Medusas, erizos, peces, víboras y mordeduras: primeros auxilios que funcionan, granulomas tardíos y profilaxis antibiótica sin excesos

SiNiña de 8 años picada por una medusa en una playa del Mediterráneo, con habones irregulares en la pierna y llanto inconsolable

Lavaría la zona con agua de mar, nunca con agua dulce, y retiraría los restos de tentáculo con pinzas o con el borde de una tarjeta sin frotar. No aplicaría vinagre, porque lo más probable es que sea Pelagia noctiluca, en la que el ácido acético desencadena la descarga de nematocistos. Sumergiría la pierna en agua a 40-45 °C, comprobada con mi mano, durante 20 minutos, o aplicaría frío envuelto si no hay agua caliente. Daría ibuprofeno 10 mg/kg o paracetamol 15 mg/kg y, si hay prurito, un antihistamínico como cetirizina 5 mg. Después pautaría un corticoide tópico de potencia media dos veces al día durante cinco días. Explicaría a la familia que la pigmentación puede durar semanas y que si reaparecen lesiones en el mismo trazado consulten, porque se trata de una hipersensibilidad tardía que responde a corticoides más potentes.

SiMujer de 34 años que vuelve de Cancún con pápulas y habones muy pruriginosos bajo la zona del bañador desde el día siguiente a bañarse

Diagnosticaría erupción del bañista por larvas de cnidarios, sin pruebas, por la distribución bajo el bañador y la cronología. Comprobaría que no hay lesiones en piel descubierta ni antecedente de baño en agua dulce que orienten a dermatitis por cercarias, ni vesículas lineales que sugieran fitofotodermatitis o un artrópodo. Pautaría un corticoide tópico de potencia media o alta, como furoato de mometasona una vez al día durante una semana, y un antihistamínico no sedante, como bilastina 20 mg, con uno sedante por la noche si el prurito impide dormir. Si las lesiones fueran muy extensas o con fiebre, añadiría prednisona 0,5 mg/kg durante cinco días. Le explicaría que debe lavar el bañador con detergente antes de volver a usarlo, porque las larvas atrapadas pueden reactivar la erupción, y que en futuros baños conviene quitárselo antes de ducharse.

SiMariscador de 45 años de Pontevedra con tres nódulos azulados en el dorso de los dedos, seis meses después de pincharse con erizos

Haría primero una ecografía de alta frecuencia y una radiografía para localizar fragmentos de púa y descartar afectación tendinosa o articular. Después tomaría una biopsia en sacabocados profunda de un nódulo y la dividiría: una parte en formol para hematoxilina-eosina, Ziehl-Neelsen y tinción de hongos, y otra en fresco para cultivo de micobacterias a 30 °C y PCR, porque una quinta parte de estos granulomas contiene ADN micobacteriano. Si la histología mostrara granulomas de cuerpo extraño o sarcoideos con cultivos negativos, infiltraría triamcinolona 10 mg/ml cada cuatro semanas o extirparía los nódulos aislados con sus fragmentos. Si se confirmara M. marinum, pautaría claritromicina 500 mg cada 12 horas con etambutol 15 mg/kg/día hasta uno o dos meses después de la curación clínica. Ante rigidez de una articulación, derivaría a cirugía de la mano.

SiBañista de 28 años pinchado en la planta del pie por un pez araña en la orilla, con dolor insoportable que sube hasta la rodilla

Sumergiría el pie en agua a 40-45 °C, controlando la temperatura con la mano del acompañante o la mía, durante 30 a 90 minutos o hasta que cese el dolor, renovando el agua caliente. Si no bastara, infiltraría lidocaína al 1 % sin adrenalina alrededor de la punción o haría un bloqueo regional y añadiría analgesia oral u opioides breves. Exploraría la herida, retiraría restos visibles y pediría radiografía o ecografía si el dolor persiste o la herida no evoluciona, buscando fragmentos de espina. Revisaría la vacunación antitetánica y la completaría si procede. No pautaría antibióticos de forma sistemática; los reservaría para heridas con cuerpo extraño retenido o signos de infección, cubriendo Vibrio y Aeromonas con doxiciclina 100 mg cada 12 horas o ciprofloxacino. Le indicaría consultar si aparece necrosis, frialdad digital o una úlcera que no cierra.

