Lupus discoide y lupus cutáneo crónico | Rook · Lectura clínica

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Lupus discoide y sus variantes: cómo reconocer cada forma crónica, estimar el riesgo sistémico y tratar antes de que quede cicatriz

Sobre la sección «Introduction; Lupus erythematosus (classification); Discoid lupus erythematosus (incl. chilblain lupus, lupus tumidus, lupus profundus/panniculitis, hypertrophic and other variants; investigations; treatment)» del capítulo 51, «The ‘Connective Tissue Diseases’» (M.J.D. Goodfield, S.K. Jones y D.J. Veale) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010

Esta sección del capítulo 51 abre el bloque de las conectivopatías con la discusión sobre qué agrupa a estas enfermedades y con el lupus eritematoso discoide (LED) como modelo de lupus cutáneo crónico. El libro describe con gran riqueza clínica la placa discoide clásica y un abanico de variantes: hipertrófica, palmoplantar, mucosa, palpebral, rosaceiforme, telangiectásica, túmida, el sabañón lúpico, el lupus profundo y el síndrome de Rowell, además de asociaciones como los déficits de complemento o las portadoras de enfermedad granulomatosa crónica. La lectura conserva esa semiología y la actualiza a octubre de 2026: clasificación de Düsseldorf y criterios EULAR/ACR 2019, dermatoscopia y tricoscopia, índice CLASI, estratificación del riesgo de lupus sistémico, hidroxicloroquina a no más de 5 mg/kg de peso real con cribado por OCT, abandono del tabaco como medida terapéutica y el lugar actual de metotrexato, retinoides, talidomida, anifrolumab y las dianas en investigación (litifilimab, deucravacitinib).

Lupus discoideLupus túmidoSabañón lúpicoPaniculitis lúpicaAlopecia cicatricialHidroxicloroquinaDermatoscopiaCLASIAnifrolumab

Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 34 min de lectura.

Ideas esenciales

En 20 segundos

El lupus discoide es sobre todo una enfermedad de la piel que deja cicatriz: placas eritematosas con escama adherente, tapones foliculares, atrofia y discromía, con alopecia definitiva en un tercio de los casos de cuero cabelludo. La prioridad clínica es apagar la inflamación pronto, porque el daño acumulado es irreversible y es lo que más pesa en la calidad de vida.
El riesgo de lupus sistémico existe pero es bajo en el LED localizado de cabeza y cuello y mayor en el diseminado, en la infancia, con ANA a títulos altos, artralgias o citopenias. Al diagnóstico conviene un estudio basal completo (hemograma, función renal, orina, ANA, anti-DNA, anti-Ro, complemento) y revisiones periódicas dirigidas, sin alarmar al paciente.
El tratamiento es escalonado: fotoprotección de amplio espectro, dejar de fumar, corticoide tópico potente o intralesional e hidroxicloroquina a dosis no superior a 5 mg/kg/día de peso real con OCT. En la enfermedad refractaria se añaden mepacrina, metotrexato, retinoides, dapsona o talidomida, y el bloqueo del interferón de tipo I (anifrolumab, fuera de ficha en el lupus cutáneo aislado) se reserva para casos seleccionados.

Lo que merece la pena retener

Claves de la lectura

El lupus cutáneo crónico es una entidad propia, no un lupus sistémico en espera

El libro dedica sus primeras páginas a argumentar que el LED y el lupus sistémico comparten lesiones, autoanticuerpos y algunos rasgos genéticos, pero difieren en distribución por edad y sexo, en el haplotipo HLA y, sobre todo, en su historia natural. Esa idea sigue vigente y se ha formalizado en la clasificación de Gilliam ampliada por el grupo de Düsseldorf, que separa el lupus cutáneo agudo, el subagudo, el crónico (discoide, hipertrófico, profundo, mucoso, sabañón) y el intermitente (túmido). La consecuencia práctica es doble: se diagnostica y gradúa la piel por su propio subtipo, y se busca enfermedad sistémica con un cribado razonable, no con la presunción de que todo lupus cutáneo acabará siendo sistémico. Los criterios EULAR/ACR 2019, que exigen ANA a 1:80 o más como criterio de entrada, sirven para clasificar estudios, no para etiquetar a un paciente concreto.

