Patrón liquenoide y vacuolar | Weedon · Lectura clínica

Cuando el informe dice «dermatitis de interfase», el diagnóstico todavía no está hecho: liquen plano, lupus, dermatomiositis, eritema multiforme, necrólisis epidérmica, enfermedad de injerto contra huésped, toxicodermias por inmunoterapia y algunos linfomas comparten la lesión de la capa basal. Esta lectura enseña a ordenar la interfase por densidad, profundidad y acompañantes, a pedir la técnica que de verdad discrimina y a traducir el hallazgo en una decisión clínica.

Dermatitis de interfaseLiquen planoLupus cutáneoToxicodermiasEICH

Obra de referencia: Patterson JW, Weedon’s Skin Pathology Essentials, 1.ª ed. (Churchill Livingstone/Elsevier, 2012). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 18 min de lectura.

Ideas esenciales

En 20 segundos

La dermatitis de interfase es daño de la capa basal mediado por linfocitos T citotóxicos: queratinocitos apoptóticos (cuerpos de Civatte), vacuolización basal y caída de melanina a la dermis. Hay dos formas de verla: liquenoide, con un infiltrado denso en banda que tapa la unión dermoepidérmica, y vacuolar, con pocas células y mucha lesión basal.
Para orientarse bastan tres preguntas: ¿es denso o escaso?, ¿se queda en la dermis superficial o baja alrededor de vasos y anejos?, ¿qué lo acompaña? Si hay hipergranulosis en cuña, sugiere liquen plano; eosinófilos y paraqueratosis, un fármaco; mucina y membrana basal engrosada, lupus; células plasmáticas, sífilis; linfocitos atípicos alineados en la basal, micosis fungoide; necrosis de todo el espesor, necrólisis epidérmica.
En 2026 hay que pensar siempre en la inmunoterapia oncológica como causa de un liquen plano o de un lupus nuevos. La IHQ de interferón (CD123, MxA) y las clasificaciones nuevas (EULAR/ACR 2019, NIH 2014, OMS-HAEM5/ICC 2022) han cambiado la forma de cerrar estos diagnósticos.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

Primero, decidir si la interfase es liquenoide (en banda) o vacuolar (pobre en células).

En la variante liquenoide, un infiltrado linfohistiocitario denso borra la unión dermoepidérmica y hay muchos cuerpos coloides. En la vacuolar, los linfocitos son escasos y lo que llama la atención son las vacuolas basales y los queratinocitos apoptóticos sueltos. En el primer grupo están el liquen plano, la erupción liquenoide por fármacos, la queratosis liquenoide y la micosis fungoide liquenoide. En el segundo, el eritema multiforme, la necrólisis epidérmica, la EICH aguda, la dermatomiositis y el lupus agudo o subagudo.

Después, la profundidad del infiltrado separa más que cualquier otro rasgo.

Si el infiltrado se limita a la dermis papilar, piensa en liquen plano, EICH, eritema multiforme o dermatomiositis. Si además rodea vasos profundos, folículos y glándulas ecrinas, piensa en lupus discoide, liquen estriado, erupción liquenoide por fármacos, fotodermatitis liquenoide, sífilis secundaria y pitiriasis liquenoide. Con un afeitado superficial no se puede valorar la profundidad: ante la sospecha de lupus o de sífilis, pide un punch que llegue a hipodermis.

En el liquen plano pesan más la hipergranulosis en cuña y la falta de paraqueratosis y eosinófilos.

Las crestas en dientes de sierra, la hipergranulosis focal en cuña (que corresponde a las estrías de Wickham) y la ortoqueratosis compacta forman la firma del liquen plano. Si aparecen paraqueratosis focal, eosinófilos, inflamación perivascular profunda o queratinocitos necróticos en las capas altas, el diagnóstico pasa a ser erupción liquenoide por fármacos o queratosis liquenoide benigna, y la consecuencia clínica es revisar la medicación.

Mucina y membrana basal gruesa orientan a lupus; la dermatomiositis tiene la misma lesión, más superficial.

El lupus discoide añade tapones foliculares, un infiltrado perianexial profundo y una membrana basal gruesa (PAS). El subagudo es más vacuolar y atrófico. La dermatomiositis reproduce el lupus agudo, con un infiltrado escaso y superficial y mucina abundante. Con hematoxilina-eosina sola no siempre se separan; la clínica, los anticuerpos y la IHQ de células dendríticas plasmocitoides ayudan a decidir.

Eritema multiforme y necrólisis epidérmica no son grados de una misma enfermedad.

El eritema multiforme tiene un infiltrado moderado, queratinocitos apoptóticos en varios niveles y espongiosis, y la causa suele ser el herpes simple. En la necrólisis epidérmica tóxica la necrosis es confluente y de todo el espesor, con poco infiltrado, y la causa es casi siempre farmacológica. El exantema fijo añade eosinófilos, neutrófilos y melanófagos profundos. Hacer bien esta distinción cambia el pronóstico, el ingreso y los fármacos que hay que suspender.

La EICH aguda no tiene un rasgo histológico exclusivo: la biopsia apoya, no decide.

