| Situación clínica real | 🥇 | 🥈 | 🥉 |
|---|---|---|---|
| PA localizado o moderado (<10 ampollas nuevas/día) | Clobetasol 0,05 % 20-40 g/día en todo el cuerpo | Doxiciclina 200 mg/día | Prednisona 0,3-0,5 mg/kg |
| PA extenso (>10 ampollas nuevas/día) | Clobetasol 40 g/día ± prednisona 0,5 mg/kg | Prednisona 0,5-0,75 mg/kg + ahorrador | Dupilumab + prednisona en pauta descendente |
| Paciente frágil, diabético u osteoporótico: minimizar corticoide | Dupilumab | Doxiciclina 200 mg/día | Clobetasol tópico (si hay quien lo aplique) |
| Necesito controlar el prurito rápido | Dupilumab | Prednisona | Omalizumab (IgE elevada) |
| Nadie puede aplicar 40 g de crema al día (vive solo, dependiente) | Prednisona 0,5 mg/kg | Dupilumab | Doxiciclina |
| Recaída al bajar prednisona <10 mg | Añadir dupilumab | Metotrexato 10-15 mg/semana | Micofenolato 2 g/día |
| PA inducido por gliptinas (iDPP-4) | Suspender la gliptina + clobetasol | Doxiciclina | Prednisona |
| PA asociado a anti-PD-1 (oncología activa) | Clobetasol + doxiciclina, mantener inmunoterapia si es posible | Prednisona ≤0,5 mg/kg | Dupilumab (sin señal de pérdida de eficacia oncológica) |
| PA con IgE elevada o eosinofilia marcada | Dupilumab | Omalizumab 300 mg/4 sem | Prednisona |
| PA refractario a corticoide + dupilumab | Rituximab 1 g ×2 (día 0 y 14) | IVIG 2 g/kg/ciclo | Micofenolato / azatioprina |
| Insuficiencia renal | Clobetasol tópico | Dupilumab | ⛔ Metotrexato |
| Hepatopatía o alcohol | Clobetasol / dupilumab | Doxiciclina | ⛔ Metotrexato · ⛔ azatioprina |
| Demencia con mala adherencia a orales | Clobetasol aplicado por cuidador | Dupilumab (cada 2 semanas, supervisado) | Prednisona en dosis única matutina |
| Penfigoide de mucosas con afectación ocular | Rituximab o ciclofosfamida (derivar) | Dapsona (leve) | ⛔ Sólo tópicos |
| Coste mínimo | Prednisona | Clobetasol | Doxiciclina |
Ficha rápida
| Opción | Pauta | Inicio de efecto | Evidencia | Monitorización | Puntos clave |
|---|---|---|---|---|---|
| Clobetasol propionato 0,05 % | 20-40 g/día en todo el cuerpo salvo cara, reducción progresiva en 12 meses | 1-3 semanas | Joly, NEJM 2002: menor mortalidad que prednisona 1 mg/kg en PA extenso | Glucemia, piel, TA | Primera línea en guías EADV 2022 y BAD; limitada por la logística de aplicación |
| Prednisona | 0,3-0,75 mg/kg/día, descenso lento 6-12 meses | 1-2 semanas | Estándar histórico; mortalidad y comorbilidad corticoidea altas en ancianos | Glucemia, TA, DMO, calcio + vitamina D, profilaxis | No superar 0,75 mg/kg: más dosis no añade eficacia y sí mortalidad |
| Doxiciclina | 200 mg/día ± nicotinamida 1,5 g/día | 3-6 semanas | BLISTER, Lancet 2017: no inferior a prednisona 0,5 mg/kg a 6 semanas con menos efectos adversos graves | Ninguna analítica | Ideal en PA leve-moderado y en paciente frágil; fotosensibilidad |
| Dupilumab | 600 mg carga → 300 mg SC / 2 sem + prednisona descendente | 2-4 semanas (prurito) | ADEPT, 2025: remisión sostenida a la semana 36 18 % vs 6 %; dosis acumulada de prednisona 2,8 vs 4,1 g; prurito 38 % vs 11 % | Ninguna analítica | Ahorrador de corticoide con perfil de seguridad excelente en ancianos; FDA 06/2025, UE según ficha vigente |
| Omalizumab | 300 mg SC / 4 sem | 2-6 semanas | Series y ensayo fase 2: respuesta en PA con IgE anti-BP180 elevada | Ninguna analítica | Fuera de indicación; útil si IgE y eosinofilia altas |
