Tiñas y onicomicosis por mohos: identificar la especie en el laboratorio y elegir antifúngico, dosis y duración en consecuencia
Sobre la sección «Dermatophytosis: Laboratory diagnosis, Genus Microsporum/Trichophyton/Epidermophyton; Prevention; Therapeutic agents (terbinafine, itraconazole, fluconazole, griseofulvin, topicals), treatment regimens and failures; Infections caused by Scytalidium species; Onychomycosis caused by other non-dermatophyte moulds» del capítulo 36, «Mycology» (R.J. Hay y H.R. Ashbee) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
Esta parte del capítulo de Hay y Ashbee es la más práctica de la micología superficial: cómo se identifica un dermatofito en el laboratorio, qué antifúngicos orales y tópicos existen, qué pauta conviene a cada forma clínica, por qué fracasa un tratamiento y qué hacer con Scytalidium y con los mohos no dermatofitos que aparecen en las uñas. La lectura repasa todas las especies que describe el libro, ahora con su nombre en la taxonomía multilocus de 2017, y actualiza a octubre de 2026 lo que ha cambiado de verdad la consulta: la PCR y la secuenciación como herramientas de rutina, la resistencia a terbinafina por mutaciones de la escualeno epoxidasa y la expansión de Trichophyton indotineae, el consenso Delphi de 2026 que coloca al itraconazol como primera línea en esa especie, la retirada del ketoconazol oral, la falta de griseofulvina en España y los nuevos tópicos ungueales. Se añaden pautas pediátricas por peso, monitorización y uso fuera de ficha técnica.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 36 min de lectura.
En 20 segundos
- El laboratorio no es un trámite: el examen directo confirma que hay hongo, el cultivo o la PCR dicen cuál, y la especie decide el fármaco. Microsporum canis en el cuero cabelludo pide griseofulvina o itraconazol; Trichophyton tonsurans, terbinafina; T. indotineae, itraconazol prolongado; y un moho en la uña exige criterios estrictos antes de atribuirle la onicomicosis.
- Terbinafina e itraconazol son hoy los pilares orales; la griseofulvina conserva su sitio en la tiña microspórica infantil pero en España solo llega como medicamento extranjero, el ketoconazol oral está retirado desde 2013 y el fluconazol es una alternativa de segunda fila. Los tópicos bastan en la tiña localizada reciente y nunca en el pelo ni en la palma crónica.
- Ante un fracaso conviene repasar siempre la misma lista: diagnóstico equivocado, mal cumplimiento, interacciones o mala absorción, zonas ungueales inaccesibles, comorbilidad vascular o inmunitaria, copatógenos, reinfección y, cada vez más, resistencia verdadera. Esta última ya no es anecdótica y justifica secuenciar el aislado y pedir antifungigrama en centros de referencia.
Claves de la lectura
Un examen directo positivo no basta para tratar por vía oral: hay que saber qué hongo es
El examen con hidróxido potásico, mejor con calcoflúor o blancoforo bajo fluorescencia, muestra hifas tabicadas de calibre regular, idénticas en todas las especies de dermatofitos. Sirve para decidir que hay una micosis, no para elegir fármaco. El cultivo en Sabouraud con cicloheximida y cloranfenicol tarda tres o cuatro semanas, y su rendimiento cae a menos de la mitad cuando el paciente ya ha recibido antifúngicos. Las PCR multiplex comerciales detectan e identifican dermatofitos en uno o dos días, con especificidad cercana al cien por cien, y la secuenciación de la región ITS resuelve aislados atípicos y especies crípticas como T. indotineae. En onicomicosis, tiña de la cabeza, tiña extensa o recidivante y lesiones tratadas con corticoides, la confirmación de especie debe preceder al tratamiento oral.
El patrón de parasitación del pelo orienta el género antes de que crezca el cultivo
En el pelo de la tiña de la cabeza se distinguen cuatro patrones: ectótrix de esporas pequeñas, propio de Microsporum y con fluorescencia verde con luz de Wood; ectótrix de esporas grandes, de T. verrucosum y especies zoofílicas afines; endótrix artrospórico, de T. tonsurans y T. violaceum; y fávico, de T. schoenleinii, con hifas y canales de aire dentro del tallo. El pigmento del pelo delimita el borde de la vaina y permite saber si los artroconidios están dentro o fuera. La tricoscopia añade pelos en coma, en sacacorchos, en código Morse y en zigzag. Esta información inmediata permite iniciar griseofulvina o itraconazol si sospecho Microsporum y terbinafina si sospecho endótrix, a la espera del cultivo.
Los nombres han cambiado y conviene reconocerlos en el informe del laboratorio
La taxonomía multilocus de 2017 reorganizó los dermatofitos en varios géneros. M. gypseum, M. fulvum, M. nanum y M. persicolor pasaron a Nannizzia; las variedades de T. mentagrophytes se separaron en T. interdigitale (antropofílico, de pies y uñas), T. mentagrophytes sensu stricto (zoofílico), T. erinacei y T. quinckeanum; T. soudanense y T. gourvilii quedaron dentro de T. violaceum, y T. megninii dentro de T. rubrum. El libro de 2010 mantenía las especies clásicas. Además, los genotipos de T. mentagrophytes tienen hoy traducción clínica: el VIII es T. indotineae, resistente a terbinafina, y el VII causa tiña de transmisión sexual. El dermatólogo debe saber leer ambas nomenclaturas.
La terbinafina sigue siendo la primera elección en tiñas por Trichophyton y en onicomicosis dermatofítica
Es fungicida, se acumula en estrato córneo, pelo y uña, y persiste en la lámina meses después de suspenderla. En el ensayo LION, 12 semanas de terbinafina continua lograron curación micológica en tres de cada cuatro pacientes con onicomicosis de pies, frente a algo menos de la mitad con itraconazol en pulsos, y los metaanálisis posteriores confirman la superioridad de las pautas orales continuas sobre los tópicos. La dosis del adulto es 250 mg/día: 2 semanas en tiña del pie seca, 2 a 4 en tiña corporal extensa, 6 semanas en uñas de manos y 12 en uñas de pies. En niños se dosifica por peso, fuera de ficha técnica en España. Sus límites son Microsporum, T. indotineae y los aislados con mutaciones de la escualeno epoxidasa.
El itraconazol es la alternativa de amplio espectro y la primera línea frente a T. indotineae
Inhibe la 14-alfa-desmetilasa, se une a la queratina y persiste en la uña hasta seis meses tras tres meses de tratamiento, lo que permite pautas en pulsos. Las pautas habituales son 200 mg/día durante 7 días en tiña corporal o crural, 200 mg cada 12 horas durante 7 días en tiña del pie, y pulsos de 400 mg/día una semana al mes, dos meses en uñas de manos y tres o cuatro en uñas de pies. Cubre Candida y muchos mohos, útil en onicomicosis mixtas. Su absorción en cápsulas requiere comida y acidez gástrica, y su inhibición potente del CYP3A4 obliga a revisar estatinas, anticoagulantes directos, antiarrítmicos, ciclosporina y benzodiacepinas; está contraindicado en insuficiencia cardiaca. Frente a T. indotineae el consenso de 2026 propone 100 a 200 mg/día durante 6 a 8 semanas o más.
La tiña de la cabeza se trata según el género y siempre por vía oral
Los tópicos no alcanzan el folículo y solo sirven como complemento: champú de ketoconazol al 2 % o sulfuro de selenio dos o tres veces por semana reduce la diseminación de esporas durante las primeras semanas. Para Trichophyton, terbinafina cuatro semanas es tan eficaz como griseofulvina ocho y más cómoda; para Microsporum, la griseofulvina a 20 a 25 mg/kg/día durante 6 a 8 semanas o más supera a la terbinafina, y el itraconazol a 5 mg/kg/día es una alternativa razonable. Como la griseofulvina no tiene presentación autorizada en España, en la práctica se recurre a medicamento extranjero o a itraconazol fuera de ficha. Hay que estudiar a los convivientes y a los animales, y el niño puede volver al colegio una vez iniciado el tratamiento.
Los fracasos se explican casi siempre antes de llegar a la resistencia
La mayoría de las tiñas que no curan con tópicos son errores diagnósticos, aplicaciones irregulares o tópicos usados donde no llegan, como el pelo. Con tratamiento oral, el libro proponía una lista que sigue vigente: confirmar de nuevo el diagnóstico con raspado, preguntar por el cumplimiento, buscar fármacos que interfieran o mala absorción del itraconazol, identificar estrías dermatofíticas y onicólisis lateral donde el fármaco no penetra, considerar arteriopatía, diabetes o inmunodepresión, descartar un copatógeno como Scopulariopsis o Candida y pensar en reinfección desde calzado, toallas, mascotas o convivientes. Solo tras esa revisión se plantea resistencia, que ya no es rara: obliga a secuenciar el aislado, pedir antifungigrama y, si hay mutación de la escualeno epoxidasa, cambiar de familia.
