| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Niño en edad escolar con piojos vivos confirmados, primer tratamiento | Dimeticona 4 % (u otra silicona de acción física) sobre el pelo seco, saturando cuero cabelludo y pelo, 8 h o toda la noche según el producto (hay formulaciones de 15 min), y segunda aplicación a los 7 días. Actúa por mecanismo físico y no depende de resistencias a insecticidas. | Peinado húmedo sistemático con acondicionador y liendrera de púas finas cada 3–4 días durante unas 2 semanas, si la familia puede hacerlo bien. Permetrina 1 % solo si no hay fracaso previo y se acepta el riesgo de resistencia. | 🥉 El diagnóstico exige ver un piojo vivo (idealmente con peinado de detección). Liendres sin piojos vivos no justifican tratar. Comprobar a los 2–3 días de la segunda aplicación. |
| Persisten piojos vivos tras permetrina bien aplicada | Cambiar de mecanismo: dimeticona 4 % × 2 (días 0 y 7). La resistencia kdr a piretroides es frecuente y repetir permetrina tiene poco sentido. | Peinado húmedo sistemático como complemento o alternativa. | ⛔ No subir concentración ni encadenar ciclos de piretroides. Antes de hablar de fracaso: descartar mala técnica (cantidad insuficiente, pelo mojado, tiempo corto), falta de segunda aplicación y reinfestación desde un conviviente no revisado. |
| Fracaso documentado de dimeticona bien aplicada (dos aplicaciones) y de peinado húmedo | Ivermectina oral 400 µg/kg días 1 y 8 (pauta del ensayo NEJM 2010), solo si ≥15 kg y no embarazada. Fuera de ficha técnica en España: la ficha solo recoge estrongiloidiasis, filariasis y sarna; informar y registrar. | Ivermectina oral 200 µg/kg (dosis de ficha técnica para sarna), repetida a los 10 días, pauta que recoge Guía-ABE; también fuera de ficha. | 🥉 Malatión 0,5 % no dispone de medicamento autorizado en España (CIMA, consulta 29/09/2026) e ivermectina tópica 0,5 % no está autorizada ni comercializada: no son opciones prácticas aquí aunque figuren en guías de EE. UU. |
| Menor de 2 años o lactante | Retirada mecánica: peinado húmedo con liendrera. Si hace falta un producto, dimeticona, respetando la edad mínima indicada en el etiquetado del producto concreto. | Peinado húmedo repetido (≥4 sesiones en 2 semanas) y revisión de todos los convivientes. | ⛔ Ivermectina oral en <15 kg: seguridad no establecida en ficha. ⛔ Malatión en <6 años. Evitar insecticidas neurotóxicos en esta edad. |
| Embarazo o lactancia | Peinado húmedo o dimeticona: acción física, sin absorción sistémica relevante (UKTIS). | Si fracasan, discutir caso a caso; UKTIS reserva el malatión para cuando las demás medidas han fallado (y en España no está disponible). | ⛔ Ivermectina oral: la ficha técnica la limita a casos estrictamente necesarios; no está justificada en pediculosis durante el embarazo. |
| Convivientes y contactos | Revisar con peinado de detección a todos los convivientes y tratar el mismo día solo a quienes tengan piojos vivos. | Reexaminar a los contactos a la semana si hubo caso índice con infestación intensa. | ⛔ No tratar preventivamente a quien no tiene piojos vivos (favorece resistencias y exposición innecesaria). La desinfección exhaustiva del domicilio no está justificada; basta con limpiar peines y ropa de cama en contacto reciente. |
| Colegio, guardería y «política de cero liendres» | No excluir al niño de clase: el riesgo de transmisión en el aula es mínimo y la AAP (2022) recomienda abandonar las políticas de «cero liendres». | Informar a la familia de que puede volver tras iniciar el tratamiento. | 🥉 El cribado escolar de liendres predice mal la infestación activa y no ha reducido la incidencia escolar. La estigmatización es el principal daño evitable. |
| Prurito que persiste tras el tratamiento | Peinado de detección antes de retratar: si no hay piojos vivos, tratar la dermatitis irritativa o las excoriaciones, no la pediculosis. | Si hay impetiginización de nuca o región retroauricular, tratar la sobreinfección. | ⛔ Retratar por prurito o por liendres residuales sin piojos vivos: más irritación y ningún beneficio. |
