanca, infección palmoplantar en viajeros de zonas tropicales u onicomicosis por mohos, hay que decirlo en la petición para que se siembre también sin ella.
◆La luz de Wood no detecta la tiña de la cabeza más frecuente en las ciudades
Trichophyton tonsurans, hoy dominante en muchas ciudades europeas, invade el pelo de forma endótrix y no fluoresce. Una lámpara negativa no descarta tiña. La fluorescencia verde de Microsporum además persiste en pelos ya no viables, por lo que no sirve sola para decidir el alta.
◆Una dermatitis seborreica nueva y aparatosa es una indicación de serología de VIH
La dermatitis seborreica extensa, inflamatoria o resistente aparece precozmente en la infección por VIH no tratada y puede ser su primera manifestación. También se ve en la enfermedad de Parkinson. Ante un adulto sin antecedentes con dermatitis seborreica intensa de comienzo brusco, la serología es una prueba barata y de alto rendimiento.
◆La papilomatosis confluente y reticulada no es una micosis
Aunque el libro la menciona entre los cuadros ligados a Malassezia, la levadura no aparece de forma constante y los antifúngicos rara vez curan. Un examen micológico negativo y la respuesta a minociclina, parte de los criterios de Davis, apoyan el diagnóstico y ahorran meses de azoles ineficaces.
◆Raspar antes de biopsiar una mácula acral pigmentada en un niño
La tinea nigra plantar puede dar un patrón de crestas paralelas. Antes de indicar biopsia en un niño o joven con mácula acral homogénea y antecedente de playa o trópico, un raspado con KOH de dos minutos puede dar el diagnóstico, y la pigmentación que se atenúa al raspar ya es una pista.
◆En otomicosis, suspender las gotas antibióticas es parte del tratamiento
Casi la mitad de las otomicosis aparecen tras gotas óticas antibióticas con o sin corticoide. Añadir un antifúngico sin retirar esas gotas y sin limpiar el conducto suele fracasar. La limpieza del conducto, idealmente por microaspiración, es el paso que más influye en la curación.
◆La fungemia por Malassezia puede pasar desapercibida en hemocultivos
Las especies lipodependientes no crecen bien en los medios habituales de hemocultivo. En neonatos con lípidos intravenosos y catéter, la sospecha clínica debe comunicarse al laboratorio. Las equinocandinas, muy usadas de forma empírica en candidemias, no cubren esta levadura, y retirar el catéter y suspender los lípidos forma parte del tratamiento.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónEl género Malassezia: de una especie a más de diecisiete
El libro ya recogía que Pityrosporum ovale y P. orbiculare eran nombres inválidos y enumeraba una docena de especies lipodependientes. Desde entonces la secuenciación ha llevado el género a 17 especies o más, con una clase propia, Malasseziomycetes, y ha mostrado diferencias de sensibilidad antifúngica entre especies y genotipos. Los métodos independientes de cultivo han confirmado que M. restricta y M. globosa dominan en el cuero cabelludo y que la levadura está presente en otras mucosas. La consecuencia práctica, sin embargo, es limitada: en consulta la especiación no cambia la conducta en pitiriasis versicolor, foliculitis o dermatitis seborreica, y el interés se ha desplazado hacia los metabolitos y la respuesta inmunitaria que explican la enfermedad. La identificación de especie importa en fungemias, donde M. furfur y M. pachydermatis requieren medios con lípidos y la sensibilidad puede variar.
Fuentes: Theelen B, et al. Med Mycol. 2018 PMID: 29538738.TerapéuticaPitiriasis versicolor: fin del ketoconazol oral y pautas sistémicas basadas en evidencia
En 2010 el capítulo daba el ketoconazol oral en dosis única de 400 mg como opción eficaz junto al itraconazol. En 2013 la Agencia Europea de Medicamentos recomendó suspender las autorizaciones del ketoconazol oral para micosis por hepatotoxicidad grave, y hoy solo se usa en el síndrome de Cushing. La alternativa oral se apoya en una revisión sistemática de 57 ensayos que recomienda itraconazol 200 mg/día durante 5 o 7 días o fluconazol 300 mg semanales durante dos semanas. La guía danesa basada en la evidencia sitúa el tratamiento tópico como primera elección en pitiriasis versicolor y dermatitis seborreica, reserva la vía oral para formas extensas o refractarias y reconoce que el mantenimiento suele ser necesario. Un metaanálisis de 2024 no encuentra diferencias claras entre antifúngicos sintéticos y queratolíticos tópicos, lo que respalda elegir por comodidad y coste.
