Hipomelanosis y pigmentos no melánicos: del albinismo y el vitíligo a la argiria, la minociclina y las complicaciones de los tatuajes

Siun lactante de 4 meses con un mechón blanco frontal y máculas acrómicas en abdomen y rodillas desde el nacimiento, con un padre que tiene un mechón similar

Explicaría a la familia que el cuadro es compatible con piebaldismo, una leucodermia hereditaria estable que no se extiende como el vitíligo. Antes de cerrar el diagnóstico exploraría los ojos en busca de heterocromía o iris azul brillante, mediría la distancia intercantal y preguntaría por estreñimiento grave o retraso en la expulsión del meconio, por si se tratara de un síndrome de Waardenburg. Pediría potenciales evocados auditivos o audiometría adaptada a la edad, aunque el cribado neonatal hubiera sido normal, y solicitaría estudio de KIT, y de PAX3, MITF y SOX10 si hubiera rasgos sindrómicos. Indicaría fotoprotección física y fotoprotector mineral en las zonas acrómicas. Ofrecería consejo genético con riesgo del 50 % para cada hijo y, en la adolescencia, comentaría la posibilidad de injertos de melanocitos si la acromía resultara estéticamente relevante.

Siun niño de 9 años con vitíligo no segmentario en párpados, peribucal y dorso de las manos, con lesiones nuevas en los últimos tres meses y confeti en los bordes

Confirmaría con lámpara de Wood, documentaría con fotografías y calcularía el VASI facial y total. Pediría TSH y anticuerpos antiperoxidasa. Al haber actividad clara, propondría frenar con minipulsos de dexametasona de 2,5 mg dos días consecutivos por semana durante tres a cuatro meses, fuera de ficha técnica, o con corticoide tópico potente en el cuerpo si la familia prefiere evitar la vía oral. En los párpados y la zona peribucal indicaría tacrolimus al 0,1 % dos veces al día, fuera de ficha en esta indicación; ruxolitinib en crema queda reservado a partir de los 12 años. Añadiría UVB de banda estrecha dos veces por semana si la familia puede acudir. Revisaría a los tres meses la actividad y a los seis la repigmentación, y ofrecería apoyo psicológico y camuflaje para el colegio.

Siuna mujer de 34 años con vitíligo no segmentario del 12 % de la superficie, estable desde hace un año, sin respuesta a tacrolimus, corticoides y 60 sesiones de UVB de banda estrecha

Revisaría la adherencia, la frecuencia real de la fototerapia y la distribución, porque las manos y los pies responden poco a cualquier tratamiento. Para la cara y el cuello prescribiría ruxolitinib en crema al 1,5 % dos veces al día sobre un máximo del 10 % de superficie, combinado con exposición solar moderada o UVB de banda estrecha, y evaluaría a las 24 y 52 semanas. Como candidata sistémica valoraría upadacitinib 15 mg diarios, autorizado en la UE desde julio de 2026, tras cribado de tuberculosis, hepatitis B y C, VIH, hemograma, perfil hepático y lipídico, y actualización vacunal, incluida la vacuna recombinante del zóster; comprobaría la financiación en mi comunidad. Descartaría embarazo y pautaría anticoncepción eficaz. Para zonas estables y localizadas resistentes, consideraría injertos de suspensión celular.

Siun varón de 58 años con melanoma metastásico en tratamiento con pembrolizumab que consulta por manchas blancas nuevas en tronco, antebrazos y pestañas

Le explicaría que se trata probablemente de una leucodermia inmunorrelacionada, un efecto adverso de grado bajo que en el melanoma se asocia a mejor respuesta y supervivencia, de modo que no es motivo para suspender la inmunoterapia. Exploraría toda la piel y las mucosas, comprobaría que no hay nuevas lesiones pigmentadas sospechosas y preguntaría por síntomas visuales o auditivos, por si hubiera una uveítis de tipo Vogt-Koyanagi-Harada, en cuyo caso derivaría a oftalmología con prioridad. Solicitaría TSH, porque la tiroiditis es otro efecto inmunorrelacionado frecuente. No iniciaría tratamientos repigmentantes inmunomoduladores sin acuerdo con oncología; ofrecería fotoprotección de amplio espectro, especialmente importante en un paciente con melanoma, y camuflaje cosmético. Lo registraría en la historia como evento adverso inmunorrelacionado cutáneo y lo comunicaría al oncólogo responsable.

Siun lactante de 7 meses con espasmos en flexión y cinco máculas hipocrómicas lanceoladas en tronco y glúteos, más visibles con lámpara de Wood

Consideraría el complejo esclerosis tuberosa como diagnóstico de trabajo: tres o más máculas hipomelanóticas de al menos cinco milímetros son un criterio mayor, y los espasmos infantiles aumentan mucho la probabilidad. Contactaría ese mismo día con neuropediatría para electroencefalograma y tratamiento precoz de los espasmos, en el que la vigabatrina es de primera elección. Pediría resonancia cerebral, ecocardiograma en busca de rabdomiomas, ecografía renal, exploración del fondo de ojo y estudio genético de TSC1 y TSC2. Exploraría a los padres con lámpara de Wood y buscaría angiofibromas, fibromas ungueales y fositas dentales. Explicaría que las máculas no requieren tratamiento y seguiría al niño en una unidad multidisciplinar, donde se valoran los inhibidores de mTOR para la epilepsia refractaria, los astrocitomas o los angiomiolipomas, y el sirolimus tópico para los futuros angiofibromas.

Siuna mujer de 31 años con prurito e induración en las zonas rojas de un tatuaje de antebrazo hecho hace cuatro años, sin cambios en los colores negros

Haría una biopsia del área roja para clasificar la reacción como eccematosa, liquenoide, granulomatosa o pseudolinfomatosa. Si fuera granulomatosa, pediría radiografía de tórax, calcio sérico, enzima convertidora de angiotensina, función renal y exploración oftalmológica para descartar sarcoidosis sistémica. Realizaría pruebas epicutáneas con la batería estándar y, si la paciente la conservara, con la tinta usada, sabiendo que suelen ser negativas. Trataría con un corticoide tópico de muy alta potencia en oclusión o infiltraciones de acetónido de triamcinolona de 5 a 10 mg/ml cada cuatro a seis semanas, y, si persistiera, con hidroxicloroquina 200 mg diarios. Le advertiría que no debe tratarse la zona roja con láser y que, en reacciones persistentes y limitadas, la escisión o el afeitado con dermatoma son definitivos. Recomendaría evitar nuevos tatuajes rojos.

Siun varón de 64 años con pigmentación gris azulada progresiva en la cara, las lúnulas y las escleras, que toma desde hace años un suplemento de plata coloidal

Sospecharía una argiria generalizada. Pediría una biopsia de piel fotoexpuesta con tinción de hematoxilina y eosina y examen en campo oscuro, y, si estuviera disponible, microanálisis por rayos X, además de función renal y hepática y niveles de plata en sangre y orina. Le pediría suspender definitivamente el suplemento y revisaría otros productos con plata, como gotas nasales o colirios. Le explicaría que la pigmentación es permanente y que la luz la oscurece, por lo que pautaría fotoprotección física y química de amplio espectro con filtros de luz visible. Si la repercusión estética fuera importante, propondría una prueba con láser Q-switched de 1.064 nm o de picosegundos en un área pequeña, advirtiendo de que se necesitan varias sesiones y que la respuesta es parcial. Notificaría el caso al sistema de cosmetovigilancia o farmacovigilancia.