Tubercúlides, tratamiento antituberculoso, BCG y micobacterias no tuberculosas: cómo confirmarlas y con qué pauta tratarlas en 2026
Sobre la sección «The tuberculids (lichen scrofulosorum, papulonecrotic tuberculid, erythema induratum/nodular tuberculid, other possible tuberculids); Prognosis; Diagnosis; Treatment; BCG vaccination; Non-tuberculous (atypical) mycobacteria (M. marinum, M. kansasii, M. ulcerans, other slow growers, rapidly growing mycobacteria, other mycobacteria)» del capítulo 31, «Mycobacterial Infections» (V.M. Yates) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
Esta sección del capítulo de Yates cierra el bloque de la tuberculosis con las tubercúlides (liquen escrofuloso, tubercúlide papulonecrótica y eritema indurado de Bazin), los criterios diagnósticos, el tratamiento antituberculoso, la vacuna BCG y sus complicaciones, y abre el de las micobacterias no tuberculosas de interés dermatológico: Mycobacterium marinum, M. kansasii, M. ulcerans, el complejo M. avium, M. haemophilum y las especies de crecimiento rápido. La lectura reordena ese material alrededor de las decisiones de consulta: qué biopsiar y cómo enviar la muestra, cuándo un IGRA o una PCR cambian la conducta, qué pauta y durante cuánto tiempo, y cuándo la cirugía es mejor opción que los antibióticos. Se actualiza a octubre de 2026 con la identificación molecular de especies, la resistencia inducible a macrólidos, las pautas acortadas y las nuevas definiciones de resistencia de la OMS, el tratamiento oral de la úlcera de Buruli, el cribado antes de biológicos e inhibidores de JAK, la política actual de vacunación BCG y los brotes ligados a procedimientos estéticos.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 34 min de lectura.
En 20 segundos
- Las tubercúlides son reacciones de hipersensibilidad a antígenos de M. tuberculosis en personas con buena inmunidad celular: Mantoux muy positivo, IGRA casi siempre positivo, bacilos ausentes en la biopsia y respuesta a la pauta antituberculosa completa. Liquen escrofuloso, tubercúlide papulonecrótica y eritema indurado de Bazin obligan a buscar un foco interno y a tratar seis meses con cuatro fármacos, nunca con isoniazida sola.
- La BCG protege sobre todo frente a formas diseminadas infantiles y no se administra de forma sistemática en España. Sus complicaciones cutáneas van de la úlcera local al lupus vulgar en la cicatriz y la BCGitis diseminada de las inmunodeficiencias; la BCG intravesical produce infecciones locales y sistémicas por M. bovis, que es resistente de forma natural a la pirazinamida.
- Ante nódulos, abscesos o úlceras crónicas tras contacto con agua, peces, cirugía, mesoterapia, tatuajes o inmunodepresión, la clave es pedir biopsia de la pared para histología y cultivo de micobacterias a 30 y 37 °C, avisando al laboratorio. La identificación de especie y el antibiograma, incluida la resistencia inducible a macrólidos, deciden la pauta, que suele durar entre cuatro y doce meses.
Claves de la lectura
Una tubercúlide es una reacción a un foco tuberculoso que hay que encontrar y tratar
El concepto de Darier sigue vigente con matices: las tubercúlides aparecen por diseminación hematógena de bacilos o de sus antígenos en un huésped con inmunidad celular intensa, que los destruye en la piel. Por eso la biopsia no muestra bacilos y el cultivo es negativo, mientras que la PCR detecta ADN de M. tuberculosis en una proporción variable de las formas papulonecrótica y nodular, hasta el 77 % en series antiguas de eritema indurado, y casi nunca en el liquen escrofuloso. Entre un tercio y tres cuartas partes de los pacientes tienen tuberculosis activa o antigua en ganglios, pulmón, hueso, riñón o endometrio. La consecuencia práctica es doble: radiografía de tórax, IGRA y estudio dirigido de órganos antes de tratar, y pauta antituberculosa completa de seis meses aunque no se encuentre foco. La respuesta clínica en cuatro a ocho semanas confirma el diagnóstico a posteriori.
El eritema indurado de Bazin es una paniculitis lobular con vasculitis, y su causa tuberculosa se demuestra con IGRA y PCR
Se presenta como nódulos violáceos, mal delimitados, en la cara posterior de las piernas de mujeres jóvenes o de mediana edad, a menudo con piel eritrocianótica y perniosis, que se ulceran con el frío y curan con cicatriz. La histología muestra paniculitis lobular o septolobular con necrosis grasa, granulomas mal formados y vasculitis de vénulas del lobulillo o de vasos septales, presente en nueve de cada diez biopsias en la serie española de Segura y colaboradores, aunque su ausencia no excluye el diagnóstico. La mayoría de los autores reserva hoy el nombre de eritema indurado para los casos de origen tuberculoso y el de vasculitis nodular para los demás, que se asocian a hepatitis C, fármacos o enfermedades sistémicas. El IGRA, la PCR en tejido incluido en parafina y el estudio de foco interno separan ambos grupos antes de plantear corticoides o inmunosupresores.
La pauta estándar de seis meses sigue siendo la referencia para la tuberculosis cutánea y las tubercúlides
Dos meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, seguidos de cuatro meses de isoniazida y rifampicina, curan la tuberculosis cutánea sensible y las tubercúlides; en la serie de Blackburn, más de la mitad de los pacientes tenía enfermedad en otro órgano y no hubo recaídas. Las dosis diarias del adulto son isoniazida 5 mg/kg (300 mg), rifampicina 10 mg/kg (450 mg por debajo de 50 kg y 600 mg por encima), pirazinamida 25 mg/kg y etambutol 15 mg/kg, en ayunas y preferiblemente en combinaciones fijas. El dermatólogo no debe tratar solo: la tuberculosis se notifica a Salud Pública, el tratamiento lo coordina neumología o enfermedades infecciosas, se ofrece serología de VIH y se valora el tratamiento directamente observado cuando la adherencia es dudosa. Las pautas acortadas de cuatro meses con rifapentina no son aplicables en España, donde no hay rifapentina autorizada.
La resistencia a rifampicina es hoy la frontera que decide el tratamiento
El libro hablaba de tuberculosis multirresistente y extremadamente resistente con definiciones de 2006. La OMS ha reorganizado las categorías: tuberculosis resistente a rifampicina o multirresistente, pre-XDR cuando se añade resistencia a una fluoroquinolona y XDR cuando además hay resistencia a bedaquilina o linezolid. Para la forma resistente a rifampicina, la pauta oral de seis meses con bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacino ha sustituido a los esquemas inyectables de 18 a 24 meses. En dermatología, la consecuencia es que toda sospecha de tuberculosis cutánea merece una muestra en fresco para cultivo y prueba molecular de resistencia, especialmente en pacientes de Europa del Este, Asia Central, India o con tratamientos previos. Si hay resistencia, el caso pasa a una unidad de referencia; no hay lugar para tratamientos empíricos improvisados.
Antes de un biológico o un inhibidor de JAK, la tuberculosis latente se busca y se trata
El libro mencionaba las recomendaciones británicas de 2005 para los anti-TNF. Hoy el cribado con IGRA o Mantoux, radiografía de tórax y anamnesis de exposición es obligatorio antes de cualquier anti-TNF, inhibidor de JAK o inmunosupresor potente, y prudente antes de anti-IL-17, anti-IL-23 o dupilumab, cuyo riesgo de reactivación es mucho menor. Ante infección latente se trata con isoniazida nueve meses, rifampicina cuatro meses o isoniazida más rifampicina tres meses, y se inicia el biológico tras al menos un mes de tratamiento, si la enfermedad lo permite. Las restricciones europeas de 2023 a los inhibidores de JAK en mayores de 65 años, fumadores y pacientes con riesgo cardiovascular o neoplásico refuerzan la necesidad de documentar el cribado. Una tubercúlide o una tuberculosis cutánea durante un anti-TNF obliga a suspenderlo y a tratar con pauta completa.
La BCG protege poco al adulto, casi nunca se administra en España y sus complicaciones cutáneas deben reconocerse
La vacuna reduce sobre todo las formas diseminadas y meníngeas infantiles; un metaanálisis con IGRA mostró además una protección del 19 % frente a la infección y del 71 % frente a la enfermedad activa en niños expuestos. El Reino Unido abandonó en 2005 la vacunación escolar que describía el libro y la limita a lactantes de riesgo; España no la incluye en el calendario. La reacción normal es una pápula que supura y deja cicatriz en dos a seis semanas. Las complicaciones incluyen úlcera prolongada, linfadenitis supurada, queloide, lupus vulgar o escrofuloderma en el sitio de inyección y tubercúlides postvacunales. La BCGitis diseminada en un lactante obliga a estudiar inmunodeficiencia combinada grave, enfermedad granulomatosa crónica o defectos del eje IL-12/IFN-γ. La vacuna está contraindicada en VIH, inmunodeficiencias y lactantes expuestos en el útero a biológicos.
M. marinum se sospecha por la historia de acuario y se cultiva a 30-32 °C
El granuloma de las piscinas ha dado paso al granuloma de los acuarios: en la serie francesa de 63 casos, el 84 % se asoció a peceras. Tras dos a tres semanas de incubación, a veces meses, aparece un nódulo, una pústula o una placa verrugosa en el dorso de la mano o los dedos, con diseminación esporotricoide en una quinta parte de los casos. La histología varía de inflamación inespecífica a granulomas tuberculoides; los bacilos se ven en pocas biopsias. El cultivo a 30-32 °C es positivo en el 70-80 % si se avisa al laboratorio, y la PCR acorta el diagnóstico. Lo que cambia el pronóstico es la afectación profunda: tenosinovitis, artritis u osteomielitis aparecen en casi un tercio y son más frecuentes en mayores o tras infiltraciones de corticoides. En esos casos hacen falta tres fármacos, cirugía y meses de tratamiento.