Fuentes: Gupta AK, et al. J Cutan Med Surg. 2014 PMID: 24636433. Hald M, et al. Acta Derm Venereol. 2015 PMID: 24556907. Genuino RNF, et al. Acta Med Philipp. 2024 PMID: 38939846. Agencia Europea de Medicamentos. Recomendación de suspensión del ketoconazol oral. 2013.GuíasFoliculitis por Malassezia: primer posicionamiento europeo
El libro describía la foliculitis por Malassezia en pocas líneas como una entidad que responde a itraconazol oral o a champú de ketoconazol. En 2023 un grupo de expertos europeo publicó recomendaciones específicas: el diagnóstico se basa en la clínica, pápulas y pústulas pruriginosas monomorfas en tronco superior, junto con la demostración de abundantes levaduras en el examen directo del contenido folicular o en la biopsia; el cultivo no es necesario. Como tratamiento, consideran más eficaz la vía sistémica, itraconazol o fluconazol, que la tópica aislada, y aconsejan combinar ambas y mantener un antifúngico tópico para prevenir recaídas, que son frecuentes. La revisión pediátrica de 2024 extiende estas pautas a adolescentes y recuerda la pustulosis cefálica neonatal como el equivalente del recién nacido.
Fuentes: Henning MAS, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 PMID: 36912427. Hald M, et al. Acta Derm Venereol. 2015 PMID: 24556907.EvidenciaDermatitis seborreica: prevalencia real, Cochrane y un tópico no esteroideo nuevo
El capítulo sostenía con evidencia circunstancial la relación entre Malassezia y la dermatitis seborreica. La revisión Cochrane de antifúngicos tópicos confirmó la eficacia del ketoconazol y de la ciclopiroxolamina frente a placebo, con resultados similares a los corticoides a corto plazo y menos efectos adversos. Un metaanálisis de 2024 estima una prevalencia mundial cercana al 4 %, mayor en adultos que en niños. La novedad terapéutica es el roflumilast en espuma al 0,3 %, inhibidor de la fosfodiesterasa 4, que en el ensayo de fase 3 STRATUM logró éxito según la valoración global del investigador en el 79,5 % frente al 58,0 % con vehículo a las ocho semanas; la FDA lo aprobó en diciembre de 2023 desde los nueve años, pero no consta autorizado en la Unión Europea. En la dermatitis de cabeza y cuello de los atópicos, incluidos los tratados con dupilumab, se reconoce un papel de la sensibilización a Malassezia.
Fuentes: Okokon EO, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015 PMID: 25933684. Polaskey MT, et al. JAMA Dermatol. 2024 PMID: 38958996. Blauvelt A, et al. J Am Acad Dermatol. 2024 PMID: 38253129. Chong AC, et al. Clin Rev Allergy Immunol. 2024 PMID: 39031274.DermatoscopiaTinea nigra: la dermatoscopia y el raspado evitan biopsias
En 2010 el libro mencionaba el diagnóstico diferencial con nevos de unión y pedía examen micológico; la dermatoscopia no aparecía. Hoy es la primera herramienta: muestra espículas o filamentos pardos finos que no siguen los dermatoglifos y una pigmentación superficial que se reduce al raspar. En la planta puede reproducir un patrón de crestas paralelas, el signo de alarma del melanoma lentiginoso acral, aunque con bordes regulares y color uniforme. Una revisión sistemática de 102 casos publicados entre 1990 y 2025 confirma que afecta sobre todo a niños y mujeres jóvenes, en la palma, con Hortaea werneckii como agente principal y respuesta a azoles tópicos, terbinafina en crema o ungüento de Whitfield. Ante una mácula acral pigmentada homogénea en un paciente joven con antecedentes de trópico o playa, el raspado con KOH es la prueba que debe preceder a la biopsia.
