Candidiasis mucocutánea: separar colonización de infección, corregir el terreno y reconocer cuándo hay un error innato de la inmunidad
Sobre la sección «Candidosis: carriage, pathogenesis, clinical forms (oral, genital, intertrigo, paronychia, napkin, congenital, chronic mucocutaneous candidosis), diagnosis; Treatment of the different clinical forms» del capítulo 36, «Mycology» (R.J. Hay y H.R. Ashbee) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
La sección de Hay y Ashbee sobre candidiasis recorre la ecología de Candida como comensal, los factores del huésped que la convierten en patógena, todas las formas orales, cutáneas, genitales, ungueales y neonatales, la candidiasis mucocutánea crónica y el tratamiento de cada una. Esta lectura amplía cada entidad con su clínica, su diagnóstico microbiológico e histológico y la conducta actual, y la actualiza a octubre de 2026: la reclasificación taxonómica de las especies no albicans y la emergencia de Candidozyma auris, la base genética de la candidiasis mucocutánea crónica en la inmunidad IL-17 (AIRE, STAT1 con ganancia de función, IL-17RA, IL-17F), el uso fuera de ficha de inhibidores de JAK, la candidiasis oral como efecto de clase de los biológicos anti-IL-17, la candidiasis genital por gliflozinas, las pautas supresoras de la vulvovaginitis recurrente, la situación del oteseconazol en la UE y la cautela con el fluconazol en el embarazo. También revisa por qué la paroniquia crónica se trata hoy como una dermatitis antes que como una micosis.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 32 min de lectura.
En 20 segundos
- Candida forma parte de la flora de la boca, el tubo digestivo y la vagina de una proporción importante de personas sanas, de modo que un cultivo positivo aislado no demuestra infección. El diagnóstico exige una clínica compatible y, idealmente, levaduras con seudohifas en el examen directo; con eso, incluso un crecimiento escaso justifica tratar, y sin eso, un cultivo positivo suele ser ruido.
- Casi toda candidiasis superficial es endógena y aparece cuando algo cambia el equilibrio: humedad y oclusión, prótesis dentales, antibióticos, corticoides inhalados o sistémicos, diabetes y gliflozinas, inmunodepresión celular o biológicos anti-IL-17. Tratar la levadura sin corregir ese terreno explica la mayoría de las recidivas, y buscarlo forma parte del tratamiento, no de un estudio opcional.
- La candidiasis mucocutánea crónica de inicio infantil ya no se clasifica por patrones clínicos sino por su defecto molecular. Los errores innatos de la vía IL-17, en especial STAT1 con ganancia de función y el síndrome APECED por mutaciones de AIRE, cambian el pronóstico, obligan a buscar endocrinopatías, aneurismas y carcinomas, y abren tratamientos dirigidos como los inhibidores de JAK o el trasplante.
Claves de la lectura
Un cultivo positivo de Candida no es un diagnóstico
La levadura se aísla de la boca en alrededor de una cuarta parte de los adultos sanos, en casi la mitad de las muestras fecales y en algo más de una de cada diez vaginas asintomáticas, y las cifras suben en hospitalizados, niños pequeños y ancianos. Por eso el libro insiste en leer el cultivo a la luz de la clínica y del examen directo. En la práctica, unas levaduras gemantes con seudohifas en una escama de un pliegue rojo y con pústulas satélite bastan para tratar aunque el cultivo crezca poco; en cambio, un aislamiento escaso en una lesión atípica, sin filamentos en el examen directo, obliga a buscar otra causa. La misma lógica vale para la uña con onicólisis, donde Candida suele ser colonizadora secundaria.
El terreno decide más que la virulencia del hongo
No se ha demostrado que las cepas que causan enfermedad sean más virulentas que las comensales; lo que cambia es el huésped. En la piel, la maceración y la oclusión son el requisito experimental para que la infección prenda; en la boca, las prótesis, la hiposalivación del síndrome de Sjögren, los restos alimentarios y los corticoides inhalados; en todo el organismo, la diabetes, el síndrome de Cushing, los antibióticos que eliminan la flora competidora y la inmunodepresión celular. A esta lista clásica hoy hay que añadir los inhibidores del cotransportador SGLT2, que multiplican por tres o cuatro las infecciones micóticas genitales, y los biológicos que bloquean la vía IL-17. Cada recidiva debería llevar a revisar la medicación y a pedir una glucemia.
La candidiasis oral tiene varias caras y no todas son placas blancas
La forma seudomembranosa, con placas cremosas que se desprenden y dejan una base roja, es la más reconocida, pero la eritematosa aguda tras antibióticos o corticoides inhalados, la estomatitis protésica, la queilitis angular y la glositis romboidal media se pasan por alto con frecuencia porque no tienen membranas. La forma hiperplásica crónica, en placas blancas adheridas en la comisura bucal de fumadores, merece un trato aparte: es una leucoplasia con potencial de malignización, se biopsia, se trata de forma prolongada con antifúngico sistémico y se revisa hasta su desaparición. En el adulto sano, una candidiasis oral de aparición brusca sin causa local obliga a descartar infección por el VIH.
El intertrigo candidiásico se reconoce por el borde, no por el color
El eritema húmedo que empieza en el fondo del pliegue es inespecífico; lo característico es el borde festoneado con un collarete de descamación y las pápulas o pústulas satélite que se rompen y dejan pequeñas erosiones. La tiña inguinal avanza con borde activo y centro más claro, sin satélites, y la psoriasis invertida da placas brillantes, bien delimitadas y sin pústulas periféricas. Los corticoides prescritos para el picor desdibujan todos estos signos, de modo que una escama para examen directo antes de tratar evita la mayoría de los errores. El tratamiento tópico fracasa si no se seca el pliegue, se reduce la fricción y se atiende la sobreinfección bacteriana, frecuente en espacios interdigitales.
La vulvovaginitis recurrente se trata con supresión, no con ciclos sueltos
La guía de los CDC de 2021 define la candidiasis vulvovaginal recurrente como tres o más episodios sintomáticos en un año, frente a los cuatro que exigían definiciones previas y que aún usan algunas guías europeas. El primer paso es confirmar con examen directo o cultivo cada brote, porque la vaginosis bacteriana, la tricomoniasis, la dermatitis de contacto y el liquen escleroso se confunden con ella. Con C. albicans, la pauta de referencia es inducción con fluconazol 150 mg cada 72 horas, tres dosis, y mantenimiento con 150 mg semanales durante seis meses, que mantiene sin recaída a nueve de cada diez mujeres durante la supresión y a cuatro de cada diez al año. La recaída tras retirar es la norma.
La paroniquia crónica es sobre todo una dermatitis de manos
Rook la presenta como una infección en la que Candida, bacterias y dermatitis de contacto contribuyen en proporción variable. Un ensayo aleatorizado de 2002 inclinó la balanza: la metilprednisolona aceponato tópica curó o mejoró más dedos que la terbinafina o el itraconazol orales, y la erradicación de la levadura apenas se acompañó de curación. La conducta actual es tratar la inflamación con un corticoide tópico potente, asociar un antifúngico tópico cuando hay levaduras, y, sobre todo, cortar la exposición al agua, a los alimentos y a los irritantes con guantes de algodón bajo guantes de vinilo durante meses. La cutícula tarda en regenerarse y su ausencia perpetúa el problema.
En el recién nacido, la cronología separa tres cuadros
La candidiasis congénita está presente al nacer o aparece en las primeras horas, procede de una infección intrauterina, a menudo con dispositivo intrauterino retenido o corioamnionitis, y se manifiesta con máculas, pápulas y pústulas sobre base eritematosa que empiezan en cara y tronco y respetan con frecuencia la zona del pañal. El muguet y la candidiasis del pañal se adquieren en el canal del parto o después y aparecen a partir de la primera semana. La candidiasis sistémica neonatal es una septicemia del prematuro extremo con poca expresión cutánea. En el prematuro de menos de 1000 g la forma congénita puede ser una dermatitis erosiva, parecida a una quemadura, con alto riesgo de diseminación: exige hemocultivos y antifúngico sistémico.