La «necrosis satélite» (un linfocito pegado a un queratinocito apoptótico), sobre todo en las puntas de las crestas y en el bulbo folicular, sugiere EICH, pero también aparece en reacciones a fármacos, en la recuperación linfocitaria y tras quimioterapia. La gradación histológica clásica (0 a 4) describe la intensidad de la lesión, pero no decide el tratamiento. En la EICH crónica pesan los signos clínicos que define el consenso NIH 2014.

Mucha interfase, linfocitos atípicos en la basal y poca apoptosis: hay que descartar micosis fungoide.

En la micosis fungoide liquenoide o poiquilodérmica, la apoptosis es desproporcionadamente escasa para la densidad del infiltrado, los linfocitos tienen halo y núcleos cerebriformes, hay epidermotropismo sin espongiosis y la dermis papilar está fibrosada. Conviene pedir CD4/CD8, CD7 y CD30 y, si se sospecha, clonalidad del receptor de linfocitos T (TCR). Con inhibidores de puntos de control inmunitario hay seudolinfomas epidermotropos que la imitan.

Repaso

Las entidades del patrón liquenoide y vacuolar, una a una

Agrupadas por cómo se presentan en el portaobjetos, con la pista que las delata y la consecuencia clínica.

Liquen plano y su familia

Liquen plano

Banda, hipergranulosis en cuña, dientes de sierra

Histología: Ortoqueratosis compacta, hipergranulosis en cuña, crestas en dientes de sierra, infiltrado en banda que se limita a la dermis papilar, muchos cuerpos coloides y melanófagos. No hay paraqueratosis ni eosinófilos.
Claves / IHQ: La IFD muestra cuerpos coloides con IgM (también IgG, IgA, C3) y fibrinógeno en banda irregular a lo largo de la unión. El infiltrado es CD8+ y citotóxico, con firma de interferón gamma.
Clínica: Pápulas poligonales violáceas y pruriginosas en muñecas, tobillos y región lumbosacra. Es frecuente la afectación oral y genital. En el liquen plano oral conviene descartar hepatitis C, cuya asociación es mayor en el área mediterránea.

Liquen plano hipertrófico

Hiperplasia; daño solo en las puntas

Histología: Hiperplasia epidérmica marcada, colágeno vertical en la dermis papilar (como en el liquen simple) y lesión basal limitada a la punta de las crestas.
Claves / IHQ: Puede confundirse con un queratoacantoma o con un carcinoma epidermoide bien diferenciado. Si hay atipia o invasión, hay que pedir biopsia profunda.
Clínica: Placas verrugosas pretibiales crónicas, a menudo con estasis venosa. Hay riesgo de carcinoma epidermoide sobre la lesión de larga evolución.

Liquen plano erosivo y mucoso

Erosión con liquen en el borde

Histología: Úlcera o erosión con lesión liquenoide en el margen. En la mucosa, el infiltrado puede tener células plasmáticas.
Claves / IHQ: Biopsiar el borde, no el lecho. La IFD sirve para descartar penfigoide de mucosas y pénfigo. En la vulva hay que buscar neoplasia intraepitelial diferenciada.
Clínica: Formas oral, vulvovaginal (síndrome vulvovaginal-gingival) y plantar. El riesgo de transformación maligna es bajo pero real, por lo que el seguimiento debe ser estructurado.

Liquen planopilaris y alopecia frontal fibrosante

Interfase en istmo e infundíbulo

Histología: Infiltrado liquenoide alrededor del istmo y el infundíbulo, fibrosis concéntrica laminar perifolicular y, al final, tractos fibrosos en lugar de folículos. La epidermis interfolicular está relativamente respetada.
Claves / IHQ: Los cortes horizontales del punch a varias alturas son la mejor técnica. La elastina (orceína o Verhoeff) ayuda a separarlo del lupus discoide y de la alopecia centrífuga.
Clínica: Alopecia cicatricial con eritema y escamas perifoliculares. La alopecia frontal fibrosante, que se ha disparado desde 2010, se considera hoy su variante más frecuente.

Liquen plano penfigoide

Ampolla subepidérmica sobre liquen plano

Histología: Ampolla subepidérmica pobre en células, con eosinófilos y neutrófilos. Puede haber cuerpos de Civatte en el borde o la lesión puede estar sobre piel sana.
Claves / IHQ: IFD con IgG y C3 lineales en la membrana basal y anticuerpos frente a BP180 (colágeno XVII). En el liquen plano ampolloso, en cambio, la ampolla nace del daño basal intenso y la IFD no es lineal.
Clínica: Ampollas tensas en piel previamente sana en un paciente con liquen plano. Hay que revisar la medicación: se han descrito casos desencadenados por anti-PD-1, y las gliptinas (inhibidores de DPP-4) se asocian a penfigoide.

Liquen plano pigmentoso / dermatosis cenicienta

Vacuolar leve, mucha melanina dérmica

Histología: Interfase vacuolar discreta o ya extinguida, con incontinencia de pigmento llamativa y melanófagos en la dermis papilar.
Claves / IHQ: Hoy se tiende a separar el liquen plano pigmentoso (en áreas fotoexpuestas o de pliegues, con borde activo) de la dermatosis cenicienta (eritema discrómico perstans). Cuando la lesión ya no está activa, la histología puede ser indistinguible.
Clínica: Máculas gris-pardas en fototipos altos. Hay que investigar posibles desencadenantes: tintes capilares, aceites, fármacos.

