Dermatitis alérgica de contacto: del mecanismo inmunológico al patrón topográfico, la reactivación sistémica, la fotoalergia y las formas no eczematosas

Siuna mujer de 78 años con úlcera venosa y eczema periulceroso que en tres semanas se ha diseminado a brazos y tronco pese a una crema de corticoide con antibiótico

Pensaría en alergia a algún componente del tratamiento, con diseminación secundaria. Suspendería la crema, los apósitos con adhesivos, las pastas con lanolina y cualquier producto perfumado; dejaría vaselina, compresión sin goma si es posible y un corticoide potente en pomada sin conservantes en la piel periulcerosa y en las placas a distancia durante una o dos semanas. Si el prurito o la extensión fueran importantes, añadiría prednisona 0,5 mg/kg/día con descenso en tres semanas. Programaría pruebas epicutáneas al aclararse, con serie basal, medicamentos tópicos, corticoides y sus productos, con lectura tardía hacia el día 7, y le entregaría una lista de productos seguros.

Siun paciente con eczema de manos y alergia a budesonida y pivalato de tixocortol que va a recibir hidrocortisona intravenosa por una cirugía programada

Advertiría del riesgo de reactivación sistémica: la hidrocortisona y la metilprednisolona pueden reencender pruebas y eczemas antiguos o producir una erupción generalizada. Revisaría su patrón de reactividad cruzada con una serie de corticoides y propondría al anestesista una alternativa con menor riesgo, como dexametasona, cuya tolerancia comprobaría antes con prueba epicutánea y, si fuera necesario, con una provocación controlada en el servicio de alergia. Dejaría registrada la alergia en la historia electrónica con los nombres concretos y los alternativos tolerados, y revisaría también inhaladores y gotas nasales con budesonida, que podrían mantener su eczema de manos.

Siun hombre de 45 años con eczema de cara, V del escote y dorso de manos, con respeto bajo la barbilla, que usa un gel de ketoprofeno y un fotoprotector con octocrileno

Sospecharía fotoalergia y suspendería ambos productos, lavando o desechando ropa y vendajes que hayan estado en contacto con el gel. Pautaría un corticoide tópico de potencia media y, si fuera extenso, prednisona en pauta corta descendente. Indicaría fotoprotección con ropa y un fotoprotector mineral durante semanas. Haría fotoparche con la serie basal europea, que incluye ketoprofeno, octocrileno y benzofenona-3, junto con la serie basal de contacto y alcohol cinamílico, y si persistiera la fotosensibilidad pese a la evitación pediría fototest para descartar una reacción persistente a la luz o una dermatitis actínica crónica.

Siuna mujer de 30 años con placas infiltradas y persistentes en ambos lóbulos tras usar pendientes de oro, con una biopsia que informa de infiltrado linfoide denso

Antes de aceptar un diagnóstico de linfoma, plantearía una dermatitis linfomatoide de contacto. Pediría a patología inmunohistoquímica y estudio de clonalidad del receptor T, y haría pruebas epicutáneas con tiosulfato sódico de oro, níquel, cobalto y paladio, con lectura tardía porque la reacción al oro puede positivizarse a la semana o después. Si la prueba fuera intensa y relevante, retiraría todos los pendientes metálicos, trataría con corticoide tópico potente u intralesional y revisaría a los tres meses. Si las placas persistieran o aparecieran lesiones a distancia, repetiría la biopsia y consultaría al comité de linfomas cutáneos.

Siuna mujer con alergia intensa al níquel y eczema vesiculoso palmar recurrente que no mejora pese a evitar el contacto cutáneo y pide una dieta

Revisaría primero la evitación real: móviles, llaves, herramientas, monedas, ollas y exposición laboral, ayudándome de la prueba de dimetilglioxima. Descartaría tiña pedis con reacción id y escabiosis. Si todo eso estuviera controlado, le ofrecería una prueba de dieta pobre en níquel durante uno o dos meses, explicándole que la evidencia es limitada y que solo una minoría mejora, y la suspendería si no hay beneficio claro. Mantendría corticoide potente en brotes y, si la forma fuera crónica y grave, valoraría alitretinoína oral 30 mg/día con programa de prevención de embarazo o delgocitinib crema según los criterios de financiación.

Siun adolescente con dermatitis atópica grave en tratamiento con dupilumab que desarrolla un eczema nuevo de cara y cuello

Consideraría tres posibilidades: eritema facial asociado a dupilumab, dermatitis alérgica de contacto a sus emolientes, cosméticos o corticoides, y fallo de la dermatitis atópica en esa zona. Le pediría que trajera todos sus productos y haría pruebas epicutáneas sin suspender dupilumab, porque muchas reacciones intensas se mantienen, interpretando con cautela un resultado negativo. Usaría la serie basal pediátrica o la europea completa con conservantes, fragancias, corticoides y productos propios. Mientras tanto, simplificaría la rutina a vaselina, un inhibidor de la calcineurina tópico fuera de ficha técnica en la cara y, si sospechara componente por Malassezia, un antifúngico tópico.

Siuna mujer de 50 años con prurito vulvar crónico sin lesiones aparentes que ha usado múltiples cremas, toallitas y jabones íntimos

No asumiría un origen psicógeno ni una vulvodinia sin estudiar. Examinaría con buena luz buscando liquen escleroso, liquen simple y candidiasis, y tomaría cultivo si hubiera flujo. Retiraría toallitas, jabones íntimos, protegeslips perfumados y cremas sin receta, recomendando lavar con agua y un emoliente sencillo. Haría pruebas epicutáneas con serie basal, medicamentos tópicos, anestésicos locales, corticoides y sus productos, porque una proporción relevante de estas pacientes tiene alergias de contacto que explican o agravan el cuadro. Si hubiera liquen escleroso, lo trataría con propionato de clobetasol 0,05 % según pauta habitual y vigilaría la tolerancia.