| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Onicomicosis subungueal distal por dermatofito, uñas de pies, afectación >50 % o matriz | Terbinafina 250 mg/día 12 semanas | Itraconazol pulsos 200 mg/12 h 1 semana/mes ×3 | Terbinafina + amorolfina laca |
| Afectación distal <50 %, sin matriz, 1-3 uñas | Amorolfina 5 % laca 1-2 veces/semana 9-12 meses | Ciclopirox 8 % laca diaria | Terbinafina oral (mayor cura) |
| Onicomicosis blanca superficial | Limado + laca de amorolfina / ciclopirox | Terbinafina 4-6 semanas | — |
| Uñas de manos | Terbinafina 250 mg/día 6 semanas | Itraconazol pulsos ×2 | Fluconazol 150-300 mg/semana 3-6 meses |
| Candida ungueal / paroniquia crónica | Itraconazol pulsos ×2-3 | Fluconazol semanal | ⛔ Terbinafina (poco activa frente a Candida) |
| Moho no dermatofito (Scopulariopsis, Fusarium, Aspergillus) | Itraconazol pulsos ×3 ± avulsión | Terbinafina (Fusarium variable) | Laca de ciclopirox prolongada |
| Dermatofitoma (banda amarilla longitudinal) | Avulsión química (urea 40 %) o mecánica + terbinafina | Itraconazol + laca | ⛔ Oral solo sin desbridar |
| Anciano polimedicado | Terbinafina (pocas interacciones; vigilar ISRS / betabloqueantes por CYP2D6) | Amorolfina laca | ⛔ Itraconazol (CYP3A4: estatinas, anticoagulantes, calcioantagonistas) |
| Insuficiencia cardíaca | Terbinafina | Laca tópica | ⛔ Itraconazol (inotrópico negativo) |
| Hepatopatía o alcohol | Laca tópica | Terbinafina con ALT basal y a las 4-6 semanas (hepatotoxicidad rara) | ⛔ Itraconazol / fluconazol |
| Niño | Terbinafina por peso (<20 kg 62,5 mg; 20-40 kg 125 mg) 6-12 semanas | Laca de amorolfina / ciclopirox | Itraconazol por peso |
| Embarazo o lactancia | Laca tópica (o esperar al posparto) | — | ⛔ Terbinafina · ⛔ itraconazol · ⛔ fluconazol |
| Diabético con onicomicosis (riesgo de úlcera) | Terbinafina oral | Terbinafina + laca + podología | Laca sola (insuficiente si extensa) |
| Recidiva tras curación | Repetir oral (pulsos de terbinafina) + laca de mantenimiento | Itraconazol si moho / Candida | Profilaxis: laca 1 vez/semana, calzado, antifúngico en polvo |
| Rechaza oral / quiere «sin pastillas» | Laca + limado ± avulsión con urea | Láser Nd:YAG (evidencia débil, no financiado) | — |
Ficha rápida
| Opción | Pauta (pies) | Cura completa / micológica (orientativa) | Monitorización | Interacciones y precauciones |
|---|---|---|---|---|
| Terbinafina | 250 mg/día 12 semanas (6 en manos); pulsos 500 mg/día 1 semana/mes ×3 como alternativa | Completa 40-55 %; micológica 70-80 % (mejor que itraconazol en dermatofitos) | ALT/AST basal (y a las 4-6 semanas si factores de riesgo) | CYP2D6: ISRS, tricíclicos, betabloqueantes; disgeusia reversible; raras hepatitis y DRESS |
| Itraconazol | Pulsos 200 mg/12 h 1 semana/mes ×3 (×2 en manos) o 200 mg/día 12 semanas | Completa 25-40 %; micológica 55-70 % | ALT/AST; ECG si cardiopatía | CYP3A4 potente (estatinas, anticoagulantes, benzodiacepinas, calcioantagonistas); contraindicado en IC; tomar con comida y pH ácido |
| Fluconazol | 150-300 mg/semana 6-12 meses (fuera de ficha en onicomicosis) | Completa 30-50 % | ALT/AST | CYP2C9/3A4 (warfarina, sulfonilureas); QT |