Neoscytalidium imita una tiña seca palmoplantar y no responde a los antifúngicos habituales
Neoscytalidium dimidiatum, antes Scytalidium dimidiatum o Hendersonula toruloidea, y su forma hialina producen descamación palmoplantar e interdigital y onicomicosis indistinguibles de las de T. rubrum, con onicólisis lateral y distal sin gran engrosamiento y paroniquia en las uñas de las manos. Predomina en pacientes procedentes del Caribe, África occidental, el sudeste asiático e India, y se ve en viajeros. Es sensible a cicloheximida, de modo que no crece en el medio habitual para dermatofitos: hay que pedir cultivo en duplicado. En el examen directo, las hifas tienen calibre irregular. Responde mal a terbinafina e itraconazol pese a sensibilidad in vitro; en la serie tailandesa más amplia solo la mitad logró curación micológica, con una mediana superior a un año y mejor resultado con terapia combinada.
Un moho aislado en una uña es contaminante hasta que se demuestre lo contrario
Muchos mohos ambientales crecen en medios sin cicloheximida a partir de uñas distróficas por isquemia, traumatismo o psoriasis. La revisión sistemática de referencia recomienda exigir al menos tres criterios: examen directo positivo con morfología compatible, aislamiento en cultivo, repetición del aislamiento en una segunda muestra, recuento de inóculos, ausencia de dermatofito y, si se dispone, histología. Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus, Fusarium y Acremonium son los más frecuentes y representan en torno al 5 % de las onicomicosis en Europa, más en ancianos y diabéticos. La terbinafina tiene los mejores datos en Scopulariopsis y Aspergillus; en los demás conviene combinar avulsión química o quirúrgica con tópicos. En inmunodeprimidos, una onicomicosis por Fusarium es puerta de entrada de fusariosis diseminada.
Diagnóstico, especies y tratamiento de las tiñas, entidad a entidad
Técnicas de laboratorio, todas las especies que describe el capítulo con su nombre actual, antifúngicos, pautas por localización y mohos no dermatofitos.
Diagnóstico micológico de las dermatofitosis
Examen directo con hidróxido potásico
KOH 10-30 % · calcoflúor- Técnica
- Escamas del borde activo, raspado subungueal proximal o pelos arrancados con su raíz se aclaran con hidróxido potásico al 10 a 30 %, idealmente con un fluorocromo como calcoflúor o blancoforo, que aumenta la sensibilidad y acorta la lectura a minutos.
- Hallazgos
- Hifas tabicadas, ramificadas sin constricción y de calibre uniforme, a veces fragmentadas en artroconidios que se redondean y agrandan. En el pelo se reconocen ectótrix de esporas pequeñas o grandes, endótrix artrospórico y patrón fávico con canales de aire.
- Utilidad
- Confirma que hay infección fúngica pero no identifica la especie. Un examen negativo con alta sospecha justifica repetir la toma, más profunda en uñas, o recurrir a PCR. Un calibre irregular de las hifas debe hacer pensar en Neoscytalidium.
Cultivo, medios y pruebas fisiológicas
Sabouraud · 26 °C · 3-4 semanas- Técnica
- Agar glucosado con peptona, cicloheximida y cloranfenicol a 26 °C. Si se sospecha T. verrucosum conviene incubar también a 37 °C. Ante Neoscytalidium o mohos se siembra en duplicado, con y sin cicloheximida.
- Identificación
- Se basa en la textura y el pigmento del anverso y del reverso, y en macroconidios, microconidios, hifas en espiral, clamidoconidios o hifas en candelabro. Si falta esporulación, se usan agar patata dextrosa o lactritmel.
- Pruebas auxiliares
- Ureasa, perforación del pelo in vitro, requerimientos de tiamina, inositol, ácido nicotínico o histidina, crecimiento en granos de arroz y color en agar peptona al 1 %. Hoy se reservan para aislados dudosos; MALDI-TOF y secuenciación las han desplazado en muchos laboratorios.
PCR y secuenciación del aislado
PCR multiplex · ITS · SQLE- Técnica
- Las PCR multiplex comerciales detectan dermatofitos y Candida directamente en la muestra en 24 a 48 horas. La secuenciación de la región ITS identifica especies y genotipos, y la del gen de la escualeno epoxidasa detecta mutaciones de resistencia.
- Rendimiento
- En uñas, una PCR multiplex mostró sensibilidad del 78,5 % y especificidad del 100 %, y fue especialmente útil en pacientes ya tratados, en quienes el cultivo solo fue positivo en el 40,7 %. Detecta ADN de hongos no viables, por lo que no sirve para comprobar curación precoz.
- Indicaciones
- Onicomicosis antes de tratamiento oral prolongado, tiña extensa o recidivante, sospecha de T. indotineae o de genotipo VII de transmisión sexual, cultivos atípicos y fracaso terapéutico. En España la ofrecen microbiología hospitalaria y laboratorios de referencia.
Antifungigrama de dermatofitos
Microdilución · centros de referencia- Indicación
- Fracaso de un tratamiento bien cumplido sin otra explicación, tiña extensa con antecedentes de viaje o residencia en el sur de Asia, y confirmación de T. indotineae. No es una prueba de rutina.
- Interpretación
- No existen puntos de corte clínicos validados para dermatofitos; se interpretan concentraciones mínimas inhibitorias frente a distribuciones de cepas salvajes. Las mutaciones de la escualeno epoxidasa en posiciones como Leu393, Phe397, Phe415 o His440 predicen resistencia a terbinafina.
- Limitaciones
- La correlación entre concentración mínima y respuesta clínica es imperfecta: hay tolerancia en el tejido con sensibilidad in vitro, y fracasos con concentraciones bajas en M. canis. Debe hacerse en laboratorio especializado, como el Centro Nacional de Microbiología.
Género Microsporum y Nannizzia
Microsporum audouinii
Antropofílico · ectótrix pequeño- Clínica
- Tiña de la cabeza no inflamatoria en placas grises descamativas, muy contagiosa en colegios, con fluorescencia verde con luz de Wood. La variedad rivalieri, sobre todo africana, se ha descrito en Europa y Norteamérica.
- Laboratorio
- Colonia blanca a parda, fina y sedosa, con reverso salmón; suelen faltar macroconidios y predominan clamidoconidios terminales e intercalares e hifas en raqueta. Crece mal o no crece en granos de arroz, lo que lo separa de M. canis.
- Manejo
- Griseofulvina 20 a 25 mg/kg/día al menos 6 a 8 semanas o itraconazol 5 mg/kg/día; la terbinafina rinde peor en Microsporum. Por ser antropofílico, hay que examinar a hermanos y compañeros y añadir champú antifúngico.
Microsporum canis
Zoofílico · gato y perro- Clínica
- Principal causa de tiña de la cabeza infantil en el sur de Europa y de tiña corporal adquirida de gatos y perros, a veces con querion. Fluorescencia verde con luz de Wood. M. equinum, de caballos, se considera hoy parte de la misma especie.
- Laboratorio
- Colonia blanca algodonosa con reverso amarillo anaranjado; macroconidios fusiformes, de pared gruesa y rugosa, hasta de 16 células, con pico apical. Existen variantes glabras y la variedad distortum con macroconidios deformados. Crece bien en arroz.
- Manejo
- Griseofulvina o itraconazol en la tiña de la cabeza, con duraciones a menudo superiores a 8 semanas; recaídas frecuentes pese a concentraciones mínimas bajas. Exige tratar al animal con el veterinario y limpiar fómites.
Microsporum ferrugineum
Antropofílico · Asia y África- Clínica
- Tiña de la cabeza de tipo microspórico en niños de Asia oriental, África central y Europa del Este, poco inflamatoria y con fluorescencia. En España se ve sobre todo en niños adoptados o recién llegados.
- Laboratorio
- Colonias glabras amontonadas, amarillas a color óxido, o vellosas parecidas a M. audouinii; el pigmento se pierde en subcultivos. Al microscopio, hifas gruesas en bambú con tabiques prominentes y macroconidios excepcionales.
- Manejo
- Como el resto de Microsporum antropofílicos: griseofulvina o itraconazol por vía oral, champú antifúngico, estudio de convivientes y comprobación de curación micológica antes de suspender.
Complejo Nannizzia gypsea, N. fulva, N. incurvata y N. nana
Geofílicos · suelo y cerdos- Clínica
- Lesiones inflamatorias únicas en zonas expuestas de jardineros, agricultores y niños que juegan en tierra, a veces querion. N. nana, antes M. nanum, procede del cerdo y causa tiña corporal en ganaderos.
- Laboratorio
- Colonias de crecimiento rápido, pulverulentas, canela o parduzcas. Los macroconidios del complejo gypsea son simétricos, en forma de puro, de pared fina y rugosa con hasta seis tabiques; los de N. nana son obovoides con un solo tabique.
- Manejo
- Al no transmitirse entre personas basta tratar al paciente. Tópicos en lesiones únicas y terbinafina o itraconazol en las extensas o en el cuero cabelludo, con evitación de la fuente telúrica.
Nannizzia persicolor
Zoofílico · roedores- Clínica
- Tiña corporal y facial poco inflamatoria tras contacto con topillos, ratones de campo o murciélagos, en ambientes rurales y en manipuladores de animales.