La úlcera de Buruli se trata hoy con ocho semanas de antibióticos orales y la cirugía queda para la reconstrucción
M. ulcerans produce micolactona, una toxina que necrosa el tejido graso e inhibe la respuesta inmunitaria y el dolor; de ahí la úlcera indolora con bordes muy socavados, sin fiebre ni afectación general. Predomina en niños de África occidental y central, pero también hay focos en Australia, Papúa Nueva Guinea y la Guayana Francesa, y se ve en viajeros. La PCR de IS2404 sobre hisopo del borde socavado o aspirado con aguja fina tiene sensibilidad y especificidad próximas al 100 %. El libro describía la estreptomicina intramuscular con rifampicina como novedad; el ensayo de Phillips demostró que rifampicina 10 mg/kg/día con claritromicina 7,5 mg/kg cada 12 horas durante ocho semanas no es inferior y evita la ototoxicidad. Las reacciones paradójicas durante el tratamiento no indican fracaso.
En micobacterias de crecimiento rápido la especie y el gen erm deciden la pauta
M. fortuitum causa sobre todo infecciones localizadas tras cirugía, traumatismos, pedicuras con baño de hidromasaje o mesoterapia; M. chelonae, nódulos diseminados en pacientes con corticoides; y M. abscessus, abscesos postinyección y la enfermedad más resistente. Los brotes por tatuajes con tinta diluida en agua no estéril, liposucción y turismo estético han hecho de estas especies un problema dermatológico. La identificación por secuenciación o espectrometría de masas y el antibiograma son imprescindibles: M. fortuitum porta erm(39) y M. abscessus subespecie abscessus o bolletii suele portar erm(41) funcional, que confieren resistencia inducible a macrólidos que solo aparece con incubación prolongada. Las lesiones únicas pueden responder a dos fármacos orales; las extensas o profundas requieren fase intravenosa, desbridamiento y al menos cuatro a seis meses.
En el niño con adenitis cervical por micobacterias no tuberculosas, la cirugía supera a los antibióticos
El complejo M. avium ha desplazado a M. scrofulaceum como causa principal de linfadenitis cervicofacial en niños de uno a cinco años, y en algunos países M. haemophilum aporta hasta una quinta parte de los casos. La adenopatía es unilateral, submandibular o preauricular, poco dolorosa, con piel suprayacente violácea y tendencia a fistulizar, con IGRA negativo o débil y sin síntomas generales. El ensayo neerlandés comparó la exéresis completa con claritromicina más rifabutina durante 12 semanas y obtuvo curación del 96 % frente al 66 %, con mejor resultado estético en el grupo quirúrgico, a costa de un 28 % de complicaciones, sobre todo infecciones de herida y una paresia permanente del nervio marginal. La alternativa razonable, cuando la cirugía es arriesgada, es la observación con resolución espontánea en meses.
Tubercúlides, tratamiento, BCG y micobacterias no tuberculosas, entidad a entidad
Cada entidad con su clínica, cómo confirmarla y la conducta vigente en octubre de 2026.
Tubercúlides
Liquen escrofuloso
Micropapular · niños- Clínica
- Pápulas liquenoides de 0,5 a 3 mm, color piel, amarillentas o pardo rojizas, foliculares y agrupadas en placas o anillos en abdomen, tórax, espalda y raíz de miembros. Son asintomáticas y fáciles de pasar por alto. Afecta sobre todo a niños y adolescentes, y en Europa se ve casi solo en inmigrantes de zonas endémicas.
- Diagnóstico
- Mantoux muy positivo, con frecuencia de 18 mm o más, e IGRA positivo; puede ser negativo en VIH avanzado. La biopsia muestra granulomas epitelioides superficiales perifoliculares y perisudorales sin caseificación ni bacilos; la PCR suele ser negativa. Un 72 % tiene foco ganglionar, pulmonar, óseo o intracraneal, que hay que buscar.
- Diagnóstico diferencial
- Liquen nítido, queratosis espinulosa, queratosis pilar, sarcoidosis liquenoide, sífilis secundaria y toxicodermias liquenoides. También se ha descrito asociado a M. avium, M. szulgai y tras la BCG, por lo que la anamnesis de vacunación y de exposición es relevante.
- Manejo
- Pauta antituberculosa completa de seis meses ajustada al peso en niños, coordinada con pediatría infecciosa y notificada a Salud Pública. Las lesiones desaparecen sin cicatriz en cuatro a ocho semanas. Hay que estudiar a los convivientes, porque el niño suele ser el caso centinela de un adulto bacilífero.
Tubercúlide papulonecrótica
Pápulas necróticas en brotes- Clínica
- Brotes simétricos de pápulas duras rojo oscuras que se necrosan, forman costra y curan en semanas con cicatrices varioliformes pigmentadas. Predomina en jóvenes, en piernas, rodillas, codos, manos, pies y zonas perniósicas; puede afectar a orejas, cara, nalgas o glande, a veces de forma aislada. En niños puede acompañarse de conjuntivitis flictenular.
- Diagnóstico
- Biopsia con necrosis coagulativa en cuña, empalizada histiocitaria y vasculitis linfocítica o trombosis de vasos pequeños. Mantoux positivo, a veces necrótico; IGRA útil cuando la PCR es negativa. Se encuentra foco tuberculoso en el 38-75 % de los casos y puede coexistir con eritema indurado o evolucionar a lupus vulgar.
- Diagnóstico diferencial
- Pitiriasis liquenoide aguda, vasculitis leucocitoclástica, prurigo nodular, picaduras, foliculitis necrótica y papulosis linfomatoide. Hay una variante verrugosa que imita la enfermedad de Kyrle. En VIH avanzado se ha descrito con el complejo M. avium y con M. kansasii.
- Manejo
- Pauta antituberculosa estándar de seis meses; la respuesta rápida confirma el diagnóstico cuando no se halla foco. La prueba terapéutica sigue siendo aceptable en casos dudosos, pero solo tras radiografía, IGRA, serología de VIH y cultivo, y siempre con pauta completa de cuatro fármacos.
Eritema indurado de Bazin
Paniculitis lobular · piernas- Clínica
- Nódulos violáceos mal delimitados, recurrentes, en pantorrillas de mujeres jóvenes o de mediana edad, al menos cuatro veces más frecuente que en varones; puede afectar a muslos, brazos o tronco. Las úlceras son superficiales, irregulares y de borde azulado, y empeoran con el frío. Suele coexistir piel eritrocianótica o perniosis folicular.
- Diagnóstico
- Biopsia profunda en huso hasta la hipodermis: paniculitis lobular con necrosis grasa, granulomas y vasculitis de vénulas o vasos septales. IGRA casi siempre positivo; PCR de M. tuberculosis positiva en una parte relevante de las biopsias. Radiografía de tórax y búsqueda de foco ganglionar, renal o endometrial.
- Manejo
- Pauta antituberculosa completa de seis meses; la monoterapia con isoniazida, usada en el pasado, favorece resistencias. La resolución puede ser lenta si hay eritrocianosis: reposo, compresión y abrigo ayudan. Si el IGRA es negativo y no hay foco, se maneja como vasculitis nodular no tuberculosa.
Tubercúlide nodular
Unión dermohipodérmica- Clínica
- Nódulos de aproximadamente 1 cm, rojo oscuros o azulados, no dolorosos y que no se ulceran, en las piernas de mujeres. Se propuso como entidad intermedia entre la tubercúlide papulonecrótica, superficial, y el eritema indurado, hipodérmico. Se ha descrito una forma tromboflebítica superficial.
- Diagnóstico
- Vasculitis granulomatosa en la unión de la dermis profunda con la hipodermis. Mantoux muy positivo e IGRA positivo; en la serie original, dos de cuatro pacientes tenían tuberculosis pulmonar. Conviene la PCR en tejido y la radiografía de tórax.
- Manejo
- Responde rápidamente a la pauta antituberculosa completa. Su individualidad es discutida y en la práctica se maneja como el eritema indurado: buscar foco, tratar seis meses con cuatro fármacos y notificar.
Eritema nodoso y vasculitis nodular de origen tuberculoso
Causa rara en Europa- Clínica
- El eritema nodoso tuberculoso acompaña sobre todo a la primoinfección infantil, con nódulos pretibiales dolorosos y contusiformes que no se ulceran. La vasculitis nodular no tuberculosa se parece al eritema indurado, con nódulos persistentes, dolorosos y oscuros en las pantorrillas de mujeres, pero rara vez se ulcera.
- Diagnóstico
- En eritema nodoso infantil, IGRA o Mantoux y radiografía de tórax en todos los niños, junto al estudio estreptocócico. En la vasculitis nodular, IGRA, serología de hepatitis B y C, revisión de fármacos y estudio de enfermedad inflamatoria intestinal o conectivopatía.
- Manejo
- El eritema nodoso tuberculoso se trata con la pauta de la tuberculosis primaria. La vasculitis nodular no tuberculosa responde a reposo, compresión, AINE, yoduro potásico, colchicina o dapsona; antes de corticoides orales o inmunosupresores hay que haber excluido una tuberculosis.