| Amorolfina 5 % laca | 1-2 veces/semana 6 (manos) – 12 meses (pies), tras limado | Completa 10-20 % monoterapia; 30-40 % en afectación distal leve; potencia el oral | Ninguna | Sin absorción relevante; útil en embarazo y profilaxis |
| Ciclopirox 8 % laca | Diaria (hidrolaca) 6-12 meses | Similar a amorolfina; activa frente a mohos y Candida | Ninguna | Requiere adherencia diaria |
| Urea 40 % (avulsión química) | Oclusión 7-14 días sobre uña afectada y retirada del lecho | Mejora la cura del oral/tópico en dermatofitoma y uñas gruesas | — | Podología; indolora |
| Láser Nd:YAG 1064 | 3-4 sesiones | Cura micológica 30-60 % a corto plazo; evidencia de baja calidad | — | No financiado; dolor; recidiva |
Evidencia que sostiene la tabla
Terbinafina frente a itraconazol: L.I.ON. y los metaanálisis
El ensayo L.I.ON. (Evans, BMJ 1999) y los metaanálisis posteriores (Cochrane 2017; JAAD 2019) muestran que terbinafina continua obtiene mayor cura micológica y completa que itraconazol en pulsos en onicomicosis por dermatofitos (cura micológica 76 % vs 38 % a las 72 semanas en L.I.ON.), con menos recaídas a 5 años. Itraconazol es superior en Candida y algunos mohos por su espectro.
Tópicos: cuándo bastan y cuándo acompañan
Las lacas de amorolfina y ciclopirox alcanzan curas completas del 10-20 % en monoterapia en los ensayos (hasta 30-40 % en afectación distal leve sin matriz); efinaconazol y tavaborol, con resultados algo mejores, no están autorizados en la UE. La combinación laca + terbinafina mejora la cura frente a terbinafina sola (Baran, BJD 2007) y la laca semanal reduce las recidivas tras la curación.
Seguridad hepática y cribado
La hepatotoxicidad grave por terbinafina es rara (1/50.000-120.000) y aparece en las primeras 6 semanas; la FDA y la ficha técnica recomiendan transaminasas basales, y repetirlas si hay factores de riesgo o síntomas. Itraconazol requiere además precaución cardíaca (insuficiencia cardíaca) y revisión de interacciones antes de prescribir; fluconazol semanal es una alternativa fuera de ficha con buen perfil de adherencia.
Confirmar antes de tratar y medir la respuesta bien
Sólo el 50 % de las distrofias ungueales con aspecto micótico son onicomicosis (psoriasis, traumatismo, liquen, onicogrifosis): el tratamiento empírico expone a meses de fármaco sin beneficio. La PCR aumenta la sensibilidad frente a KOH y cultivo. La uña del pie tarda 12-18 meses en renovarse: la valoración de curación se hace al año, no al terminar el fármaco.
⛔ Itraconazol: contraindicado en insuficiencia cardíaca y con simvastatina, atorvastatina a dosis altas, midazolam oral, quinidina; necesita pH ácido (evitar IBP con cápsulas).
⛔ Terbinafina: avisar de disgeusia (reversible) y suspender ante ictericia, rash generalizado o fiebre (DRESS).
⛔ Expectativas: incluso con el mejor oral, una de cada dos uñas no queda completamente normal; recidiva 20-25 % a 3 años.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Confirmar micológicamente antes de cualquier oral.
- Dermatofito con matriz o >50 % → terbinafina 12 semanas (+ laca); Candida o moho → itraconazol.
- Leve y distal, embarazo, hepatopatía o rechazo de oral → laca 9-12 meses con limado; avulsión con urea si dermatofitoma.
- Anciano polimedicado → terbinafina antes que itraconazol; revisar CYP2D6.
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