La progresión a lupus sistémico depende sobre todo de la extensión y del perfil del paciente

Las cifras clásicas del capítulo, en torno al 5-6 % global, con un 1-2 % en el LED limitado a cabeza y cuello frente a un 20 % aproximado en la forma diseminada, se mantienen como orden de magnitud. Las series posteriores añaden factores que aumentan el riesgo: inicio en la infancia, enfermedad diseminada, ANA a títulos de 1:320 o más, anti-DNA, artralgias o artritis, citopenias, alteraciones ungueales y descenso del complemento. La mayoría de las progresiones ocurren en los primeros años tras el diagnóstico, y muchas son formas leves con criterios cutáneos, articulares y hematológicos. Por eso la revisión anual con anamnesis dirigida, hemograma, sedimento urinario y cociente proteína/creatinina es razonable en el LED localizado, y más frecuente en el diseminado o con serología activa. Las revisiones sistemáticas recientes dan tasas más altas, pero proceden de centros de referencia y tienen sesgo de selección.

La clínica del LED se lee en el centro y en el borde de la placa

La lesión típica es una placa eritematoviolácea bien delimitada en mejillas, dorso nasal, pabellones auriculares, cuero cabelludo o cuello, con escama adherente que, al desprenderse, muestra espículas córneas en su cara inferior (signo de la tachuela). Con el tiempo el centro se vuelve atrófico, deprimido y acrómico, y el borde queda eritematoso e hiperpigmentado; la reactivación casi siempre empieza en ese borde. En la concha auricular y la fosa triangular son característicos los poros foliculares dilatados y taponados, un signo útil cuando el resto de la cara es ambiguo. En pieles oscuras domina la discromía y las secuelas son más graves. La exploración debe incluir mucosa oral, labios, párpados, uñas, palmas y plantas, porque las localizaciones mucosas y acrales se pasan por alto y cambian el pronóstico y el tratamiento.

Cada variante tiene un diagnóstico diferencial distinto y una trampa propia

El LED hipertrófico o verrugoso simula queratoacantoma, carcinoma epidermoide o liquen plano hipertrófico, y obliga a biopsia profunda. La forma palmoplantar se confunde con eccema o psoriasis y es dolorosa e incapacitante. El lupus mucoso de labio y paladar imita al liquen plano y a la leucoplasia, y el labial tiene riesgo de carcinoma. El palpebral se trata durante meses como blefaritis. La forma rosaceiforme carece de pústulas y requiere biopsia. El lupus túmido produce placas urticariformes sin escama ni cicatriz y se superpone con el infiltrado linfocítico de Jessner. El sabañón lúpico se diferencia de la perniosis idiopática por su persistencia y su histología, y el lupus profundo debe separarse de un linfoma T subcutáneo. Reconocer la variante orienta la biopsia, el tratamiento local y el seguimiento.

La biopsia sigue siendo la prueba diagnóstica; la inmunofluorescencia es complementaria

La histología del LED muestra dermatitis de interfase con degeneración vacuolar de la basal, engrosamiento de la membrana basal, tapones foliculares, infiltrado linfocitario perivascular y perianexial superficial y profundo, y depósito de mucina dérmica. Los acúmulos de células dendríticas plasmocitoides CD123 positivas apoyan el diagnóstico de lupus frente a otras dermatitis de interfase. La inmunofluorescencia directa de la lesión, con depósito granular de IgG, IgM y C3 en la unión dermoepidérmica en alrededor del 80 % de las placas de más de seis semanas, es útil cuando la histología es dudosa, pero no es específica y disminuye tras corticoides tópicos. La banda lúpica en piel sana, que el libro discutía como marcador sistémico, ha perdido peso frente a la serología. Conviene biopsiar una placa activa, no tratada, del borde y, en cuero cabelludo, con cortes horizontales y verticales.