Fuentes: Saikawa M, et al. Med Mycol J. 2024 PMID: 39617457. Sánchez-Romero MÁ, et al. J Fungi (Basel). 2025 PMID: 40278108.DiagnósticoPiedra blanca: otra epidemiología y diagnóstico tricoscópico
El capítulo describía la piedra blanca sobre todo en barba, bigote y genitales, con posible transmisión sexual, y reservaba el diagnóstico al pelo montado en KOH. Una revisión de 131 casos publicada en 2023 muestra otra imagen: el 91,6 % eran mujeres, la mayoría de 18 años o menos, con afectación del cuero cabelludo y factores predisponentes como pelo largo, húmedo y recogido con accesorios; casi todas estaban asintomáticas. La tricoscopia permite reconocer en consulta las concreciones blanquecinas que rodean el tallo y separarlas de liendres y vainas peripilares, y la identificación de especie se hace por técnicas moleculares, porque las especies de Trichosporon no se distinguen por su morfología. El tratamiento sigue basándose en cortar el pelo y en champús azólicos; los datos de seguimiento son escasos y el itraconazol oral se reserva para recidivas.
Fuentes: Guerrero-Ponce AE, et al. Mycoses. 2023 PMID: 37907831.EvidenciaOtomicosis: azoles tópicos, factores predisponentes y límites de la evidencia
El libro proponía limpieza, timol en alcohol, acetato de metacresilo y lociones de clotrimazol o bifonazol. La revisión Cochrane de 2021 sobre azoles tópicos incluyó solo cuatro ensayos con 559 participantes y concluyó que la certeza de la evidencia era baja o muy baja, sin poder establecer un azol preferente. Un metaanálisis de 15 ensayos aleatorizados con 2.309 pacientes, publicado en 2025, encontró una erradicación media del 73,6 % con los tratamientos tópicos y efectos adversos leves, con clotrimazol al 1 % como opción más utilizada. Otra revisión sistemática identificó las gotas antibióticas óticas, con o sin corticoide, como el factor predisponente más frecuente, en torno al 47 % de los casos, seguido de aceites y manipulación del conducto. La práctica actual combina limpieza por otorrinolaringología, azol tópico y retirada de las gotas antibióticas.
Fuentes: Lee A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2021 PMID: 34033120. Hussain S, et al. Otol Neurotol. 2025 PMID: 41373129. Pereira M, et al. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2024 PMID: 39376298.MolecularDel cultivo a la PCR y la espectrometría de masas
La sección de laboratorio del libro describía la PCR primaria como una técnica prometedora, con sensibilidades del 30 al 84 % y resultados en 48 horas, viable solo en laboratorios con volumen y personal formado. En 2026 la PCR en tiempo real directa sobre escamas, pelos y uñas está implantada en muchos hospitales europeos, y la espectrometría de masas MALDI-TOF y la secuenciación de ITS identifican levaduras y mohos en cultivo con rapidez. El cambio ha dejado de ser solo técnico: la expansión de Trichophyton indotineae, resistente a terbinafina por mutaciones de la escualeno epoxidasa, obliga a identificar especie y, en tiñas refractarias, a estudiar la sensibilidad o las mutaciones. En levaduras raras como Trichosporon o Malassezia en sangre, la identificación molecular orienta un tratamiento en el que fluconazol y equinocandinas pueden fallar.
Fuentes: Khurana A, et al. J Am Acad Dermatol. 2024 PMID: 38574764. Mpakosi A, et al. Int J Mol Sci. 2024 PMID: 39273215.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
R.J. Hay, H.R. Ashbee. Capítulo 36, «Mycology». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Theelen B, Cafarchia C, Gaitanis G, Bassukas ID, Boekhout T, Dawson TL Jr. Malassezia ecology, pathophysiology, and treatment. Med Mycol. 2018;56(suppl_1):S10-S25. PMID: 29538738.
- Hald M, Arendrup MC, Svejgaard EL, Lindskov R, Foged EK, Saunte DM. Evidence-based Danish guidelines for the treatment of Malassezia-related skin diseases. Acta Derm Venereol. 2015;95(1):12-9. PMID: 24556907.
- Gupta AK, Lane D, Paquet M. Systematic review of systemic treatments for tinea versicolor and evidence-based dosing regimen recommendations. J Cutan Med Surg. 2014;18(2):79-90. PMID: 24636433.