Otras posibles tubercúlides y confirmación diagnóstica
Mastitis granulomatosa tuberculosa
Imita cáncer de mama- Clínica
- Placas ulceradas, nódulos o abscesos unilaterales de la mama en mujeres, de curso crónico y sin respuesta a antibióticos. Clínica y radiológicamente puede confundirse con un carcinoma. La mayoría de las mastitis granulomatosas son idiopáticas o asociadas a Corynebacterium kroppenstedtii, pero en zonas endémicas una parte es tuberculosa.
- Diagnóstico
- Biopsia con aguja gruesa: granulomas con necrosis grasa, generalmente sin bacilos. IGRA o Mantoux muy positivo y PCR en tejido apoyan la causa tuberculosa. Cultivo de micobacterias y de bacterias corineformes en la misma muestra.
- Manejo
- Si se confirma origen tuberculoso, pauta antituberculosa completa, que evita mastectomías y corticoides innecesarios. En la mastitis granulomatosa idiopática con IGRA negativo se usan corticoides, metotrexato o observación, en colaboración con la unidad de mama.
Lupus miliar diseminado facial
Variante de rosácea- Clínica
- Pápulas amarillo rojizas en párpados, mejillas y labio superior que curan con cicatrices puntiformes. Hoy se considera una dermatosis granulomatosa facial idiopática relacionada con la rosácea, no una tubercúlide. El libro admite casos excepcionales de origen tuberculoso en zonas de prevalencia muy alta, con lesiones papulonecróticas en cara y orejas.
- Diagnóstico
- Histología con granulomas epitelioides y necrosis caseosa central. En pacientes procedentes de zonas endémicas con lesiones en orejas o fuera de la cara, conviene IGRA y tinción de bacilos; en el resto no se necesitan más pruebas.
- Manejo
- Tetraciclinas orales como doxiciclina 100 mg/día o isotretinoína a dosis bajas, fuera de ficha técnica en esta indicación. Solo si hay bacilos, IGRA muy positivo y contexto epidemiológico se plantea pauta antituberculosa.
Confirmación microbiológica: cultivo, PCR y pruebas moleculares
Muestra en fresco- Qué pedir
- El único criterio absoluto es el cultivo de M. tuberculosis o su identificación por PCR. Hay que enviar un fragmento en fresco, en suero fisiológico estéril y sin formol, para cultivo líquido y sólido, y otro fragmento para histología. El cultivo líquido automatizado acorta los tiempos, pero puede requerir semanas.
- Pruebas moleculares
- Xpert MTB/RIF Ultra detecta el complejo y la resistencia a rifampicina en horas, con sensibilidad moderada en tejido paucibacilar. La PCR sobre tejido en parafina es útil en tubercúlides, aunque un positivo puede reflejar bacteriemia y no causalidad. La secuenciación genómica se usa en centros de referencia para estudiar resistencias.
- Datos indirectos
- Tuberculosis activa en otro órgano, bacilos en la lesión, histología granulomatosa con necrosis caseosa, IGRA o Mantoux positivos y respuesta al tratamiento son orientativos, pero ninguno es suficiente por sí mismo. El IGRA no distingue infección latente de enfermedad activa.
Diagnóstico diferencial granulomatoso
Imitadores frecuentes- Clínica
- Lepra, leishmaniasis, micosis profundas, sífilis terciaria, sarcoidosis, granuloma a cuerpo extraño, rosácea granulomatosa y micobacterias no tuberculosas producen cuadros clínica e histológicamente superponibles a la tuberculosis cutánea y a las tubercúlides.
- Diagnóstico
- La biopsia doble para histología con tinciones de Ziehl-Neelsen, PAS y Giemsa y para cultivo de micobacterias, hongos y Leishmania, junto a PCR específicas, resuelve la mayoría. La dermatoscopia muestra áreas anaranjadas sin estructura con vasos lineales en casi todas las dermatosis granulomatosas y no discrimina entre ellas.
- Manejo
- No iniciar corticoides sistémicos, metotrexato ni biológicos ante un granuloma sin diagnóstico etiológico. Si el cultivo está pendiente y la sospecha de tuberculosis es alta, se puede iniciar la pauta estándar tras tomar todas las muestras.
Tratamiento antituberculoso
Pauta estándar 2HRZE/4HR
Seis meses- Indicación
- Tuberculosis cutánea y tubercúlides sensibles, también en VIH: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol dos meses, seguidos de isoniazida y rifampicina cuatro meses. Se prolonga a nueve o doce meses si hay afectación ósea o meníngea. La respuesta cutánea suele verse en cuatro a seis semanas.
- Administración
- Dosis única diaria en ayunas, preferiblemente con combinaciones fijas de dosis para evitar la monoterapia encubierta. Tratamiento directamente observado si hay riesgo de incumplimiento: personas sin hogar, consumo de alcohol o drogas, enfermedad mental grave, resistencias o abandonos previos.
- Organización
- Enfermedad de declaración obligatoria en España; la notificación activa el estudio de contactos. Tratamiento coordinado con neumología o enfermedades infecciosas y enfermería de tuberculosis. Serología de VIH, hepatitis B y C, función hepática y renal basales.
- Situaciones especiales
- En el embarazo se mantiene la pauta estándar con piridoxina. Las pautas de cuatro meses con rifapentina y moxifloxacino no son aplicables en España. En niños con tuberculosis no grave, la OMS acepta cuatro meses según el ensayo SHINE.
Isoniazida
5 mg/kg/día, máx. 300 mg- Papel
- Es el fármaco más bactericida en la fase inicial y protege frente a la aparición de resistencias al resto. Forma parte de todas las pautas de la tuberculosis sensible y del tratamiento de la infección latente, durante nueve meses en monoterapia o tres meses asociada a rifampicina.
- Toxicidad
- Hepatitis, más frecuente por encima de 35 años, con alcohol, otros hepatotóxicos o acetiladores lentos. Neuropatía periférica en ancianos, diabéticos, alcohólicos, desnutridos, VIH y embarazadas, prevenible con piridoxina de 10 a 25 mg/día. Puede producir lupus inducido, acné y pelagra.
- Monitorización
- Transaminasas basales y periódicas si hay factores de riesgo; suspender si superan cinco veces el límite superior sin síntomas o tres veces con síntomas. Educar al paciente para consultar ante ictericia, náuseas o dolor abdominal.
Rifampicina
10 mg/kg/día, 450-600 mg- Papel
- Bactericida y esterilizante, clave para acortar el tratamiento a seis meses. Es también eje del tratamiento de M. marinum, M. kansasii, la úlcera de Buruli y la lepra, y de la infección latente en pauta de cuatro meses.
- Toxicidad
- Elevación transitoria de transaminasas en los primeros meses, hepatitis colestásica, síndrome pseudogripal en pautas intermitentes, trombocitopenia y reacciones de hipersensibilidad. Colorea de naranja la orina, el sudor y las lágrimas y tiñe las lentes de contacto blandas.
- Interacciones
- Potente inductor enzimático: reduce la eficacia de anticonceptivos hormonales, anticoagulantes orales, antirretrovirales, tacrolimus, ciclosporina, azoles, metadona y corticoides, cuya dosis suele duplicarse. Revisar siempre la medicación concomitante antes de iniciarla.
Pirazinamida y etambutol
25 y 15 mg/kg/día, dos meses- Pirazinamida
- Esterilizante de bacilos semilatentes. Produce hepatitis en torno al 1 %, artralgias e hiperuricemia con gota, y exantemas o fotosensibilidad en un 3,5 %. Dosis aproximada de 1,5 g por debajo de 50 kg y 2 g por encima; ajustar en insuficiencia renal. M. bovis y la BCG son resistentes de forma natural.
- Etambutol
- Bacteriostático, protege de resistencias en la fase inicial. Su toxicidad principal es la neuritis óptica retrobulbar, reversible si se detecta pronto. Requiere agudeza visual con optotipos y visión cromática basales y consulta inmediata ante cambios visuales; se ajusta el intervalo en insuficiencia renal.
- Reacciones cutáneas
- Los antituberculosos causan exantemas, DRESS, Stevens-Johnson o liquenoides. Ante una reacción leve se mantiene el tratamiento con antihistamínicos; si es grave se suspenden todos y se reintroducen uno a uno en medio hospitalario, empezando por isoniazida y rifampicina.
Tuberculosis resistente a rifampicina y multirresistente
BPaLM seis meses- Definiciones
- Resistente a rifampicina con o sin isoniazida; pre-XDR si además resiste a una fluoroquinolona; XDR si añade resistencia a bedaquilina o linezolid. Es más frecuente en Europa del Este, Asia Central, India, China y Sudáfrica, en retratamientos y en contactos de casos resistentes.
- Diagnóstico
- Xpert MTB/RIF o pruebas moleculares equivalentes sobre la muestra inicial y antibiograma fenotípico del cultivo. Ninguna lesión cutánea de sospecha debe enviarse solo en formol cuando el paciente procede de zonas de alta resistencia.
- Manejo
- Pauta oral de seis meses con bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacino en mayores de 14 años, según la OMS, bajo control de una unidad de referencia. Requiere electrocardiograma por prolongación del QT y vigilancia de mielotoxicidad y neuropatía por linezolid.
Coinfección VIH
Misma pauta, más interacciones- Clínica
- La tuberculosis extrapulmonar es definitoria de sida. En VIH avanzado las formas cutáneas son más multibacilares y diseminadas, las tubercúlides pueden tener Mantoux negativo y aparecen síndromes inflamatorios de reconstitución inmune tras iniciar el tratamiento antirretroviral.