- Laboratorio
- Se confunde con T. mentagrophytes: microconidios en racimo, hifas en espiral y macroconidios lisos. Lo separa el color rosado en agar peptona al 1 % sin azúcar y los macroconidios más rugosos en agar con sal al 3 %. Hoy se resuelve mejor por secuenciación.
- Manejo
- Tópicos azólicos o alilaminas en lesiones localizadas y terbinafina oral en las extensas. Identificarlo orienta la búsqueda del reservorio animal y explica casos aislados sin contagio humano.
Dermatofitos antropofílicos: Trichophyton y Epidermophyton
Trichophyton rubrum
Pies, uñas, ingles · incluye T. megninii- Clínica
- Agente más frecuente de tiña del pie seca en mocasín, onicomicosis, tiña crural, tiña de la mano unilateral con dos pies y una mano, y tiña corporal crónica. Responsable de la mayoría de las tiñas modificadas por corticoides en adultos.
- Laboratorio
- Especie de morfología muy variable: formas vellosa, melanoide, disgónica, granular y amarilla. Típicamente colonia blanca algodonosa con reverso rojo vinoso tras 3 o 4 semanas y microconidios en lágrima a lo largo de las hifas; ureasa negativa salvo la forma granular.
- Manejo
- Terbinafina 250 mg/día es la pauta de elección en uñas y piel queratinizada. Se describen aislados con mutaciones de la escualeno epoxidasa también en Europa, por lo que un fracaso bien cumplido merece cultivo y antifungigrama.
Trichophyton tonsurans
Endótrix · requiere tiamina- Clínica
- Tiña de la cabeza en puntos negros, con poca descamación y sin fluorescencia, frecuente en niños afrodescendientes de áreas urbanas, y brotes de tiña corporal en luchadores y deportes de contacto. Portadores asintomáticos en el cuero cabelludo.
- Laboratorio
- Colonia aterciopelada gris, crema o amarilla con reverso caoba; microconidios grandes y muy variables, en globo o en cerilla, y abundantes clamidoconidios. Requiere tiamina. T. equinum se le parece mucho pero requiere ácido nicotínico.
- Manejo
- Terbinafina durante 4 semanas: 62,5 mg/día por debajo de 20 kg, 125 mg entre 20 y 40 kg y 250 mg por encima, fuera de ficha en niños. Champú antifúngico para niño y convivientes, y cepillado del cuero cabelludo de los contactos.
Complejo Trichophyton violaceum
Incluye T. soudanense, T. gourvilii y T. yaoundei- Clínica
- Tiña de la cabeza endótrix en niños de África, Oriente Medio y el subcontinente indio, y en sus familias en Europa; a veces portadores adultos asintomáticos que mantienen el contagio familiar.
- Laboratorio
- Colonias lentas, glabras y céreas, púrpura o rojo intenso en T. violaceum, albaricoque o amarillas con flecos estrellados en T. soudanense, rojo granate en T. gourvilii. Suelen faltar conidios; estimulación por tiamina. La secuenciación los agrupa en una sola especie.
- Manejo
- Terbinafina 4 semanas o griseofulvina prolongada. Se han descrito concentraciones mínimas altas de griseofulvina en algunos aislados. Es esencial explorar y, si es preciso, cultivar el cuero cabelludo de todos los convivientes.
Trichophyton schoenleinii
Favus · hifas en candelabro- Clínica
- Favus con escútulas amarillas en cazoleta, olor a ratón y alopecia cicatricial, hoy excepcional en Europa y residual en el norte de África, Oriente Medio y Asia central. Puede afectar a piel lampiña y uñas.
- Laboratorio
- Colonias glabras o aterciopeladas, amontonadas y plegadas; sin conidios y con hifas en candelabro de ramificación dicotómica, visibles mirando la placa por detrás con objetivo de 10 aumentos. Pelo fávico sin artroconidios con canales de aire.
- Manejo
- Tratamiento oral prolongado con griseofulvina a dosis altas, terbinafina o itraconazol hasta curación micológica, retirada de costras y valoración de la alopecia cicatricial residual.
Trichophyton concentricum
Tinea imbricata · Pacífico y Amazonía- Clínica
- Tiña imbricada con anillos concéntricos de escamas superpuestas que cubren grandes superficies, en comunidades del Pacífico, Asia sudoriental y Centroamérica y Sudamérica, con susceptibilidad familiar probablemente genética.
- Laboratorio
- Colonias compactas, plegadas, gris o parda, sin conidios, con hifas deformadas, clamidoconidios y algunas hifas en candelabro; poco distintivas, por lo que la clínica orienta más que la morfología.
- Manejo
- Terbinafina o itraconazol durante varias semanas con queratolíticos; la griseofulvina fracasa a menudo. Las recidivas son la norma si persiste la exposición.
Trichophyton interdigitale
Antes var. interdigitale- Clínica
- Tiña interdigital macerada, tiña vesiculosa plantar, onicomicosis blanca superficial y, menos, distal; muy ligado a piscinas, duchas comunitarias y deporte.
- Laboratorio
- Colonias rápidas, blancas pulverulentas con centro crema y reverso pardo rojizo, o formas vellosas; existe una forma nodular glabra naranja e inestable. Microconidios esféricos en racimo, hifas en espiral; ureasa positiva y perfora el pelo.
- Manejo
- Tópicos en la forma interdigital, tolnaftato o azoles en polvo como profilaxis en piscinas, y tópico ungueal en la onicomicosis blanca superficial; vía oral si hay afectación extensa o de la matriz.
Epidermophyton floccosum
Ingles y pies · sin microconidios- Clínica
- Tiña crural y del pie, y raramente onicomicosis; nunca invade el pelo. Brotes en vestuarios, cuarteles y equipos deportivos.
- Laboratorio
- Colonia aterciopelada caqui o verde oliva con mechones blancos estériles; macroconidios en maza de extremo romo y hasta seis células, abundantes clamidoconidios en cultivos viejos y ausencia de microconidios.
- Manejo
- Responde bien a tópicos azólicos o terbinafina en crema durante 2 a 4 semanas; vía oral solo si es extensa. Medidas de higiene en vestuarios y tratamiento simultáneo de la tiña del pie.
Trichophyton zoofílicos y genotipos emergentes
Trichophyton mentagrophytes zoofílico
Conejos, cobayas, roedores- Clínica
- Tiña corporal y facial inflamatoria, querion y tiña de la barba en niños y adultos con mascotas pequeñas o conejos, y en ámbitos rurales.
- Laboratorio
- Colonia rápida, intensamente granular, blanca o crema, con reverso amarillo a pardo rojizo; microconidios esféricos en racimo, hifas en espiral y macroconidios cilíndricos; ureasa positiva y perfora el pelo.
- Manejo
- Terbinafina o itraconazol durante 2 a 4 semanas en lesiones extensas o pilosas, tratamiento del animal y control de fómites. Los aislados zoofílicos suelen ser sensibles a terbinafina.
Trichophyton erinacei y T. quinckeanum
Erizo · ratones- Clínica
- T. erinacei procede de erizos, también de los africanos de compañía, y produce lesiones muy inflamatorias en manos y cara. T. quinckeanum, ligado a ratones y gatos, causa favus murino y tiña corporal, con brotes recientes en Europa.
- Laboratorio
- T. erinacei da colonia blanca granular con reverso amarillo canario, microconidios alargados y es ureasa negativo pero perfora el pelo. T. quinckeanum forma colonias aterciopeladas con olor agrio y microconidios piriformes.
- Manejo
- Terbinafina o itraconazol por vía oral en lesiones inflamatorias, con tratamiento del animal; los queriones no requieren corticoide sistémico de rutina.
Trichophyton verrucosum
Ganado vacuno · 37 °C- Clínica
- Tiña muy inflamatoria, querion de la barba y del cuero cabelludo y tiña corporal pustulosa en ganaderos, veterinarios y niños de zonas rurales.
- Laboratorio
- Crecimiento muy lento, apenas visible a las dos semanas; crece mejor a 37 °C, donde forma cadenas largas de clamidoconidios. Requiere tiamina e inositol. Ectótrix de esporas grandes en el pelo.
- Manejo
- Terbinafina o itraconazol por vía oral, compresas para retirar costras y tratamiento o vacunación del ganado. Conviene incubar a dos temperaturas si se sospecha.
Trichophyton equinum y T. simii
Caballos · monos y aves- Clínica
- T. equinum causa tiña corporal ocasional en personas que trabajan con caballos. T. simii, del subcontinente indio, se asocia a monos y aves de corral y produce tiña corporal y del cuero cabelludo.
- Laboratorio
- T. equinum forma colonias blancas con reverso pardo rojizo y requiere ácido nicotínico. T. simii produce abundantes macroconidios cilíndricos con tabiques constreñidos y endoclamidoconidios.
- Manejo
- Tópicos en lesiones aisladas y terbinafina o itraconazol en las extensas; su identificación tiene sobre todo valor epidemiológico, porque orienta hacia el animal fuente.