La dermatoscopia y la tricoscopia acortan el camino al diagnóstico y orientan la biopsia

En placas activas de LED la dermatoscopia muestra tapones queratósicos foliculares, halo blanco perifolicular, escama blanca y vasos lineales o arborescentes; en fases tardías predominan las áreas blancas sin estructura, la pigmentación en panal o moteada y la pérdida de aperturas foliculares. En el cuero cabelludo, los puntos rojos foliculares indican folículos todavía viables y se asocian a mejor posibilidad de repoblación con tratamiento, mientras que los grandes puntos amarillos, los tapones y los vasos tortuosos sobre fondo rosado apoyan la actividad. La ausencia de orificios foliculares indica daño establecido. La tricoscopia ayuda a separar el LED del liquen plano pilar (escama perifolicular tubular) y de la alopecia frontal fibrosante, y permite elegir el punto de biopsia en la zona activa y no en la cicatriz.

La fotoprotección y el abandono del tabaco son tratamiento, no consejo accesorio

Dos de cada tres pacientes con lupus cutáneo refieren empeoramiento con el sol, y la fotoprovocación reproduce lesiones con UVB, UVA e incluso luz visible, a veces con días o semanas de latencia. Se recomienda fotoprotector de amplio espectro con FPS 50 y buena protección UVA, aplicado en cantidad suficiente y renovado cada dos o tres horas de exposición, ropa y sombrero; los filtros con óxido de hierro añaden protección frente a la luz visible en fototipos altos. Conviene revisar fuentes artificiales y ocupacionales. El tabaco se asocia a enfermedad más activa y extensa y reduce la respuesta a los antipalúdicos, por lo que dejar de fumar forma parte del plan terapéutico desde la primera visita. La suplementación de vitamina D es razonable en pacientes con fotoprotección estricta y niveles bajos.

La hidroxicloroquina es la base sistémica, con dosis por peso real y cribado retiniano

Los antipalúdicos son el tratamiento sistémico de primera línea del lupus cutáneo, con respuestas en torno a seis de cada diez pacientes con LED. El libro proponía 6,5 mg/kg de peso magro y una vigilancia oftalmológica básica; hoy se recomienda no superar 5 mg/kg/día de peso real, lo que suele traducirse en 200-400 mg/día, con exploración basal en el primer año y OCT espectral y campimetría 10-2 anuales a partir del quinto año, o antes si hay insuficiencia renal, tamoxifeno o maculopatía. La respuesta tarda dos o tres meses. Si es insuficiente, puede añadirse mepacrina, que no es retinotóxica pero no está comercializada en España. La determinación de hidroxicloroquina en sangre ayuda a detectar mala adherencia antes de etiquetar un caso de refractario.

El lupus cutáneo refractario tiene escalones bien definidos y nuevas dianas

Antes de escalar conviene confirmar el diagnóstico, la adherencia, el tabaco y la fotoprotección. La guía europea S2k sitúa en segunda línea el metotrexato semanal, los retinoides (acitretina, isotretinoína) sobre todo en formas hipertróficas, la dapsona y el micofenolato, y reserva la talidomida, muy eficaz pero neurotóxica y teratógena, para casos graves con programa de prevención de embarazo. Los corticoides orales solo sirven como puente corto en brotes extensos o alopecia activa. En la última década, el bloqueo del receptor del interferón de tipo I con anifrolumab ha mostrado respuestas rápidas en piel en el lupus sistémico y en series de LED refractario, y el anticuerpo anti-BDCA2 litifilimab y el inhibidor de TYK2 deucravacitinib se evalúan en fase 3. Ninguno tiene hoy indicación aprobada para el lupus cutáneo aislado.