- Diagnóstico
- Serología de VIH a todo paciente con tuberculosis cutánea o tubercúlide. Si es positiva, recuento de CD4, carga viral y hemocultivos para micobacterias si hay fiebre o lesiones diseminadas.
- Manejo
- Misma pauta de seis meses; el tratamiento antirretroviral se inicia en las dos primeras semanas, salvo en la meningitis tuberculosa, con ajuste por las interacciones de la rifampicina. La rifabutina sustituye a la rifampicina con algunos inhibidores de la proteasa.
Cirugía coadyuvante
Complemento, nunca sustituto- Indicación
- La extirpación de lesiones pequeñas y precoces de lupus vulgar o tuberculosis verrugosa, el drenaje o exéresis de escrofulodermas y ganglios fistulizados y el desbridamiento en infecciones profundas por micobacterias no tuberculosas acortan la evolución.
- Limitaciones
- La cirugía sin tratamiento antimicrobiano completo se asocia a recidivas, como demuestran las series de úlcera de Buruli tratadas solo con exéresis. En tuberculosis, siempre debe acompañarse de la pauta de seis meses.
- Secuelas
- La cirugía plástica y el láser pueden corregir cicatrices retráctiles y deformidades del lupus vulgar tratado, una vez completado el tratamiento y estabilizada la piel, con vigilancia de carcinoma epidermoide sobre cicatriz.
BCG: vacunación, complicaciones e inmunoterapia
Vacunación BCG
Cepa atenuada de M. bovis- Eficacia
- Protege de forma consistente frente a la meningitis y la tuberculosis miliar del lactante y de forma variable frente a la tuberculosis pulmonar del adulto. Su efecto dura al menos 15 años. Un metaanálisis de 2014 mostró un 19 % de protección frente a la infección y un 71 % frente a la enfermedad activa en niños expuestos.
- Política actual
- El Reino Unido sustituyó en 2005 la vacunación escolar por un programa selectivo de lactantes en zonas de alta incidencia o con progenitores de países endémicos. España no la incluye en su calendario; se reserva a situaciones concretas valoradas por Medicina Preventiva, con disponibilidad irregular.
- Contraindicaciones
- Infección por VIH, inmunodeficiencias primarias o adquiridas, tratamiento inmunosupresor, embarazo y lactantes expuestos en el útero a biológicos durante los primeros meses de vida. La BCG previa positiviza el Mantoux, pero no el IGRA.
Reacción local y complicaciones locales
2-6 semanas tras la vacuna- Clínica
- La reacción normal es una pápula que crece, supura y deja una úlcera superficial y luego una cicatriz. Son complicaciones la úlcera extensa o prolongada, el absceso frío, la linfadenitis axilar supurada y el queloide, más frecuentes con técnica subcutánea o dosis excesiva.
- Diagnóstico
- Clínico en la mayoría de los casos. Si la linfadenitis fluctúa o fistuliza, punción aspirativa con cultivo de micobacterias; la identificación como BCG requiere técnicas moleculares.
- Manejo
- Las reacciones locales y la linfadenitis no supurada se resuelven solas. La adenitis fluctuante se aspira con aguja; la exéresis queda para fístulas persistentes. Los antituberculosos no han demostrado acelerar la curación en el niño inmunocompetente.
Lupus vulgar, escrofuloderma y tubercúlides postvacunales
Meses o años después- Clínica
- Placas lupoides de color jalea de manzana en la cicatriz, a veces recurrentes y más frecuentes tras revacunaciones, hasta tres años después. Se han descrito escrofuloderma, liquen escrofuloso, tubercúlides papulares atípicas y eritema indurado de Bazin tras la BCG, y carcinoma basocelular sobre la cicatriz.
- Diagnóstico
- Biopsia con granulomas tuberculoides y cultivo; la identificación molecular distingue M. bovis BCG de M. tuberculosis. A la dermatoscopia, el lupus vulgar muestra áreas amarillo anaranjadas con vasos lineales ramificados.
- Manejo
- El lupus vulgar y el escrofuloderma por BCG se tratan con isoniazida, rifampicina y etambutol, sin pirazinamida, entre seis y nueve meses. Las tubercúlides postvacunales en inmunocompetentes no requieren antituberculosos, según el libro.
BCGitis diseminada
Marcador de inmunodeficiencia- Clínica
- Granulomas cutáneos diseminados, adenopatías, hepatoesplenomegalia, osteítis y fiebre en lactantes vacunados con inmunodeficiencia combinada grave, enfermedad granulomatosa crónica, defectos del eje IL-12/IFN-γ o VIH.
- Diagnóstico
- Cultivo e identificación molecular de BCG en piel, ganglio, médula o sangre. Estudio inmunológico con linfocitos, inmunoglobulinas, estallido respiratorio y secuenciación de genes de susceptibilidad mendeliana a micobacterias como IFNGR1, IL12RB1 o STAT1.
- Manejo
- Tratamiento combinado con isoniazida, rifampicina, etambutol y a menudo una fluoroquinolona o un macrólido, en unidad de inmunodeficiencias. Puede requerir interferón gamma o trasplante de progenitores hematopoyéticos. Consejo genético y contraindicación de vacunas vivas en hermanos hasta descartar el defecto.
Complicaciones de la BCG intravesical
Cáncer vesical no músculo invasivo- Clínica
- La BCG intravesical se usa en el carcinoma urotelial superficial y el carcinoma in situ. Produce cistitis y fiebre transitoria, y en el 4 % infecciones sistémicas: miliar, genitourinaria, osteoarticular, aneurismas micóticos. En piel, balanitis o placas granulomatosas del glande, granulomas a distancia y artritis reactiva.
- Diagnóstico
- Biopsia con cultivo y PCR; la tinción de bacilos y el cultivo son positivos en menos de la mitad de los casos en las series. Hay que preguntar siempre por instilaciones vesicales ante un granuloma genital o diseminado en un paciente mayor.
- Manejo
- Isoniazida, rifampicina y etambutol durante seis a nueve meses, sin pirazinamida, añadiendo corticoides en formas diseminadas graves. Suspender las instilaciones y valorar con urología si se reanudan. La mortalidad atribuible es mayor en mayores de 65 años.
Tuberculosis y terapias biológicas
Cribado obligatorio- Riesgo
- Máximo con anti-TNF monoclonales como infliximab y adalimumab, menor con etanercept, y presente con inhibidores de JAK. Con anti-IL-17, anti-IL-23, anti-IL-12/23 y dupilumab la reactivación es excepcional en los ensayos y registros, aunque se mantiene el cribado.
- Cribado
- Anamnesis de exposición y de BCG, IGRA preferible al Mantoux en vacunados, radiografía de tórax y, si hay alteraciones, estudio por neumología. Repetir el IGRA ante nueva exposición o viajes a zonas endémicas.
- Manejo
- Infección latente: isoniazida nueve meses, rifampicina cuatro meses o isoniazida más rifampicina tres meses, e inicio del biológico tras al menos un mes. La tuberculosis activa obliga a suspender el fármaco y tratar con pauta completa; la reintroducción se decide de forma individual.
Micobacterias no tuberculosas de crecimiento lento
Mycobacterium marinum
Granuloma de los acuarios- Clínica
- Nódulo, pústula, úlcera o placa verrugosa en dedos, dorso de la mano, codos, rodillas o pies tras dos o tres semanas de incubación, a veces hasta nueve meses. Diseminación esporotricoide en un 20 %. Tenosinovitis, artritis u osteomielitis en casi un tercio; diseminación en inmunodeprimidos.
- Diagnóstico
- Antecedente de acuario, peces, marisco o agua estancada. Biopsia con granulomas tuberculoides y escasos bacilos; cultivo a 30-32 °C positivo en el 70-80 %, con colonias en 10-28 días y observación durante seis semanas. PCR y secuenciación aceleran la identificación. Resonancia magnética si hay dolor o tumefacción articular.
- Manejo
- Forma cutánea limitada: claritromicina 500 mg cada 12 horas con etambutol 15 mg/kg/día, o con rifampicina 600 mg/día, hasta uno o dos meses después de la curación, en total tres o cuatro meses; minociclina o doxiciclina 100 mg cada 12 horas en lesiones mínimas. Formas profundas: tres fármacos, cirugía de mano y seis meses o más.
- Prevención
- Guantes para limpiar acuarios, cubrir heridas y evitar contacto con peces enfermos. Las fluoroquinolonas antiguas y el cotrimoxazol fallan con frecuencia. No infiltrar corticoides en una tenosinovitis de la mano sin descartar esta infección.
Mycobacterium kansasii
Agua corriente · inmunodeprimidos- Clínica
- Sobre todo neumopatía cavitada en varones con enfermedad pulmonar previa. En piel, nódulos esporotricoides, pápulas verrugosas, papulopústulas necróticas, placas, celulitis o abscesos en extremidades. El 72 % de los casos cutáneos tiene inmunodepresión por quimioterapia, autoinmunidad, sida o trasplante.
- Diagnóstico
- Cultivo a 37 °C de biopsia o pus; es fotocromógena y de crecimiento lento. En el paciente con sida, segunda causa de micobacteriosis diseminada tras el complejo M. avium; hemocultivos para micobacterias si hay fiebre o lesiones múltiples.
- Manejo
- Rifampicina, etambutol y azitromicina o isoniazida, según antibiograma, al menos 12 meses en enfermedad pulmonar y entre 6 y 12 meses en enfermedad cutánea localizada, prolongando en inmunodeprimidos. La resistencia a rifampicina obliga a añadir una fluoroquinolona.