La candidiasis mucocutánea crónica es una pista hacia la vía IL-17
La clasificación de Higgs y Wells en formas recesivas, dominantes, con endocrinopatía, con hipotiroidismo y de inicio tardío ha quedado sustituida por diagnósticos genéticos. La mayoría de los casos familiares dominantes, incluido el grupo con hipotiroidismo que el libro situaba en el cromosoma 2p, se deben a mutaciones de STAT1 con ganancia de función; los recesivos con poliendocrinopatía, a mutaciones de AIRE con autoanticuerpos neutralizantes contra IL-17F e IL-22; y existen defectos de IL-17RA, IL-17F, ACT1, RORC, CARD9 y STAT3. Ante una candidiasis oral, ungueal y cutánea persistente desde la infancia conviene derivar a inmunología para estudio genético, porque el defecto concreto condiciona el cribado de complicaciones y el tratamiento.
El antifúngico debe adaptarse a la especie y a la sensibilidad
Los polienos y los imidazoles tópicos siguen siendo eficaces y casi sin resistencias en las formas superficiales del inmunocompetente. En la boca, la nistatina en suspensión y el miconazol en gel oral resuelven la mayoría de los casos, con la cautela del miconazol en pacientes anticoagulados. El fluconazol es el sistémico de elección, pero Nakaseomyces glabratus (antes C. glabrata) responde mal y Pichia kudriavzevii (antes C. krusei) es intrínsecamente resistente, de modo que en recidivas, candidiasis mucocutánea crónica, VIH avanzado o fracaso terapéutico hay que identificar la especie y pedir antifungigrama. El ketoconazol oral, que el libro aún recomendaba, fue retirado en la UE en 2013 por hepatotoxicidad.
La candidiasis mucocutánea, forma a forma
Del comensal a la enfermedad: terreno, formas orales, cutáneas, genitales, ungueales y neonatales, candidiasis mucocutánea crónica y herramientas diagnósticas y terapéuticas.
Ecología, patogenia y terreno
Candida como comensal
boca, intestino, vagina- Frecuencia
- Se aísla de la boca en cerca de una cuarta parte de los adultos sanos (alrededor del 18 % C. albicans), de casi la mitad de las heces y de un 10-15 % de las vaginas sin síntomas; la colonización aumenta en el embarazo, con anticonceptivos, en hospitalizados y en los extremos de la vida.
- Origen de la infección
- La tipificación molecular confirma que casi todas las candidiasis son endógenas: el paciente se infecta con su propia cepa cuando cambia el equilibrio con el huésped. Las excepciones son las neonatales, las conyugales y los brotes hospitalarios por cepas transmitidas por las manos del personal.
- Implicación práctica
- Un cultivo positivo sin examen directo ni clínica compatible no justifica antifúngicos. La piel sana no está colonizada de forma estable, pero sí la periorificial, los dedos que contactan con la boca, los pliegues húmedos y el espacio subungueal de uñas ya enfermas.
Factores locales del huésped
humedad, oclusión, prótesis- Mecanismo
- La maceración y la oclusión son imprescindibles para la candidiasis cutánea experimental; retirar la capa córnea facilita la adherencia. En la boca pesan las prótesis, los aparatos de ortodoncia, la hiposalivación y los restos alimentarios, que aportan glucosa a la levadura frente a la flora bacteriana competidora.
- Fármacos locales
- Los corticoides tópicos, los enjuagues y comprimidos para aftas o liquen plano oral y los corticoides inhalados del asma y la EPOC favorecen la candidiasis oral; los antibióticos tópicos eliminan bacterias competidoras en el área del pañal. La piel psoriásica o eccematosa, en cambio, no se coloniza con facilidad.
- Conducta
- Enjuagar la boca tras cada inhalación, retirar e higienizar la prótesis por la noche, secar pliegues, adelgazar cuando procede, evitar corticoides potentes en zonas húmedas y revisar la ortodoncia o los anillos y apósitos oclusivos que mantienen la piel macerada.
Factores sistémicos y fármacos
diabetes, Cushing, gliflozinas- Diabetes
- La glucosa en saliva, orina y sudor y la fagocitosis deficiente predisponen sobre todo a vulvovaginitis y balanitis. Las lesiones genitales floridas que desbordan la mucosa y las recidivas obligan a pedir glucemia y hemoglobina glucosilada.
- Fármacos
- Los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina, ertugliflozina) multiplican por 3,6 el riesgo de infección micótica genital en un metanálisis de 98 ensayos; los corticoides sistémicos, los antibióticos de amplio espectro, los inmunosupresores y la quimioterapia actúan por mecanismos distintos.
- Conducta
- En la candidiasis genital asociada a gliflozinas suele bastar tratar el episodio y reforzar la higiene; la retirada se plantea solo con recidivas graves y de acuerdo con quien la prescribió, dado su beneficio cardiorrenal. El hierro bajo también se ha relacionado con candidiasis persistente.
Inmunidad frente a Candida
Th17, neutrófilos- Mucosas y piel
- La defensa superficial depende de linfocitos Th17 y de IL-17A, IL-17F e IL-22, que inducen péptidos antimicrobianos y reclutan neutrófilos. Los defectos de esta vía causan candidiasis mucocutánea sin candidiasis invasora.
- Candidiasis invasora
- Depende de neutrófilos y macrófagos: neutropenia, enfermedad granulomatosa crónica y déficit de CARD9 predisponen a la forma profunda. Las hifas de más de 200 µm se fagocitan mal, lo que explica la persistencia en tejidos.
- Implicación clínica
- La candidiasis oral persistente señala inmunodepresión celular (VIH, linfomas, trasplante, corticoides) o un bloqueo farmacológico de IL-17; una candidiasis profunda sin factor iatrogénico apunta a un defecto fagocítico y obliga a estudio inmunológico.
Candidiasis e infección por el VIH
marcador de progresión- Clínica
- La candidiasis oral es la infección secundaria más frecuente en el VIH no tratado, con formas seudomembranosas y eritematosas extensas, afectación lingual y esofágica y recidivas; se correlaciona con la carga viral y con la caída de CD4.
- Diagnóstico
- Toda candidiasis oral sin causa local en un adulto, sobre todo con odinofagia, obliga a serología del VIH. La disfagia sugiere esofagitis, que requiere tratamiento sistémico y, si no responde, endoscopia con cultivo y sensibilidad.
- Manejo
- Fluconazol 100-200 mg/día durante 7-14 días para la orofaríngea y 200-400 mg/día durante 14-21 días para la esofágica. El tratamiento antirretroviral reduce las recidivas y la resistencia; la profilaxis continua se evita para no seleccionar cepas resistentes.
Candidiasis oral y perioral
Candidiasis seudomembranosa aguda
muguet- Clínica
- Placas blancas cremosas, como requesón, en mucosa yugal, encías, paladar o lengua, que se desprenden con una gasa y dejan una base roja; en el lactante es frecuente en las primeras semanas, y en el adulto suele indicar un factor local o sistémico.
- Diagnóstico
- Clínico; el examen directo del raspado muestra levaduras y seudohifas. Conviene buscar el factor predisponente: antibióticos, corticoides inhalados, diabetes, neoplasias, neutropenia o VIH. Las placas que no se desprenden orientan a otra entidad.
- Manejo
- Nistatina suspensión 100.000 UI/ml, 1 ml cuatro veces al día en lactantes y 4-6 ml en adultos, retenida en la boca, 7-14 días, o miconazol gel oral (no en menores de 4 meses por riesgo de atragantamiento). Si fracasa o hay inmunodepresión, fluconazol 100-200 mg/día 7-14 días.
Candidiasis eritematosa aguda
lengua dolorosa por antibióticos- Clínica
- Mucosa roja, atrófica y muy dolorosa, sobre todo en el dorso lingual depapilado, tras antibióticos de amplio espectro, corticoides inhalados o en el VIH; puede seguir a una forma seudomembranosa y conservar restos de membrana.