| Metotrexato | 7,5-15 mg/semana + fólico | 4-8 semanas | Series retrospectivas: ahorrador eficaz, mantenimiento a largo plazo | Hemograma, creatinina, ALT/AST | Ajustar a función renal; ojo en ancianos con FGe <45 |
| Rituximab | 1 g días 0 y 14 (o 375 mg/m² ×4) | 4-12 semanas | Series: respuesta completa en 60-85 % en refractarios | Serologías, Ig, hemograma | Fuera de indicación en PA (indicación UE en pénfigo); infecciones graves en ancianos |
Evidencia que sostiene la tabla
Corticoide tópico superpotente frente a prednisona: el ensayo que cambió las guías
El ensayo francés de Joly (NEJM 2002; doi:10.1056/NEJMoa011592) demostró que clobetasol 40 g/día reducía la mortalidad a 1 año frente a prednisona 1 mg/kg en PA extenso (24 % vs 41 %) con control equivalente. Un segundo ensayo (Joly 2009) mostró que 10-30 g/día bastan en enfermedad moderada. Es la base de las guías EADV 2022 y BAD 2012 (actualización 2025): tópico superpotente como primera línea siempre que la aplicación sea viable.
Doxiciclina: BLISTER
BLISTER (Lancet 2017; doi:10.1016/S0140-6736(17)30560-3) comparó doxiciclina 200 mg/día con prednisona 0,5 mg/kg/día: control de ampollas a 6 semanas del 74 % frente al 91 % (no inferior con el margen predefinido) y efectos adversos graves a 52 semanas del 18 % frente al 36 %. Es la opción con mejor balance en paciente frágil con enfermedad leve-moderada.
Dupilumab: ADEPT y el cambio de paradigma
ADEPT (fase 2/3, n = 106, adultos con PA moderado-grave) mostró remisión sostenida a la semana 36 en el 18 % con dupilumab frente al 6 % con placebo, ambos con prednisona en pauta descendente; el 38 % frente al 11 % alcanzó mejoría clínicamente relevante del prurito y la dosis acumulada de corticoide fue un 30 % menor. La FDA lo autorizó en junio de 2025 como primer tratamiento dirigido en PA. Series europeas (Actas Dermosifiliogr 2025) reproducen la eficacia en vida real, con respuestas más altas que en el ensayo en pacientes con prurito y eosinofilia dominantes.
Rituximab y omalizumab: refractarios y fenotipos
Rituximab tiene indicación UE en pénfigo, no en PA, pero las series en PA refractario muestran respuesta completa en 60-85 % con un riesgo de infección grave que en mayores de 80 años obliga a individualizar. Omalizumab funciona mejor en el fenotipo con IgE anti-BP180 elevada y eosinofilia. Ambos quedan detrás de dupilumab por perfil de seguridad y comodidad.
⛔ Gliptinas: la vildagliptina, linagliptina y sitagliptina multiplican por 2-3 el riesgo de PA; suspenderlas es parte del tratamiento y a veces basta.
⛔ Prednisona en ancianos: no superar 0,75 mg/kg; profilaxis de osteoporosis desde el primer día; vigilar glucemia y delirium.
⛔ Metotrexato y azatioprina: la función renal y hepática limitan su uso en la población típica del PA; TPMT antes de azatioprina.
🧠 Regla de oro (para cerrar la decisión)
- PA leve-moderado → clobetasol si hay quien lo aplique; doxiciclina si no.
- PA extenso o paciente en quien el corticoide es peligroso → dupilumab desde el inicio con prednisona corta y descendente.
- Recaída al bajar corticoide → dupilumab o metotrexato como ahorrador; rituximab sólo en refractarios seleccionados.
- Siempre → revisar gliptinas y otros fármacos inductores antes de escalar.
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