Imitadores liquenoides localizados y de la infancia

Liquen nítido

Bola en garra, 1-2 papilas

Histología: Infiltrado que ocupa una o dos papilas dérmicas, con linfocitos, histiocitos y células gigantes, abrazado por crestas epidérmicas alargadas («bola en garra») bajo una epidermis adelgazada y paraqueratósica.
Claves / IHQ: La IFD es negativa. La presencia de granulomas lo separa del liquen plano.
Clínica: Micropápulas de 1-2 mm, brillantes y del color de la piel, con fenómeno de Koebner, sobre todo en niños. Es benigno y no requiere estudio sistémico.

Liquen estriado

Liquenoide, espongiosis y ecrinas

Histología: Interfase liquenoide focal en varias papilas, espongiosis, queratinocitos disqueratósicos y, sobre todo, un infiltrado que baja alrededor de folículos y glándulas ecrinas.
Claves / IHQ: La afectación ecrina profunda lo distingue del liquen plano lineal. En el diagnóstico diferencial hay que incluir el nevo epidérmico verrugoso inflamatorio lineal (NEVIL) y la psoriasis lineal.
Clínica: Banda papulosa que sigue las líneas de Blaschko en un niño. Se resuelve espontáneamente en meses, a veces con hipopigmentación transitoria.

Queratosis liquenoide benigna

Liquen plano solitario con paraqueratosis

Histología: Interfase liquenoide intensa en una lesión aislada, con paraqueratosis focal, muchos cuerpos de Civatte y, a veces, restos de un léntigo solar o de una queratosis seborreica en el borde.
Claves / IHQ: Es la principal trampa frente al melanoma en regresión y frente al carcinoma basocelular superficial o la enfermedad de Bowen con inflamación liquenoide. SOX10 y PRAME ayudan, pero hay que interpretarlos con cuidado porque la inflamación crea seudonidos.
Clínica: Pápula o placa solitaria rosada o parda en el tronco o los brazos, en adultos. En dermatoscopia, el patrón granular gris de regresión obliga a biopsiar.

Toxicodermias de interfase

Erupción liquenoide por fármacos

Liquen plano + paraqueratosis + eosinófilos

Histología: Interfase liquenoide con paraqueratosis focal, eosinófilos y células plasmáticas, inflamación perivascular más profunda y queratinocitos necróticos en las capas altas de la epidermis.
Claves / IHQ: Ningún rasgo aislado lo demuestra; el diagnóstico depende de la cronología y de la evolución tras retirar el fármaco.
Clínica: Fármacos implicados: IECA, tiazidas, betabloqueantes, antipalúdicos, sales de oro, imatinib, anti-TNF y, sobre todo hoy, inhibidores de PD-1/PD-L1. Puede tardar meses en aparecer y meses en resolverse.

Exantema fijo medicamentoso

Vacuolar con eosinófilos y melanófagos

Histología: Interfase vacuolar con queratinocitos apoptóticos a todos los niveles, infiltrado mixto (eosinófilos, neutrófilos) superficial y profundo y melanófagos en la dermis, que reflejan brotes previos.
Claves / IHQ: Los melanófagos profundos y los eosinófilos lo separan del eritema multiforme. La forma ampollosa generalizada se distingue de la necrólisis epidérmica por un infiltrado más rico y por los eosinófilos.
Clínica: Placas ovaladas violáceas que reaparecen en el mismo sitio (labios, genitales, manos). Los fármacos más habituales son AINE, paracetamol, cotrimoxazol y tetraciclinas. La prueba epicutánea sobre la lesión residual puede confirmar el agente.

Eritema multiforme

Apoptosis en varios niveles, espongiosis

Histología: Interfase vacuolar con infiltrado moderado, queratinocitos apoptóticos dispersos en varios estratos, espongiosis y, en los casos intensos, ampolla subepidérmica. Hay poca incontinencia pigmentaria.
Claves / IHQ: La PCR para herpes simple en lesión o mucosa es útil en las formas recurrentes. Si el paciente es joven y tiene mucositis intensa, hay que pensar en Mycoplasma.
Clínica: Lesiones en diana típicas, acrales y simétricas. La mayoría se asocian a herpes simple. En las formas recurrentes se usa profilaxis antiviral.

Síndrome de Stevens-Johnson / necrólisis epidérmica tóxica

Necrosis de todo el espesor, poco infiltrado

Histología: Necrosis epidérmica confluente que acaba siendo de todo el espesor, con ampolla subepidérmica y un infiltrado sorprendentemente escaso para el grado de daño.
Claves / IHQ: La biopsia por congelación del techo de la ampolla permite descartar en horas un síndrome estafilocócico de la piel escaldada (que es subcórneo). La IFD descarta enfermedades ampollosas autoinmunes y lupus ampolloso o de tipo NET.
Clínica: Despegamiento menor del 10% (SSJ), del 10-30% (forma de solapamiento) o mayor del 30% (NET) de la superficie corporal. Hay que retirar el fármaco sospechoso, valorar el SCORTEN y trasladar al paciente a una unidad de referencia.