Trichophyton indotineae
Genotipo VIII · resistente a terbinafina- Clínica
- Tiña extensa, muy pruriginosa, corporal, crural y glútea, a menudo con corticoides tópicos combinados previos, aspecto eccematoso o psoriasiforme y contagio familiar. Ya hay casos autóctonos en España y en toda Europa.
- Laboratorio
- Morfológicamente se parece a T. interdigitale; requiere PCR específica o secuenciación ITS para identificarlo, y secuenciación de la escualeno epoxidasa o antifungigrama para documentar resistencia, frecuente a terbinafina.
- Manejo
- Itraconazol 100 a 200 mg/día durante 6 a 8 semanas o más hasta curación micológica, más tópico azólico; posaconazol 300 mg/día 4 a 12 semanas como rescate, fuera de ficha técnica. Tratar a convivientes.
Trichophyton mentagrophytes genotipo VII
Tiña de transmisión sexual- Clínica
- Tiña genital, púbica, glútea y perianal, a veces facial, muy inflamatoria, en hombres que tienen sexo con hombres y en viajeros al sudeste asiático, con brotes en Europa desde 2022.
- Laboratorio
- Identificación por secuenciación ITS; habitualmente sensible a terbinafina. Conviene cribar otras infecciones de transmisión sexual y estudiar a las parejas.
- Manejo
- Terbinafina 250 mg/día durante 4 a 6 semanas o itraconazol, con seguimiento hasta curación y abstinencia de contacto mientras haya lesiones activas.
Antifúngicos para dermatofitosis
Terbinafina oral
250 mg/día adulto- Uso
- Alilamina fungicida que inhibe la escualeno epoxidasa. Primera elección en onicomicosis dermatofítica, tiña del pie seca, tiña de la mano, tiña corporal extensa y tiña de la cabeza por Trichophyton.
- Pauta
- Adultos 250 mg/día: 2 semanas en pie, 2 a 4 en cuerpo y mano, 6 en uñas de manos y 12 en uñas de pies. Niños: 62,5, 125 o 250 mg/día según peso, fuera de ficha técnica en España.
- Seguridad
- Molestias digestivas, disgeusia y anosmia a veces prolongadas, exantemas, pustulosis exantemática, lupus cutáneo subagudo inducido y hepatotoxicidad rara pero grave; perfil hepático basal recomendado. Inhibe el CYP2D6: precaución con tricíclicos, betabloqueantes, codeína y tamoxifeno.
Itraconazol oral
200-400 mg/día · pulsos- Uso
- Triazol de amplio espectro: dermatofitos, Candida y muchos mohos. Alternativa a terbinafina, primera línea en T. indotineae y en onicomicosis mixtas o por mohos.
- Pauta
- Tiña corporal o crural 200 mg/día 7 días; tiña del pie 400 mg/día 7 días; uñas en pulsos de 400 mg/día una semana al mes, 2 meses en manos y 3 o 4 en pies; niños 5 mg/kg/día, fuera de ficha.
- Seguridad
- Contraindicado en insuficiencia cardiaca y con fármacos metabolizados por CYP3A4 de margen estrecho. Cápsulas con comida; evitar antiácidos e inhibidores de la bomba de protones o usar formulaciones de mejor absorción. Control hepático en tratamientos largos.
Griseofulvina
20-25 mg/kg/día microcristalina- Uso
- Fungistático limitado a dermatofitos, de elección histórica en la tiña de la cabeza y todavía la mejor opción en Microsporum. No se une a la queratina, por lo que en uñas exige meses y fracasa a menudo.
- Pauta
- Niños 20 a 25 mg/kg/día de la forma microcristalina con comida grasa, 6 a 8 semanas o más en tiña microspórica. En España no hay presentación autorizada y se obtiene como medicamento extranjero.
- Seguridad
- Cefalea y náuseas frecuentes, fotosensibilidad, agravamiento de lupus y porfiria, e inducción enzimática que reduce anticoagulantes cumarínicos y anticonceptivos. Contraindicada en el embarazo; los varones deben evitar la concepción durante 6 meses tras terminar.
Fluconazol oral
150-450 mg/semana- Uso
- Triazol hidrosoluble, más útil en Candida que en dermatofitos. Alternativa de segunda línea cuando terbinafina e itraconazol están contraindicados o interaccionan.
- Pauta
- Tiña corporal y crural 150 a 300 mg semanales 2 a 4 semanas; onicomicosis 150 a 450 mg semanales durante 6 a 12 meses; tiña de la cabeza 6 mg/kg/día 3 a 6 semanas, fuera de ficha.
- Seguridad
- Menos interacciones que itraconazol pero inhibe CYP2C9 y CYP3A4 y prolonga el QT. Evitarlo en el embarazo: dosis altas son teratógenas y aun 150 mg se han asociado a aborto espontáneo.
Ketoconazol oral, posaconazol y voriconazol
Retirado · rescate- Ketoconazol
- El libro lo situaba como segunda línea a 200 a 400 mg/día. La Agencia Europea de Medicamentos suspendió en 2013 su uso oral en micosis por hepatotoxicidad; hoy solo se autoriza para el síndrome de Cushing. El tópico sigue disponible.
- Posaconazol
- Rescate tras fracaso de itraconazol en T. indotineae, 300 mg/día 4 a 12 semanas, y opción en Neoscytalidium y algunos mohos. Uso fuera de ficha técnica, con control hepático y de interacciones.
- Voriconazol
- Activo frente a Fusarium y otros mohos en infecciones invasoras; en micosis superficiales su papel es marginal y su fototoxicidad y riesgo de carcinoma escamoso con uso prolongado desaconsejan emplearlo sin indicación clara.
Tópicos clásicos
Whitfield · undecilenatos · tolnaftato- Uso
- Ácido benzoico y salicílico (pomada de Whitfield), undecilenatos y tolnaftato son baratos y eficaces en tiña del pie y crural leves, y el tolnaftato en polvo reduce la tiña interdigital en piscinas.
- Pauta
- Dos aplicaciones diarias durante 4 semanas, prolongando una o dos más tras la curación clínica. La pomada de Whitfield, a mitad de concentración en ingles y escroto. En pies muy inflamados o sobreinfectados, permanganato potásico diluido antes del antifúngico.
- Seguridad
- Irritación sobre piel erosionada y fisuras; la dermatitis alérgica de contacto es rara. La pintura de Castellani, con fucsina, apenas se usa hoy por su capacidad de tinción y su perfil toxicológico.
Azoles y alilaminas tópicos
Clotrimazol, ketoconazol, terbinafina- Uso
- Imidazoles como clotrimazol, miconazol, econazol, ketoconazol, sertaconazol o flutrimazol, y alilaminas como terbinafina o naftifina, y ciclopirox olamina. De elección en tiña localizada reciente y como complemento de la vía oral.
- Pauta
- Azoles una o dos veces al día durante 2 a 4 semanas; terbinafina en crema una o dos veces al día de 1 a 2 semanas. Los azoles y el ciclopirox cubren también Candida, útil si hay duda en pliegues.
- Seguridad
- Muy bien tolerados. Evitar asociaciones fijas con corticoides potentes, que favorecen la tiña incógnita y la selección de T. indotineae. Un tópico no debe usarse como prueba diagnóstica: muchas dermatosis mejoran transitoriamente.
Tópicos ungueales
Amorolfina 5 %, ciclopirox 8 %, efinaconazol 10 %- Uso
- Onicomicosis distal leve sin afectación de la matriz, onicomicosis blanca superficial, combinación con terapia oral y prevención de recaídas. Útiles en Neoscytalidium, Scopulariopsis y otros mohos tras avulsión.
- Pauta
- Amorolfina una o dos veces por semana tras limar, 6 meses en manos y 9 a 12 en pies; ciclopirox en hidrolaca a diario; efinaconazol diario 48 semanas, con curación completa del 15 al 18 % en los ensayos pivotales. Urea al 40 % para avulsión química.
- Seguridad
- Prácticamente sin toxicidad sistémica. Efinaconazol completó en 2024 el procedimiento descentralizado europeo; su comercialización en España debe comprobarse en CIMA. Tavaborol está aprobado por la FDA y no consta autorizado en la UE.
Pautas por forma clínica
Tiña corporal y tiña imbricada
Tópico 2-4 semanas · oral si extensa- Clínica
- Placa anular de borde activo descamativo; la extensión, la afectación pilosa o folicular, el granuloma de Majocchi y la inmunodepresión marcan la necesidad de vía oral.
- Diagnóstico
- Examen directo y cultivo o PCR si es extensa, recidivante, tratada con corticoides o en viajeros de zonas endémicas de T. indotineae.
- Manejo
- Localizada y reciente: azol tópico 4 semanas o terbinafina tópica 2. Extensa: terbinafina 250 mg/día 2 a 4 semanas o itraconazol 200 mg/día 1 a 2 semanas. Tiña imbricada: terbinafina o itraconazol prolongados con queratolíticos.