- Diagnóstico
- Se confunde con la glositis carencial (hierro, B12, folato), la lengua geográfica y el liquen plano erosivo. El raspado con examen directo y la respuesta al antifúngico confirman; si no responde en dos semanas, pedir hemograma y ferritina.
- Manejo
- Antifúngico tópico de 10-14 días y retirada o ajuste del desencadenante: enjuague tras inhalación de corticoides, cámara espaciadora. En inmunodeprimidos o con dolor que impide comer, fluconazol oral.
Estomatitis protésica
candidiasis eritematosa crónica- Clínica
- Eritema rojo vivo o violáceo, bien delimitado por el borde de la prótesis superior, en paladar y encías, con mucosa brillante y edematosa y, en fases tardías, papilomatosis; suele ser asintomática y consulta por la queilitis angular asociada. Afecta a casi una cuarta parte de los portadores de prótesis.
- Diagnóstico
- Clínico, con cultivo de la mucosa y de la superficie interna de la prótesis si recidiva. No implica inmunodeficiencia; el exceso femenino no tiene explicación.
- Manejo
- Retirar la prótesis por la noche y sumergirla en solución antiséptica, cepillar paladar y prótesis, ajustar o rebasar la prótesis por el odontólogo y aplicar miconazol gel en la superficie de apoyo dos semanas. El antifúngico solo, sin corregir la prótesis, no basta.
Candidiasis hiperplásica crónica
leucoplasia candidiásica- Clínica
- Placas blancas firmes, irregulares, adheridas, sobre todo en la mucosa retrocomisural y en la lengua de varones fumadores mayores de 30 años, con halo eritematoso y escasos síntomas; la forma nodular, en empedrado lingual, es propia de la candidiasis mucocutánea crónica.
- Diagnóstico
- Biopsia obligatoria: hifas que penetran el epitelio paraqueratósico con microabscesos, y valoración de displasia. Debe diferenciarse de la leucoplasia idiopática, el liquen plano en placa y el carcinoma.
- Manejo
- Abandono del tabaco, fluconazol 100-200 mg/día o itraconazol 100-200 mg/día durante varias semanas y nueva valoración. Si la placa persiste tras erradicar Candida o había displasia, se trata y sigue como leucoplasia, por su riesgo de transformación maligna.
Queilitis angular
perlèche- Clínica
- Fisuras, eritema y maceración en las comisuras que se extienden a los pliegues cutáneos, de curso fluctuante y largo; se asocia con estomatitis protésica, pérdida de dimensión vertical, babeo, lamido de labios y carencias nutricionales.
- Diagnóstico
- Es un intertrigo polimicrobiano: frotis de comisuras y de la cavidad oral, porque Staphylococcus aureus es tan frecuente como Candida. En recidivas, hemograma, ferritina, B12, folato y zinc.
- Manejo
- Tratar la candidiasis oral de base y la prótesis; aplicar miconazol crema, que cubre levaduras y grampositivos, o una combinación con hidrocortisona una o dos semanas; ácido fusídico o mupirocina si predomina el estafilococo. Corregir carencias y remitir al odontólogo.
Glositis romboidal media
forma de candidiasis crónica- Clínica
- Área romboidal u ovalada, depapilada, roja o lobulada, en la línea media del dorso lingual por delante de la V lingual, a menudo con lesión eritematosa especular en el paladar («lesión en beso»); predomina en fumadores, portadores de prótesis y usuarios de corticoides inhalados.
- Diagnóstico
- Hoy se considera una candidiasis crónica adquirida, no una anomalía del desarrollo. Clínico; biopsia solo si hay induración, ulceración o crecimiento, para descartar carcinoma.
- Manejo
- Antifúngico tópico o fluconazol corto, abandono del tabaco y enjuague tras inhalación. La lesión puede no desaparecer del todo aunque se erradique la levadura, lo que no obliga a prolongar el tratamiento si es estable.
Candidiasis cutánea de pliegues
Intertrigo candidiásico
candidiasis flexural- Clínica
- Eritema húmedo que empieza en el fondo de ingles, submamario, abdominal o axilar y se extiende con borde festoneado, collarete de descamación y pústulas subcórneas satélite que dejan erosiones; picor intenso y escozor. Más en obesos, diabéticos y encamados.
- Diagnóstico
- Examen directo de escama o del techo de una pústula con hidróxido potásico: levaduras y seudohifas; el cultivo de un pliegue inflamado sostiene el diagnóstico. Diferencial: tiña, psoriasis invertida, dermatitis seborreica, eritrasma (luz de Wood), intertrigo bacteriano y enfermedades de Hailey-Hailey y Darier.
- Manejo
- Imidazol o nistatina tópicos dos veces al día unas dos semanas y una semana más tras la curación, secado del pliegue, tejidos de algodón o textiles separadores y control del peso y la glucemia. En las formas exudativas, fomentos de permanganato potásico 1:10.000 que además controlan bacterias.
Erosio interdigitalis blastomycetica
candidiasis interdigital- Clínica
- Placa macerada, blanquecina, con capa córnea gruesa que se desprende y deja un fondo rojo brillante en el tercer espacio interdigital de la mano; típica de quien tiene las manos húmedas (hostelería, limpieza) y dedos anchos. En los pies, con calzado oclusivo en climas cálidos.
- Diagnóstico
- Examen directo y cultivo: Candida con frecuencia acompañada de bacilos gramnegativos, que actúan como copatógenos. Diferencial con tiña interdigital, eritrasma e intertrigo por gramnegativos, que tiende a la erosión verdosa y al mal olor.
- Manejo
- Imidazol tópico de amplio espectro, secado minucioso, guantes de algodón bajo guantes impermeables y retirada de anillos; en el pie, calzado abierto. Si predominan los gramnegativos, permanganato potásico y antiséptico; ciclo sistémico solo en casos extensos.
Candidiasis perianal y escrotal
con o sin afectación genital- Clínica
- Empieza en el margen anal con eritema, escozor y prurito inespecíficos y se extiende por el pliegue interglúteo adquiriendo los rasgos típicos; en el escroto suele ser un eritema anodino, con pocas pústulas, a diferencia de la tiña, que respeta el escroto.
- Diagnóstico
- Candida debe entrar en el diferencial de todo eritema escrotal inexplicado. Examen directo y cultivo; valorar psoriasis invertida sobreinfectada, dermatitis de contacto por toallitas, liquen escleroso y enfermedad de Paget extramamaria si no responde.
- Manejo
- Imidazol tópico dos a cuatro semanas, limpieza con agua sin jabones, secado y retirada de irritantes. Si hay prurito intenso, una combinación con hidrocortisona durante pocos días; biopsia si persiste pese a tratamiento correcto.
Candidiasis del pañal
lactantes- Clínica
- Eritema rojo intenso que afecta los pliegues inguinales, a diferencia de la dermatitis irritativa, con borde festoneado, pústulas subcórneas y lesiones satélite en nalgas, genitales y abdomen bajo; suele coexistir con muguet y con levaduras en heces.
- Diagnóstico
- Clínico, con frotis o raspado en las formas dudosas. Si una dermatitis del pañal inespecífica tiene muchas levaduras, se trata; la acrodermatitis enteropática, la histiocitosis de células de Langerhans y la psoriasis del pañal entran en el diferencial de las formas rebeldes.
- Manejo
- Nistatina o imidazol tópicos (miconazol, clotrimazol) dos o tres veces al día 7-14 días, cambios frecuentes de pañal y pasta barrera de óxido de zinc. Tratar el muguet a la vez. Evitar corticoides en el área del pañal; en la dermatitis seborreica diseminada, corticoide débil fuera de ella.
Granuloma glúteo infantil
candidiasis nodular del pañal- Clínica
- Nódulos de 0,5 a 2 cm, rojo violáceos o pardos, en nalgas, genitales, cara interna de muslos y pubis, que recuerdan al sarcoma de Kaposi y aparecen sobre una dermatitis del pañal tratada con corticoides potentes, a veces cuando esta ya se ha resuelto.