Interfase pobre en células: inmunológica y trasplante

Lupus eritematoso discoide

Superficial y profundo, perianexial, membrana basal gruesa

Histología: Interfase vacuolar y liquenoide en la epidermis y el epitelio folicular, tapones foliculares, membrana basal engrosada (PAS), infiltrado perivascular y perianexial superficial y profundo, y mucina en la dermis reticular.
Claves / IHQ: Los grupos de células CD123+ en la unión y alrededor de los anejos apoyan el diagnóstico. La IFD muestra depósitos granulares de IgG/IgM y C3 en la unión (banda lúpica) en lesiones de más de 6 semanas.
Clínica: Placas eritematosas con escama adherente, atrofia y alopecia cicatricial. Solo una minoría evoluciona a lupus sistémico. El tabaco empeora la respuesta a los antipalúdicos.

Lupus subagudo, túmido y neonatal

Vacuolar atrófico o solo mucina

Histología: El subagudo es más vacuolar, con atrofia epidérmica, edema y mucina, y tiene menos tapones e hiperqueratosis. El túmido apenas tiene interfase: infiltrado perivascular y perianexial con mucina abundante. El neonatal reproduce el patrón del subagudo.
Claves / IHQ: En el subagudo, la IFD puede mostrar un moteado granular epidérmico ligado a anti-Ro. El túmido suele tener IFD negativa; frente a la erupción polimorfa lumínica, tiene menos edema papilar y más mucina.
Clínica: El subagudo cursa con lesiones anulares o psoriasiformes fotosensibles y anti-Ro/SSA. Con frecuencia lo inducen fármacos: terbinafina, IBP, tiazidas, antagonistas del calcio, taxanos, anti-TNF y anti-PD-1. En el neonatal hay que buscar bloqueo cardíaco congénito.

Otras formas de lupus

Ampolloso, profundo, síndrome de Rowell

Histología: El lupus ampolloso es una ampolla subepidérmica con neutrófilos papilares, como en la dermatitis herpetiforme. La paniculitis lúpica es lobulillar linfocítica, con necrosis hialina y folículos linfoides. El síndrome de Rowell combina rasgos de lupus y de eritema multiforme.
Claves / IHQ: En la paniculitis lúpica, el panel CD123, IRF8 y CD20 ayuda a separarla del linfoma T subcutáneo de tipo paniculitis (CD8+, betaF1+, rodetes alrededor de los adipocitos). El lupus ampolloso tiene autoanticuerpos frente al colágeno VII.
Clínica: La paniculitis lúpica deja lipoatrofia en brazos, mejillas y nalgas. El síndrome de Rowell es una etiqueta discutida; hoy se prefiere hablar de lupus con lesiones de tipo eritema multiforme.

Dermatomiositis

Lupus superficial con mucina

Histología: Interfase vacuolar pobre en células, atrofia epidérmica, edema y mucina papilar abundante, membrana basal engrosada y escaso infiltrado perivascular superficial.
Claves / IHQ: Tiene menos células CD123+ y menos agrupadas que el lupus. Puede haber depósito de complejo de ataque de membrana (C5b-9) en la unión y en los vasos. La IFD suele ser negativa o pobre.
Clínica: Heliotropo, pápulas de Gottron, signo del chal y capilares periungueales alterados. Los anticuerpos específicos de miositis definen fenotipos y riesgos, por ejemplo cáncer con anti-TIF1γ y anti-NXP2, o neumopatía intersticial rápida con anti-MDA5.

Enfermedad de injerto contra huésped

Necrosis satélite en crestas y bulbo

Histología: En la forma aguda: vacuolización basal, apoptosis con linfocitos satélite en las crestas y el folículo y, en grados altos, hendidura o necrosis. En la crónica: forma liquenoide (de tipo liquen plano) o esclerótica (de tipo morfea o liquen escleroso).
Claves / IHQ: Ninguna técnica la confirma. El diagnóstico diferencial incluye toxicodermia, erupción de recuperación linfocitaria (tras quimioterapia intensa o trasplante autólogo) y toxicidad por quimioterapia. Los eosinófilos no la descartan.
Clínica: Exantema acral y retroauricular tras un trasplante alogénico, con diarrea o hiperbilirrubinemia. La crónica se diagnostica con los signos del consenso NIH 2014.

Poiquilodermias y genodermatosis

Micosis fungoide poiquilodérmica y liquenoide

Linfocitos atípicos alineados en la basal

Histología: Atrofia, telangiectasias, melanófagos y linfocitos con halo alineados en la capa basal, con epidermotropismo desproporcionado para la escasa espongiosis. A veces hay microabscesos de Pautrier. La dermis papilar está fibrosada.
Claves / IHQ: Pérdida de CD7 y a veces de CD5; a menudo hay predominio CD8 en las formas poiquilodérmicas. Se puede pedir clonalidad TCR, idealmente de dos biopsias distintas.
Clínica: Placas moteadas de atrofia y telangiectasias en zonas cubiertas (antes llamada «poiquilodermia atrófica vascular»). Su evolución suele ser indolente.

