Carcinoma de células de Merkel
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Nódulo rosado o violáceo, liso, indoloro y de crecimiento rápido en piel fotoexpuesta de un paciente mayor o inmunodeprimido. El diagnóstico es inmunohistoquímico y el manejo es de comité desde el primer día.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Pide siempre CK20 con patrón en gota paranuclear junto a TTF-1 en el mismo bloque: ese binomio separa el Merkel de una metástasis cutánea de carcinoma microcítico pulmonar.
- La imagen basal no es opcional: se detecta enfermedad metastásica oculta en el 12-20% de pacientes sin ningún hallazgo clínico sospechoso.
- La biopsia selectiva de ganglio centinela se programa antes o durante la exéresis definitiva; después de una reconstrucción compleja ya no vale.
- En España el único fármaco autorizado y financiado para este tumor es avelumab, y solo en enfermedad metastásica: 800 mg IV cada 2 semanas.
- Pembrolizumab y nivolumab aparecen como opciones preferidas en NCCN, pero en Europa siguen siendo off-label en Merkel.
Claves de la lectura
El binomio CK20 y TTF-1
El diagnóstico no se cierra con la morfología. La CK20 positiva con patrón en gota paranuclear y el TTF-1 negativo son la pareja crítica que separa el tumor primario cutáneo de la metástasis de un carcinoma microcítico de pulmón. El panel de apoyo neuroendocrino incluye sinaptofisina, cromogranina, CD56, INSM1, enolasa neuronal específica y neurofilamento. Alrededor del 5 al 10% de los casos son CK20 negativos y eso no excluye nada: en ellos el neurofilamento y el INSM1 ganan peso. Si el informe dice solo carcinoma neuroendocrino cutáneo, exige el TTF-1 antes de planificar cirugía, porque cambia radicalmente el manejo.
El centinela va antes de reconstruir
La biopsia selectiva de ganglio centinela está fuertemente recomendada en todo paciente sin adenopatías clínicas, y debe hacerse antes o simultáneamente a la exéresis definitiva. El estudio patológico del ganglio tiene que incluir múltiples niveles con hematoxilina-eosina e inmunohistoquímica: un ganglio informado como negativo solo con tinción de rutina no es un ganglio negativo. El error clásico es extirpar el tumor, cerrar con un colgajo y pedir el centinela después: la reconstrucción altera el drenaje linfático y el mapeo deja de ser interpretable.
Cirugía: márgenes que no retrasen la radioterapia
Los márgenes recomendados son de 1 a 2 cm cuando la localización lo permite, y en zonas comprometidas se acepta la cirugía con control microscópico de márgenes. La regla práctica de la NCCN es más importante que la cifra: no se amplía el margen a costa de retrasar la radioterapia adyuvante, y la reconstrucción no puede demorar el inicio de la irradiación. En un tumor con esta velocidad de recaída locorregional, el calendario pesa tanto como el milímetro.
Cómo ordena el capítulo el Merkel y qué sorprende al leerlo desde España
El capítulo coincide con esta lectura en lo esencial, exéresis con centinela previo y márgenes de 1 a 2 cm, y precisa dos cosas útiles: por debajo de 1 cm la supervivencia empeora y por encima de 2 cm no se gana nada. Después toma decisiones que un dermatólogo europeo no espera. Atribuye a la cirugía micrográfica una supervivencia global mayor que la exéresis amplia. Restringe la radioterapia adyuvante a cuatro supuestos, margen microscópico afecto, tumor mayor de 1 cm, cabeza y cuello e invasión linfovascular, en lugar de ofrecerla a todos. Pone pembrolizumab y avelumab al mismo nivel en la enfermedad avanzada, añade nivolumab neoadyuvante y hasta un virus oncolítico intratumoral. Y propone vigilar con serología del poliomavirus y ADN tumoral circulante, no solo con imagen. Cada idea se contrasta abajo con la realidad española.