Mycobacterium ulcerans (úlcera de Buruli)
Rifampicina + claritromicina 8 semanas- Clínica
- Nódulo subcutáneo indoloro, pápula, placa o edema difuso que evoluciona a úlcera necrótica de bordes muy socavados, con fondo de grasa necrótica y sin fiebre ni dolor. Predomina en niños menores de 15 años de zonas fluviales de África occidental y central, Australia y Papúa Nueva Guinea. Puede causar osteomielitis y contracturas.
- Diagnóstico
- PCR de IS2404 sobre hisopo del borde socavado o aspirado con aguja fina de nódulos y placas, con sensibilidad y especificidad próximas al 100 %. Baciloscopia de grumos extracelulares y cultivo a 32 °C, que tarda de seis a ocho semanas. La histología muestra necrosis septal extensa con pocos infiltrados.
- Manejo
- Rifampicina 10 mg/kg/día y claritromicina 7,5 mg/kg cada 12 horas durante ocho semanas, según la OMS. Curas, fisioterapia para prevenir contracturas e injertos tras el tratamiento antibiótico en lesiones extensas. Las reacciones paradójicas con aumento transitorio de la úlcera no indican fracaso.
Complejo Mycobacterium avium
Linfadenitis infantil y VIH- Clínica
- Principal causa de linfadenitis cervicofacial por micobacterias no tuberculosas en niños pequeños, con fistulización que imita el escrofuloderma. En inmunodeprimidos, úlceras, nódulos, abscesos, placas lepromatoides o lupoides, lesiones de tipo prurigo y diseminación esporotricoide. En sida, bacteriemia con CD4 por debajo de 50.
- Diagnóstico
- Cultivo de biopsia, pus aspirado, sangre o médula ósea; la tinción de bacilos suele ser negativa en piel. La histología muestra granulomas no caseificantes. Antibiograma de claritromicina y amikacina. En pacientes sin VIH con enfermedad diseminada, descartar leucemia de células peludas o anticuerpos anti-IFN-γ.
- Manejo
- Linfadenitis infantil: exéresis completa. Enfermedad cutánea o diseminada: azitromicina 250-500 mg/día o claritromicina 500 mg cada 12 horas con etambutol 15 mg/kg/día y rifampicina o rifabutina, entre 6 y 12 meses tras la negativización. En VIH, tratamiento antirretroviral eficaz y vigilancia del síndrome de reconstitución.
M. scrofulaceum y M. szulgai
Raros- M. scrofulaceum
- Antes causa clásica de adenitis submandibular infantil unilateral, hoy desplazada por el complejo M. avium; muchos aislados antiguos corresponden a M. parascrofulaceum. Excepcionalmente produce abscesos o nódulos cutáneos crónicos en inmunodeprimidos.
- M. szulgai
- Causa sobre todo neumopatía, pero también bursitis, tenosinovitis, osteomielitis, celulitis difusa, nódulos y fístulas. Los corticoides intralesionales o sistémicos son un factor de riesgo de las formas cutáneas.
- Manejo
- Exéresis de los ganglios en la adenitis por M. scrofulaceum y pautas tipo complejo M. avium en enfermedad extensa. M. szulgai suele ser sensible a rifampicina, etambutol, macrólidos y fluoroquinolonas; se trata con tres fármacos según antibiograma entre 6 y 12 meses.
Mycobacterium haemophilum
Necesita hierro · 30-32 °C- Clínica
- Nódulos múltiples dolorosos y violáceos sobre articulaciones de las extremidades, que se abscesifican o ulceran, a veces placas anulares o paniculitis, en pacientes con VIH, trasplante, neoplasias hematológicas o inmunosupresión prolongada. En niños sanos, linfadenitis cervicofacial. Puede simular sarcoma de Kaposi.
- Diagnóstico
- Cultivo en medios suplementados con hierro o hemina a 30-32 °C, avisando al laboratorio; si no, el cultivo es falsamente negativo. PCR específica o secuenciación de hsp65 o ITS identifican la especie directamente en la biopsia. Histología con granulomas supurativos y bacilos.
- Manejo
- No hay pruebas de sensibilidad estandarizadas. Pautas combinadas con claritromicina, rifampicina o rifabutina y ciprofloxacino durante 12 meses o más, con reducción de la inmunosupresión siempre que sea posible. En la linfadenitis del niño inmunocompetente basta la cirugía.
Micobacterias de crecimiento rápido y especies emergentes
Grupo Mycobacterium fortuitum
Infección localizada postraumática- Clínica
- Causa el 60 % de las infecciones cutáneas localizadas por micobacterias de crecimiento rápido adquiridas en la comunidad: abscesos y nódulos tras cirugía, implantes mamarios, liposucción, mesoterapia o pedicura con baños de hidromasaje, que causaron un brote de más de 60 forunculosis en piernas. Lesiones únicas en inmunocompetentes.
- Diagnóstico
- Biopsia de la pared del absceso, que rinde más que el pus aspirado, para cultivo; crece en 5-7 días entre 22 y 45 °C. Identificación por espectrometría de masas o secuenciación y antibiograma con incubación prolongada de claritromicina para detectar la resistencia inducible por erm(39).
- Manejo
- Dos fármacos orales activos según antibiograma, habitualmente ciprofloxacino o levofloxacino con cotrimoxazol, durante al menos cuatro meses, o seis si hay hueso; amikacina, cefoxitina o imipenem en formas graves. Drenaje y retirada de cuerpos extraños. Evitar tetraciclinas por resistencias frecuentes.
Mycobacterium chelonae
Corticoides · extremidades- Clínica
- Nódulos subcutáneos eritematosos diseminados en piernas, en ocasiones esporotricoides, en pacientes mayores con corticoides o inmunosupresores: el 62 % recibía corticoides en una serie. También celulitis, abscesos y osteomielitis postraumáticas, infecciones postinyección, acupuntura y tatuajes con tinta contaminada.
- Diagnóstico
- Cultivo de biopsia, preferiblemente a 30 °C además de 37 °C, porque algunas cepas crecen mal a temperatura corporal. Identificación molecular frente a M. abscessus e M. immunogenum. Antibiograma; no tiene gen erm funcional, así que los macrólidos son fiables.
- Manejo
- Claritromicina 500 mg cada 12 horas con un segundo fármaco según sensibilidad, como linezolid, doxiciclina, tobramicina o imipenem, durante al menos cuatro meses, o seis si hay hueso. Reducir la inmunosupresión. Es resistente a cefoxitina.
Mycobacterium abscessus
La más resistente- Clínica
- Abscesos postinyección, infecciones tras mesoterapia, liposucción, implantes, cirugía estética en el extranjero y hemodiálisis; lesiones esporotricoides tras baños termales. Es también el aislado más problemático en fibrosis quística y bronquiectasias.
- Diagnóstico
- Cultivo de biopsia e identificación de subespecie: abscessus y bolletii suelen tener erm(41) funcional y resistencia inducible a macrólidos; massiliense no. Mutaciones de rrl causan resistencia adquirida. Histología con abscesos neutrofílicos dérmicos e hipodérmicos y granulomas.
- Manejo
- Fase intravenosa con amikacina 10-15 mg/kg/día, imipenem o cefoxitina y tigeciclina más un macrólido, aunque solo sea por efecto inmunomodulador, seguida de fase oral con dos o tres fármacos según antibiograma, como linezolid o clofazimina, esta última registrada pero no comercializada en España. Desbridamiento quirúrgico y un mínimo de cuatro a seis meses.
Grupo Mycobacterium smegmatis
Raro · postraumático- Clínica
- Celulitis, abscesos localizados y osteomielitis tras traumatismos, infecciones de catéter y heridas tras cirugía plástica. No se han descrito formas cutáneas diseminadas. Incluye M. goodii y M. wolinskyi.
- Diagnóstico
- Cultivo de biopsia e identificación molecular; crece hasta 45 °C. Como el grupo M. fortuitum, porta genes erm de resistencia inducible a macrólidos.
- Manejo
- Suele ser sensible a cotrimoxazol, doxiciclina, imipenem y amikacina. Dos fármacos según antibiograma durante cuatro a seis meses, con desbridamiento y retirada de material protésico si lo hay.
Otras micobacterias emergentes
Identificación molecular- Especies
- M. malmoense, con infección cutánea diseminada incluso en inmunocompetentes; M. xenopi, con lesiones lupoides o diseminadas en inmunodeprimidos; M. genavense, en sida; y M. chimaera, del complejo avium, en infecciones tras cirugía cardiaca por dispositivos de calentamiento y enfriamiento contaminados.
- Diagnóstico
- La espectrometría de masas y la secuenciación de 16S, hsp65 o rpoB identifican especies antes indistinguibles. Un aislado aislado de una especie poco patógena en piel puede ser contaminante: hay que correlacionar con histología y clínica.