Tiña de la cabeza y querion
Siempre oral · según género- Clínica
- Placas alopécicas descamativas, puntos negros, pústulas o querion doloroso con adenopatías; el querion puede acompañarse de reacción idide generalizada.
- Diagnóstico
- Luz de Wood, tricoscopia, pelos arrancados con raíz o cepillado para examen directo y cultivo, con identificación de especie y búsqueda de portadores en casa.
- Manejo
- Trichophyton: terbinafina 4 semanas. Microsporum: griseofulvina 20 a 25 mg/kg/día 6 a 8 semanas o itraconazol. Champú de ketoconazol o selenio. Querion: compresas, antibiótico solo si hay sobreinfección confirmada y corticoide oral solo en casos con reacción idide intensa.
Tiña de la barba y tiña facial
Oral 4-6 semanas- Clínica
- La de la barba suele ser zoofílica, inflamatoria y pustulosa, confundida con foliculitis bacteriana; la facial imita rosácea, lupus o dermatitis seborreica, sobre todo tras corticoides.
- Diagnóstico
- Examen directo de pelos de la barba y de escamas; cultivo para identificar el animal fuente. Sospecharla ante una foliculitis que no responde a antibióticos.
- Manejo
- Barba: terbinafina o itraconazol 4 a 6 semanas con seguimiento, porque hay recidivas tardías. Cara: tópico si es reciente y localizada; vía oral si es antigua o modificada por corticoides, habitualmente 3 a 6 semanas.
Tiña del pie
Interdigital tópica · mocasín oral- Clínica
- Forma interdigital macerada, vesiculoampollosa plantar y seca en mocasín por T. rubrum, con frecuente onicomicosis asociada y sobreinfección bacteriana por gramnegativos en la forma erosiva.
- Diagnóstico
- Examen directo y cultivo; en espacios interdigitales macerados conviene descartar eritrasma con luz de Wood e infección por gramnegativos con frotis.
- Manejo
- Interdigital: tópico 1 a 4 semanas. Inflamada: reposo, permanganato o cloruro de aluminio y después antifúngico. Mocasín: terbinafina 250 mg/día 2 semanas o itraconazol 400 mg/día 1 semana. Celulitis: antibiótico sistémico.
Tiña crural
Tópico 2-4 semanas- Clínica
- Placa de borde activo en la cara interna del muslo que respeta el escroto, a diferencia de la candidiasis; extensión a pubis, glúteos o pliegue interglúteo en casos crónicos o tratados con corticoides.
- Diagnóstico
- Examen directo; cultivo o PCR en formas extensas, recidivantes o genitales, por la posibilidad de T. indotineae o del genotipo VII de transmisión sexual.
- Manejo
- Reciente: azol o terbinafina tópicos 2 a 4 semanas; Whitfield solo a mitad de concentración. Crónica o extendida: terbinafina o itraconazol 1 a 2 semanas, prolongando si recae, y tratamiento simultáneo de la tiña del pie.
Tiña de la mano
Siempre oral- Clínica
- Hiperqueratosis palmar difusa unilateral con acentuación de pliegues, a menudo en el síndrome de dos pies y una mano, confundida con eccema o psoriasis.
- Diagnóstico
- Raspado palmar y de pliegues para examen directo y cultivo; examinar pies y uñas. Si la clínica es compatible pero no crece dermatofito, pedir cultivo sin cicloheximida por Neoscytalidium.
- Manejo
- Terbinafina 250 mg/día o itraconazol 200 mg/día durante 2 a 4 semanas y revisión a los pocos meses, por la tendencia a recidivar; tratar a la vez pies y uñas.
Onicomicosis dermatofítica
Terbinafina 6-12 semanas- Clínica
- Formas subungueal distal y lateral, blanca superficial, subungueal proximal y distrófica total; los dermatofitomas y estrías longitudinales predicen fracaso.
- Diagnóstico
- Confirmación micológica obligada antes del tratamiento oral: examen directo, cultivo o PCR, e histología del recorte con PAS si los demás son negativos.
- Manejo
- Terbinafina 250 mg/día 6 semanas en manos y 12 en pies, o itraconazol en pulsos 2 y 3 o 4 meses. Combinar con amorolfina o ciclopirox en formas graves. Abrasión, avulsión química con urea al 40 % o recorte de dermatofitomas. Valorar respuesta a los 9 a 12 meses.
Tiña modificada por corticoides
Oral · retirada escalonada- Clínica
- Tiña incógnita con borde poco definido, pústulas foliculares, telangiectasias y atrofia, frecuente tras cremas combinadas de corticoide, antifúngico y antibiótico.
- Diagnóstico
- Examen directo siempre ante una dermatosis que empeora al retirar el corticoide; cultivo o PCR para excluir T. indotineae si hay antecedentes de viaje o de fracaso con terbinafina.
- Manejo
- Antifúngico oral, sustituyendo el corticoide potente por hidrocortisona al 1 % durante unos días para evitar el rebote, aviso al paciente del posible empeoramiento inicial y revisión hasta comprobar curación y abandono del corticoide.
Neoscytalidium y mohos no dermatofitos
Neoscytalidium dimidiatum y su forma hialina
Antes Scytalidium · Hendersonula- Clínica
- Descamación palmoplantar e interdigital asintomática y onicomicosis con onicólisis distal y lateral, paroniquia en manos y a veces pigmentación ungueal, sin afectar ingles ni dorsos. Inmigrantes y viajeros de zonas tropicales.
- Laboratorio
- Hifas hialinas de calibre irregular en el examen directo; sensible a cicloheximida, solo crece en medio sin ella, con colonias rápidas grises a negras o blancas en la forma hialina y cadenas de artroconidios de una o dos células.
- Manejo
- Sin tratamiento reproduciblemente eficaz. Combinar tópicos (ciclopirox, amorolfina, azoles o Whitfield en planta) con terbinafina o itraconazol; posaconazol en casos refractarios. Curación micológica en torno al 55 %, peor en mayores de 70 años, uña de 2 mm o más y arteriopatía.
Scopulariopsis brevicaulis
Uña del primer dedo · color canela- Clínica
- Onicomicosis casi siempre del primer dedo del pie, indistinguible de la dermatofítica salvo por el color canela de la hiperqueratosis subungueal; puede atacar uñas sanas y coexistir con T. rubrum.
- Laboratorio
- En la uña, conidios esféricos o en limón de pared gruesa y base truncada; en cultivo sin cicloheximida, colonia canela pulverulenta con cadenas de conidios rugosos sobre anélides.
- Manejo
- Buscar dermatofito acompañante. Avulsión química con urea al 40 % seguida de azol tópico en el lecho; terbinafina o itraconazol en pulsos durante 3 o 4 meses tienen los mejores datos, con respuestas irregulares.
Onicomicosis blanca superficial por mohos
Acremonium, Aspergillus terreus, Fusarium- Clínica
- Manchas blancas opacas y friables en la superficie de la lámina, idénticas a las de T. interdigitale, pero sin tiña del pie acompañante.
- Laboratorio
- Hifas atípicas con abundante aspecto en fronda en el examen directo. Sarocladium (antes Acremonium) strictum da colonias mucosas rosadas o naranjas; A. terreus, colonias canela con cabezas columnares.
- Manejo
- Raspado de las zonas blancas y tópico ungueal (amorolfina, ciclopirox o azol) durante meses; terbinafina o itraconazol si hay invasión profunda o proximal.
Fusarium
El moho más patógeno de la uña- Clínica
- Onicomicosis blanca superficial, subungueal proximal con paroniquia y leuconiquia, e infección interdigital. En neutropénicos y trasplantados, la uña infectada es puerta de entrada de fusariosis diseminada con nódulos necróticos.
- Laboratorio
- Colonias algodonosas rosas, púrpura o parduzcas; macroconidios curvos pluricelulares con célula basal en pie y microconidios en cabezas mucosas. Resistencia intrínseca a muchos antifúngicos.
- Manejo
- Avulsión y tópicos en inmunocompetentes, con respuesta variable a terbinafina o itraconazol. Antes de quimioterapia intensiva o trasplante, explorar y tratar las uñas. En la infección invasora, voriconazol o anfotericina B liposomal.
Onychocola canadensis
Teleomorfo Arachnomyces nodosetosus- Clínica
- Uñas amarillas o grises con hiperqueratosis y detritos subungueales, sobre todo en adultos mayores; descrito en Canadá, Nueva Zelanda y Europa, también en piel plantar.
- Laboratorio
- Hifas hialinas o doradas irregulares con artroconidios en barril; crece con cicloheximida, muy lento, como un moho glabro gris pálido que a las 5 o 6 semanas forma cadenas de artroconidios.
- Manejo
- Datos escasos: el libro recogía mejoría parcial con griseofulvina. Hoy se ensayan avulsión química y tópicos ungueales con terbinafina o itraconazol, con resultados impredecibles.
Aspergillus y otros mohos saprofitos
Colonizadores frecuentes- Clínica
- A. flavus, A. terreus y A. niger causan onicomicosis distal y lateral, más en diabéticos y ancianos; otros mohos colonizan uñas isquémicas o traumatizadas sin papel patógeno, a menudo en varias uñas.