Radioterapia adyuvante
Es parte del tratamiento estándar de la enfermedad localizada tratada quirúrgicamente. Las dosis de la NCCN son de 50 a 56 Gy sobre el lecho con márgenes negativos y de 60 a 66 Gy si el margen es macroscópicamente positivo, con inicio idealmente entre la séptima y la octava semana tras la cirugía. Existen esquemas hipofraccionados para pacientes con comorbilidad importante. Es prestación pública ordinaria del sistema y no requiere ningún trámite de uso en condiciones diferentes a las autorizadas.
Qué inmunoterapia se puede prescribir aquí
Avelumab tiene indicación autorizada en monoterapia para el carcinoma de células de Merkel metastásico en adultos, con financiación en España desde el 1 de septiembre de 2018, uso hospitalario y sin aportación del paciente. La autorización europea pasó de condicional en 2017 a plena el 19 de agosto de 2020. Retifanlimab está autorizado en la Unión Europea desde el 19 de abril de 2024, incluida la primera línea, pero figura en CIMA como no comercializado en España. Pembrolizumab y nivolumab no tienen el Merkel entre sus indicaciones europeas.
La inmunosupresión cambia el escenario
Trasplantados de órgano sólido, leucemia linfática crónica, infección por VIH y tratamiento inmunosupresor crónico concentran una parte importante de los casos y empeoran el pronóstico. En un receptor de trasplante con Merkel, la conversación con el equipo de trasplante sobre el ajuste de la inmunosupresión se abre el mismo día del diagnóstico, no cuando el paciente progresa. Y todo caso confirmado se presenta en comité multidisciplinar de tumores cutáneos con dermatólogo, cirujano, oncólogo radioterápico y oncólogo médico: no es un tumor de manejo unipersonal.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Inmunoterapia sistémica
Avelumab (Bavencio), vial para perfusión
800 mg IV en perfusión de 60 minutos cada 2 semanas. No se escala ni se reduce la dosis: se retrasa o se suspende.- Duración
- Hasta progresión o toxicidad inaceptable.
- Cuándo considerarlo
- Carcinoma de células de Merkel metastásico en adultos, en monoterapia, primera o segunda línea.
- Limitaciones
- Indicación autorizada limitada al escenario metastásico: el localmente avanzado irresecable no está cubierto por ficha técnica y su uso ahí es una desviación que conviene documentar. El uso adyuvante o neoadyuvante no está autorizado ni financiado.
- Monitorización
- Premedicación con antihistamínico y paracetamol en las 4 primeras perfusiones. Reacciones relacionadas con la perfusión en el 24,6% (el 97,7% en las 4 primeras). Neumonitis 1,3%, hepatitis 1,0%, colitis 1,5%, trastornos tiroideos 6,7%, miocarditis rara pero potencialmente mortal. Función tiroidea, hepática, glucemia y creatinina antes de cada ciclo.
Pembrolizumab (Keytruda), vial para perfusión
200 mg cada 3 semanas o 400 mg cada 6 semanas, en perfusión IV de 30 minutos (posología de monoterapia en adultos de la ficha técnica).- Duración
- Según respuesta y tolerancia, dentro del protocolo del centro.
- Cuándo considerarlo
- Merkel avanzado cuando se opta por un anti-PD-1 fuera de la indicación autorizada, habitualmente en comité y tras avelumab.
- Limitaciones
- Off-label en España: el carcinoma de células de Merkel no figura entre las indicaciones europeas de Keytruda, cuyas indicaciones cutáneas son melanoma avanzado y melanoma adyuvante en estadios IIB-III. Requiere procedimiento de uso en condiciones diferentes a las autorizadas del RD 1015/2009, consentimiento informado y visto bueno de la comisión de farmacia. La financiación no está garantizada.
- Monitorización
- La propia de un anti-PD-1: toxicidad inmunorrelacionada tiroidea, hepática, pulmonar, digestiva y cardiaca antes de cada ciclo.
Nivolumab (Opdivo), vial para perfusión
No procede detallar posología: no hay pauta autorizada en esta indicación.- Duración
- No aplicable como tratamiento autorizado.
- Cuándo considerarlo
- Figura como opción en guías estadounidenses; en España solo tendría cabida como uso off-label decidido en comité.
- Limitaciones
- No autorizado en la Unión Europea para Merkel. Su única indicación cutánea es el melanoma, avanzado y adyuvante. La combinación con ipilimumab en enfermedad refractaria a anti-PD-1 también es completamente off-label aquí.