| La familia pide «algo preventivo», aceites esenciales o rapar | Explicar que ningún champú, loción o repelente previene la reinfestación de forma demostrada; lo que funciona es la revisión periódica con liendrera en época de brotes. | Pelo recogido y no compartir peines ni gorros como medidas razonables de bajo coste. | ⛔ Champús «preventivos» con insecticida (seleccionan resistencias), aceites esenciales (composición no estandarizada, riesgo de irritación y sensibilización), rapado (innecesario y estigmatizante) y lindano (neurotóxico, no debe usarse). |
Ficha rápida
| Opción | Mecanismo | Pauta habitual | Situación en España / edad | Seguridad clave |
|---|---|---|---|---|
| Dimeticona 4 % y otras siliconas | Física: recubre al piojo, bloquea espiráculos y excreción; no neurotóxica | Pelo seco, saturar; 8 h/toda la noche (o 15 min en gel líquido específico); repetir a los 7 días | Comercializada como producto sanitario, no como medicamento (no figura en CIMA). Edad mínima según etiquetado de cada producto | Irritación poco frecuente (2 % en el ensayo pivotal). Seguir el prospecto de cada formulación. Opción preferente en embarazo |
| Peinado húmedo con liendrera | Mecánica | Pelo mojado con acondicionador; peinar raíz-punta por mechones; 4 sesiones en 2 semanas | Cualquier edad | Sin toxicidad; eficacia muy dependiente de la técnica y la constancia |
| Permetrina 1 % | Piretroide: canales de sodio neuronales | Loción o crema-champú 10 min; repetir a los 7–10 días | Pediculicidas al 1 % vendidos sin receta, no registrados en CIMA como medicamento (CIMA solo lista permetrina 5 % para sarna). Guía-ABE: alternativa desde los 2 años | Resistencia kdr muy extendida. Irritación, prurito, eritema |
| Malatión 0,5 % | Organofosforado: inhibe acetilcolinesterasa | Loción según prospecto; repetir a los 7–9 días si persisten piojos vivos | Sin medicamento autorizado en España (CIMA). Guías: >6 años | Inflamable; olor; irritación. Contraindicado <2 años |
| Alcohol bencílico 5 % | Asfixiante: mantiene abiertos los espiráculos y permite la penetración del vehículo | Dos aplicaciones de 10 min separadas 7 días | Autorizado por la FDA desde los 6 meses; sin medicamento comercializado en España | Irritación cutánea |
| Ivermectina tópica 0,5 % | Canales de cloro dependientes de glutamato del parásito | Aplicación única de 10 min sobre pelo seco, sin necesidad de liendrera | Autorizada en EE. UU. desde los 6 meses; no autorizada en la UE para pediculosis ni comercializada en España (solo fórmula magistral) | Irritación ocular y cutánea leve |
| Ivermectina oral | Canales de cloro dependientes de glutamato del parásito | 400 µg/kg días 1 y 8 (Chosidow 2010) o 200 µg/kg repetible a los 7–10 días | Comprimidos de 3 mg autorizados en España para estrongiloidiasis, filariasis y sarna; pediculosis: fuera de ficha técnica. Seguridad no establecida en <15 kg | Acontecimientos adversos similares a malatión en el ensayo pivotal; embarazo solo si estrictamente necesario (ficha técnica) |
Evidencia que sostiene la tabla
La dimeticona funciona sin depender de resistencias, pero la magnitud del beneficio viene de ensayos pequeños
Burgess et al. (BMJ, 2005) aleatorizaron a 253 participantes (4–18 años y adultos) a dos aplicaciones, separadas 7 días, de dimeticona 4 % (8 h o toda la noche) o de fenotrina 0,5 % en un ensayo de equivalencia: curación o reinfestación tras curación en el 70 % frente al 75 % (diferencia −5 %; IC 95 % −16 a 6), con menos reacciones irritativas con dimeticona (2 % frente a 9 %). El mismo grupo (BMC Dermatol, 2013) comparó una única aplicación de 15 min de dimeticona 4 % en gel líquido con dos aplicaciones de permetrina 1 % en 90 participantes: éxito por intención de tratar del 69,8 % frente al 14,9 % (OR 13,19; IC 95 % 4,69–37,07). Límites: ensayos abiertos o con evaluador ciego, muestras pequeñas, realizados en el Reino Unido con resistencia a piretroides elevada y procedentes mayoritariamente de un mismo grupo investigador; la cifra de permetrina refleja resistencia local, no la eficacia intrínseca del fármaco.