SiMujer de 72 años con diabetes, mordida por su gato en la mano hace seis horas, con dos punciones pequeñas sin signos de infección

La consideraría de alto riesgo por especie, localización y comorbilidad, aunque la herida parezca trivial. Irrigaría a presión con suero salino, no suturaría, exploraría movilidad y sensibilidad de los dedos y valoraría la vaina tendinosa. Pautaría amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante tres días como profilaxis, o doxiciclina 100 mg cada 12 horas con metronidazol 400-500 mg cada 8 horas si fuera alérgica a la penicilina. Revisaría la vacunación antitetánica y comprobaría que el gato es doméstico, está vacunado y puede observarse diez días; en España no requeriría profilaxis antirrábica en ese caso. Elevaría la mano y le pediría que vuelva en 24-48 horas o antes si aparece dolor creciente, enrojecimiento o dificultad para mover un dedo, porque Pasteurella produce celulitis y tenosinovitis en menos de un día y entonces necesitaría cirujano de la mano.

SiVarón de 25 años con una herida de 4 mm sobre el nudillo del tercer dedo tras una pelea la noche anterior, que niega haber golpeado una boca

Trataría la herida como una lesión por puñetazo contra los dientes hasta demostrar lo contrario. Pediría radiografía de la mano para descartar fractura de la cabeza del metacarpiano y fragmentos dentarios, exploraría la herida con el puño cerrado, que es la posición en la que se produjo, y solicitaría valoración urgente por cirugía de la mano para explorar la articulación metacarpofalángica e irrigarla. No suturaría. Iniciaría amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8 horas durante cinco a siete días si ya hay signos inflamatorios o tres días como profilaxis si no los hay, o doxiciclina con metronidazol en alérgicos. Solicitaría serologías de hepatitis B, C y VIH, completaría la vacunación de hepatitis B y valoraría la profilaxis del VIH solo si hubo sangre en la boca del agresor.

SiVarón esplenectomizado de 58 años, mordido por su perro hace tres días, con fiebre, hipotensión y petequias en piernas

Sospecharía sepsis por Capnocytophaga canimorsus y lo trataría como una emergencia. Extraería hemocultivos avisando al laboratorio de que deben incubarse más días, pediría frotis de sangre periférica para buscar bacilos gramnegativos dentro de neutrófilos, coagulación con dímero D y fibrinógeno, lactato, función renal y hepática. Sin esperar resultados, iniciaría piperacilina-tazobactam 4/0,5 g cada 6-8 horas o un carbapenem, con fluidoterapia, y solicitaría ingreso en cuidados intensivos. Si hubiera signos meníngeos, valoraría punción lumbar y ceftriaxona a dosis meníngeas. Vigilaría la evolución a púrpura fulminante y gangrena simétrica, que pueden requerir amputaciones. Tras el alta revisaría que tenga vacunas de neumococo, meningococo y Haemophilus y le explicaría que cualquier mordedura de perro o gato debe recibir amoxicilina-clavulánico precoz.

SiSenderista de 40 años mordida por una víbora en el tobillo en el Pirineo hace una hora, con dolor y edema que ya alcanza la mitad de la pierna

Inmovilizaría la extremidad, retiraría calzado ajustado y adornos, y no aplicaría torniquetes, incisiones, succión ni hielo. Marcaría el borde del edema cada hora y pediría hemograma, coagulación con fibrinógeno, CK, función renal y ECG, repitiéndolos a las 6 horas. Daría paracetamol u opioides, evitando antiinflamatorios no esteroideos, y revisaría la vacunación antitetánica. Un edema que supera el segmento mordido en la primera hora indica un envenenamiento al menos moderado, por lo que consultaría con el servicio de información toxicológica y con farmacia hospitalaria para disponer del antiveneno importado: Viperfav, un vial de 4 ml en 100 ml de suero salino en una hora, o ViperaTAb 8 ml en 30 minutos, cuanto antes. Mantendría observación al menos 24 horas, porque el empeoramiento es posible tras la infusión, y no pautaría antibióticos ni heparina profiláctica.