- Monitorización
- Toxicidad inmunorrelacionada estándar si se emplea.
Retifanlimab (Zynyz), vial para perfusión
Perfusión de unos 30 minutos cada 4 semanas, según la autorización europea.- Duración
- Máximo 2 años o hasta progresión.
- Cuándo considerarlo
- Primera línea en Merkel metastásico o localmente avanzado recurrente no candidato a cirugía ni a radioterapia curativas, en los países donde está disponible.
- Limitaciones
- Autorizado en la Unión Europea desde el 19 de abril de 2024, pero en CIMA consta como no comercializado en España. Hoy no es una opción real para un paciente español.
- Monitorización
- No aplicable mientras no exista presentación disponible.
Tratamiento locorregional
Exéresis quirúrgica del primario
Margen lateral de 1 a 2 cm cuando la localización lo permita.- Duración
- Acto único, con reconstrucción planificada para no retrasar la radioterapia.
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad localizada, estadios I y II, siempre con el centinela ya programado.
- Limitaciones
- No se amplía el margen si eso retrasa la radioterapia adyuvante. Una reconstrucción compleja previa al centinela invalida el mapeo linfático.
- Monitorización
- Confirmación de márgenes antes de dar por cerrado el proceso quirúrgico.
Cirugía con control microscópico de márgenes
Control histológico exhaustivo del margen en lugar de un margen métrico fijo.- Duración
- Acto quirúrgico programado, habitualmente en varias fases.
- Cuándo considerarlo
- Localizaciones seleccionadas donde 1 a 2 cm comprometen estructuras funcionales.
- Limitaciones
- Disponibilidad desigual entre centros. No sustituye a la radioterapia adyuvante cuando esta está indicada.
- Monitorización
- Registro del mapa de márgenes y correlación con el informe definitivo.
Radioterapia adyuvante del lecho y del área ganglionar
50 a 56 Gy con márgenes negativos; 60 a 66 Gy con margen macroscópicamente positivo. Existen esquemas hipofraccionados en pacientes con comorbilidad.- Duración
- Inicio idealmente en las 7 a 8 semanas siguientes a la cirugía.
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad localizada resecada y afectación ganglionar tratada, como parte del estándar.
- Limitaciones
- El retraso del inicio es el factor modificable que más se descuida. Prestación pública ordinaria, sin trámite farmacológico.
- Monitorización
- Radiodermitis, mucositis según localización y seguimiento locorregional estrecho.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si un paciente mayor de 50 años consulta por un nódulo rosado, liso e indoloro que ha crecido en semanas
Biopsia el mismo día. La regla AEIOU (asintomático, expansión rápida, inmunosupresión, edad avanzada, piel fotoexpuesta en fototipo claro) describe justo este perfil, y el tumor se confunde de forma sistemática con quiste, dermatofibroma o basocelular. Observar es perder semanas.
Si el informe de patología dice carcinoma neuroendocrino cutáneo sin más
Devuelve la petición y exige CK20 y TTF-1 en el mismo bloque. Sin ese binomio no puedes descartar una metástasis cutánea de carcinoma microcítico pulmonar, que se trata de otra manera y por otro servicio.
Si la CK20 sale negativa pero la morfología y el resto del panel encajan
No descartes el diagnóstico. Entre el 5 y el 10% de los Merkel son CK20 negativos. Solicita neurofilamento e INSM1, que en esos casos son los marcadores que sostienen el diagnóstico.
Si el tumor parece localizado y no se palpan adenopatías
Pide igualmente imagen basal y programa el centinela. En este escenario aparentemente limpio se encuentra enfermedad metastásica oculta en el 12 al 20% de los pacientes.
Si estás planificando un colgajo o un injerto para cerrar el defecto
El centinela va antes o en el mismo acto. Una reconstrucción compleja modifica el drenaje linfático y deja el mapeo sin valor, con lo que el paciente pierde la única información que decide la radioterapia ganglionar.