Síndromes de Rothmund-Thomson, Bloom y Kindler

Vacuolar leve, telangiectasias, atrofia

Histología: Patrón poiquilodérmico común: hiperqueratosis, atrofia, vacuolización basal y vasos ectásicos. En el síndrome de Kindler además hay ampollas subepidérmicas.
Claves / IHQ: Genes: RECQL4 en el Rothmund-Thomson, BLM en el Bloom y FERMT1 (kindlina-1) en el Kindler. El diagnóstico se confirma con estudio genético.
Clínica: En el Rothmund-Thomson, poiquilodermia facial en el primer año y riesgo de osteosarcoma. En el Bloom, eritema fotosensible, talla baja y neoplasias. En el Kindler, ampollas acrales, fotosensibilidad y poiquilodermia progresiva.

Disqueratosis congénita

Poiquilodermia reticulada y melanófagos

Histología: Atrofia, telangiectasias y muchos melanófagos; la interfase es discreta.
Claves / IHQ: Se considera un trastorno de la biología de los telómeros (DKC1, TERC, TERT, TINF2 y otros). La longitud telomérica en leucocitos medida por citometría de flujo con FISH (flow-FISH) es la prueba de cribado.
Clínica: Pigmentación reticulada, distrofia ungueal y leucoplasia oral, con insuficiencia medular, fibrosis pulmonar y hepática y carcinoma epidermoide oral. Requiere seguimiento hematológico y no se deben usar donantes familiares sin estudiar.

Otras dermatosis con interfase

Pitiriasis liquenoide

Paraqueratosis, cuña, hematíes extravasados

Histología: Infiltrado en cuña que tapa la unión, paraqueratosis confluente, queratinocitos necróticos, hematíes extravasados en la epidermis y, en la forma aguda, lesión vascular linfocítica.
Claves / IHQ: A menudo hay predominio CD8 y clonalidad T. Si hay células grandes CD30+, hay que descartar papulosis linfomatoide.
Clínica: Brotes de pápulas costrosas (forma aguda, PLEVA) o descamativas (forma crónica) en niños y adultos jóvenes. La forma febril ulceronecrótica es una urgencia.

Liquen escleroso inicial

Banda liquenoide bajo una zona pálida

Histología: Al principio, interfase liquenoide que el edema y la hialinización de la dermis papilar van empujando hacia abajo. Más tarde predomina la esclerosis homogénea.
Claves / IHQ: Las biopsias tempranas pueden confundirse con un liquen plano. Hay que buscar la pérdida de fibras elásticas papilares y la incipiente palidez homogénea.
Clínica: Lesiones anogenitales nacaradas y pruriginosas. El riesgo de carcinoma epidermoide vulvar exige tratamiento de mantenimiento y vigilancia.

Sífilis secundaria liquenoide

Células plasmáticas y endotelio prominente

Histología: Interfase liquenoide o psoriasiforme con infiltrado superficial y profundo, células plasmáticas (pueden faltar), endotelio tumefacto y, a veces, granulomas en lesiones tardías.
Claves / IHQ: La IHQ anti-Treponema pallidum ha sustituido a las tinciones de plata. La serología es obligatoria y existe PCR en lesión.
Clínica: Exantema palmoplantar, lesiones en mucosas y alopecia «apolillada». Ante una biopsia liquenoide atípica en adulto sexualmente activo, hay que pedir serología.

Enfermedad de Still del adulto y amiloidosis liquenoide

Disqueratosis alta; glóbulos de amiloide

Histología: En la erupción persistente del Still, queratinocitos disqueratósicos en las capas altas y la capa córnea, con neutrófilos en la dermis. En la amiloidosis liquenoide, glóbulos de amiloide de origen queratinocítico en la dermis papilar.
Claves / IHQ: Ferritina muy alta en el Still. Rojo Congo o cristal violeta en el amiloide.
Clínica: Still: fiebre en picos, artralgias y exantema asalmonado evanescente o persistente y pruriginoso. Amiloidosis liquenoide: pápulas pretibiales pruriginosas en las que el rascado crónico es parte del mecanismo.

Segunda mirada

Contrastes que resuelven la duda

Las comparaciones que más se repiten al microscopio, rasgo a rasgo.

Liquen plano frente a erupción liquenoide por fármacos

Rasgo: Liquen plano / Erupción liquenoide por fármacos
Capa córnea: Ortoqueratosis compacta / Paraqueratosis focal
Granulosa: Hipergranulosis en cuña / Variable, con focos de hipogranulosis
Infiltrado: Solo papilar, linfohistiocitario / También perivascular profundo, con eosinófilos y células plasmáticas
Apoptosis: Basal / También en las capas altas
Conducta: Tratamiento del liquen plano y despistaje de hepatitis C en las formas orales / Revisar fármacos, incluida la inmunoterapia, y valorar retirarlos

Lupus discoide frente a dermatomiositis

Rasgo: Lupus discoide / Dermatomiositis
Profundidad: Superficial y profundo, perianexial / Superficial y escaso
Folículos: Tapones y afectación del epitelio folicular / Poco llamativos
Membrana basal y mucina: Membrana basal muy engrosada; mucina reticular / Membrana basal engrosada; mucina abundante papilar
IHQ e IFD: Grupos de CD123+; banda lúpica / CD123+ más escasos y dispersos; IFD pobre; puede haber C5b-9
Siguiente paso: ANA, anti-Ro y valoración sistémica / Anticuerpos específicos de miositis, valoración muscular y pulmonar y cribado de neoplasia según el perfil