- Laboratorio
- Diagnóstico solo con examen directo positivo y aislamiento repetido sin dermatofito, o detección molecular; un cultivo aislado de un moho con examen negativo es contaminación.
- Manejo
- Terbinafina o itraconazol si se cumplen los criterios. En la distrofia isquémica colonizada, la eliminación del hongo no devuelve una uña normal: priorizar cuidados podológicos y valorar el riego arterial.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Terbinafina frente a itraconazol
- Mecanismo
- Inhibe escualeno epoxidasa, fungicida frente a inhibe 14-alfa-desmetilasa, fungistático de amplio espectro
- Espectro
- Dermatofitos casi exclusivamente frente a dermatofitos, Candida y muchos mohos
- Onicomicosis
- Superior en curación micológica en el ensayo LION frente a alternativa útil en pulsos y en infecciones mixtas
- Tiña de la cabeza
- Mejor en Trichophyton frente a mejor en Microsporum
- Interacciones
- CYP2D6, pocas relevantes frente a CYP3A4, numerosas y graves
- Resistencia
- Frecuente en T. indotineae frente a primera línea en esa especie
Griseofulvina frente a terbinafina en la tiña de la cabeza
- Especie diana
- Microsporum frente a Trichophyton
- Duración
- 6 a 8 semanas o más frente a 4 semanas
- Dosis
- 20 a 25 mg/kg/día con comida grasa frente a 62,5, 125 o 250 mg/día según peso
- Disponibilidad en España
- Medicamento extranjero frente a comercializada, fuera de ficha en niños
- Efectos adversos
- Cefalea, fotosensibilidad, inducción enzimática frente a disgeusia, exantemas, hepatotoxicidad rara
- Embarazo y fertilidad
- Contraindicada y anticoncepción masculina 6 meses frente a evitar por falta de datos
Tratamiento tópico frente a oral en la tiña
- Indicación
- Tiña localizada y reciente frente a extensa, pilosa, palmar, ungueal o recidivante
- Duración
- 2 a 4 semanas de aplicación constante frente a 1 a 4 semanas en piel y meses en uñas
- Cumplimiento
- Exige constancia y supervisión frente a más sencillo pero con monitorización
- Riesgos
- Irritación local frente a interacciones y toxicidad hepática o cutánea
- Tiña de la cabeza
- Solo complemento con champú frente a imprescindible
Dermatofito frente a Neoscytalidium en una tiña palmoplantar
- Procedencia
- Cualquiera frente a Caribe, África occidental, Asia tropical o viajeros
- Examen directo
- Hifas de calibre regular frente a hifas de calibre irregular
- Cultivo
- Crece con cicloheximida frente a no crece con cicloheximida
- Topografía
- Puede afectar ingles y dorsos frente a solo piel muy queratinizada y uñas
- Respuesta
- Alta a terbinafina frente a pobre pese a sensibilidad in vitro
- Pronóstico
- Curación en la mayoría frente a curación micológica en torno a la mitad tras más de un año
Moho patógeno frente a contaminante en una uña
- Examen directo
- Hifas atípicas o conidios característicos en la uña frente a negativo o compatible solo con dermatofito
- Cultivo
- Aislamiento repetido en segunda muestra frente a aislamiento único con pocas colonias
- Dermatofito
- Ausente en cultivo con cicloheximida frente a presente o con hifas dermatofíticas
- Uñas afectadas
- Habitualmente una, el primer dedo, en Scopulariopsis frente a varias uñas distróficas por isquemia
- Piel
- Sin tiña asociada salvo Neoscytalidium frente a tiña del pie si el agente real es dermatofito
- Actitud
- Tratar el moho frente a tratar el dermatofito o la causa de la distrofia
Cultivo frente a PCR en onicomicosis
- Tiempo
- 3 a 4 semanas frente a 1 a 2 días
- Sensibilidad
- Baja, peor tras antifúngicos frente a mayor, se mantiene en pretratados
- Mohos
- Detecta mohos con medios sin cicloheximida frente a según panel, a menudo limitado a dermatofitos y Candida
- Viabilidad
- Solo hongos vivos frente a detecta ADN de hongos muertos
- Resistencia
- Permite antifungigrama frente a solo si incluye secuenciación de la escualeno epoxidasa
- Coste y acceso
- Universal y barato frente a hospitalario o de referencia
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
Siun niño de 6 años con placas alopécicas descamativas y fluorescencia verde, y un gato nuevo en casa
Sospecharía Microsporum canis. Arrancaría pelos fluorescentes para examen directo y cultivo, y empezaría tratamiento sin esperar al resultado. Como la griseofulvina no está autorizada en España, la pediría como medicamento extranjero a 20 a 25 mg/kg/día con comida grasa durante 8 semanas; si no llega a tiempo, usaría itraconazol 5 mg/kg/día, fuera de ficha, con la misma duración orientativa. Añadiría champú de ketoconazol al 2 % tres veces por semana para el niño y los hermanos, remitiría el gato al veterinario y pediría limpiar peines, gorros y fundas. El niño puede ir al colegio. Revisaría a las 4 y 8 semanas con nuevo cultivo, y solo suspendería tras curación micológica.
Siuna mujer de 35 años con tiña corporal y crural extensa que no ha respondido a seis semanas de terbinafina 250 mg/día, recién llegada de la India
Pensaría en T. indotineae resistente. Tomaría escamas para examen directo, cultivo y PCR con discriminación de especie o secuenciación ITS, y pediría al laboratorio de referencia secuenciar la escualeno epoxidasa y hacer antifungigrama. Revisaría el uso de cremas combinadas con corticoide y las retiraría de forma escalonada. Iniciaría itraconazol 200 mg/día con comida durante 6 a 8 semanas, comprobando antes interacciones, función hepática y ausencia de insuficiencia cardiaca, más un azol tópico diario. Examinaría a la familia. Si fracasara, valoraría posaconazol 300 mg/día fuera de ficha técnica. Mantendría el tratamiento hasta curación clínica y micológica, no solo hasta la mejoría.
Siun varón de 62 años con onicomicosis de cuatro uñas de los pies, diabetes y tratamiento con simvastatina
Confirmaría el diagnóstico con examen directo y cultivo o PCR del lecho subungueal. Con dermatofito confirmado, elegiría terbinafina 250 mg/día durante 12 semanas, que no interacciona con la simvastatina, tras perfil hepático basal y valorando la función renal. Evitaría el itraconazol por el riesgo de rabdomiólisis con estatinas. Añadiría amorolfina al 5 % semanal y recortaría o abradiría las zonas hiperqueratósicas o los dermatofitomas. Exploraría pulsos pedios y sensibilidad, porque la arteriopatía empeora el pronóstico, y trataría la tiña del pie acompañante. Valoraría la respuesta a los 9 a 12 meses, ya que la uña tarda en crecer, y aconsejaría tratar recaídas precozmente.
Siuna mujer de 40 años, de origen caribeño, con descamación plantar fina, onicólisis de varias uñas y cultivos repetidamente negativos
Sospecharía Neoscytalidium. Repetiría el examen directo buscando hifas de calibre irregular y pediría cultivo en duplicado, con y sin cicloheximida, o identificación molecular. Si se confirma, explicaría que no hay un tratamiento reproduciblemente eficaz. Combinaría tópicos (ciclopirox o amorolfina en las uñas tras recorte y avulsión química con urea al 40 %, y un azol o pomada de Whitfield en plantas) con un ciclo de terbinafina o itraconazol, reservando posaconazol para casos con repercusión importante. Fijaría expectativas: cerca de la mitad logra curación micológica, con una mediana superior a un año. Revisaría cada 3 meses.
Siun varón de 70 años con la uña del primer dedo del pie engrosada de color canela, cultivo positivo a Scopulariopsis brevicaulis y tiña del pie
Antes de atribuirle la onicomicosis, repetiría la toma para nuevo examen directo, buscando conidios en limón de base truncada, y cultivo con y sin cicloheximida, porque T. rubrum coexiste a menudo. Si Scopulariopsis se confirma como agente único, plantearía avulsión química con urea al 40 % en cura oclusiva y, tras retirar la lámina, un azol tópico diario sobre el lecho hasta que crezca la uña nueva. Valoraría terbinafina 250 mg/día 12 semanas o itraconazol en pulsos durante 3 o 4 meses, según interacciones. Trataría la tiña del pie con un tópico. Advertiría de una respuesta incierta.
Siun paciente con leucemia aguda que va a iniciar quimioterapia de inducción y tiene una paroniquia con leuconiquia proximal en el primer dedo del pie
Lo consideraría urgente: una onicomicosis por Fusarium en un paciente que va a quedar neutropénico es puerta de entrada de fusariosis diseminada. Tomaría muestra de la uña y del pliegue para examen directo, cultivo sin cicloheximida e identificación molecular, y avisaría a hematología y a enfermedades infecciosas. Si se confirma Fusarium, plantearía avulsión o desbridamiento antes de la neutropenia y antifúngico activo según el criterio del equipo, habitualmente voriconazol o anfotericina B liposomal, con tópico en el lecho. Revisaría la piel a diario durante la aplasia en busca de nódulos necróticos o celulitis.