Si el patólogo informa el ganglio centinela como negativo solo con tinción de rutina
Pide inmunohistoquímica y múltiples niveles. Un centinela estudiado de forma incompleta infraestadifica al paciente y le retira una indicación de tratamiento adyuvante.
Si tienes que elegir entre ampliar el margen y empezar la radioterapia a tiempo
Empieza la radioterapia. La regla de la NCCN es explícita: ni el margen ni la reconstrucción deben retrasar el inicio de la irradiación adyuvante, que se busca entre la séptima y la octava semana.
Si el paciente es trasplantado, tiene leucemia linfática crónica o infección por VIH
Abre el mismo día la conversación con el equipo que controla la inmunosupresión. El ajuste del tratamiento inmunosupresor forma parte del tratamiento del tumor, no es un asunto aparte.
Si la enfermedad es metastásica y hay que iniciar tratamiento sistémico
Avelumab 800 mg IV cada 2 semanas es la opción autorizada y financiada en España, sin aportación del paciente y con dispensación hospitalaria. En segunda línea la tasa de respuesta objetiva fue del 31,8% y en primera línea del 62,1% en el ensayo pivotal.
Si la enfermedad es localmente avanzada irresecable pero no metastásica
La ficha técnica española de avelumab dice literalmente metastásico. Usarlo ahí es una desviación de ficha técnica: documéntala, tramítala y déjala reflejada en el acta del comité.
Si el paciente refiere disnea, dolor torácico, diarrea persistente o astenia brusca bajo avelumab
Piensa en toxicidad inmunorrelacionada antes que en progresión. Neumonitis, colitis, hepatitis y disfunción tiroidea son las frecuentes; la miocarditis es rara pero potencialmente mortal y obliga a consultar con cardiología sin demora.
Si el paciente ha completado 4 perfusiones de avelumab sin reacciones
A partir de la quinta la premedicación con antihistamínico y paracetamol pasa a ser opcional. El 97,7% de las reacciones relacionadas con la perfusión ocurren en las cuatro primeras.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Retifanlimab (Zynyz)
- Qué es
- Anticuerpo anti-PD-1 con indicación europea en Merkel metastásico o localmente avanzado recurrente no candidato a cirugía ni radioterapia curativas, incluida la primera línea.
- Cuándo puede ser útil
- Sería la alternativa natural a avelumab en primera línea si estuviera disponible, y la única con indicación europea que cubre el localmente avanzado.
- Evidencia
- Autorización de comercialización válida en toda la Unión Europea desde el 19 de abril de 2024.
- Cómo se utiliza
- Perfusión intravenosa de unos 30 minutos cada 4 semanas, con un máximo de 2 años o hasta progresión.
- Limitación principal
- En CIMA consta como no comercializado en España. No hay presentación disponible, de modo que hoy no es una opción real aquí.
Pembrolizumab off-label
- Qué es
- Anti-PD-1 ampliamente usado en Merkel en la práctica estadounidense y recogido en NCCN, sin indicación europea para este tumor.
- Cuándo puede ser útil
- Cuando el comité decide un anti-PD-1 distinto de avelumab y el centro acepta tramitar el uso en condiciones diferentes a las autorizadas.
- Evidencia
- Su respaldo procede de guías estadounidenses; la ficha técnica europea no recoge la indicación.
- Cómo se utiliza
- 200 mg cada 3 semanas o 400 mg cada 6 semanas en perfusión IV de 30 minutos.
- Limitación principal
- Off-label según el RD 1015/2009: justificación clínica, consentimiento informado y autorización de la comisión de farmacia. Financiación no garantizada y dependiente de cada servicio de salud.
Avelumab adyuvante en estadio III
- Qué es
- Estrategia de consolidación tras tratamiento definitivo en pacientes con metástasis ganglionares y sin enfermedad residual radiológica.
- Cuándo puede ser útil
- Solo en el contexto de ensayo o de una decisión de comité muy razonada; no es práctica estándar.
- Evidencia
- Ensayo ADAM presentado en ASCO 2026: 100 pacientes, avelumab hasta 2 años frente a placebo, con HR ajustado 0,54 y P igual a 0,069, es decir sin alcanzar significación en el objetivo primario, pese a recaídas del 12,8% frente al 40,4% al año.
