| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| Pénfigo vulgar moderado-grave de nuevo diagnóstico | Rituximab 1 g ×2 + prednisona 0,5-1 mg/kg descendente (Ritux 3) | Prednisona 1 mg/kg + micofenolato | Prednisona + azatioprina |
| Pénfigo leve (PDAI <15) o foliáceo localizado | Prednisona 0,5 mg/kg ± ahorrador | Rituximab 1 g ×2 | Dapsona (foliáceo) |
| Quiero minimizar corticoide (diabetes, osteoporosis, psiquiátrico) | Rituximab precoz | Micofenolato | IVIG |
| Recaída tras rituximab (>6 meses) | Reinfusión rituximab 1 g (o 500 mg) + corticoide corto | Micofenolato de mantenimiento | IVIG |
| Refractario a rituximab + corticoide | IVIG 2 g/kg/ciclo mensual | Inmunoadsorción + rituximab | Ciclofosfamida (excepcional) |
| Brote grave con afectación mucosa extensa que impide comer | Prednisona 1 mg/kg + rituximab + IVIG de rescate | Pulsos de metilprednisolona | — |
| Mujer con deseo gestacional | Rituximab antes de la gestación (≥6-12 meses) | Prednisona ± azatioprina en embarazo | ⛔ Micofenolato · ⛔ ciclofosfamida |
| Embarazo en curso con brote | Prednisona | IVIG | Azatioprina (aceptable) |
| Infección latente (VHB, TB) o hipogammaglobulinemia | Corticoide + micofenolato con profilaxis | IVIG | ⛔ Rituximab sin profilaxis / con IgG baja |
| Insuficiencia renal | Rituximab | Azatioprina (ajuste) | ⛔ Micofenolato a dosis plena |
| TPMT baja o intolerancia a azatioprina | Micofenolato 2-3 g/día | Rituximab | — |
| Pénfigo paraneoplásico | Tratar la neoplasia + rituximab | IVIG | Corticoide (respuesta pobre) |
| Mantenimiento tras remisión completa | Rituximab 500 mg a los 6 y 12 meses (o según CD19 / anti-Dsg) | Micofenolato 12-24 meses | Azatioprina |
| Coste mínimo | Prednisona + azatioprina | Micofenolato genérico | Rituximab biosimilar |
Ficha rápida
| Opción | Pauta | Tiempo hasta control | Evidencia clave | Monitorización | Puntos clave |
|---|---|---|---|---|---|
| Rituximab (MabThera®, biosimilares) | 1 g días 0 y 14 (o 375 mg/m² ×4); mantenimiento 500 mg a 6 y 12 meses | 4-12 semanas | Ritux 3, Lancet 2017: remisión completa sin corticoide a 24 meses 89 % vs 34 % | Serologías VHB/VHC/VIH, Ig, hemograma, CD19 | Indicación UE en pénfigo moderado-grave (2019); profilaxis VHB si core+; vacunar antes |
| Prednisona | 0,5-1 mg/kg/día, descenso tras control | 1-3 semanas | Estándar histórico; mortalidad y comorbilidad con ciclos prolongados | Glucemia, TA, DMO, profilaxis | Nunca sola más allá del control inicial |
| Micofenolato mofetilo | 2-3 g/día | 8-12 semanas | Ensayos: ahorrador eficaz, similar a azatioprina con menos hepatotoxicidad | Hemograma, ALT/AST | Teratógeno (PPE); GI |
| Azatioprina | 1-2,5 mg/kg/día según TPMT | 8-12 semanas | Ahorrador clásico; algo más eficaz que micofenolato en algún ensayo | TPMT basal, hemograma, ALT/AST | Aceptable en embarazo; interacción con alopurinol |
| IVIG | 2 g/kg/ciclo en 3-5 días, mensual | 2-4 semanas | Ensayo japonés: eficaz en refractarios; rápido | Función renal, riesgo trombótico | Puente en brotes graves o infección activa; coste alto |
| Inmunoadsorción / plasmaféresis | 3-4 sesiones consecutivas + rituximab | Días | Series: descenso rápido de anti-Dsg en formas fulminantes | Acceso vascular, Ig | Centros seleccionados |
Evidencia que sostiene la tabla
Ritux 3: rituximab en primera línea
Ritux 3 (Lancet 2017; doi:10.1016/S0140-6736(17)30070-3) aleatorizó a pacientes con pénfigo de nuevo diagnóstico a rituximab 1 g ×2 + prednisona corta (3-6 meses) frente a prednisona sola (12-18 meses): remisión completa sin tratamiento a los 24 meses del 89 % frente al 34 %, con menos efectos adversos graves. El seguimiento a 7 años (JAMA Dermatol 2022) mantiene la diferencia. Esto justificó la indicación UE (2019) y el consenso EADV 2020 y el internacional 2023, que colocan a rituximab en primera línea del pénfigo moderado-grave.
Mantenimiento y recaída
Alrededor del 40 % recae en 2-3 años tras un único ciclo. Las infusiones de mantenimiento de 500 mg a los 6 y 12 meses reducen la recaída; los niveles de anti-Dsg1/3 a los 3 meses y la repoblación de CD19 orientan el momento de reinfundir. Micofenolato o azatioprina son el mantenimiento alternativo cuando rituximab no es posible.
Ahorradores clásicos: azatioprina frente a micofenolato
Los ensayos comparativos son pequeños: azatioprina resultó algo más ahorradora en un ensayo (Chams-Davatchi 2013) y micofenolato tuvo mejor tolerancia hepática y hematológica. La determinación de TPMT antes de azatioprina evita mielotoxicidad grave; micofenolato requiere programa de prevención de embarazo.
Rescates: IVIG e inmunoadsorción
IVIG a 2 g/kg/ciclo actúa en días y no inmunosuprime, por lo que es el puente ideal en brotes graves, infección activa o embarazo. La inmunoadsorción reduce los anticuerpos en horas y se combina con rituximab en formas fulminantes en centros con experiencia.
⛔ Antes de rituximab: serologías VHB (core y antígeno), VHC, VIH, TB latente, inmunoglobulinas y vacunación (neumococo, gripe, COVID, herpes zóster recombinante) al menos 2-4 semanas antes.
⛔ Corticoide prolongado: la causa principal de morbimortalidad en pénfigo sigue siendo el tratamiento; descender en cuanto no haya lesiones nuevas.
⛔ Fármacos inductores: penicilamina, captopril y otros IECA, rifampicina; revisar y retirar.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- Pénfigo moderado-grave → rituximab + prednisona corta desde el diagnóstico; cribado y vacunación antes.
- Pénfigo leve → prednisona 0,5 mg/kg ± ahorrador, o rituximab si se anticipa cronicidad.
- Recaída → reinfusión; refractario o brote fulminante → IVIG o inmunoadsorción como puente.
- Embarazo → prednisona, azatioprina, IVIG; planificar rituximab antes de la gestación.