- Diagnóstico
- Clínico en un contexto típico; la histología muestra un infiltrado dérmico denso de linfocitos, eosinófilos e histiocitos sin vasculitis. Formas similares se describen en ancianos incontinentes. Biopsia si la evolución no es la esperada.
- Manejo
- Suspender el corticoide tópico, tratar levaduras y bacterias, mantener la zona seca con cambios frecuentes y barrera de zinc. Los nódulos involucionan en semanas o meses, a veces con cicatriz atrófica.
Candidiasis genital
Vulvovaginitis candidiásica aguda
no complicada- Clínica
- Prurito y escozor vulvar, dispareunia y disuria externa, con flujo espeso blanco grumoso, eritema vulvar y vaginal y fisuras; puede extenderse a periné, ingles y región perianal con pústulas satélite. Afecta a tres de cada cuatro mujeres en edad fértil al menos una vez.
- Diagnóstico
- Examen en fresco o con hidróxido potásico y pH vaginal normal (≤4,5); cultivo si el examen es negativo, si recidiva o si no responde. Diferencial con vaginosis bacteriana y tricomoniasis (pH elevado), dermatitis de contacto, liquen escleroso y vulvovaginitis atrófica.
- Manejo
- Clotrimazol 500 mg óvulo en dosis única o imidazoles vaginales 3-7 días, o fluconazol 150 mg oral en dosis única, de eficacia similar; crema en la vulva si hay afectación cutánea. No se trata a la pareja asintomática ni a la portadora sin síntomas.
Vulvovaginitis candidiásica recurrente
≥3 episodios al año- Clínica
- Episodios repetidos, a veces sin relación clara con el ciclo; en fases crónicas, mucosa vaginal brillante y atrófica, escozor permanente y dispareunia. Afecta a unos 138 millones de mujeres en el mundo, con máxima prevalencia entre 25 y 34 años.
- Diagnóstico
- Confirmar Candida en cada recaída sintomática con cultivo e identificación de especie; la tipificación demuestra que suele recidivar la misma cepa. Descartar diabetes, gliflozinas, corticoides, inmunodepresión y dermatosis vulvares, y evitar diagnosticarla solo por síntomas.
- Manejo
- C. albicans: fluconazol 150 mg cada 72 horas tres dosis y después 150 mg semanales seis meses (fuera de ficha técnica en la pauta prolongada). N. glabratus: ácido bórico vaginal 600 mg/día 14 días (fórmula magistral) o nistatina vaginal. Controlar la función hepática en tratamientos largos e interacciones.
Balanitis y balanopostitis candidiásica
varón no circuncidado- Clínica
- Desde pápulas y pústulas efímeras en el glande horas después del coito, que se rompen y dejan collaretes, hasta eritema persistente con erosiones en glande y prepucio y extensión inguinal; la pareja suele tener colonización o vulvovaginitis.
- Diagnóstico
- Examen directo y cultivo en fase aguda: un frotis negativo tomado fuera del brote no la descarta. Glucemia en formas floridas o recurrentes y revisión de gliflozinas. Diferencial con balanitis irritativa, herpes, psoriasis, liquen plano, balanitis de Zoon, liquen escleroso y eritroplasia de Queyrat.
- Manejo
- Higiene con agua y secado; clotrimazol o miconazol crema dos veces al día 7-14 días; si es intensa o recidiva, fluconazol 150 mg dosis única. Tratar a la pareja sintomática. La persistencia pese a tratamiento obliga a biopsia para descartar dermatosis o neoplasia intraepitelial.
Uñas, recién nacido y cuadros discutidos
Paroniquia crónica
pliegue proximal- Clínica
- Pliegue ungueal proximal rojo, tumefacto y doloroso, sin cutícula, con despegamiento que forma un bolsillo del que a veces sale pus blanco espeso; afecta a varios dedos en personas con manos húmedas, manipuladores de alimentos y pasteleros. Distrofia ungueal con ondulaciones transversales y discromía lateral.
- Diagnóstico
- Cultivo del bolsillo con asa más que con torunda, buscando Candida y bacterias; recorte ungueal si se sospecha invasión de la lámina. Pruebas epicutáneas si se sospecha alergia de contacto (alimentos, gomas, acrilatos). Diferencial con psoriasis y dermatitis de manos.
- Manejo
- Corticoide tópico potente (metilprednisolona aceponato, clobetasol) varias semanas, con antifúngico tópico en loción si hay levaduras, y evitación estricta del agua y los irritantes con guantes de algodón bajo vinilo. Los antifúngicos orales no mejoran más que el corticoide.
Onicomicosis por Candida
uñas de las manos- Clínica
- Tres patrones: onicólisis distal y lateral asociada a paroniquia; erosión distal de la lámina en mujeres con fenómeno de Raynaud o síndrome de Cushing; y onicomicosis distrófica total, con engrosamiento de toda la falange, propia de la candidiasis mucocutánea crónica.
- Diagnóstico
- Exige levaduras y seudohifas en el examen directo de la lámina, crecimiento repetido de C. albicans y clínica compatible. Candida aislada bajo una onicólisis de otra causa es colonización y no responde a antifúngicos.
- Manejo
- Itraconazol 200 mg/día o en pulsos de 400 mg/día una semana al mes durante 3 meses, o fluconazol 150-300 mg semanal hasta el crecimiento de uña sana (fuera de ficha en esta pauta). Revisar interacciones del itraconazol y controlar la función hepática en tratamientos largos.
Candidiasis cutánea congénita
presente al nacer- Clínica
- Máculas, pápulas, vesículas y pústulas sobre fondo eritematoso, generalizadas, que empiezan en cara y tronco y afectan palmas y plantas; en el prematuro de menos de 1000 g, dermatitis descamativa o erosiva parecida a una quemadura. Se asocia a dispositivo intrauterino y corioamnionitis.
- Diagnóstico
- Examen directo de pústula, cultivo de piel, placenta y membranas; hemocultivo, urocultivo y punción lumbar si es prematuro extremo, tiene distrés respiratorio o datos de sepsis. Diferencial con eritema tóxico, melanosis pustulosa transitoria, impétigo, herpes neonatal y listeriosis.
- Manejo
- En el recién nacido a término sin signos sistémicos, antifúngico tópico. Antifúngico sistémico (anfotericina B desoxicolato 1 mg/kg/día o fluconazol 12 mg/kg/día) si hay dermatitis erosiva, peso inferior a 1000 g, cultivos estériles positivos o signos de sepsis, en coordinación con neonatología.
«Alergia a Candida» y candidides
concepto discutido- Planteamiento
- Se han atribuido a hipersensibilidad a Candida urticaria, eritemas anulares, prurito generalizado e incluso pustulosis palmoplantar, y un supuesto síndrome sistémico con cefalea, astenia y depresión por colonización intestinal.
- Evidencia
- Las pruebas cutáneas y la serología son positivas en gran parte de la población sana por exposición previa, las reacciones idiopáticas no tienen morfología propia y no existe prueba objetiva que vincule los síntomas sistémicos con la levadura intestinal.
- Conducta
- No se deben indicar dietas ni antifúngicos por un supuesto síndrome de hipersensibilidad sin infección demostrable. Ante una erupción tipo ide, buscar un foco activo comprobado y valorar las causas habituales de urticaria o eritema anular.
Candidiasis mucocutánea crónica
APECED (síndrome poliglandular autoinmune tipo 1)
mutaciones de AIRE, recesiva- Clínica
- Candidiasis oral y ungueal desde la primera infancia, que puede preceder hasta diez años al hipoparatiroidismo y a la insuficiencia suprarrenal; distrofia del esmalte, queratitis, alopecia areata, vitíligo, anemia perniciosa, hepatitis autoinmune e insuficiencia ovárica.
- Diagnóstico
- Autoanticuerpos contra interferón ω y α, muy sensibles, y contra IL-17F e IL-22, que explican la candidiasis; estudio genético de AIRE. Cribado periódico de calcio, fósforo, hormona paratiroidea, ACTH y cortisol, TSH, B12, transaminasas y función gonadal.