Eritema multiforme frente a NET frente a exantema fijo ampolloso

Rasgo: Eritema multiforme / NET / Exantema fijo ampolloso generalizado
Necrosis: Apoptosis dispersa / Confluente, de todo el espesor / Confluente en las placas
Infiltrado: Moderado, linfocitario / Escaso / Más rico, con eosinófilos y neutrófilos
Melanófagos: Pocos / Pocos / Abundantes y profundos
Causa típica: Herpes simple, Mycoplasma / Fármacos (alopurinol, anticomiciales aromáticos, sulfamidas, lamotrigina) / AINE, paracetamol, cotrimoxazol
Pronóstico: Bueno / Mortalidad relevante (SCORTEN) / Intermedio, peor en ancianos

EICH aguda frente a toxicodermia frente a recuperación linfocitaria

Rasgo: EICH aguda / Toxicodermia / Recuperación linfocitaria
Contexto: Trasplante alogénico, a menudo con diarrea / Fármaco nuevo hace 1-3 semanas / Recuperación de la cifra de linfocitos tras quimioterapia o trasplante autólogo
Histología: Necrosis satélite en las crestas y el bulbo / Interfase o espongiosis, eosinófilos frecuentes / EICH leve
Utilidad de la biopsia: Apoya, pero no decide sola / Orienta / Orienta por la cronología
Decisión: Conjunta con hematología según el grado clínico / Retirar el fármaco / Observar

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Escenarios de consulta y qué haría con el informe en la mano.

Siun paciente en tratamiento con anti-PD-1 consulta por pápulas violáceas y la biopsia muestra dermatitis liquenoide con eosinófilos

Es una toxicidad inmunorrelacionada liquenoide y casi nunca obliga a suspender la inmunoterapia. Hay que graduar la extensión, tratar con corticoides tópicos potentes y antihistamínicos, y valorar fototerapia o acitretina en las formas extensas. También conviene descartar penfigoide ampolloso (IFD) si el prurito es desproporcionado, y comunicar el caso a oncología. Algunas series sugieren que las reacciones de hipersensibilidad tipo IV se asocian a mejor respuesta tumoral.

Siuna biopsia de placa eritematosa en la cara informa «dermatitis de interfase vacuolar con mucina» sin más precisión

Pediría al patólogo que valore la profundidad del infiltrado, la afectación folicular y la membrana basal, y que añada hierro coloidal y CD123. En paralelo, solicitaría ANA, anti-Ro/La, anti-ADN de doble cadena y complemento, y anticuerpos específicos de miositis con CK si hay eritema periorbitario o en nudillos. Si la serología es de dermatomiositis, haría cribado de neoplasia y de afectación pulmonar según el anticuerpo.

Siun paciente con exantema febril y erosiones mucosas tras iniciar alopurinol o lamotrigina tiene dolor cutáneo y signo de Nikolsky positivo

Retiraría el fármaco de inmediato y biopsiaría una lesión reciente: una muestra en fresco para congelación del techo de la ampolla y otra para IFD. Calcularía el SCORTEN y trasladaría al paciente a una unidad con experiencia en grandes quemados o necrólisis, con valoración oftalmológica precoz. El tratamiento inmunomodulador (ciclosporina, anti-TNF) se decide en ese centro.

Siuna biopsia tras un alotrasplante muestra vacuolización basal y queratinocitos apoptóticos con linfocitos satélite

Lo informaría a hematología como compatible con EICH aguda, recordando que una toxicodermia puede dar el mismo cuadro. Revisaría juntos los fármacos nuevos y el estado del injerto. El inicio del tratamiento depende del grado clínico (piel, intestino, hígado), no de la biopsia sola. Si aparecen lesiones liquenoides, escleróticas o poiquilodérmicas tardías, aplicaría los criterios NIH de EICH crónica.

Siuna lesión solitaria en el tronco de un adulto se informa como queratosis liquenoide benigna y la dermatoscopia mostraba gránulos grises con zonas blanquecinas

Antes de cerrar el caso, confirmaría que el patólogo ha descartado un melanoma en regresión y un carcinoma basocelular superficial con cortes seriados, SOX10 o Melan-A y, si procede, PRAME. Si la lesión fue un afeitado parcial y quedan restos pigmentados, la reevaluaría con dermatoscopia digital o la extirparía.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆Biopsiar el borde activo, no el centro ni la lesión cicatrizada.

En el lupus discoide, el liquen planopilaris y el liquen plano erosivo, el centro de la lesión solo muestra fibrosis o úlcera. El margen activo es donde se ve la interfase y donde la IFD rinde. Para IFD conviene enviar una muestra aparte en medio de Michel o en suero fisiológico.

◆Los eosinófilos orientan a fármaco, pero no lo demuestran.

Hay eosinófilos en el liquen plano, en la EICH y en las picaduras. Lo que convierte la sospecha en diagnóstico es la cronología (fármaco nuevo hace semanas o meses) y la mejoría al retirarlo. En las toxicidades por inmunoterapia, el fármaco no suele retirarse.

◆Un ANA negativo no descarta lupus cutáneo.

Buena parte del lupus discoide es seronegativo. Los criterios EULAR/ACR 2019 sirven para clasificar el lupus sistémico en estudios, no para diagnosticar lupus cutáneo. El diagnóstico de la piel sigue siendo clinicopatológico.