Siun hombre de 30 años con tiña genital y glútea muy inflamatoria tras un viaje a Tailandia
Pensaría en T. mentagrophytes genotipo VII de transmisión sexual. Haría examen directo y cultivo con identificación molecular, y ofrecería cribado de VIH, sífilis, gonococia, clamidia y hepatitis, con estudio de las parejas. Iniciaría terbinafina 250 mg/día durante 4 a 6 semanas, que suele ser eficaz en este genotipo, junto con un azol tópico; si no hay respuesta en 3 o 4 semanas, solicitaría antifungigrama y pasaría a itraconazol 200 mg/día. Evitaría corticoides tópicos. Recomendaría evitar el contacto sexual mientras haya lesiones activas, lavar ropa de cama y toallas, y revisaría hasta la curación micológica.
Perlas de examen y de consulta
◆El pigmento del pelo es una regla de medir
En el examen directo, el pigmento natural del tallo marca su borde: si los artroconidios quedan fuera, es ectótrix; si quedan dentro, endótrix. Esa distinción, que se hace en minutos, separa Microsporum de T. tonsurans y T. violaceum y permite elegir el fármaco antes de que crezca el cultivo.
◆Cicloheximida: aliada para dermatofitos, enemiga de los mohos
El medio habitual con cicloheximida suprime contaminantes, pero también impide crecer a Neoscytalidium y a muchos mohos patógenos. Si la clínica sugiere un hongo que no aparece, hay que pedir explícitamente cultivo en duplicado. Onychocola canadensis, en cambio, crece con ella, aunque tarda semanas en esporular.
◆Incubar a 37 °C si hay vacas
T. verrucosum crece tan despacio que a las dos semanas apenas se ve. A 37 °C crece mejor y forma cadenas largas de clamidoconidios muy características. Ante un querion en un ganadero o en un niño de granja, conviene indicarlo en la petición para que el laboratorio incube a dos temperaturas.
◆La terbinafina persiste en la uña meses después de suspenderla
Las concentraciones ungueales superan la concentración mínima inhibitoria hasta casi tres meses tras terminar, y el itraconazol persiste hasta seis. Por eso la respuesta se valora a los 9 a 12 meses y no al acabar el tratamiento: una uña aún distrófica a las 12 semanas no indica fracaso.
◆No usar un antifúngico tópico como prueba diagnóstica
Los imidazoles tienen actividad antibacteriana y muchas dermatosis mejoran transitoriamente con cualquier crema. Una mejoría parcial no confirma la tiña y puede retrasar un diagnóstico de eccema, psoriasis o micosis fungoide; además negativiza los cultivos posteriores y obliga a esperar semanas antes de repetir la toma. Primero raspado, después tratamiento.
◆Retirar el corticoide con una red debajo
En la tiña modificada por corticoides conviene empezar el antifúngico oral y sustituir el corticoide potente por hidrocortisona al 1 % unos días, porque la retirada brusca provoca un rebote intenso que el paciente interpreta como empeoramiento. Avisar de ello mejora el cumplimiento y evita que vuelva a la crema combinada.
◆Un moho en una uña es inocente hasta que se repite
Un único aislamiento de Aspergillus o Fusarium en una uña con examen directo negativo es contaminación hasta que se demuestre lo contrario. Hacen falta al menos tres criterios, incluidos examen directo compatible y repetición del aislamiento en una segunda muestra, antes de tratar el moho.
◆Las uñas antes de la neutropenia
La onicomicosis o paroniquia por Fusarium es la puerta de entrada más reconocida de la fusariosis diseminada. Explorar las uñas de los pies antes de la quimioterapia de inducción o del trasplante de progenitores, y tratar lo que se encuentre, es una medida sencilla con impacto real en la supervivencia.
◆El fracaso con concentraciones mínimas bajas existe
En M. canis se documentan recaídas frecuentes con aislados plenamente sensibles in vitro, y en otras especies hay tolerancia tisular. La resistencia no lo explica todo: la reinfección desde la mascota, los fómites y los convivientes sigue siendo la causa más común de recaída en la tiña de la cabeza.
◆Itraconazol con comida, y sin protectores gástricos si es posible
Las cápsulas de itraconazol necesitan acidez gástrica y comida para absorberse; los inhibidores de la bomba de protones reducen sus niveles. Ante un fracaso sin explicación conviene revisar la toma, valorar niveles plasmáticos donde estén disponibles o cambiar a una formulación de mejor biodisponibilidad antes de concluir que el hongo es resistente.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónTaxonomía multilocus de los dermatofitos: Nannizzia, T. interdigitale y el complejo T. violaceum
El libro de 2010 reconocía los cambios moleculares propuestos pero mantenía las especies clásicas, con variedades de T. mentagrophytes y especies como T. soudanense, T. gourvilii, T. megninii o M. gypseum. La clasificación multilocus de 2017 distribuyó los dermatofitos en nueve géneros: los geofílicos M. gypseum, M. fulvum, M. nanum y M. persicolor pasaron a Nannizzia; se separaron T. interdigitale, antropofílico, y T. mentagrophytes zoofílico; T. erinacei y T. quinckeanum adquirieron rango de especie; T. soudanense y T. gourvilii se integraron en T. violaceum, y T. megninii en T. rubrum. Los laboratorios españoles informan ya con esta nomenclatura, y el dermatólogo debe traducirla a reservorio, contagiosidad y fármaco de elección.
Fuentes: de Hoog GS, et al. Mycopathologia. 2017 PMID: 27783317.MolecularResistencia a terbinafina por mutaciones de la escualeno epoxidasa
Hay y Ashbee consideraban la resistencia de los dermatofitos lo bastante rara como para no hacer antifungigrama de rutina, y distinguían la tolerancia tisular. Desde 2017 se sabe que mutaciones puntuales del gen de la escualeno epoxidasa, en posiciones como Leu393, Phe397, Phe415 o His440, confieren resistencia a terbinafina: en Lausana se detectaron en cerca del 1 % de más de 2.000 aislados clínicos de Trichophyton, y en T. indotineae son la norma. La secuenciación del gen y la microdilución en centros de referencia son hoy las herramientas para confirmar un fracaso por resistencia. Las cepas con mutación suelen conservar sensibilidad a itraconazol, aunque ya se describen aislados con concentraciones mínimas elevadas también frente a azoles.
Fuentes: Yamada T, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2017 PMID: 28416557. Cox VRV, et al. Am J Clin Dermatol. 2026 PMID: 42207393.GuíasConsenso Delphi de 2026 para Trichophyton indotineae
La epidemia de tiña recalcitrante iniciada en la India se ha extendido por Europa, incluida España, con casos autóctonos y familiares. En septiembre de 2026 se publicó un consenso Delphi internacional, con miembros del grupo de micología de la EADV, que recomienda sospechar T. indotineae en tiña extensa o resistente a terbinafina, sobre todo con viaje o residencia en zonas endémicas; confirmarla con PCR de discriminación de especie o secuenciación ITS; y valorar resistencia con secuenciación de la escualeno epoxidasa y antifungigrama tras un fracaso. Como tratamiento propone itraconazol 100 a 200 mg/día durante 6 a 8 semanas o más, con luliconazol al 1 % como tópico preferido (no consta comercializado en España), y posaconazol 300 mg/día durante 4 a 12 semanas como rescate. En España ya se ha publicado una serie con éxito de posaconazol.
Fuentes: Gupta AK, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026 PMID: 42786909. Fernández-González P, et al. Clin Exp Dermatol. 2025 PMID: 39387521.DiagnósticoPCR multiplex en la rutina del diagnóstico de la onicomicosis
En 2010 el diagnóstico descansaba en el examen directo y el cultivo, con identificación morfológica y pruebas fisiológicas, y la PCR se reservaba para cultivos atípicos. Hoy las PCR multiplex comerciales identifican dermatofitos en uno o dos días directamente en la muestra. En un estudio italiano de 109 uñas, la sensibilidad fue del 78,5 % y la especificidad del 100 %, y su ventaja fue máxima en pacientes ya tratados, en quienes el cultivo solo resultó positivo en el 40,7 %. La PCR no distingue hongos vivos de muertos, por lo que no sirve para comprobar curación en los primeros meses, y muchos paneles no detectan mohos no dermatofitos. La práctica razonable es combinar examen directo con PCR o cultivo, y reservar la secuenciación para especies crípticas y resistencias.
Fuentes: Trovato L, et al. J Infect Public Health. 2022 PMID: 35461076.EvidenciaQué tratamiento de la onicomicosis funciona mejor: metaanálisis en red y Cochrane
El libro citaba el ensayo LION, que mostró ventaja de la terbinafina continua sobre el itraconazol en pulsos, y la combinación con amorolfina. La revisión Cochrane de 2017 confirmó que la terbinafina es más eficaz que los azoles en curación clínica y micológica con evidencia de calidad moderada, y el metaanálisis en red de 2020, con 26 ensayos y más de 8.000 pacientes, encontró que solo la terbinafina continua de 250 mg y el itraconazol continuo de 200 mg superan claramente a los tópicos en curación micológica, mientras que fluconazol y pautas en pulsos no se diferenciaron de ellos. Entre los tópicos, efinaconazol al 10 % alcanzó una curación completa del 15 al 18 % en sus ensayos de fase III. La combinación oral más tópico se reserva para formas graves o con mal pronóstico.