- Manejo
- Fluconazol prolongado a dosis mínima eficaz, con pauta intermitente si es posible para no seleccionar resistencias, y alternativas con itraconazol o posaconazol según sensibilidad. Seguimiento endocrinológico y vigilancia de carcinoma epidermoide oral y esofágico.
STAT1 con ganancia de función
autosómica dominante- Clínica
- Es la causa más frecuente de candidiasis mucocutánea crónica: el 98 % de una serie de 274 pacientes la presentaba, con inicio mediano al año de vida. Asocia infecciones estafilocócicas y por herpesvirus, dermatofitosis, hipotiroidismo autoinmune, citopenias, aneurismas cerebrales y carcinomas.
- Diagnóstico
- Estudio genético dirigido o por panel de errores innatos; linfocitos productores de IL-17A bajos y fosforilación de STAT1 prolongada. Corresponde al antiguo grupo dominante y al de candidiasis con hipotiroidismo que el libro describía como entidad separada.
- Manejo
- Antifúngicos azólicos con antifungigrama, porque la candidiasis persiste en cerca del 40 % pese a tratamiento prolongado. Ruxolitinib o baricitinib fuera de ficha técnica mejoran la mayoría de los casos; trasplante de progenitores en formas graves. Cribado de aneurismas y neoplasias.
Otros defectos de la vía IL-17
IL-17RA, IL-17F, ACT1, RORC, STAT3- Clínica
- Las deficiencias de IL-17RA (recesiva), IL-17F (dominante parcial), ACT1 e IL-17RC producen candidiasis mucocutánea aislada con foliculitis estafilocócica; RORC añade susceptibilidad micobacteriana. El síndrome de hiper-IgE por STAT3 asocia eccema, abscesos fríos, neumatoceles y candidiasis.
- Diagnóstico
- Paneles genéticos de errores innatos de la inmunidad; IgE muy elevada y eosinofilia en el déficit de STAT3. La deficiencia de CARD9 se distingue porque da candidiasis invasora, incluida la del sistema nervioso central, y dermatofitosis profundas.
- Manejo
- Antifúngicos sistémicos supresores con vigilancia de resistencias, tratamiento de las infecciones bacterianas y consejo genético. En el déficit de CARD9 se ha usado GM-CSF como coadyuvante fuera de ficha técnica; el manejo corresponde a unidades de inmunodeficiencias.
Candidiasis mucocutánea de inicio tardío
timoma y otras causas- Clínica
- Candidiasis oral, ungueal y cutánea crónica que comienza en la edad adulta; la asociación mejor documentada es con timoma, a veces con miastenia, miopatía o aplasia eritroide. También aparece en el lupus y en inmunodepresión adquirida; la vaginal no se cronifica.
- Diagnóstico
- Serología del VIH y recuento de CD4, tomografía de tórax buscando timoma, autoanticuerpos contra IL-17F, IL-22 e interferones, estudio de inmunidad celular y revisión de fármacos (anti-IL-17, inhibidores de JAK, corticoides).
- Manejo
- Tratar la causa (antirretrovirales, timectomía, ajuste del biológico) y la candidiasis con azoles según sensibilidad. La timectomía no siempre corrige la candidiasis, porque los autoanticuerpos persisten.
Diagnóstico de laboratorio y antifúngicos
Examen directo y cultivo
KOH, agar cromogénico, MALDI-TOF- Técnica
- Raspado de piel, techo de pústula, frotis de mucosa o recorte ungueal, montado en hidróxido potásico al 30 % o con blanco de calcoflúor: levaduras ovales de gemación estrecha con hifas o seudohifas. Sin filamentos, sospechar especies no albicans.
- Cultivo
- Agar glucosado sin cicloheximida a 37 °C, con colonias cremosas en 1-3 días; en uñas, mantener una semana. Los agares cromogénicos orientan la especie en primoaislamiento y la espectrometría de masas MALDI-TOF ha sustituido a las pruebas de asimilación y al tubo germinativo.
- Histología
- Levaduras e hifas limitadas a capa córnea y epitelio superficial, visibles con PAS o Grocott, con pústulas subcórneas de neutrófilos; en formas crónicas, acantosis y paraqueratosis. La biopsia se reserva para lesiones hiperplásicas, nodulares o que no responden.
Especies no albicans y nueva nomenclatura
N. glabratus, P. kudriavzevii, Candidozyma auris- Cambios
- C. glabrata pasa a Nakaseomyces glabratus, C. krusei a Pichia kudriavzevii, C. lusitaniae a Clavispora lusitaniae, C. guilliermondii a Meyerozyma guilliermondii y C. auris a Candidozyma auris; los informes pueden usar ambos nombres.
- Relevancia
- P. kudriavzevii es intrínsecamente resistente a fluconazol y N. glabratus tiene sensibilidad reducida. C. auris coloniza la piel de forma persistente, se transmite en centros sanitarios y puede ser resistente a todas las familias de antifúngicos.
- Conducta
- Pedir identificación de especie y antifungigrama en recidivas, fracasos, inmunodeprimidos y candidiasis mucocutánea crónica. Un aislamiento de C. auris en piel, incluso sin infección, obliga a comunicarlo a medicina preventiva y a aplicar precauciones de contacto.
Polienos e imidazoles tópicos
nistatina, miconazol, clotrimazol- Eficacia
- Nistatina y anfotericina no se absorben por vía oral y casi no generan resistencias; clotrimazol, miconazol, econazol, ketoconazol y sertaconazol tópicos son igual de eficaces en piel y mucosas y añaden actividad antibacteriana grampositiva. La alergia de contacto es rara.
- Seguridad
- El miconazol en gel oral se absorbe lo suficiente para potenciar warfarina y acenocumarol, con hemorragias graves descritas: evitarlo en anticoagulados o controlar el INR. Contraindicado en menores de 4 meses y con precaución en lactantes con reflejo de deglución inmaduro.
- Formulaciones
- Lociones y soluciones en pliegues ungueales y zonas pilosas, cremas en pliegues, pasta de zinc en el pañal y óvulos o cremas vaginales. La anfotericina en comprimidos para chupar que cita el libro no está disponible en España.
Azoles sistémicos y otros
fluconazol, itraconazol, posaconazol- Fluconazol
- De elección: 150 mg dosis única en vulvovaginitis, 100-200 mg/día en orofaríngea, 200-400 mg/día en esofágica; en niños, 3-6 mg/kg/día. Inhibe CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4 y prolonga el QT; evitar en el embarazo y ajustar en insuficiencia renal.
- Alternativas
- Itraconazol 200 mg/día (solución oral mejor absorbida que cápsulas), posaconazol o voriconazol para cepas resistentes; equinocandinas intravenosas y anfotericina B liposomal en formas graves o invasoras. El ketoconazol oral está retirado en la UE desde 2013.