- Genuino RNF, Dofitas BL, Batac MCFR, Pascual MBTG, Abrilla AA. Systematic review and meta-analysis on synthetic antifungal versus keratolytic agents for topical treatment of pityriasis versicolor. Acta Med Philipp. 2024;58(1):64-78. PMID: 38939846.
- Henning MAS, Hay R, Rodriguez-Cerdeira C, Szepietowski JC, Piraccini BM, Ferreirós MP, et al. Position statement: recommendations on the diagnosis and treatment of Malassezia folliculitis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023;37(7):1268-75. PMID: 36912427.
- Okokon EO, Verbeek JH, Ruotsalainen JH, Ojo OA, Bakhoya VN. Topical antifungals for seborrhoeic dermatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(5):CD008138. PMID: 25933684.
- Polaskey MT, Chang CH, Daftary K, Fakhraie S, Miller CH, Chovatiya R. The global prevalence of seborrheic dermatitis: a systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol. 2024;160(8):846-55. PMID: 38958996.
- Blauvelt A, Draelos ZD, Stein Gold L, Alonso-Llamazares J, Bhatia N, DuBois J, et al. Roflumilast foam 0.3% for adolescent and adult patients with seborrheic dermatitis: a randomized, double-blinded, vehicle-controlled, phase 3 trial. J Am Acad Dermatol. 2024;90(5):986-993. PMID: 38253129.
- Chong AC, Navarro-Triviño FJ, Su M, Park CO. Fungal head and neck dermatitis: current understanding and management. Clin Rev Allergy Immunol. 2024;66(3):363-75. PMID: 39031274.
- Davis MD, Weenig RH, Camilleri MJ. Confluent and reticulate papillomatosis (Gougerot-Carteaud syndrome): a minocycline-responsive dermatosis without evidence for yeast in pathogenesis. A study of 39 patients and a proposal of diagnostic criteria. Br J Dermatol. 2006;154(2):287-93. PMID: 16433798.
- Mufti A, Sachdeva M, Maliyar K, Lansang RP, et al. Treatment outcomes in confluent and reticulated papillomatosis: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2021;84(3):825-9. PMID: 33187737.
- Sánchez-Romero MÁ, García-Lira JR, de la O-Escamilla NO, Martínez-Tellez DM, Cortés-Salazar EE, Valencia-Herrera AM, et al. Systematic review of tinea nigra: a clinical approach. J Fungi (Basel). 2025;11(4). PMID: 40278108.
- Saikawa M, Kimura U, Ikari Y, Miyata A, Kaneko T, Hiruma M, et al. Dermoscopic examination of tinea nigra on the plantar foot unveils a parallel ridge pattern mimicking acral-lentiginous melanoma. Med Mycol J. 2024;65(4):103-106. PMID: 39617457.
- Guerrero-Ponce AE, Araiza J, Tirado-Sánchez A, Bonifaz A. White piedra: review of 131 cases. Mycoses. 2023;67(1):e13668. PMID: 37907831.
- Lee A, Tysome JR, Saeed SR. Topical azole treatments for otomycosis. Cochrane Database Syst Rev. 2021;5(5):CD009289. PMID: 34033120.
- Hussain S, Philteos J, Kim H, Spiegel JL, Lin V. Management of otomycosis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Otol Neurotol. 2025;47(1):17-25. PMID: 41373129.
- Pereira M, Rao K, Sharin F, Tanweer F, Mair M, Rea P. Topical antibiotic-induced otomycosis: a systematic review of aetiology and risk factors. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2024;76(5):3766-3776. PMID: 39376298.
- Mpakosi A, Cholevas V, Meletiadis J, Theodoraki M, Sokou R. Neonatal fungemia by non-Candida rare opportunistic yeasts: a systematic review of literature. Int J Mol Sci. 2024;25(17). PMID: 39273215.
- Khurana A, Sharath S, Sardana K, Chowdhary A. Clinico-mycological and therapeutic updates on cutaneous dermatophytic infections in the era of Trichophyton indotineae. J Am Acad Dermatol. 2024;91(2):315-323. PMID: 38574764.
- European Medicines Agency. European Medicines Agency recommends suspension of marketing authorisations for oral ketoconazole. EMA/458028/2013. Londres: EMA; 2013.