Como clase, los oclusivos son al menos equivalentes a los neurotóxicos (certeza baja)
Flores-Genuino et al. (Pediatr Dermatol, 2020) metaanalizaron 17 ensayos aleatorizados (n = 2005) que comparaban agentes oclusivos (siliconas, vaselina y combinaciones sintéticas) con pediculicidas neurotóxicos. La tasa de curación final fue algo mayor con los oclusivos (RR 1,20; IC 95 % 1,02–1,41; 16 ensayos, n = 1779), con heterogeneidad muy alta (I² = 88 %) y certeza baja según GRADE; en el análisis post hoc el beneficio parecía limitarse a los productos oclusivos sintéticos combinados. Los efectos adversos (irritación cutánea y ocular) fueron similares (RR 0,65; IC 95 % 0,36–1,17). Es una comparación directa agregada por pares, no un metaanálisis en red: permite afirmar que la dimeticona no es inferior y evita el problema de la resistencia, no que sea superior a cada neurotóxico concreto.
La resistencia kdr a piretroides explica buena parte de los fracasos de la permetrina
Mohammadi et al. (Parasite, 2021) revisaron sistemáticamente 24 estudios (2000–2021) sobre mutaciones de resistencia por insensibilidad del sitio diana (knockdown resistance, kdr) en piojos de cabeza. La frecuencia media estimada de resistencia a piretroides fue del 76,9 %, con un 64,4 % de homocigotos entre los piojos resistentes; Australia, Inglaterra, Israel y Turquía mostraron frecuencias del alelo kdr del 100 %, y la resistencia más alta se registró frente a permetrina. Límites: estudios genotípicos heterogéneos, sin datos representativos de España y sin correlación directa con la curación clínica. La AAP (2022) mantiene los piretroides como primera línea en EE. UU. salvo resistencia documentada; en Europa, la guía pediátrica española Guía-ABE (2026) sitúa la dimeticona como primera elección y la permetrina como alternativa.
Ivermectina oral: superior al malatión en infestaciones difíciles, pero fuera de ficha técnica
Chosidow et al. (N Engl J Med, 2010) realizaron un ensayo multicéntrico aleatorizado por conglomerados (hogar), doble ciego y doble simulación, en 812 pacientes de 376 hogares con piojos vivos pese a un insecticida tópico usado 2–6 semanas antes. Ivermectina oral 400 µg/kg los días 1 y 8 frente a malatión 0,5 % en loción los mismos días: libres de piojos el día 15 el 95,2 % frente al 85,0 % por intención de tratar (diferencia 10,2 puntos; IC 95 % 4,6–15,7), sin diferencias en acontecimientos adversos. Incluyó solo a mayores de 2 años con ≥15 kg. Límites: el comparador (malatión) no está disponible en España y la dosis de 400 µg/kg duplica la de ficha técnica; en España los comprimidos de ivermectina no incluyen la pediculosis entre sus indicaciones.
Ivermectina tópica 0,5 %: aplicación única eficaz frente a vehículo, sin autorización en la UE
Pariser et al. (N Engl J Med, 2012) publicaron dos ensayos aleatorizados, doble ciego, frente a vehículo (765 pacientes que completaron, desde los 6 meses), con una única aplicación de 10 min sobre pelo seco y sin peinado con liendrera. Estuvieron libres de piojos el 94,9 % frente al 31,3 % el día 2, el 85,2 % frente al 20,8 % el día 8 y el 73,8 % frente al 17,6 % el día 15, con efectos adversos similares a los del vehículo. Límites: sin comparador activo y financiado por el promotor. La loción de ivermectina 0,5 % no está autorizada para pediculosis en la UE ni comercializada en España (la guía Guía-ABE solo contempla la fórmula magistral); la ivermectina tópica autorizada en países europeos lo está para rosácea, no para pediculosis.
El peinado húmedo sistemático supera a los pediculicidas de venta libre cuando se hace bien
Hill et al. (BMJ, 2005) compararon, en un ensayo aleatorizado multicéntrico con evaluador ciego, el kit de peinado húmedo sistemático (4 sesiones en 2 semanas) con una aplicación de pediculicidas de venta libre (organofosforado o piretroide) en 133 niños de 2–15 años del Reino Unido. La curación fue del 57 % frente al 13 % (RR 4,4; IC 95 % 2,3–8,5; NNT 2,26). Límites: la eficacia depende de la técnica y de la adherencia familiar; el comparador era un solo tratamiento en una población con alta resistencia. Es la opción de elección cuando no se quiere o no se puede usar un producto (lactantes, embarazo) y un buen complemento en cualquier escenario. El alcohol bencílico 5 % (Meinking et al., Pediatr Dermatol, 2010) mostró eficacia frente a vehículo con dos aplicaciones de 10 min desde los 6 meses, pero no está comercializado en España.