Fuentes: Kreijkamp-Kaspers S, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017 PMID: 28707751. Gupta AK, et al. Br J Dermatol. 2020 PMID: 31120134. Elewski BE, et al. J Am Acad Dermatol. 2013 PMID: 23177180.EspañaGriseofulvina ausente y ketoconazol oral retirado: cómo se trata hoy la tiña de la cabeza en España
El libro recomendaba griseofulvina como tratamiento estándar de la tiña de la cabeza y ketoconazol oral como alternativa de segunda línea. La Agencia Europea de Medicamentos suspendió el ketoconazol oral para micosis en 2013 por hepatotoxicidad, y la griseofulvina no tiene presentación autorizada en España, de modo que solo puede obtenerse como medicamento extranjero. Las guías británicas y la revisión Cochrane sostienen que la terbinafina durante 4 semanas es tan eficaz como 8 semanas de griseofulvina en Trichophyton, mientras que en Microsporum la griseofulvina sigue siendo superior; una revisión pediátrica de 2026 lo confirma y recomienda 20 a 25 mg/kg/día. En la práctica española se usa terbinafina fuera de ficha en niños con tiña tricofítica, y griseofulvina importada o itraconazol fuera de ficha en la microspórica, siempre con identificación de especie.
Fuentes: Fuller LC, et al. Br J Dermatol. 2014 PMID: 25234064. Chen X, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2016 PMID: 27169520. Tyson C, et al. Paediatr Drugs. 2026 PMID: 41615636. Agencia Europea de Medicamentos. Suspensión del ketoconazol oral. 2013.ClasificaciónNeoscytalidium y criterios para atribuir una onicomicosis a un moho
El libro describía Scytalidium dimidiatum y S. hyalinum como infecciones de inmigrantes sin tratamiento eficaz, y advertía de que un moho aislado en una uña suele ser contaminante. Hoy el género es Neoscytalidium y una revisión sistemática de 2025, con más de 5.000 casos de 37 países, lo sitúa como el principal hongo no dermatofito de piel y uñas, con expansión fuera de las zonas clásicas. En la cohorte tailandesa más amplia solo el 54,6 % alcanzó curación micológica, con una mediana de 490 días, peor con edad avanzada, uñas gruesas y arteriopatía, y mejor con tratamiento combinado. Para el resto de mohos, la revisión sistemática de referencia exige al menos tres criterios diagnósticos, incluidos examen directo positivo y aislamiento en cultivo, preferiblemente repetido.
Fuentes: Enriquez-Mendez JJ, et al. Mycopathologia. 2025 PMID: 40618306. Leeyaphan C, et al. Mycoses. 2023 PMID: 36740753. Gupta AK, et al. J Am Acad Dermatol. 2012 PMID: 21820203.SeguridadAzoles en el embarazo y monitorización de los antifúngicos orales
El libro apenas trataba la seguridad en el embarazo y daba la hepatotoxicidad de terbinafina e itraconazol como excepcional. Hoy se recomienda posponer el tratamiento oral de la onicomicosis y de la tiña no grave hasta después del embarazo: un estudio danés de cohortes asoció incluso dosis bajas de fluconazol oral a mayor riesgo de aborto espontáneo, las dosis altas son teratógenas y la griseofulvina está contraindicada. Las guías británicas aconsejan perfil hepático basal antes de terbinafina y vigilancia en tratamientos prolongados de itraconazol, que además está contraindicado en insuficiencia cardiaca. La terbinafina puede inducir lupus cutáneo subagudo y exacerbar psoriasis, y el itraconazol interacciona con estatinas, anticoagulantes directos y antiarrítmicos. Los tópicos son la opción preferente durante la gestación.
Fuentes: Mølgaard-Nielsen D, et al. JAMA. 2016 PMID: 26746458. Ameen M, et al. Br J Dermatol. 2014 PMID: 25409999.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
R.J. Hay, H.R. Ashbee. Capítulo 36, «Mycology». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- de Hoog GS, Dukik K, Monod M, et al. Toward a novel multilocus phylogenetic taxonomy for the dermatophytes. Mycopathologia. 2017;182(1-2):5-31. PMID: 27783317.
- Yamada T, Maeda M, Alshahni MM, et al. Terbinafine resistance of Trichophyton clinical isolates caused by specific point mutations in the squalene epoxidase gene. Antimicrob Agents Chemother. 2017;61(7):e00115-17. PMID: 28416557.
- Cox VRV, Zuluaga T, Gupta AK, et al. Trichophyton indotineae: rise, diagnosis, treatment, and future directions. Am J Clin Dermatol. 2026;27(4):659-672. PMID: 42207393.
- Gupta AK, Talukder M, Saunte DML, Hay RJ, Arabatzis M, Caplan AS, et al. Consensus recommendations for Trichophyton indotineae: a modified Delphi study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026. doi:10.1111/jdv.70731. PMID: 42786909.
- Fernández-González P, García-Donoso C, García-Mouronte E, et al. Trichophyton indotineae extensive tinea: successful posaconazole treatment in four cases from Spain. Clin Exp Dermatol. 2025;50(2):431-434. PMID: 39387521.
- Trovato L, Domina M, Calvo M, et al. Use of real time multiplex PCR for the diagnosis of dermatophytes onychomycosis in patients with empirical antifungal treatments. J Infect Public Health. 2022;15(5):539-544. PMID: 35461076.
- Evans EG, Sigurgeirsson B. Double blind, randomised study of continuous terbinafine compared with intermittent itraconazole in treatment of toenail onychomycosis. The LION Study Group. BMJ. 1999;318(7190):1031-1035. PMID: 10205099.
- Baran R, Feuilhade M, Combernale P, et al. A randomized trial of amorolfine 5% solution nail lacquer combined with oral terbinafine compared with terbinafine alone in the treatment of dermatophytic toenail onychomycoses affecting the matrix region. Br J Dermatol. 2000;142(6):1177-1183. PMID: 10848743.
- Kreijkamp-Kaspers S, Hawke K, Guo L, et al. Oral antifungal medication for toenail onychomycosis. Cochrane Database Syst Rev. 2017;7(7):CD010031. PMID: 28707751.
- Gupta AK, Foley KA, Mays RR, Shear NH, Piguet V. Monotherapy for toenail onychomycosis: a systematic review and network meta-analysis. Br J Dermatol. 2020;182(2):287-299. PMID: 31120134.
- Elewski BE, Rich P, Pollak R, et al. Efinaconazole 10% solution in the treatment of toenail onychomycosis: two phase III multicenter, randomized, double-blind studies. J Am Acad Dermatol. 2013;68(4):600-608. PMID: 23177180.
- Fuller LC, Barton RC, Mohd Mustapa MF, et al. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of tinea capitis 2014. Br J Dermatol. 2014;171(3):454-463. PMID: 25234064.
- Chen X, Jiang X, Yang M, et al. Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(5):CD004685. PMID: 27169520.
- Tyson C, Haydek C, Nieman E, McShane D, Morrell D. Optimizing antifungal therapy for pediatric tinea capitis: a narrative review of species-specific efficacy, dosing strategies, and clinical implications. Paediatr Drugs. 2026;28(2):177-186. PMID: 41615636.
- Ameen M, Lear JT, Madan V, et al. British Association of Dermatologists’ guidelines for the management of onychomycosis 2014. Br J Dermatol. 2014;171(5):937-958. PMID: 25409999.
- Gupta AK, Drummond-Main C, Cooper EA, Brintnell W, Piraccini BM, Tosti A. Systematic review of nondermatophyte mold onychomycosis: diagnosis, clinical types, epidemiology, and treatment. J Am Acad Dermatol. 2012;66(3):494-502. PMID: 21820203.
- Enriquez-Mendez JJ, Gonzalez A. A systematic review on the emerging fungal pathogen Neoscytalidium causing infections worldwide. Mycopathologia. 2025;190(4):61. PMID: 40618306.
- Leeyaphan C, Chai-Adisaksopha C, Tovanabutra N, Phinyo P, Bunyaratavej S. Prognostic factors for mycological cure in patients with onychomycosis caused by Neoscytalidium dimidiatum: a retrospective cohort study. Mycoses. 2023;66(6):497-504. PMID: 36740753.
- Bongomin F, Batac CR, Richardson MD, Denning DW. A review of onychomycosis due to Aspergillus species. Mycopathologia. 2018;183(3):485-493. PMID: 29147866.
- Mølgaard-Nielsen D, Svanström H, Melbye M, et al. Association between use of oral fluconazole during pregnancy and risk of spontaneous abortion and stillbirth. JAMA. 2016;315(1):58-67. PMID: 26746458.