La cicatriz antigua del LED es terreno de carcinoma y merece vigilancia

El capítulo describía carcinomas epidermoides y, con menos frecuencia, basocelulares sobre cicatrices de LED de larga evolución, sobre todo en labio, pabellón auricular, cuero cabelludo y nariz, y en pacientes de piel oscura, con casos de metástasis y muerte. Las revisiones recientes confirman que el carcinoma epidermoide sobre LED se presenta con más frecuencia en el labio, aparece tras años de enfermedad mal controlada y tiene mayor riesgo de recidiva y metástasis que el carcinoma epidermoide convencional, en parte por diagnóstico tardío. Cualquier zona de una cicatriz lúpica que se vuelva nodular, ulcerada, hiperqueratósica persistente o que no responda al tratamiento habitual debe biopsiarse. La educación del paciente, la fotoprotección y el control precoz de la inflamación son también prevención oncológica.

Repaso

El lupus cutáneo crónico, variante a variante

Todas las formas que el libro describe en esta sección, con su clínica, cómo confirmarlas y cómo se manejan en 2026.

Marco nosológico y formas clásicas

Clasificación del lupus cutáneo

Gilliam y Düsseldorf

Concepto: El libro mantenía la dicotomía discoide frente a sistémico. Hoy se usa la clasificación de Gilliam ampliada en Düsseldorf: lupus cutáneo agudo, subagudo, crónico (discoide, hipertrófico, profundo, mucoso, sabañón) e intermitente (túmido), junto a lesiones inespecíficas del lupus como vasculitis, livedo o alopecia difusa.
Utilidad: El subtipo predice la probabilidad de enfermedad sistémica, la respuesta a antipalúdicos y el riesgo de cicatriz. Un mismo paciente puede tener varios subtipos a la vez, por ejemplo LED con lesiones subagudas, y en ese caso el seguimiento debe adaptarse al subtipo de mayor riesgo.
Medición: El índice CLASI separa actividad (eritema, escama, alopecia no cicatricial, mucosas) y daño (discromía, cicatriz, alopecia cicatricial). Es útil en consulta para documentar respuesta, justificar escalada terapéutica y decidir cuándo una lesión ya no es tratable porque solo queda daño.

LED localizado

Cabeza y cuello

Clínica: Placas eritematosas bien delimitadas por encima del mentón, en mejillas, nariz, pabellones auriculares y cuero cabelludo, con escama adherente, tapones foliculares, atrofia central y borde hiperpigmentado. Predomina en mujeres de 20 a 40 años, aunque puede aparecer a cualquier edad; los síntomas sistémicos son raros.
Diagnóstico: Biopsia de borde activo con histología de interfase y mucina; dermatoscopia con tapones foliculares y halo blanco. Estudio basal: hemograma, bioquímica con función renal, sedimento y cociente proteína/creatinina, ANA, anti-DNA, anti-Ro/La, C3 y C4.
Manejo: Fotoprotección, abandono del tabaco, corticoide tópico potente o intralesional y, si hay lesiones múltiples, cicatrizantes o en cuero cabelludo, hidroxicloroquina. El riesgo de progresión a lupus sistémico es del orden del 1-5 %; revisión clínica y analítica anual.

LED diseminado

Por encima y por debajo del cuello

Clínica: Placas discoides en tronco, brazos, dorso de manos o zonas no expuestas, a menudo en mujeres fumadoras. Puede parecerse a un lupus subagudo papuloescamoso, pero deja cicatriz. El libro lo describía persistente, resistente al tratamiento y con gran repercusión psicológica.
Riesgo: Es el subtipo crónico con más riesgo de lupus sistémico, cerca de uno de cada cinco en las series clásicas, y con más alteraciones de laboratorio: ANA a título alto, citopenias, VSG elevada. Muchos pacientes cumplen criterios de clasificación de lupus sistémico desde el inicio.
Manejo: Antipalúdicos desde el diagnóstico, sin esperar a fracasar con tópicos, y escalada precoz a metotrexato o micofenolato si no hay respuesta a los tres meses. Seguimiento cada tres a seis meses con analítica y orina, y coordinación con reumatología si aparecen datos sistémicos.