- Cómo se utiliza
- El esquema evaluado fue avelumab 800 mg hasta 2 años.
- Limitación principal
- Señal favorable, no estándar. Los efectos adversos de grado 3-4 relacionados fueron del 15% frente al 0%. En España el uso adyuvante no está autorizado ni financiado.
Cirugía con control microscópico de márgenes
- Qué es
- Exéresis con evaluación histológica exhaustiva del margen en lugar de un margen métrico fijo.
- Cuándo puede ser útil
- Localizaciones donde el margen de 1 a 2 cm compromete estructuras funcionales, sobre todo en cabeza y cuello.
- Evidencia
- Recogida por la NCCN como alternativa aceptable a la exéresis con margen amplio en casos seleccionados.
- Cómo se utiliza
- Fases quirúrgicas sucesivas con lectura del margen antes de reconstruir.
- Limitación principal
- Disponibilidad desigual entre centros españoles y tiempo quirúrgico prolongado. No exime de radioterapia adyuvante cuando está indicada, y no debe retrasar su inicio.
Serología del poliomavirus de Merkel y ADN tumoral circulante como vigilancia
- Qué es
- Determinación de anticuerpos frente a las oncoproteínas del poliomavirus de células de Merkel al diagnóstico y de forma seriada, y detección de ADN tumoral circulante, para anticipar la recidiva sin depender solo de la imagen.
- Cuándo puede ser útil
- Seguimiento del paciente seropositivo al diagnóstico, en quien un título ascendente obliga a buscar la recidiva y uno descendente permite espaciar la imagen.
- Evidencia
- El capítulo recoge que la seropositividad al diagnóstico se asocia a menor riesgo de recidiva y que los títulos en ascenso anuncian recidiva en cerca del 60 % de los casos frente a apenas el 2 % cuando descienden; el ADN tumoral circulante se presenta como herramienta emergente complementaria.
- Cómo se utiliza
- Título basal antes del tratamiento y controles periódicos coordinados con las revisiones clínicas; un ascenso desencadena PET-TC dirigida.
- Limitación principal
- En España ninguna de las dos pruebas forma parte de la cartera asistencial habitual y su realización depende de laboratorios de investigación o de centros concretos; el paciente seronegativo al diagnóstico, alrededor de la mitad, no puede vigilarse así. No sustituyen al centinela ni a la imagen basal.
Perlas terapéuticas
◆AEIOU, y biopsiar el mismo día
Asintomático e indoloro, expansión rápida en semanas, inmunosupresión, edad por encima de los 50 y piel fotoexpuesta en fototipo claro. Ese es el paciente. El nódulo rosado o violáceo, liso y firme, se confunde con quiste, dermatofibroma o basocelular, y cada semana de observación cuenta. Ante un nódulo de crecimiento rápido en un mayor de 50 años, biopsia inmediata.
◆Los dos marcadores en el mismo bloque
CK20 y TTF-1 se piden juntos, no en dos tandas. El patrón en gota paranuclear de la CK20 con TTF-1 negativo es lo que sostiene el diagnóstico de tumor primario cutáneo. Si el informe llega sin TTF-1, exígelo: la alternativa es una metástasis de carcinoma microcítico pulmonar y el paciente cambia de circuito asistencial entero.
◆Nunca extirpes y esperes
El centinela se programa antes o durante la exéresis definitiva. Extirpar primero, reconstruir con un colgajo y pedir el mapeo después es el error que más información destruye en este tumor: el drenaje linfático queda alterado y el resultado deja de ser interpretable. Y el ganglio debe estudiarse con múltiples niveles e inmunohistoquímica.
◆Imagen basal aunque parezca localizado
Entre el 12 y el 20% de los pacientes sin hallazgos clínicos sospechosos tienen enfermedad metastásica oculta. La PET-TC con FDG de cuerpo entero o la TC con contraste de tórax, abdomen y pelvis se piden antes del tratamiento definitivo, con TC cervical si el primario está en cabeza y cuello.