- Manejo
- Pautas combinadas guiadas por antibiograma y por la especie, con asesoría de enfermedades infecciosas y del laboratorio de referencia de micobacterias. Las infecciones asociadas a asistencia sanitaria se notifican a Medicina Preventiva para buscar la fuente.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Eritema indurado de Bazin frente a eritema nodoso
- Localización
- Cara posterior de las piernas frente a cara anterior pretibial
- Evolución
- Nódulos persistentes y recurrentes que se ulceran y dejan cicatriz frente a nódulos contusiformes que curan en semanas sin ulcerar
- Histología
- Paniculitis lobular con necrosis grasa, granulomas y vasculitis frente a paniculitis septal sin vasculitis con granulomas radiados de Miescher
- Causa
- Tuberculosis en la mayoría, demostrable por IGRA y PCR, frente a estreptococo, sarcoidosis, fármacos, enfermedad inflamatoria intestinal y, raramente, primoinfección tuberculosa
- Tratamiento
- Pauta antituberculosa de seis meses frente a tratamiento de la causa, reposo, AINE o yoduro potásico
- Perfil
- Mujer joven o de mediana edad con eritrocianosis frente a mujer joven o niño con antecedente infeccioso reciente
Tubercúlide papulonecrótica frente a pitiriasis liquenoide aguda
- Distribución
- Superficies de extensión, orejas, glande y zonas perniósicas frente a tronco y raíz de miembros, a veces palmas y plantas
- Lesiones
- Pápulas duras rojo oscuras con necrosis central y cicatriz varioliforme frente a pápulas con costra hemorrágica y escama en oblea, de distintos estadios
- Histología
- Necrosis en cuña, empalizada histiocitaria y vasculitis frente a dermatitis de interfase liquenoide con linfocitos y hematíes extravasados
- Pruebas
- Mantoux muy positivo, IGRA positivo y foco tuberculoso frecuente frente a pruebas tuberculosas negativas
- Respuesta
- Curación con pauta antituberculosa frente a respuesta a fototerapia, tetraciclinas o macrólidos
Liquen escrofuloso frente a liquen nítido
- Edad y contexto
- Niños o adolescentes de zonas endémicas con tuberculosis activa frente a niños sanos sin contexto infeccioso
- Lesiones
- Pápulas foliculares agrupadas en placas o anillos en tronco frente a pápulas brillantes planas, no foliculares, aisladas, con fenómeno de Koebner
- Histología
- Granulomas perifoliculares superficiales frente a infiltrado granulomatoso en una sola papila dérmica abrazado por crestas epidérmicas
- Pruebas
- Mantoux de 15 mm o más e IGRA positivo frente a pruebas negativas
- Manejo
- Pauta antituberculosa completa y estudio de convivientes frente a abstención o corticoides tópicos
M. marinum esporotricoide frente a esporotricosis
- Exposición
- Acuarios, peces, marisco y piscinas frente a rosales, musgo, madera, suelo y, en Brasil, gatos infectados
- Incubación
- Dos a tres semanas, hasta meses, frente a una a tres semanas
- Microbiología
- Cultivo de micobacterias a 30-32 °C y PCR frente a cultivo fúngico en Sabouraud y PCR de Sporothrix
- Profundidad
- Tenosinovitis y osteomielitis en casi un tercio frente a afectación osteoarticular rara salvo en inmunodeprimidos
- Tratamiento
- Claritromicina con etambutol o rifampicina tres a cuatro meses frente a itraconazol 200 mg/día hasta un mes después de la curación
- Otras causas del patrón
- Nocardia, leishmaniasis, M. kansasii y M. chelonae también producen nódulos en línea linfática y exigen cultivo
M. fortuitum frente a M. abscessus
- Huésped
- Inmunocompetente tras cirugía o traumatismo frente a pacientes mayores, inmunodeprimidos o expuestos a inyecciones contaminadas
- Lesiones
- Lesión única o pocas lesiones frente a abscesos múltiples o diseminados
- Resistencia
- Sensible a fluoroquinolonas, cotrimoxazol, amikacina y carbapenémicos, con erm(39) frente a resistencia a casi todos los orales y erm(41) funcional frecuente
- Tratamiento
- Dos fármacos orales al menos cuatro meses frente a fase intravenosa con amikacina y betalactámico más fase oral prolongada
- Pronóstico
- Curación habitual frente a recidivas y secuelas cicatriciales frecuentes, con necesidad de desbridamiento
Úlcera de Buruli frente a pioderma gangrenoso
- Dolor
- Úlcera indolora frente a úlcera muy dolorosa desproporcionada al tamaño
- Borde
- Bordes muy socavados de color normal y fondo de grasa necrótica blanco amarillenta frente a borde violáceo socavado y fondo purulento
- Contexto
- Residencia o viaje a zonas fluviales endémicas frente a enfermedad inflamatoria intestinal, artritis, neoplasias hematológicas y patergia
- Diagnóstico
- PCR de IS2404 positiva frente a diagnóstico de exclusión con cultivos negativos y criterios de consenso
- Tratamiento
- Rifampicina y claritromicina ocho semanas, sin desbridar inicialmente, frente a inmunosupresión con corticoides, ciclosporina o biológicos, que empeoraría una micobacteriosis
Linfadenitis cervical por micobacterias no tuberculosas frente a tuberculosa
- Edad
- Niños de uno a cinco años frente a niños mayores, adolescentes y adultos de zonas endémicas
- Clínica
- Unilateral, submandibular o preauricular, piel violácea, sin síntomas generales frente a adenopatías bilaterales o múltiples, con fiebre y pérdida de peso
- Pruebas
- IGRA negativo, Mantoux débil y radiografía normal frente a IGRA positivo y radiografía de tórax alterada con frecuencia
- Contagio
- No transmisible entre personas, sin estudio de contactos frente a declaración obligatoria y estudio de convivientes
- Tratamiento
- Exéresis completa del ganglio frente a pauta antituberculosa de seis meses, con cirugía solo complementaria
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
SiMujer de 34 años, nacida en Filipinas, con nódulos violáceos recurrentes en ambas pantorrillas, dos de ellos ulcerados, piel fría y eritrocianótica
Haría una biopsia profunda en huso de un nódulo no ulcerado, con un fragmento en formol y otro en fresco para cultivo de micobacterias y PCR de M. tuberculosis. Pediría IGRA, radiografía de tórax, serología de VIH, hepatitis B y C, función hepática y renal, y preguntaría por síntomas genitourinarios y ginecológicos. Si la histología muestra paniculitis lobular con necrosis y vasculitis y el IGRA es positivo, el diagnóstico es eritema indurado de Bazin. Derivaría a la unidad de tuberculosis para pauta de seis meses con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol en combinación fija, con piridoxina, agudeza visual basal y control de transaminasas, y notificaría a Salud Pública. Añadiría medias de compresión y abrigo. Si el IGRA fuese negativo y no hubiese foco, la manejaría como vasculitis nodular, pero nunca empezaría corticoides antes de tener ese resultado. Revisaría a las seis semanas y al final del tratamiento.
SiVarón de 52 años con acuario tropical y un nódulo ulcerado en el dorso del dedo índice, nódulos en línea hacia el antebrazo y dolor al flexionar el dedo
Sospecharía M. marinum con posible tenosinovitis. Haría biopsia del nódulo distal para histología y cultivo de micobacterias, indicando al laboratorio incubación a 30-32 °C durante seis semanas, y añadiría cultivo de hongos y bacterias por el diagnóstico diferencial con esporotricosis y nocardiosis. Pediría resonancia magnética de la mano por el dolor a la flexión. Con la sospecha clínica y la histología granulomatosa iniciaría claritromicina 500 mg cada 12 horas con etambutol 15 mg/kg/día, revisando antes interacciones y agudeza visual. Si la resonancia confirma tenosinovitis, añadiría rifampicina 600 mg/día y lo derivaría a cirugía de la mano para desbridamiento, con duración de seis meses o más. Ajustaría según antibiograma, le recomendaría guantes para el acuario y revisaría cada cuatro a seis semanas hasta uno o dos meses después de la curación.
SiMujer de 41 años con nódulos supurativos en abdomen y muslos seis semanas después de una liposucción realizada en el extranjero, con cultivos bacterianos negativos
Pensaría en una micobacteria de crecimiento rápido. Haría biopsia de la pared de un nódulo, no solo del pus, para histología y cultivo de micobacterias a 30 y 37 °C, pidiendo identificación por espectrometría de masas o secuenciación y antibiograma con incubación prolongada de claritromicina. Solicitaría ecografía para cartografiar colecciones. Si el estado es bueno, esperaría la identificación antes de tratar; si hay muchas lesiones, empezaría tras las muestras con claritromicina 500 mg cada 12 horas más amikacina intravenosa y cefoxitina o imipenem, de acuerdo con enfermedades infecciosas. Al conocer la especie ajustaría: con M. fortuitum, dos orales cuatro a seis meses; con M. abscessus y erm(41) funcional, fase intravenosa más prolongada y desbridamiento. Notificaría a Salud Pública por el posible brote ligado al centro. Seguimiento mensual hasta meses después de cerrar todas las lesiones.
SiVarón de 58 años con psoriasis grave, candidato a biológico, IGRA positivo y radiografía de tórax normal; vivió de niño en una zona rural de Ecuador
Interpretaría el resultado como infección tuberculosa latente, tras descartar con anamnesis y radiografía una enfermedad activa; si hubiese síntomas o imágenes dudosas, lo enviaría a neumología antes de seguir. Indicaría tratamiento de la infección latente en coordinación con neumología o medicina preventiva: rifampicina 600 mg/día durante cuatro meses o isoniazida 300 mg/día con rifampicina tres meses, revisando interacciones y transaminasas; isoniazida nueve meses es alternativa si la rifampicina interfiere con su medicación. Elegiría un anti-IL-17 o anti-IL-23, por su bajo riesgo de reactivación, y lo iniciaría tras al menos un mes de tratamiento de la latente, en lugar de un anti-TNF o un inhibidor de JAK. Documentaría todo en la historia y le explicaría que ante tos, fiebre o pérdida de peso debe consultar. Repetiría la evaluación clínica de tuberculosis en cada visita.