LED infantil

Menores de 16 años

Clínica: Poco frecuente, sin el claro predominio femenino del adulto y con menos fotosensibilidad. Las lesiones son superponibles a las del adulto, aunque la forma diseminada es relativamente más común.
Riesgo: El riesgo de progresión a lupus sistémico es mayor que en adultos; algunas series lo sitúan en una cuarta parte o más, sobre todo con inicio antes de los 10 años, ANA positivos o antecedentes familiares de enfermedad autoinmune.
Manejo: Hidroxicloroquina a no más de 5 mg/kg/día (formulación o comprimidos fraccionados, según peso), corticoide tópico y fotoprotección; seguimiento conjunto con reumatología pediátrica, analítica y orina cada tres a seis meses, y valoración oftalmológica basal.

Relación entre LED y lupus sistémico

Lesión compartida

Concepto: Lesiones discoides aparecen en alrededor de una cuarta parte de los pacientes con lupus sistémico, a veces como primera manifestación. El libro argumentaba que ambas formas tienen fondo genético distinto, aunque se solapan; hoy se interpretan como un espectro con predominio de la vía del interferón de tipo I.
Implicación: En un lupus sistémico las lesiones discoides se asocian a menor frecuencia de nefritis grave, pero no excluyen afectación de órganos. En un LED con datos sistémicos, la clasificación EULAR/ACR 2019 ayuda a decidir si debe manejarse como lupus sistémico con reumatología.
Seguimiento: Vigilar fiebre, artritis, serositis, fotosensibilidad generalizada, úlceras orales, alopecia difusa, edemas o espuma en la orina; ante cualquiera, completar estudio con anti-DNA, complemento, orina y derivación preferente.

Variantes del lupus cutáneo crónico

LED hipertrófico o verrugoso

Brazos, cara, palmas

Clínica: Pápulas y placas hiperqueratósicas, verrugosas, a menudo en superficies de extensión de brazos, dorso de manos y cara, que recuerdan a queratoacantoma, liquen plano hipertrófico o prurigo nodular. Suelen coexistir placas discoides típicas que dan la pista.
Diagnóstico: Biopsia profunda: hiperplasia epidérmica con cambios de interfase en la base y mucina dérmica; puede confundirse con carcinoma epidermoide bien diferenciado. La inmunofluorescencia y el contexto clínico ayudan a separar el solapamiento con liquen plano.
Manejo: Responde mal a antipalúdicos solos. Retinoides orales (acitretina 0,2-0,5 mg/kg/día o isotretinoína 0,5 mg/kg/día, con anticoncepción estricta), triamcinolona intralesional y, en refractarios, talidomida o metotrexato. Biopsiar cualquier nódulo que crezca o se ulcere.

LED palmoplantar

Palmas, plantas, dedos

Clínica: Placas eritematosas, queratósicas o atróficas, dolorosas, en palmas, plantas, pulpejos y dedos de los pies, a veces con fisuras que dificultan caminar o trabajar. En la serie de Leeds aparecía en un 6 % de los pacientes.
Diagnóstico: Se confunde con eccema dishidrótico, psoriasis palmoplantar, liquen plano o perniosis. La biopsia confirma la interfase; conviene descartar lupus sistémico y anticuerpos antifosfolípido si hay lesiones necróticas o livedo.
Manejo: Corticoide tópico potente en oclusión, triamcinolona intralesional con bloqueo anestésico, hidroxicloroquina y, si fracasa, retinoides, dapsona o metotrexato. Suele ser una de las localizaciones más resistentes y con más impacto funcional.