- Novedades
- Oteseconazol, inhibidor selectivo de CYP51 aprobado por la FDA en 2022 para la vulvovaginitis recurrente en mujeres sin posibilidad de gestación; su solicitud en la UE se retiró en 2023. Ibrexafungerp, aprobado por la FDA, no está autorizado en la UE.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Intertrigo candidiásico frente a tiña inguinal
- Inicio
- Fondo del pliegue, eritema húmedo frente a cara interna del muslo con placa seca
- Borde
- Festoneado con collarete y pústulas satélite frente a borde activo, descamativo y continuo, con centro más claro
- Escroto
- Afectado con frecuencia frente a habitualmente respetado
- Examen directo
- Levaduras gemantes con seudohifas frente a hifas tabicadas que se fragmentan en artroconidias
- Tratamiento
- Imidazol o nistatina tópicos y secado frente a imidazol o terbinafina tópicos; la nistatina no actúa sobre dermatofitos
- Error frecuente
- Corticoide potente que agrava ambos y desdibuja los signos frente a tiña incógnita
Candidiasis de pliegues frente a psoriasis invertida
- Morfología
- Eritema macerado con erosiones frente a placa roja brillante, bien delimitada y sin escamas visibles
- Satélites
- Pústulas y pápulas periféricas frente a ausencia de lesiones satélite
- Otras localizaciones
- Muguet, paroniquia o candidiasis genital frente a uñas punteadas, cuero cabelludo, ombligo y pliegue interglúteo
- Examen directo
- Positivo con seudohifas frente a negativo, aunque la psoriasis puede sobreinfectarse
- Respuesta
- Mejora con antifúngico en dos semanas frente a recaída al suspender y respuesta a inhibidores de calcineurina o vitamina D
- Conducta mixta
- Tratar primero la levadura si el examen es positivo y reevaluar frente a tratar la psoriasis si el examen es negativo
Vulvovaginitis candidiásica frente a vaginosis bacteriana y tricomoniasis
- Síntoma guía
- Prurito y escozor vulvar frente a flujo maloliente (vaginosis) o flujo espumoso con irritación (tricomoniasis)
- Flujo
- Blanco, espeso, grumoso, sin olor frente a gris homogéneo con olor a pescado o amarillo verdoso abundante
- pH vaginal
- 4,5 o menos frente a superior a 4,5 en ambas
- Microscopia
- Levaduras y seudohifas frente a células clave (vaginosis) o tricomonas móviles
- Pareja
- Solo se trata si tiene balanitis frente a tratamiento obligado de la pareja en la tricomoniasis, que es de transmisión sexual
- Tratamiento
- Azoles tópicos o fluconazol frente a metronidazol o clindamicina (vaginosis) y metronidazol oral (tricomoniasis)
Candidiasis hiperplásica crónica frente a leucoplasia idiopática
- Localización
- Mucosa retrocomisural y lengua frente a cualquier zona, incluido el suelo de la boca
- Perfil
- Varón fumador o candidiasis mucocutánea crónica frente a fumador y consumidor de alcohol sin levaduras
- Histología
- Hifas que penetran el epitelio paraqueratósico con microabscesos frente a hiperqueratosis sin hongos, con o sin displasia
- Respuesta al antifúngico
- Regresión parcial o total frente a ausencia de cambios
- Riesgo
- Transformación maligna posible, sobre todo con displasia, frente a riesgo que depende del grado de displasia y la localización
- Seguimiento
- Revisión tras erradicar la levadura y nueva biopsia si persiste frente a vigilancia o exéresis según displasia
Paroniquia crónica: antifúngico frente a corticoide tópico
- Concepto
- Infección por Candida frente a dermatitis de manos con colonización secundaria
- Evidencia
- Curación mayoritaria solo en series antiguas frente a superioridad en un ensayo aleatorizado sobre terbinafina e itraconazol orales
- Papel de la levadura
- Su erradicación se acompaña rara vez de curación frente a mejoría aunque persista la levadura
- Pauta
- Imidazol en loción varias semanas frente a corticoide potente con antifúngico tópico asociado si hay levaduras
- Medida común
- Evitar agua e irritantes con guantes de algodón bajo vinilo en ambas
- Cuándo orales
- Onicomicosis candidiásica demostrada en la lámina frente a nunca como primera opción en la paroniquia aislada
Dermatitis del pañal irritativa frente a candidiásica
- Pliegues
- Respetados (afecta superficies convexas) frente a afectados en su fondo
- Color
- Eritema rosado, brillante o descamativo frente a rojo intenso, carnoso
- Satélites
- Ausentes frente a pápulas y pústulas periféricas
- Contexto
- Diarrea, cambios poco frecuentes de pañal frente a antibióticos, muguet y duración superior a tres días
- Tratamiento
- Barrera de zinc y cambios frecuentes frente a añadir nistatina o imidazol tópicos y tratar el muguet
- Alerta
- Erosiones en sacabocados o nódulos frente a granuloma glúteo por corticoides potentes
Candidiasis cutánea congénita frente a candidiasis neonatal adquirida
- Momento
- Al nacer o en las primeras 24 horas frente a después de la primera semana
- Origen
- Intrauterino, corioamnionitis o dispositivo intrauterino frente a canal del parto o entorno
- Distribución
- Generalizada, cara, tronco, palmas y plantas frente a boca y área del pañal
- Riesgo sistémico
- Alto si pesa menos de 1000 g o hay dermatitis erosiva frente a bajo en el lactante sano
- Estudio
- Cultivos de piel, placenta, sangre, orina y, si procede, líquido cefalorraquídeo frente a examen clínico y raspado
- Tratamiento
- Tópico en el recién nacido a término sano y sistémico en el resto frente a nistatina oral y antifúngico tópico
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
SiMujer de 32 años con cuatro episodios de prurito vulvar y flujo blanco en el último año, tratados por ella misma con óvulos sin confirmación
No pautaría otro óvulo a ciegas. En el siguiente brote, tomaría flujo vaginal para examen en fresco, pH y cultivo con identificación de especie, y descartaría vaginosis, tricomoniasis y dermatosis vulvares, con biopsia si hay liquen escleroso. Pediría glucemia basal y revisaría anticonceptivos, antibióticos y gliflozinas. Si se confirma C. albicans, haría inducción con fluconazol 150 mg los días 1, 4 y 7 y mantenimiento con 150 mg semanales durante seis meses, explicando que la pauta prolongada es fuera de ficha técnica, que hay que evitar el embarazo durante el tratamiento y revisando interacciones (estatinas, anticoagulantes, fármacos que alargan el QT). Si fuera N. glabratus, ácido bórico vaginal 600 mg diarios durante 14 días en fórmula magistral. Revisaría a los seis meses y avisaría de que la mitad recae al retirar.
SiVarón de 58 años con diabetes tipo 2 que inició empagliflozina hace dos meses y consulta por balanopostitis erosiva con extensión inguinal
Confirmaría con examen directo y cultivo de una pústula o del borde, y pediría hemoglobina glucosilada. Trataría con clotrimazol crema dos veces al día durante dos semanas y fluconazol 150 mg en dosis única por la extensión, con lavado con agua, secado cuidadoso y retracción del prepucio para la higiene tras la micción. Hablaría con su médico de familia antes de retirar la gliflozina, porque su beneficio cardiovascular y renal suele compensar, y la mayoría de los episodios no recurren. Si recidivara de forma repetida o hubiera fimosis adquirida, valoraría con él cambiar de fármaco y remitir a urología para circuncisión. Si en un mes persistiera eritema pese a cultivo negativo, biopsiaría para descartar balanitis de Zoon, liquen escleroso o neoplasia intraepitelial.
SiPaciente con psoriasis en tratamiento con bimekizumab que presenta placas blancas en la mucosa yugal y queilitis angular
Explicaría que la candidiasis oral es un efecto de clase de los bloqueantes de IL-17, más frecuente con bimekizumab, y casi siempre leve. Confirmaría con raspado y examen directo, descartaría prótesis mal ajustadas y diabetes, y trataría con nistatina suspensión 5 ml cuatro veces al día o miconazol gel oral durante dos semanas si no toma anticoagulantes; si no responde o hay odinofagia, fluconazol 100-200 mg/día 7-14 días. No suspendería el biológico por un episodio. Ante recurrencias, enjuagues con clorhexidina y, si persisten pese a ello, valoraría espaciar dosis o cambiar a un anti-IL-23. Si apareciera disfagia, remitiría para endoscopia, y evitaría estos fármacos en pacientes con antecedentes de candidiasis mucocutánea crónica.
SiMujer de 45 años, cocinera, con tres dedos con pliegue proximal rojo e hinchado, sin cutícula y uñas onduladas desde hace un año
Tomaría muestra del bolsillo ungueal con asa para cultivo de levaduras y bacterias y un recorte de la lámina si hubiera onicólisis, y haría pruebas epicutáneas con la batería estándar y alimentos si hay dermatitis de manos asociada. Pautaría un corticoide tópico potente, metilprednisolona aceponato o clobetasol, por la noche durante 3-4 semanas y luego en días alternos, con un imidazol en loción si el cultivo muestra levaduras. Insistiría en la protección: guantes de algodón bajo guantes de vinilo para cualquier contacto con agua o alimentos, secado meticuloso y evitar manipular la cutícula. Explicaría que la cutícula tarda meses en regenerarse. Solo usaría itraconazol si se demuestra invasión de la lámina por Candida.