◆El calendario de la radioterapia manda
Entre un margen algo más generoso y empezar la irradiación en la séptima u octava semana, gana el calendario. La reconstrucción se planifica para no retrasar la radioterapia, no al revés. Es una de las pocas variables que el dermatólogo controla directamente y que se pierde con una planificación quirúrgica ambiciosa.
◆El comité no es un trámite
Todo Merkel confirmado se presenta en comité multidisciplinar de tumores cutáneos con dermatólogo, cirujano, oncólogo radioterápico y oncólogo médico. La secuencia cirugía, centinela, radioterapia e inmunoterapia depende de decisiones que ningún servicio toma bien en solitario, y el acta sirve además para sostener cualquier uso fuera de ficha técnica.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXRetifanlimab entra en el arsenal europeo, pero no en el español
Desde abril de 2024 existe un anti-PD-1 con indicación europea de primera línea en Merkel avanzado, que además cubre el localmente avanzado recurrente no candidato a tratamiento curativo. En España sigue figurando como no comercializado en CIMA, de modo que el hueco terapéutico del localmente avanzado irresecable continúa abierto.
Fuente: EMA, EPAR de Zynyz; CIMA-AEMPS, nº de registro 1241800001.Actualización DermRXAvelumab adyuvante: señal favorable sin significación
El ensayo ADAM aleatorizó 100 pacientes con Merkel estadio III sin enfermedad residual radiológica a avelumab hasta 2 años o placebo. El HR ajustado fue 0,54 con P igual a 0,069, sin alcanzar el objetivo primario, con recaídas del 12,8% frente al 40,4% al año y del 21,3% frente al 42,3% a los 2 años, y toxicidad de grado 3-4 del 15% frente al 0%. Lectura prudente: no cambia la práctica.
Fuente: Ensayo ADAM, ASCO 2026, abstract LBA9504, presentado el 26 de junio de 2026.Actualización DermRXNueva referencia europea de guía
La guía ESMO-EURACAN de carcinoma de células de Merkel de 2024 se incorpora como documento europeo de referencia junto a la NCCN. Conviene tenerla localizada, aunque las cifras de márgenes, dosis de radioterapia e indicación de centinela que se manejan aquí proceden de la NCCN 2025.
Fuente: Merkel-cell carcinoma: ESMO-EURACAN Clinical Practice Guideline, 2024 (PMID 38796285).Actualización DermRXBavencio sin cambios de indicación
Entre 2024 y 2026 no ha habido cambios sustanciales en la indicación de avelumab para Merkel: la última actualización de la información de producto, de mayo de 2026, corresponde a variaciones administrativas. La indicación sigue restringida a la enfermedad metastásica, lo que mantiene fuera de ficha técnica el uso en localmente avanzado irresecable.
Fuente: EMA, EPAR de Bavencio; ficha técnica en CIMA-AEMPS.Actualización DermRXEl capítulo equipara pembrolizumab y avelumab en primera línea; en España solo avelumab, y a dosis fija
El capítulo sitúa en primera línea de la enfermedad avanzada tanto pembrolizumab 2 mg/kg cada 3 semanas hasta dos años como avelumab 10 mg/kg cada 2 semanas, y en segunda nivolumab neoadyuvante y retifanlimab 500 mg cada 4 semanas. En España en 2026 la única inmunoterapia autorizada y financiada en Merkel es avelumab, cuya ficha técnica fija una dosis plana de 800 mg cada 2 semanas, no por peso, y limita la indicación al escenario metastásico. Pembrolizumab y nivolumab no tienen el Merkel entre sus indicaciones europeas, así que cualquier uso, incluido el neoadyuvante del capítulo, pasa por el procedimiento de situaciones especiales con financiación no garantizada; retifanlimab está autorizado en la Unión Europea pero consta como no comercializado en CIMA. La equivalencia del capítulo describe la práctica norteamericana, no la española.