Lupus mucoso

Labios, paladar, mucosa yugal, genitales

Clínica: Afecta a casi una cuarta parte de los pacientes: placas eritematosas con centro deprimido y estrías blancas radiadas en mucosa yugal y paladar, queilitis descamativa y costrosa del bermellón, y placas en mucosa nasal, vulva o región perianal.
Diagnóstico: El diferencial principal es el liquen plano oral y la leucoplasia; la biopsia muestra interfase con infiltrado perivascular profundo. En el labio, cualquier induración o úlcera persistente obliga a descartar carcinoma epidermoide.
Manejo: Corticoides tópicos en orabase o enjuagues, tacrolimus tópico fuera de ficha, fotoprotección labial con FPS alto y antipalúdicos si hay enfermedad extensa. Revisión periódica de la mucosa labial por riesgo oncológico.

LED palpebral y conjuntival

Párpado inferior

Clínica: Placas eritematosas y descamativas del tercio externo del párpado inferior, a veces como única manifestación, con pérdida de pestañas y, en casos avanzados, cicatrización conjuntival, simbléfaron, queratitis o edema periorbitario por mucinosis o paniculitis.
Diagnóstico: Se confunde durante meses con blefaritis, dermatitis de contacto o rosácea ocular. La biopsia confirma el diagnóstico; la dermatoscopia muestra tapones foliculares y vasos. Valoración oftalmológica si hay síntomas oculares.
Manejo: Inhibidores de la calcineurina tópicos (fuera de ficha) o corticoides de baja potencia en ciclos cortos por el riesgo de glaucoma y catarata; hidroxicloroquina precoz, porque la cicatriz palpebral produce ectropión y madarosis permanentes.

LED rosaceiforme y telangiectásico

Centrofacial, cara, manos

Clínica: Eritema centrofacial con pápulas y nódulos rojos, sin pústulas, en nariz, mejillas y frente, que se toma por rosácea; el libro lo encontraba en un 7,5 % de los pacientes. Existe otra forma con telangiectasias reticuladas persistentes en cara, manos, mamas y talones que cura con cicatrices puntiformes.
Diagnóstico: La ausencia de pústulas, la escama fina, los tapones foliculares en la dermatoscopia y la fotosensibilidad orientan a lupus; la biopsia es imprescindible. Los ANA a título bajo también aparecen en la rosácea y no resuelven la duda.
Manejo: Antipalúdicos y fotoprotección; evitar corticoides tópicos potentes prolongados en la cara. El láser de colorante pulsado puede mejorar el componente telangiectásico una vez controlada la actividad, valorando el riesgo de fenómeno de Koebner.

Lupus túmido

Lupus cutáneo intermitente

Clínica: Placas eritematovioláceas edematosas, lisas, urticariformes, sin escama ni tapones, en cara, escote, espalda y brazos, muy fotosensibles y que curan sin cicatriz ni atrofia. El libro las incluía como lesiones túmidas del LED; hoy se consideran un subtipo propio.
Diagnóstico: Histología con infiltrado linfocitario perivascular y perianexial denso y abundante mucina, con escasa o nula interfase; inmunofluorescencia habitualmente negativa. Fotoprovocación positiva en la mayoría. Serología casi siempre negativa y progresión sistémica excepcional.
Manejo: Fotoprotección estricta, abandono del tabaco, corticoide tópico o tacrolimus tópico, que es especialmente útil en esta forma, e hidroxicloroquina, con buena respuesta. Recidiva estacional frecuente en primavera y verano.

Sabañón lúpico

Perniosis lúpica de Hutchinson

Clínica: Placas violáceas, dolorosas, a veces ulceradas, en dedos de manos y pies, talones, rodillas, nariz y orejas, inducidas por el frío y persistentes más allá del invierno. Afecta a un 6 % de pacientes con LED, sobre todo mujeres fumadoras, y uno de cada seis evoluciona a lupus sistémico.
Diagnóstico: Biopsia con cambios de lupus y estudio de crioglobulinas, crioaglutininas, anti-Ro y antifosfolípidos. En casos familiares de inicio infantil hay que pensar en interferonopatías monogénicas por mutaciones de TREX1, SAMHD1 o STING, que justifican estudio genético.
Manejo: Protección del frío, dejar de fumar, nifedipino de liberación prolongada 30-60 mg/día, hidroxicloroquina y corticoide tópico potente. En refractarios, micofenolato o talidomida; los inhibidores de JAK y TYK2 se han usado fuera de ficha, con buena respuesta descrita en formas monogénicas.