SiNiño de 7 años con muguet persistente desde lactante, uñas engrosadas en varios dedos y madre con hipotiroidismo y candidiasis oral recurrente
Sospecharía una candidiasis mucocutánea crónica dominante, probablemente por STAT1 con ganancia de función. Haría cultivo de boca y uñas con identificación de especie y antifungigrama, hemograma, inmunoglobulinas, subpoblaciones linfocitarias, función tiroidea y autoanticuerpos, y lo remitiría a inmunología pediátrica para estudio genético por panel. Trataría con fluconazol 3-6 mg/kg/día y, si hay resistencia, itraconazol o posaconazol según sensibilidad, procurando ciclos intermitentes para limitar resistencias. Comentaría con inmunología el uso fuera de ficha de ruxolitinib si la candidiasis no se controla o hay autoinmunidad. Propondría a la familia estudio genético, cribado de aneurismas cerebrales con resonancia según criterio del especialista y revisión periódica de la mucosa oral por riesgo de carcinoma.
SiRecién nacido prematuro de 900 g con una dermatitis erosiva, descamativa y generalizada a las pocas horas del parto; la madre llevaba un DIU retenido
Lo trataría como candidiasis congénita con alto riesgo de diseminación, no como una dermatitis por inmadurez. Pediría raspado de piel con examen directo y cultivo, cultivo de placenta y membranas, hemocultivos, urocultivo y punción lumbar, y, de acuerdo con neonatología, iniciaría sin esperar resultados anfotericina B desoxicolato 1 mg/kg/día o fluconazol 12 mg/kg/día intravenosos, con ajuste según cultivos y función renal. Cuidaría la piel con medidas de barrera, incubadora humidificada y evitación de adhesivos. Valoraría ecografía cerebral y renal y fondo de ojo si los cultivos estériles son positivos. En un recién nacido a término con pústulas aisladas sin signos sistémicos, en cambio, bastaría un imidazol tópico.
SiMujer de 60 años, portadora de prótesis completa superior, con eritema del paladar limitado al área de la prótesis y fisuras comisurales dolorosas
Diagnosticaría estomatitis protésica con queilitis angular. Tomaría frotis del paladar y de las comisuras, porque el estafilococo acompaña con frecuencia, y pediría hemograma, ferritina, B12, folato y glucemia si la queilitis es recidivante. Indicaría retirar la prótesis por la noche y sumergirla en solución desinfectante, cepillar a diario paladar y prótesis, y aplicar miconazol gel oral en la superficie interna de la prótesis cuatro veces al día durante dos semanas, si no está anticoagulada; si lo está, nistatina suspensión. En las comisuras, miconazol crema o ácido fusídico según el cultivo. La remitiría al odontólogo para rebasar o renovar la prótesis y recuperar la dimensión vertical, sin lo cual recaerá.
Perlas de examen y de consulta
◆Sin filamentos no siempre es sin Candida
Las especies no albicans, sobre todo N. glabratus, se presentan solo como levaduras sin seudohifas, y en lesiones agudas de piel los elementos fúngicos pueden ser escasos. Un examen directo negativo en un pliegue con pústulas satélite no descarta la candidiasis; el cultivo con identificación de especie resuelve la duda y orienta la elección del azol.
◆El escroto separa candidiasis y tiña
La tiña inguinal casi nunca afecta al escroto, mientras que la candidiasis lo hace con frecuencia en forma de eritema poco característico. Ante un eritema escrotal inexplicado, conviene un raspado antes de etiquetarlo de dermatitis de contacto o liquen simple, y recordar que la psoriasis invertida se sobreinfecta por levaduras.
◆La candidiasis oral brusca en el adulto sano es una alarma
Sin prótesis, antibióticos, corticoides inhalados ni diabetes, un muguet de nueva aparición en un adulto merece serología del VIH. Si es negativa y no hay fármacos implicados, tomografía de tórax buscando timoma y, en recidivas, estudio de inmunidad celular y de autoanticuerpos contra citocinas, además de revisar biológicos e inhibidores de JAK.
◆Las gliflozinas son hoy una causa frecuente de balanitis
Los inhibidores de SGLT2 provocan glucosuria constante y multiplican por más de tres las infecciones micóticas genitales, sobre todo en mujeres y en varones no circuncidados. Preguntar por ellos en toda candidiasis genital del adulto evita estudios innecesarios y permite un consejo higiénico específico sin retirar un fármaco con beneficio cardiorrenal.
◆Miconazol oral y anticoagulantes no se mezclan
El gel oral de miconazol se absorbe lo suficiente para inhibir CYP2C9 y potenciar la warfarina y el acenocumarol, con hemorragias graves descritas. En pacientes anticoagulados con antagonistas de la vitamina K, la nistatina en suspensión es la alternativa tópica; si se usa fluconazol sistémico, hay que controlar el INR.
◆Los corticoides en el pañal tienen un precio
Un corticoide potente sobre una dermatitis del pañal favorece la candidiasis, enmascara sus signos y puede dejar nódulos del granuloma glúteo infantil. En el pañal se prefieren pasta de zinc, antifúngico si hay levaduras y, como mucho, hidrocortisona al 1 % durante pocos días y nunca bajo oclusión.
◆El ácido bórico tiene su sitio
En la vulvovaginitis por N. glabratus o resistente a fluconazol, las cápsulas vaginales de ácido bórico de 600 mg durante 14 días, preparadas como fórmula magistral, son la opción recomendada por la guía estadounidense. Son tóxicas por vía oral: deben guardarse fuera del alcance de niños y no se usan en el embarazo.
◆La candidiasis mucocutánea crónica también se ve en adultos
Un adulto con onicomicosis distrófica de varias uñas por Candida, candidiasis oral persistente y dermatofitosis extensa puede tener un defecto de STAT1 no diagnosticado en la infancia, porque la expresividad es variable incluso dentro de una familia. Preguntar por hipotiroidismo, aneurismas e infecciones por herpesvirus en familiares orienta la derivación.
◆Embarazo: vía vaginal y siete días
En la gestante, la vulvovaginitis se trata con clotrimazol o miconazol vaginales durante 7 días; los ciclos cortos fracasan más. El fluconazol oral se evita, incluso en dosis única, por su asociación con aborto espontáneo en estudios de cohortes y por defectos congénitos con dosis altas mantenidas.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
MolecularDe la clasificación clínica de Higgs y Wells a los errores innatos de la inmunidad IL-17
El libro dividía la candidiasis mucocutánea crónica en formas recesiva, dominante, idiopática, con endocrinopatía, con hipotiroidismo y de inicio tardío, y reconocía que los defectos inmunitarios medidos eran inconstantes. En 2011 se identificaron las deficiencias recesivas de IL-17RA y dominantes de IL-17F, y ese mismo año las mutaciones heterocigotas de STAT1 con ganancia de función, que frenan la diferenciación de linfocitos Th17. Una serie internacional de 274 pacientes con STAT1 demostró que el fenotipo va mucho más allá de la candidiasis: infecciones bacterianas y víricas, autoinmunidad, sobre todo tiroidea, aneurismas cerebrales y carcinomas, que marcan el pronóstico. El grupo con hipotiroidismo que el libro trataba como entidad distinta encaja en este defecto. Hoy, ante una candidiasis mucocutánea persistente de inicio infantil, se solicita un panel genético de errores innatos y no una clasificación clínica.