⛔ Tratar liendres sin piojos vivos. Las liendres pueden persistir tras una curación como huevos vacíos o inviables. Confirmar siempre piojo vivo con peinado de detección antes de tratar o retratar.
⛔ Omitir la segunda aplicación a los 7–10 días. Ni la dimeticona ni la mayoría de los pediculicidas son fiablemente ovicidas; la segunda aplicación elimina las ninfas que eclosionan de los huevos supervivientes antes de que alcancen la madurez reproductiva.
⛔ Aplicar mal el producto. Cantidad insuficiente para saturar el pelo largo, aplicación sobre pelo mojado (diluye el producto) o tiempo de contacto recortado son causas más frecuentes de «fracaso» que la resistencia. Revisar la técnica antes de cambiar de fármaco.
⛔ Usar insecticidas como prevención. Los champús y lociones «preventivos» con insecticida no evitan la reinfestación y seleccionan resistencias; tampoco está indicado tratar a convivientes sin piojos vivos.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Sin piojo vivo no hay tratamiento: diagnosticar con liendrera, no por liendres ni por prurito.
- En España, empezar por dimeticona (o peinado húmedo sistemático) y repetir siempre a los 7 días.
- Si falla un piretroide, cambiar de mecanismo; no repetir permetrina.
- Ivermectina oral solo tras fracaso real de medidas físicas bien hechas, ≥15 kg, no embarazada, y documentada como fuera de ficha técnica.
- Revisar a todos los convivientes el mismo día y tratar solo a los infestados.
- Nada de champús preventivos, aceites esenciales, rapado ni exclusión escolar.
Fuentes
- Nolt D, Moore S, Yan AC, Melnick L, et al. Head Lice. Pediatrics. 2022;150(4):e2022059282. PMID 36156158 · DOI
- Rodríguez del Rosario S. Pediculosis de la cabeza (v.3.0/2026). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico. Actualizado 15/01/2026, consultada 29/09/2026. Guía-ABE
- AEMPS. CIMA: ficha técnica de Ivermectina Teva 3 mg comprimidos EFG y búsquedas por principio activo (malatión, permetrina, dimeticona), consultadas 29/09/2026. CIMA
- UK Teratology Information Service (UKTIS). Treating head lice in pregnancy: dimethicone (Best Use of Medicines in Pregnancy, v3.0, agosto 2023), consultada 29/09/2026. UKTIS
- Chosidow O, Giraudeau B, Cottrell J, et al. Oral ivermectin versus malathion lotion for difficult-to-treat head lice. N Engl J Med. 2010;362(10):896-905. PMID 20220184 · DOI
- Pariser DM, Meinking TL, Bell M, Ryan WG. Topical 0.5% ivermectin lotion for treatment of head lice. N Engl J Med. 2012;367(18):1687-93. PMID 23113480 · DOI
- Burgess IF, Brown CM, Lee PN. Treatment of head louse infestation with 4% dimeticone lotion: randomised controlled equivalence trial. BMJ. 2005;330(7505):1423. PMID 15951310 · DOI
- Burgess IF, Brunton ER, Burgess NA. Single application of 4% dimeticone liquid gel versus two applications of 1% permethrin creme rinse for treatment of head louse infestation: a randomised controlled trial. BMC Dermatol. 2013;13:5. PMID 23548062 · DOI
- Hill N, Moor G, Cameron MM, et al. Single blind, randomised, comparative study of the Bug Buster kit and over the counter pediculicide treatments against head lice in the United Kingdom. BMJ. 2005;331(7513):384-7. PMID 16085658 · DOI
- Flores-Genuino RNS, Gnilo CMS, Dofitas BL. Occlusive versus neurotoxic agents for topical treatment of head lice infestation: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Dermatol. 2020;37(1):86-92. PMID 31642120 · DOI
- Mohammadi J, Azizi K, Alipour H, et al. Frequency of pyrethroid resistance in human head louse treatment: systematic review and meta-analysis. Parasite. 2021;28:86. PMID 34935614 · DOI
- Meinking TL, Villar ME, Vicaria M, et al. The clinical trials supporting benzyl alcohol lotion 5% (Ulesfia): a safe and effective topical treatment for head lice (pediculosis humanus capitis). Pediatr Dermatol. 2010;27(1):19-24. PMID 20199404 · DOI
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