◆El liquen plano oral en el área mediterránea justifica pedir serología de hepatitis C.

La asociación varía según la región y es más fuerte en el sur de Europa y en Japón. Con los antivirales de acción directa, encontrar la infección tiene una consecuencia terapéutica clara, aunque curar el virus no siempre cura el liquen.

◆En la piel, MxA marca interferón tipo I, pero no distingue lupus de dermatomiositis.

La expresión difusa de MxA en queratinocitos aparece en ambas enfermedades. Lo que más discrimina es la distribución de las células dendríticas plasmocitoides (CD123), en grupos en el lupus y dispersas en la dermatomiositis, junto con la clínica y los anticuerpos específicos de miositis.

◆Mucha interfase con muy poca apoptosis: hay que pensar en linfoma.

Un infiltrado denso de linfocitos alineados en la basal sin cuerpos de Civatte acordes a esa densidad es sospechoso de micosis fungoide. Conviene pedir IHQ y clonalidad y, si la clínica no encaja, repetir la biopsia de otra lesión antes de etiquetarla.

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Qué ha cambiado entre la obra (2022) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.

TerapéuticaLos inhibidores de puntos de control son hoy la primera causa de liquen plano «nuevo» en oncología

En 2012 la lista de fármacos liquenoides era de antihipertensivos, antipalúdicos y sales de oro. Desde entonces, los anti-PD-1/PD-L1 y anti-CTLA-4 producen dermatitis liquenoides, lupus subagudo, penfigoide, vitíligo, psoriasis y, más raramente, necrólisis epidérmica. Una dermatitis liquenoide con eosinófilos y paraqueratosis en un paciente con inmunoterapia es el patrón biopsiado más frecuente. Suele tratarse sin suspender el fármaco y, según algunas series, se asocia a mejor supervivencia libre de progresión. Los seudolinfomas epidermotropos reversibles obligan a ser prudente antes de diagnosticar una micosis fungoide.

Fuentes: Ellis SR, et al. J Am Acad Dermatol. 2020. PMID: 32360716. Willett JDS, et al. Am J Dermatopathol. 2026. PMID: 42658562.

PatogeniaEl liquen plano es una enfermedad del eje interferón gamma–JAK/STAT y eso abre la puerta a los inhibidores de JAK

El libro describía la apoptosis basal por perforinas, granzimas y Fas/FasL como un mecanismo abstracto. Los estudios transcriptómicos han demostrado una firma dominante de interferón gamma: los queratinocitos sobreexpresan HLA de clase I por la vía JAK2/STAT1 y se vuelven dianas de los linfocitos CD8. Bloquear JAK protege a los queratinocitos in vitro. Esto explica las respuestas de liquen plano, liquen planopilaris y liquen plano oral a inhibidores de JAK, que en 2026 se usan fuera de indicación y se están evaluando en ensayos. Para el patólogo, la banda CD8+ citotóxica es la imagen visible de esta vía.

Fuente: Shao S, et al. Sci Transl Med. 2019. PMID: 31554739.

IHQLa IHQ de interferón (CD123, MxA) ha entrado en el diagnóstico del lupus y de sus imitadores

En 2012, para separar lupus, dermatomiositis, erupción polimorfa lumínica, rosácea o linfoma subcutáneo solo se contaba con la mucina, la membrana basal y la IFD. Hoy los grupos de células dendríticas plasmocitoides CD123+ (y BDCA2 o IRF8) en la unión y alrededor de los anejos apoyan el lupus, y MxA documenta la actividad de interferón tipo I. En la dermatomiositis, los anticuerpos específicos (anti-TIF1γ, NXP2, MDA5, Mi-2, SAE) han sustituido a la cifra global de «10% de cáncer», porque estratifican el riesgo de neoplasia y de neumopatía. Para el lupus sistémico, los criterios de clasificación vigentes son los EULAR/ACR de 2019, con los ANA como criterio de entrada.

Fuentes: Ayyanar P, et al. Am J Dermatopathol. 2025. PMID: 40553558. DeWane ME, et al. J Am Acad Dermatol. 2020. PMID: 31279808.

ClasificaciónSSJ/NET: nuevos criterios diagnósticos, genética HLA y separación del eritema multiforme y de la mucositis por Mycoplasma

El esquema por porcentaje de superficie se mantiene, pero se han añadido varias cosas: alelos HLA predictivos (HLA-B*15:02 con carbamazepina, HLA-B*58:01 con alopurinol), la granulisina como mediador clave, el algoritmo ALDEN de imputabilidad y propuestas de criterios diagnósticos más específicos. La erupción por Mycoplasma con mucositis predominante se considera una entidad aparte (MIRM/RIME) y no un SSJ. La IgIV del libro ha perdido protagonismo: el pilar es el soporte en un centro experto, y la ciclosporina y los anti-TNF son las opciones inmunomoduladoras más usadas, aunque sin ensayos concluyentes.

Fuentes: Hama N, et al. Br J Dermatol. 2024. PMID: 39141587. Ingen-Housz-Oro S, et al. J Invest Dermatol. 2025. PMID: 40019457.