SiVarón de 74 años con carcinoma vesical tratado con BCG intravesical que presenta placas infiltradas con pápulas amarillentas en el glande y febrícula
Sospecharía infección por M. bovis BCG. Biopsiaría la placa para histología y cultivo de micobacterias con PCR del complejo tuberculosis, y pediría hemocultivos para micobacterias, función hepática y renal, radiografía de tórax y, si hay fiebre persistente o dolor, tomografía para descartar forma miliar, osteoarticular o aneurisma micótico. Avisaría a urología para suspender las instilaciones. Con granulomas y contexto compatible, iniciaría isoniazida 300 mg/día, rifampicina 600 mg/día y etambutol 15 mg/kg/día, sin pirazinamida porque la BCG es resistente de forma natural, durante seis a nueve meses, con enfermedades infecciosas. Si hubiese diseminación grave, añadiría corticoides. Vigilaría agudeza visual, transaminasas e interacciones de la rifampicina con su anticoagulación o antihipertensivos, y revisaría al mes y cada dos meses.
SiNiño de 3 años con una adenopatía submandibular de dos meses, piel violácea adelgazada, sin fiebre, IGRA negativo y radiografía de tórax normal
Lo orientaría como linfadenitis por micobacterias no tuberculosas, probablemente por complejo M. avium o M. haemophilum. Pediría ecografía cervical y derivaría a cirugía pediátrica o maxilofacial para exéresis completa del ganglio, que en el ensayo neerlandés curó al 96 % frente al 66 % con antibióticos, enviando el ganglio para histología, PCR y cultivo de micobacterias, incluido un medio con hierro a 30 °C. Explicaría a la familia el riesgo de lesión del nervio marginal mandibular y la alternativa de observación si la localización hace la cirugía arriesgada, con resolución espontánea más lenta y fistulización. Evitaría el drenaje simple, que deja fístulas crónicas. No es transmisible ni requiere estudio de contactos. Si la exéresis no es posible y hay fistulización, claritromicina con rifabutina varios meses es una opción con más efectos adversos.
SiMujer de 25 años que regresa de un voluntariado de seis meses en Benín con una úlcera indolora de 4 cm en la pierna, bordes muy socavados y sin fiebre
Sospecharía úlcera de Buruli. Tomaría hisopos del borde socavado, en número de dos o tres, para PCR de IS2404, baciloscopia y cultivo a 32 °C, y una biopsia del borde para histología y para descartar leishmaniasis, micosis profunda y pioderma gangrenoso. Pediría radiografía si la úlcera está sobre hueso. Con PCR positiva, iniciaría rifampicina 600 mg/día y claritromicina 500 mg cada 12 horas durante ocho semanas, según la OMS, en coordinación con enfermedades infecciosas o medicina tropical, revisando la anticoncepción hormonal por la inducción de la rifampicina. Haría curas húmedas y fisioterapia si la úlcera cruza una articulación. Le advertiría de que la lesión puede aumentar transitoriamente por reacción paradójica sin indicar fracaso. Revisaría cada dos semanas; la cicatrización puede completarse meses después de terminar los antibióticos, y la cirugía reconstructiva se reserva para defectos que no cierren.
SiTrasplantado renal de 60 años con nódulos violáceos dolorosos en rodillas y codos, algunos ulcerados, que se interpretaron como celulitis sin respuesta a cefalosporinas
Biopsiaría dos nódulos para histología con Ziehl-Neelsen y cultivo de micobacterias a 30 y 37 °C, solicitando expresamente medio con hierro para M. haemophilum, además de cultivo fúngico y de Nocardia, y PCR con secuenciación para identificar especie directamente en tejido. Pediría hemocultivos para micobacterias, radiografía de tórax y resonancia si hay derrame articular. Comentaría con nefrología reducir la inmunosupresión. Con bacilos en la biopsia, iniciaría de forma empírica claritromicina, rifabutina y ciprofloxacino, ajustando el tacrolimus por la interacción de la rifabutina, y modificaría la pauta al conocer la especie: con M. chelonae o M. abscessus, macrólido con amikacina, imipenem o linezolid según antibiograma. Trataría al menos seis a doce meses, con controles de niveles de inmunosupresores, función renal y audiometría si recibe amikacina.
Perlas de examen y de consulta
◆El IGRA no confirma una tubercúlide, pero un IGRA negativo la hace muy improbable
Las tubercúlides aparecen en huéspedes con inmunidad celular intensa, de modo que el Mantoux suele superar los 15 mm y el IGRA es casi siempre positivo. Un resultado negativo en un paciente inmunocompetente obliga a replantear el diagnóstico: vasculitis nodular, pitiriasis liquenoide o liquen nítido. La excepción es el VIH avanzado, donde las pruebas de hipersensibilidad pueden ser falsamente negativas.
◆Nunca isoniazida sola para el eritema indurado
El libro recuerda que la monoterapia con isoniazida, usada en el pasado para el eritema indurado y otras formas cutáneas, selecciona resistencias y, si ya existe resistencia a isoniazida, equivale a no tratar. Cualquier tubercúlide o tuberculosis cutánea se trata con la pauta completa de cuatro fármacos dos meses y dos fármacos cuatro meses.
◆La BCG no se trata con pirazinamida
M. bovis, incluida la cepa BCG, es resistente de forma natural a la pirazinamida. Las infecciones por BCG, sean lupus vulgar en la cicatriz vacunal, BCGitis diseminada o complicaciones de la BCG intravesical, se tratan con isoniazida, rifampicina y etambutol durante seis a nueve meses. Pedir siempre la identificación molecular para no confundirlas con M. tuberculosis.
◆Avisar al laboratorio cambia el resultado del cultivo
M. marinum, M. ulcerans y M. haemophilum crecen mal o no crecen a 37 °C, y M. haemophilum necesita hierro en el medio. Si la petición no indica la sospecha y la localización acral, el cultivo puede ser negativo. La biopsia en fresco, sin formol, con una nota clínica precisa, vale más que repetir cultivos mal orientados.
◆La reactivación de la cicatriz de BCG es un signo de Kawasaki
En lactantes y niños pequeños vacunados, el eritema, la induración o la costra sobre la cicatriz de BCG durante un cuadro febril es un signo precoz y específico de enfermedad de Kawasaki, especialmente útil en formas incompletas. No indica infección por BCG ni requiere antituberculosos, pero sí ecocardiograma e inmunoglobulina intravenosa sin demora.
◆Los corticoides infiltrados son un factor de riesgo de micobacteriosis profunda
Las tenosinovitis de la mano tratadas con infiltraciones de corticoides por sospecha de dedo en resorte o tenosinovitis mecánica son el escenario típico de las formas invasivas de M. marinum; en M. szulgai y M. chelonae los corticoides sistémicos o locales también predisponen. Ante una tenosinovitis tórpida con antecedente acuático hay que cultivar antes de infiltrar.
◆En la adenitis por micobacterias no tuberculosas, drenar es el peor gesto
La incisión y drenaje de un ganglio por complejo M. avium deja fístulas crónicas y cicatrices peores que la exéresis completa o la observación. Si la cirugía completa no es posible, la observación con resolución espontánea en meses es preferible a un drenaje parcial. La punción aspirativa con aguja fina sí es útil para cultivo.
◆Un cultivo de micobacteria de crecimiento rápido exige preguntar por procedimientos
Mesoterapia, liposucción, implantes, tatuajes, acupuntura, pedicura con hidromasaje, inyecciones de medicina alternativa y turismo estético son las fuentes habituales. Identificar el procedimiento y el centro permite avisar a Salud Pública y detectar brotes. Las tintas diluidas con agua del grifo se asocian a M. chelonae en zonas grises del tatuaje.
◆La úlcera de Buruli no duele y eso retrasa la consulta
La micolactona bloquea la señal dolorosa y la respuesta inflamatoria, por lo que la úlcera crece sin dolor ni fiebre. En un viajero o inmigrante de África occidental, una úlcera indolora con bordes muy socavados debe hacer pedir una PCR de IS2404 antes de pensar en pioderma gangrenoso o en una úlcera vascular. El diagnóstico precoz evita contracturas.
◆En un paciente con micobacteriosis diseminada sin causa aparente, buscar anticuerpos anti-IFN-γ
Adultos del sudeste asiático, sin VIH ni inmunosupresión, con infecciones diseminadas por micobacterias no tuberculosas, dermatosis neutrofílicas o pustulosas reactivas y otras infecciones oportunistas pueden tener autoanticuerpos neutralizantes frente al interferón gamma. Es una inmunodeficiencia adquirida que el libro no recogía y que cambia el pronóstico y el tratamiento, a veces con rituximab.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
DiagnósticoTubercúlides: del Mantoux y la prueba terapéutica al IGRA y la PCR en tejido
El libro definía las tubercúlides por el Mantoux positivo, la tuberculosis demostrable y la respuesta al tratamiento, y aceptaba la prueba terapéutica como decisiva en casos dudosos. Hoy el IGRA sustituye al Mantoux en vacunados con BCG, la PCR sobre tejido en parafina detecta ADN de M. tuberculosis en una parte notable de las tubercúlides papulonecróticas y nodulares, y las revisiones recientes confirman que casi todos los pacientes tienen IGRA positivo. La serie española de Segura demostró vasculitis en el 90 % de las biopsias de eritema indurado, con un espectro que va de vénulas lobulillares a vasos septales, y precisó que su ausencia no excluye el diagnóstico. La práctica actual combina histología, IGRA, PCR y búsqueda de foco antes de tratar; la prueba terapéutica queda como último recurso y siempre con pauta completa.