Lupus profundo o paniculitis lúpica

Mejillas, hombros, brazos, mama

Clínica: Nódulos subcutáneos firmes, a veces dolorosos, en mejillas, región deltoidea, brazos, nalgas y mamas (mastitis lúpica), con piel normal o con lesión discoide encima; curan con lipoatrofia deprimida muy desfigurante. Aparece en un 2-3 % de pacientes con lupus y puede preceder a un lupus sistémico.
Diagnóstico: Biopsia profunda en huso hasta tejido celular subcutáneo: paniculitis lobulillar linfocitaria con agregados linfoides, necrosis hialina de la grasa, mucina y células dendríticas plasmocitoides. Hay que excluir un linfoma T subcutáneo tipo paniculitis con inmunohistoquímica y clonalidad.
Manejo: Hidroxicloroquina como base, con corticoides orales en pauta corta o talidomida en refractarios; evitar biopsias y traumatismos repetidos, que inducen nuevas lesiones. Series recientes muestran respuestas rápidas con anifrolumab, fuera de ficha si no hay lupus sistémico. Relleno de la atrofia solo con la enfermedad inactiva.

Formas límite, asociaciones y complicaciones

Síndrome de Rowell

Lupus con lesiones de tipo eritema multiforme

Clínica: Lesiones anulares o en diana, a veces vesiculoampollosas o necróticas, en cara, cuello, manos, tronco y boca, en pacientes con lupus discoide, subagudo o sistémico; a menudo coexisten sabañones. Brotes de días a semanas, recurrentes durante años.
Diagnóstico: Perfil serológico característico: ANA moteados, factor reumatoide y anti-Ro o anti-La. Hay que descartar un eritema multiforme por herpes o micoplasma y una toxicodermia; muchos autores consideran que corresponde a lupus subagudo con lesiones en diana.
Manejo: Antipalúdicos, corticoides orales en el brote y, en recurrentes, dapsona, micofenolato o metotrexato; retirar fármacos inductores de lupus subagudo. Si hay lesiones de tipo necrólisis, manejo hospitalario como lupus agudo grave.

Placas anulares atróficas y lupus gyratus repens

Formas anulares raras

Clínica: Placas anulares con centro deprimido y esclerótico en cara, cuello y región retroauricular que simulan morfea o liquen escleroso, y un eritema girado migratorio con histología de lupus descrito en relación con carcinoma subyacente.
Diagnóstico: Pueden necesitar biopsias repetidas del borde activo e inmunofluorescencia. Ante el patrón girado migratorio, despistaje oncológico guiado por edad, síntomas y antecedentes; separar también del lupus subagudo anular y del eritema anular centrífugo.
Manejo: Tratamiento del lupus subyacente con antipalúdicos y tratamiento local; en el patrón paraneoplásico, la respuesta depende del control del tumor. Seguimiento por el riesgo de progresión sistémica.

Lupus en portadoras de enfermedad granulomatosa crónica

Madres de varones afectados

Clínica: Las portadoras de la forma ligada al X presentan fotosensibilidad, lesiones de tipo discoide o túmido, sabañones, estomatitis aftosa y lesiones similares al infiltrado de Jessner, a menudo con serología negativa.
Diagnóstico: Preguntar por hijos o hermanos varones con infecciones graves recurrentes. La prueba de dihidrorrodamina por citometría muestra una población mixta de neutrófilos; el porcentaje de células disfuncionales se relaciona con el riesgo de infección de la propia portadora.
Manejo: Fotoprotección y antipalúdicos como en el lupus cutáneo; consejo genético familiar y valoración por inmunología si la lionización es muy desfavorable, por riesgo de infecciones.

