Principios del tratamiento dermatológico: cómo medir la enfermedad, mejorar la adherencia y comunicar el riesgo

Siun varón de 42 años con psoriasis en placas del 6% de superficie dice que «las cremas no le hacen nada» y pide un biológico

Le preguntaría si ayer se aplicó algo y cuántas veces, y calcularía los gramos retirados en los últimos tres meses frente a los necesarios. Mediría PASI, BSA y DLQI. Si el uso ha sido escaso, cambiaría a calcipotriol con betametasona en espuma una vez al día cuatro semanas, con unidades de punta de dedo por escrito y revisión a las cuatro semanas. Si con uso correcto el DLQI sigue por encima de 10, o hay localizaciones especiales o artritis, plantearía metotrexato o un biológico según la guía.

Sila madre de un niño de 4 años con dermatitis atópica moderada usa la hidrocortisona solo dos días por miedo a «adelgazar la piel»

Exploraría sus creencias con la escala TOPICOP o con preguntas abiertas y explicaría que el riesgo con un uso pautado es mínimo y que el infratratamiento mantiene el prurito y el insomnio. Demostraría la aplicación en consulta con unidades de punta de dedo, pautaría un corticoide de potencia moderada una vez al día hasta el aclaramiento y después mantenimiento proactivo dos días por semana en zonas recurrentes, con emoliente diario. Mediría POEM y le daría el plan por escrito con revisión a las dos semanas.

Siun hombre de 68 años, fumador y con cardiopatía isquémica, con dermatitis atópica grave, solicita un inhibidor de JAK oral

Le explicaría que, desde la decisión de la Comisión Europea de marzo de 2023, que siguió a la recomendación del PRAC y el CHMP de octubre-noviembre de 2022, solo se admiten los inhibidores de JAK en mayores de 65 años, fumadores o con riesgo cardiovascular o neoplásico cuando no hay alternativas adecuadas, por el exceso de eventos cardiovasculares, cáncer y trombosis observado con tofacitinib. Le propondría un biológico anti-IL-4/13 o anti-IL-13 (dupilumab, tralokinumab o lebrikizumab) o nemolizumab, autorizado en la UE en 2025. Mediría EASI, prurito numérico y DLQI, y documentaría la información dada y la decisión compartida.

Siuna mujer de 55 años con penfigoide ampolloso necesita un ahorrador de corticoides y se plantea azatioprina, fuera de ficha técnica en esta indicación

Antes de la primera dosis pediría actividad de TPMT y, si el laboratorio lo ofrece, genotipo de NUDT15, además de hemograma, función renal y hepática y serologías de hepatitis B y C. Con actividad normal empezaría con 50 mg/día y subiría hasta 2-2,5 mg/kg/día; con actividad intermedia reduciría la dosis objetivo a la mitad, y con actividad ausente elegiría otro fármaco. Controlaría hemograma y transaminasas cada semana durante el primer mes y después cada uno a tres meses, y revisaría interacciones con alopurinol.

Siun paciente de 74 años con psoriasis va a iniciar metotrexato oral y vive solo con muchos fármacos

Calcularía el filtrado glomerular y revisaría interacciones, sobre todo con trimetoprim-sulfametoxazol y antiinflamatorios. Prescribiría 7,5-10 mg una vez por semana con el día escrito en la receta y en una tarjeta, en envase blíster, con ácido fólico 5 mg semanal otro día. Implicaría a un familiar o a la farmacia comunitaria y explicaría los síntomas de alarma: aftas, fiebre o hematomas. Pediría hemograma, función renal y hepática a las dos y cuatro semanas, y dejaría por escrito quién se encarga del seguimiento.

Siuna paciente de 38 años acude a recoger el resultado de una biopsia que confirma un melanoma de 1,2 mm de Breslow

Prepararía la consulta con tiempo y en un despacho, sentado y sin interrupciones, y le preguntaría si quiere estar acompañada. Averiguaría qué sabe y cuánto quiere saber, daría el diagnóstico con claridad y explicaría los siguientes pasos: ampliación de márgenes y biopsia selectiva del ganglio centinela. Daría cifras de pronóstico como rangos y no como plazos individuales, entregaría información escrita, el contacto de enfermería y una cita en pocos días, y valoraría apoyo psicológico si la ansiedad es intensa.