ClasificaciónEICH: la clínica (NIH 2014) prima sobre el grado histológico y el tratamiento ha cambiado

El libro proponía biopsiar a partir del día 21 para distinguir EICH de toxicidad por quimioterapia y graduaba la lesión del 0 al 4. Hoy se sabe que ningún momento de la biopsia garantiza la especificidad y que el tratamiento de la EICH aguda no debe retrasarse esperando la histología. En la crónica, el consenso NIH 2014 define signos cutáneos diagnósticos (poiquilodermia, lesiones de tipo liquen plano, esclerosis, morfea o liquen escleroso) que no necesitan biopsia. Ruxolitinib es estándar en la EICH crónica resistente a corticoides, y belumosudil y axatilimab han ampliado las opciones.

Fuentes: Jagasia MH, et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2015. PMID: 25529383. Zeiser R, et al. N Engl J Med. 2021. PMID: 34260836.

NomenclaturaMicosis fungoide en OMS-HAEM5/ICC 2022; síndrome de Kindler integrado como tipo de epidermólisis ampollosa

La «poiquilodermia atrófica vascular» del libro no es una entidad: se trata como una presentación poiquilodérmica de micosis fungoide dentro de OMS-HAEM5 y de la Clasificación de Consenso Internacional (ICC) de 2022, que coinciden en esta neoplasia y en el valor de integrar clínica, fenotipo y clonalidad. La clasificación OMS de tumores cutáneos (5.ª ed., 2023) remite a esos mismos criterios. El síndrome de Kindler, que el libro presentaba como categoría «nueva», es desde 2020 uno de los cuatro tipos principales de epidermólisis ampollosa (EA de Kindler, gen FERMT1). La disqueratosis congénita se engloba entre los trastornos de la biología telomérica.

Fuentes: Alaggio R, et al. Leukemia. 2022. PMID: 35732829. Campo E, et al. Blood. 2022. PMID: 35653592. Has C, et al. Br J Dermatol. 2020. PMID: 32017015.

Recursos relacionados

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Índice de lecturas de Weedon’s Skin Pathology Essentials→Comparativas clínicas: lupus, dermatomiositis y otros diagnósticos diferenciales→Manejo de efectos adversos cutáneos de la inmunoterapia→Escalas dermatológicas (SCORTEN, CLASI)→Guía clínica de la A a la Z→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

Patterson JW. Capítulo 3, «Lichenoid Reaction Pattern». En: Weedon’s Skin Pathology Essentials. 1.ª ed. Edimburgo: Churchill Livingstone/Elsevier; 2012. Consultado en su edición original en inglés.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Ellis SR, Vierra AT, Millsop JW, Lacouture ME, Kiuru M. Dermatologic toxicities to immune checkpoint inhibitor therapy: a review of histopathologic features. J Am Acad Dermatol. 2020;83(4):1130-1143. PMID: 32360716.
Willett JDS, Kalomeris TA, Del Guzzo C, Magro C. Biopsied cutaneous adverse effects of PD-1 and PD-L1 checkpoint inhibitors and progression-free survival: a retrospective case series of 75 patients. Am J Dermatopathol. 2026. PMID: 42658562.
Shao S, Tsoi LC, Sarkar MK, et al. IFN-γ enhances cell-mediated cytotoxicity against keratinocytes via JAK2/STAT1 in lichen planus. Sci Transl Med. 2019;11(511):eaav7561. PMID: 31554739.
Ayyanar P, Sethy M, Behera B, Sahu A, Ameta B. Immunohistochemical expression of plasmacytoid dendritic cell markers in cutaneous lupus erythematosus subtypes in skin of color. Am J Dermatopathol. 2025;47(8):610-620. PMID: 40553558.
DeWane ME, Waldman R, Lu J. Dermatomyositis: clinical features and pathogenesis. J Am Acad Dermatol. 2020;82(2):267-281. PMID: 31279808.
Hama N, Aoki S, Chen CB, et al. Recent progress in Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: diagnostic criteria, pathogenesis and treatment. Br J Dermatol. 2024;192(1):9-18. PMID: 39141587.
Ingen-Housz-Oro S, Matei I, Gaillet A, et al. Diagnosing and managing Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in adults: review of evidence 2017-2023. J Invest Dermatol. 2025;145(7):1589-1603. PMID: 40019457.
Jagasia MH, Greinix HT, Arora M, et al. National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials in Chronic Graft-versus-Host Disease: I. The 2014 Diagnosis and Staging Working Group report. Biol Blood Marrow Transplant. 2015;21(3):389-401.e1. PMID: 25529383.
Zeiser R, Polverelli N, Ram R, et al. Ruxolitinib for glucocorticoid-refractory chronic graft-versus-host disease. N Engl J Med. 2021;385(3):228-238. PMID: 34260836.
Alaggio R, Amador C, Anagnostopoulos I, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms. Leukemia. 2022;36(7):1720-1748. PMID: 35732829.
Campo E, Jaffe ES, Cook JR, et al. The International Consensus Classification of Mature Lymphoid Neoplasms: a report from the Clinical Advisory Committee. Blood. 2022;140(11):1229-1253. PMID: 35653592.
Has C, Bauer JW, Bodemer C, et al. Consensus reclassification of inherited epidermolysis bullosa and other disorders with skin fragility. Br J Dermatol. 2020;183(4):614-627. PMID: 32017015.