Tratamiento tópico: cómo elegir principio activo, vehículo y cantidad, y qué aportan los nuevos tópicos no esteroideos

Siun niño de 4 años tiene dermatitis atópica moderada en cara, flexuras y tronco, y sus padres temen usar corticoides

Explicaría la diferencia entre atrofia por mal uso y el riesgo bajo de tandas bien pautadas. Prescribiría un corticoide de potencia moderada en tronco y flexuras una vez al día hasta controlar, con un tubo en gramos calculado por unidades punta de dedo, y tacrolimus 0,03 % pomada en la cara dos veces al día. Tras el control mantendría ambos dos días por semana como terapia proactiva, con emoliente diario abundante. Revisaría a las 4 semanas el consumo real de crema y las zonas de recaída.

Siuna mujer de 34 años presenta vitíligo no segmentario activo en cara y manos, que le afecta emocionalmente

Confirmaría el diagnóstico con luz de Wood, pediría hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos y valoraría si hay actividad. En la cara indicaría ruxolitinib crema al 1,5 % dos veces al día, autorizado en la UE para mayores de 12 años con afectación facial, y le explicaría que la respuesta se valora a las 24 semanas. En manos asociaría fototerapia UVB de banda estrecha o tacrolimus fuera de ficha. Si la enfermedad progresa con rapidez valoraría minipulsos de corticoide oral, y ofrecería apoyo psicológico.

Siun varón de 72 años tiene múltiples queratosis actínicas en el cuero cabelludo calvo y un carcinoma epidermoide previo

Biopsiaría cualquier lesión infiltrada, dolorosa o de crecimiento rápido antes de tratar el campo. Para el resto indicaría fluorouracilo al 5 % en crema dos veces al día durante 3-4 semanas sobre toda la zona, avisando de la reacción inflamatoria esperada. Si no lo tolerase, la alternativa sería terapia fotodinámica con luz natural o imiquimod. Recomendaría fotoprotección diaria y gorra, y lo revisaría cada 6-12 meses por el riesgo de nuevos carcinomas.

Siuna peluquera de 38 años sigue con eccema crónico de manos grave tras meses de corticoide potente y tacrolimus

Haría pruebas epicutáneas con la batería estándar y la de peluquería, y revisaría guantes, emolientes y exposición laboral, con informe para el servicio de prevención. Si persiste un IGA-CHE de 4 pese a todo ello, indicaría delgocitinib crema de 20 mg/g dos veces al día, financiado en España para este supuesto, y evaluaría la respuesta a las 16 semanas. Como alternativas contemplaría alitretinoína oral 30 mg al día con programa de prevención de embarazo, o dupilumab si existe dermatitis atópica asociada.

Siun varón de 45 años con psoriasis en placas en codos, rodillas y cuero cabelludo, con menos del 5 % de superficie afectada, pide un tratamiento tópico práctico

Indicaría calcipotriol con betametasona una vez al día durante 4 semanas, en gel o espuma para el cuero cabelludo y en pomada o espuma para las placas, y le enseñaría a calcular los gramos. Después mantendría la combinación dos días por semana. Si aparecen lesiones faciales o en pliegues usaría tacrolimus fuera de ficha. Revisaría a las 8 semanas la respuesta, la adherencia y la presencia de artritis o comorbilidad que indique tratamiento sistémico.

Siuna mujer de 29 años consulta por eritema facial urente que empeora cada vez que deja una crema de clobetasol que usa a diario desde hace un año

Sospecharía rosácea inducida por corticoides o reacción de retirada. Le explicaría el mecanismo sin culpabilizarla y pactaría suspender el corticoide potente en la cara, de forma gradual si la dependencia es intensa. Usaría compresas frías, emoliente sencillo y tacrolimus o pimecrolimus, y, si hay pápulas o pústulas, doxiciclina 40 mg diarios o ivermectina crema. Descartaría dermatitis alérgica de contacto con pruebas epicutáneas y la revisaría a las 4-6 semanas, con apoyo cercano durante el rebote.