Fuentes: Dhattarwal N, et al. Indian Dermatol Online J. 2023 PMID: 37266079. Segura S, et al. J Am Acad Dermatol. 2008 PMID: 19119100. Kaul S, et al. J Am Acad Dermatol. 2023 PMID: 35149149.TerapéuticaPauta de seis meses vigente, pautas acortadas no aplicables en España y nuevas definiciones de resistencia
El capítulo seguía las guías británicas de 1998 y 2006 con la pauta de seis meses, que sigue siendo la referencia de las guías ATS/CDC/IDSA y de la OMS para la tuberculosis sensible, incluida la cutánea. Desde 2021 la OMS admite cuatro meses con rifapentina, isoniazida, pirazinamida y moxifloxacino en mayores de 12 años, pero la rifapentina no está autorizada en España, y cuatro meses en niños con tuberculosis no grave. La resistencia a rifampicina se trata ahora con la pauta oral de seis meses de bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacino, que sustituye a los esquemas inyectables de hasta dos años. Las definiciones de XDR también han cambiado y se basan en la resistencia a fluoroquinolonas y a bedaquilina o linezolid.
Fuentes: Nahid P, et al. Clin Infect Dis. 2016 PMID: 27516382. Dorman SE, et al. N Engl J Med. 2021 PMID: 33951360. Nyang’wa BT, et al. N Engl J Med. 2022 PMID: 36546625. OMS. Consolidated guidelines on tuberculosis, módulo 4. 2025.SeguridadCribado de tuberculosis antes de biológicos e inhibidores de JAK, con riesgo distinto según la diana
El libro dedicaba un párrafo a la reactivación con anti-TNF y remitía a las recomendaciones británicas de 2005. Hoy el cribado con IGRA y radiografía de tórax antes de cualquier anti-TNF o inhibidor de JAK es universal, y la evidencia acumulada con anti-IL-17, anti-IL-23 y anti-IL-12/23 muestra un riesgo de reactivación muy bajo, hasta el punto de que algunos autores plantean iniciarlos en pacientes con infección latente con vigilancia estrecha. Las restricciones europeas de 2023 a los inhibidores de JAK en mayores de 65 años, fumadores y pacientes con riesgo cardiovascular o neoplásico obligan a documentar el balance riesgo-beneficio. La conducta práctica en psoriasis o dermatitis atópica es tratar la infección latente con pautas de rifampicina o isoniazida y empezar el biológico tras al menos un mes, preferiblemente con una diana de bajo riesgo.
Fuentes: Nogueira M, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021 PMID: 32790003.EvidenciaBCG: protección frente a infección, vacunación selectiva y complicaciones de la BCG intravesical
El libro describía la vacunación escolar británica de 10 a 14 años; el Reino Unido la sustituyó en 2005 por un programa selectivo de lactantes de riesgo y España no incluye la BCG en su calendario. Un metaanálisis con IGRA en niños expuestos mostró que la vacuna protege un 19 % frente a la infección, un 71 % frente a la enfermedad activa y un 58 % frente a la progresión en los infectados. En dermatología han ganado peso las complicaciones de la BCG intravesical, que el libro apenas mencionaba: en una serie madrileña, el 4,3 % de los pacientes desarrolló infección sistémica, con formas miliares, genitourinarias, osteoarticulares y cutáneas, y la mortalidad atribuible fue mayor por encima de 65 años. Se tratan con isoniazida, rifampicina y etambutol, sin pirazinamida.
Fuentes: Roy A, et al. BMJ. 2014 PMID: 25097193. Pérez-Jacoiste Asín MA, et al. Medicine (Baltimore). 2014 PMID: 25398060.MolecularIdentificación de especie y resistencia inducible a macrólidos en micobacterias no tuberculosas
El libro mencionaba la PCR de hsp65 para separar M. chelonae de M. abscessus y el gen erm(39) de M. fortuitum. Hoy la espectrometría de masas y la secuenciación de 16S, hsp65 o rpoB identifican la especie y la subespecie en días, y las guías ATS/ERS/ESCMID/IDSA de 2020 y británicas exigen antibiograma con incubación prolongada de claritromicina para detectar la resistencia inducible por erm(41), presente en M. abscessus subespecies abscessus y bolletii pero no en massiliense. Esa información decide si el macrólido cuenta como fármaco activo. Aunque estas guías son pulmonares, sus principios de identificación, antibiograma y combinación de fármacos se aplican a las infecciones cutáneas, donde no hay guías específicas.
Fuentes: Daley CL, et al. Eur Respir J. 2020 PMID: 32636299. Haworth CS, et al. Thorax. 2017 PMID: 29054853.TerapéuticaÚlcera de Buruli: rifampicina y claritromicina orales sustituyen a la estreptomicina y a la cirugía radical
El libro presentaba como novedad la pauta de ocho semanas de rifampicina con estreptomicina o amikacina, eficaz en ratón y en unos 300 pacientes, y la cirugía como tratamiento clásico con recidivas del 16 al 28 %. El ensayo aleatorizado de Phillips en Ghana y Benín demostró que rifampicina con claritromicina de liberación prolongada durante ocho semanas no es inferior a la pauta con estreptomicina en lesiones limitadas, con curación sin recidiva en más del 95 % y sin la ototoxicidad ni las inyecciones diarias del aminoglucósido. La OMS recomienda desde entonces la pauta totalmente oral. La cirugía queda para desbridar tejido necrótico e injertar defectos que no cierran, y se reconocen las reacciones paradójicas durante o después del tratamiento como fenómeno inmunitario y no como fracaso.
Fuentes: Phillips RO, et al. Lancet. 2020 PMID: 32171422. Franco-Paredes C, et al. Clin Microbiol Rev. 2018 PMID: 30429139.EvidenciaM. marinum y linfadenitis infantil: la profundidad y la cirugía deciden el resultado
El libro proponía dos fármacos activos, con preferencia por claritromicina con rifampicina, durante tres o cuatro meses, y señalaba que el fracaso dependía más de la afectación profunda que del antibiótico. Las series posteriores lo confirman: en la cohorte de Duke, dos tercios de los casos eran invasivos, con tenosinovitis u osteomielitis, más frecuentes en mayores, y casi todos requirieron cirugía y, con frecuencia, tres fármacos, durante una mediana de cinco meses. En la linfadenitis cervicofacial infantil por micobacterias no tuberculosas, el ensayo aleatorizado neerlandés estableció la exéresis completa como tratamiento de elección, con curación del 96 % frente al 66 % con claritromicina y rifabutina, y la revisión sobre M. haemophilum confirma que en el niño inmunocompetente basta la cirugía.
Fuentes: Johnson MG, et al. Infection. 2015 PMID: 25869820. Aubry A, et al. Arch Intern Med. 2002 PMID: 12153378. Lindeboom JA, et al. Clin Infect Dis. 2007 PMID: 17366449. Lindeboom JA, et al. Clin Microbiol Rev. 2011 PMID: 21976605.SeguridadBrotes por tatuajes, procedimientos estéticos y turismo sanitario
El libro recogía brotes por soluciones de violeta de genciana, lidocaína e histamina contaminadas, por pedicuras con hidromasaje y casos tras mesoterapia y liposucción. Desde 2010 se han sumado brotes de M. chelonae por tinta gris de tatuaje diluida con agua no estéril, con lesiones limitadas a las zonas sombreadas, y series de infecciones por micobacterias de crecimiento rápido tras cirugía estética en el extranjero, sobre todo abdominoplastia y liposucción, con tratamientos largos y secuelas. La consecuencia para el dermatólogo es preguntar sistemáticamente por procedimientos, pedir cultivo de micobacterias ante abscesos tórpidos con cultivos bacterianos negativos y notificar a Salud Pública para que se investigue la fuente y se identifiquen otros casos.
Fuentes: Kennedy BS, et al. N Engl J Med. 2012 PMID: 22913660. Franco-Paredes C, et al. Clin Microbiol Rev. 2018 PMID: 30429139.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
V.M. Yates. Capítulo 31, «Mycobacterial Infections». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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- Kaul S, Kaur I, Mehta S, Singal A. Cutaneous tuberculosis. Part I: Pathogenesis, classification, and clinical features. J Am Acad Dermatol. 2023;89(6):1091-1103. PMID: 35149149.
- Kaul S, Jakhar D, Mehta S, Singal A. Cutaneous tuberculosis. Part II: Complications, diagnostic workup, histopathologic features, and treatment. J Am Acad Dermatol. 2023;89(6):1107-1119. PMID: 35149148.
- Segura S, Pujol RM, Trindade F, Requena L. Vasculitis in erythema induratum of Bazin: a histopathologic study of 101 biopsy specimens from 86 patients. J Am Acad Dermatol. 2008;59(5):839-51. PMID: 19119100.
- Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America clinical practice guidelines: treatment of drug-susceptible tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147-e195. PMID: 27516382.
- Dorman SE, Nahid P, Kurbatova EV, et al. Four-month rifapentine regimens with or without moxifloxacin for tuberculosis. N Engl J Med. 2021;384(18):1705-1718. PMID: 33951360.
- Nyang’wa BT, Berry C, Kazounis E, et al. A 24-week, all-oral regimen for rifampin-resistant tuberculosis. N Engl J Med. 2022;387(25):2331-2343. PMID: 36546625.
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- Roy A, Eisenhut M, Harris RJ, et al. Effect of BCG vaccination against Mycobacterium tuberculosis infection in children: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014;349:g4643. PMID: 25097193.
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