Fuentes: Puel A, et al. Science. 2011 PMID: 21350122. Liu L, et al. J Exp Med. 2011 PMID: 21727188. van de Veerdonk FL, et al. N Engl J Med. 2011 PMID: 21714643. Toubiana J, et al. Blood. 2016 PMID: 27114460.MolecularAPECED y timoma: la candidiasis es autoinmune
Rook atribuía la candidiasis del síndrome poliglandular autoinmune tipo 1 a mutaciones de AIRE sin explicar el mecanismo, y mencionaba los anticuerpos contra interferón α como hallazgo reciente. Dos estudios de 2010 aclararon el problema: casi todos los pacientes con APECED tienen autoanticuerpos neutralizantes contra IL-22 (91 %), IL-17F (75 %) o IL-17A (41 %), presentes antes de la candidiasis y asociados a ella, y los mismos anticuerpos aparecen en pacientes con timoma y candidiasis de inicio tardío. La candidiasis de estos síndromes es, por tanto, una inmunodeficiencia de base autoinmune. En la práctica, los anticuerpos contra interferón ω son una prueba diagnóstica muy sensible de APECED, y la detección de anticuerpos contra citocinas Th17 apoya el diagnóstico en el adulto con candidiasis crónica y masa mediastínica.
Fuentes: Puel A, et al. J Exp Med. 2010 PMID: 20123958. Kisand K, et al. J Exp Med. 2010 PMID: 20123959.TerapéuticaInhibidores de JAK en STAT1 con ganancia de función
El libro citaba el factor de transferencia y el trasplante de timo como tratamientos experimentales de la candidiasis mucocutánea crónica, además de los azoles. En los defectos de STAT1 con ganancia de función, la hiperactividad de la vía JAK-STAT puede bloquearse con ruxolitinib o baricitinib. Un estudio retrospectivo europeo de 2023 sobre 69 pacientes con errores innatos por hiperactivación de JAK-STAT, 45 de ellos con STAT1, observó remisión parcial o completa en el 87 % de los STAT1 con ganancia de función, con efectos adversos frecuentes pero leves, como infecciones y aumento de peso, y una supervivencia del 91 % en quienes fueron después a trasplante. Las dosis y la monitorización fueron muy heterogéneas. Es un uso fuera de ficha técnica que debe decidir una unidad de inmunodeficiencias, con las cautelas de seguridad europeas sobre los inhibidores de JAK.
Fuentes: Fischer M, et al. J Allergy Clin Immunol. 2024 PMID: 37935260.SeguridadBiológicos anti-IL-17: candidiasis oral como efecto de clase
En 2010 el libro no podía contemplar fármacos que bloquearan la principal defensa mucosa contra Candida. La genética de la candidiasis mucocutánea crónica predijo lo que después confirmaron los ensayos: secukinumab, ixekizumab, brodalumab y, sobre todo, bimekizumab, que bloquea IL-17A e IL-17F, aumentan la candidiasis oral. En el análisis agrupado de tres años de bimekizumab en psoriasis, la candidiasis oral fue el segundo efecto adverso más frecuente, con 10,1 casos por 100 pacientes-año; el 99 % fueron leves o moderados, ninguno grave y pocos obligaron a retirar el fármaco. La conducta es tratar el episodio con antifúngico tópico o fluconazol, mantener el biológico y reservar el cambio de diana para las recurrencias repetidas. Los antecedentes de candidiasis mucocutánea crónica o de defectos de la vía IL-17 desaconsejan estos fármacos.
Fuentes: Gordon KB, et al. Br J Dermatol. 2024 PMID: 37950894.GuíasVulvovaginitis recurrente: definición, supresión y oteseconazol
Rook concluía que no había un método fiable para curar la candidiasis vaginal recurrente. Desde 2004 la supresión con fluconazol 150 mg semanal durante seis meses, tras inducción, es la referencia: mantiene sin recaída al 91 % durante el tratamiento y al 43 % al año, sin seleccionar resistencias. La guía de los CDC de 2021 rebaja la definición a tres episodios al año y, como la británica de 2019, pide confirmación microbiológica e identificación de especie. Se calcula que la padecen 138 millones de mujeres al año. El oteseconazol, inhibidor selectivo de CYP51, redujo las recurrencias al 4-7 % frente a cerca del 40 % con placebo en los ensayos VIOLET y fue aprobado por la FDA en 2022 solo para mujeres sin posibilidad de gestación por su larga semivida; su solicitud de autorización en la UE se retiró en agosto de 2023, de modo que no está disponible en España.
Fuentes: Sobel JD, et al. N Engl J Med. 2004 PMID: 15329425. Saxon C, et al. Int J STD AIDS. 2020 PMID: 32883171. Workowski KA, et al. MMWR Recomm Rep. 2021 PMID: 34292926. Denning DW, et al. Lancet Infect Dis. 2018 PMID: 30078662. Sobel JD, et al. NEJM Evid. 2022 PMID: 38319878. EMA. Retirada de la solicitud de autorización de Vivjoa (oteseconazol). 2023.SeguridadFluconazol en el embarazo y gliflozinas como nuevo factor predisponente
El libro recomendaba el fluconazol oral en dosis única para la vulvovaginitis sin distinguir el embarazo, que solo mencionaba como factor predisponente. Un estudio danés de cohortes asoció el fluconazol oral en la gestación, incluso a dosis bajas, con un aumento del aborto espontáneo, y las dosis altas mantenidas se relacionan con malformaciones; por eso en la embarazada se usan imidazoles vaginales durante 7 días. Además, la lista de factores del huésped que daba el libro debe ampliarse con los inhibidores de SGLT2: un metanálisis de 98 ensayos con más de 90.000 participantes mostró un riesgo 3,65 veces mayor de infección micótica genital frente a placebo, mayor en mujeres. Toda candidiasis genital del adulto debe llevar a preguntar por estos fármacos, cada vez más prescritos en diabetes, insuficiencia cardiaca y enfermedad renal crónica.
Fuentes: Mølgaard-Nielsen D, et al. JAMA. 2016 PMID: 26746458. Yoosuf BT, et al. Endocrine. 2025 PMID: 40849605.ClasificaciónNueva nomenclatura de las levaduras y Candidozyma auris
Rook advertía de que algunas especies no albicans, como C. glabrata y C. krusei, resistían al fluconazol, y recomendaba identificarlas con pruebas de asimilación. La filogenia molecular ha reubicado varias especies en otros géneros: Nakaseomyces glabratus, Pichia kudriavzevii, Clavispora lusitaniae, Meyerozyma guilliermondii y, desde 2024, Candidozyma auris. Esta última, desconocida en 2010, coloniza la piel de forma persistente, sobrevive en superficies, causa brotes en hospitales y residencias y puede resistir a azoles, polienos y equinocandinas. Para el dermatólogo tiene dos consecuencias: pedir identificación por MALDI-TOF y antifungigrama en candidiasis recidivantes o de pacientes ingresados, y tratar como alerta sanitaria cualquier aislamiento cutáneo de C. auris, con precauciones de contacto. La guía de la IDSA de 2016 sigue siendo la referencia para pautas sistémicas.
Fuentes: Thangamani S, et al. PLoS Pathog. 2026 PMID: 41894321. Pappas PG, et al. Clin Infect Dis. 2016 PMID: 26679628.EvidenciaParoniquia crónica y candidiasis congénita: lo que cambió la práctica
El libro trataba la paroniquia crónica con polienos, imidazoles o timol al 4 % de forma prolongada y consideraba lógico añadir corticoide en casos crónicos. Un ensayo aleatorizado de 45 pacientes mostró que la metilprednisolona aceponato tópica curó o mejoró 41 de 48 uñas, frente a 30 de 57 con terbinafina y 29 de 64 con itraconazol orales, y que eliminar Candida solo se acompañó de curación en 2 de 18 portadores: la paroniquia crónica se entiende hoy como una dermatitis de manos. En la candidiasis congénita, el libro proponía tratamiento tópico salvo afectación sistémica. Una revisión de casos publicados mostró que en recién nacidos de menos de 1000 g predomina la dermatitis erosiva, con diseminación en dos tercios y mortalidad del 40 %, lo que justifica tratamiento sistémico precoz en ese grupo.
Fuentes: Tosti A, et al. J Am Acad Dermatol. 2002 PMID: 12077585. Darmstadt GL, et al. Pediatrics. 2000 PMID: 10654973.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
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Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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