Fuente: Lectura del capítulo frente a las fichas técnicas de Bavencio, Keytruda, Opdivo y Zynyz en CIMA-AEMPSActualización DermRXEl capítulo restringe la radioterapia adyuvante a criterios y da ventaja a Mohs; la NCCN que sigue esta lectura la ofrece a casi todos
El capítulo propone irradiar el lecho solo si el margen microscópico está afecto, el tumor supera 1 cm, asienta en cabeza y cuello o hay invasión linfovascular, y atribuye a la cirugía micrográfica una supervivencia global superior a la exéresis amplia. En España en 2026 la práctica que recoge esta lectura sigue a la NCCN: radioterapia adyuvante como parte del estándar de la enfermedad localizada resecada, 50 a 56 Gy con márgenes negativos, iniciada en la séptima u octava semana, y cirugía micrográfica como alternativa aceptable en localizaciones comprometidas, no como técnica de elección. La ventaja de supervivencia de Mohs procede de datos retrospectivos con sesgo de selección y no debe llevar a retrasar la irradiación esperando quirófano de Mohs, que en España es de disponibilidad desigual. Los criterios del capítulo sí ayudan a razonar la omisión de radioterapia en el paciente frágil con tumor pequeño de tronco y márgenes limpios.
Fuente: Lectura del capítulo frente a NCCN Merkel Cell Carcinoma 2025 y guía ESMO-EURACAN 2024Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Avelumab 800 mg IV, perfusión de 60 minutos, cada 14 días, hasta progresión o toxicidad inaceptable
- Premedicación con antihistamínico y paracetamol antes de cada una de las 4 primeras perfusiones
Dispensación hospitalaria, financiado sin aportación del paciente desde el 1 de septiembre de 2018 para esta indicación. No se ajusta la dosis por toxicidad: se retrasa o se suspende. A partir de la quinta perfusión la premedicación es opcional si no ha habido reacciones.
- Biopsia cutánea: CK20 (valorar patrón en gota paranuclear), TTF-1, sinaptofisina, cromogranina, CD56, INSM1 y neurofilamento
- Ganglio centinela: estudio con múltiples niveles, hematoxilina-eosina e inmunohistoquímica
Sin TTF-1 no se puede excluir la metástasis cutánea de carcinoma microcítico pulmonar. Un ganglio evaluado sin inmunohistoquímica infraestadifica al paciente.
- PET-TC con FDG de cuerpo entero
- Alternativa: TC con contraste de tórax, abdomen y pelvis, con TC cervical si el primario es de cabeza y cuello y RM craneal si hay clínica neurológica
Indicado en todos los casos, también cuando la enfermedad parece estrictamente local: hasta el 20% tienen enfermedad oculta.
- Lecho quirúrgico: 50 a 56 Gy si los márgenes son negativos
- 60 a 66 Gy si el margen es macroscópicamente positivo; inicio entre la séptima y la octava semana tras la cirugía
Prestación pública ordinaria. La reconstrucción debe planificarse para no retrasar el inicio; existen esquemas hipofraccionados en pacientes con comorbilidad.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- Lectura de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl MG, Heymann WR, Coulson IH, Murrell DF (eds.), Elsevier.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Merkel Cell Carcinoma, 2025.
- Ficha técnica de Bavencio (avelumab), CIMA-AEMPS, nº de registro 1171214001.
- Informe de Posicionamiento Terapéutico de avelumab (Bavencio) en carcinoma de células de Merkel, AEMPS; datos del ensayo JAVELIN Merkel 200.
- BIFIMED, Ministerio de Sanidad: condiciones de financiación de Bavencio en el SNS, alta el 1 de septiembre de 2018, uso hospitalario, sin aportación.
- EMA, EPAR de Bavencio: autorización condicional el 18 de septiembre de 2017, autorización plena el 19 de agosto de 2020.
- EMA, EPAR de Zynyz (retifanlimab): autorización de comercialización en la Unión Europea el 19 de abril de 2024; CIMA-AEMPS, nº de registro 1241800001, no comercializado en España.
- Ficha técnica de Keytruda (pembrolizumab), CIMA-AEMPS, nº de registro 1151024002.
- Ficha técnica de Opdivo (nivolumab), CIMA-AEMPS, nº de registro 1151014002.
- Merkel-cell carcinoma: ESMO-EURACAN Clinical Practice Guideline, 2024. PMID 38796285.
- Ensayo ADAM: avelumab adyuvante en carcinoma de células de Merkel estadio III. ASCO 2026, abstract LBA9504.
- Real Decreto 1015/2009, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.