Déficits de complemento y angioedema hereditario

C1q, C2, C4, inhibidor de C1

Clínica: Lesiones discoides o de lupus subagudo de inicio precoz, con fotosensibilidad y, en el déficit de C1q, lupus sistémico grave casi constante. El libro recogía también casos de LED con angioedema hereditario por déficit del inhibidor de C1.
Diagnóstico: Sospechar ante lupus de inicio infantil, familiar o con CH50 indetectable; medir C3, C4, CH50 y, según el caso, C1q, C2 y el inhibidor de C1 cuantitativo y funcional. Un C4 bajo persistente con C3 normal orienta a déficit hereditario.
Manejo: Tratamiento estándar del lupus cutáneo, vigilancia estrecha de enfermedad sistémica e infecciones encapsuladas, vacunación neumocócica y meningocócica, y profilaxis específica del angioedema si procede, con los fármacos autorizados en la UE.

Lupus discoide inducido por fármacos

Anti-TNF, fluorouracilo, inhibidores de checkpoint

Clínica: El libro citaba isoniazida, penicilamina y griseofulvina. Hoy los inductores más relevantes de lesiones discoides son los anti-TNF, fluoropirimidinas e inmunoterapia oncológica, aunque estos fármacos inducen con más frecuencia lupus subagudo.
Diagnóstico: Relación temporal, histología de lupus y serología (anti-histonas poco sensibles en las formas cutáneas, anti-Ro en el subagudo). Revisar la medicación en cualquier lupus cutáneo de inicio tardío o atípico.
Manejo: Retirar o sustituir el fármaco cuando sea posible, tratamiento tópico e hidroxicloroquina. En pacientes con inmunoterapia oncológica, decidir con oncología si se mantiene el fármaco tratando la piel.

Solapamiento lupus y liquen plano

Labios, cuero cabelludo, uñas

Clínica: Pacientes con lesiones discoides junto a pápulas liquenoides, placas verrugosas, anoniquia y lesiones orales o vulvares, en los que no siempre puede decidirse una única enfermedad. Frecuente en cuero cabelludo, labios y acros.
Diagnóstico: Combinación de histología, inmunofluorescencia (banda granular de inmunoglobulinas en lupus frente a cuerpos coloides con IgM y fibrinógeno en liquen plano) y tricoscopia en el cuero cabelludo.
Manejo: Se trata como el componente predominante; los antipalúdicos y los corticoides tópicos o intralesionales sirven para ambos. Seguimiento de lesiones mucosas por el riesgo de carcinoma en las dos enfermedades.

Carcinoma sobre cicatriz de LED

Labio, oreja, cuero cabelludo

Clínica: Carcinoma epidermoide, y menos a menudo basocelular, sobre cicatrices de lupus de muchos años, en labio, oreja, cuero cabelludo y nariz, con mayor frecuencia en fototipos oscuros. El libro daba una incidencia del 3,3 % en una serie de 120 pacientes.
Diagnóstico: Biopsia de cualquier área nodular, ulcerada o hiperqueratósica que no responda al tratamiento del lupus. Las revisiones sistemáticas recientes muestran predominio labial, diagnóstico tardío y riesgo de recidiva y metástasis superior al carcinoma convencional.
Manejo: Cirugía con márgenes adecuados o cirugía de Mohs, estadificación según riesgo y valoración ganglionar en labio; control de la actividad lúpica para reducir el estímulo inflamatorio y revisiones semestrales de cicatrices antiguas.

Diagnóstico y estudio del paciente

Histopatología

Dermatitis de interfase

Hallazgos: Degeneración vacuolar de la basal con queratinocitos necróticos, engrosamiento de la membrana basal (PAS), hiperqueratosis con tapones foliculares, atrofia epidérmica, infiltrado linfocitario perivascular y perianexial superficial y profundo, y mucina dérmica. Bastan dos o tres de estos rasgos con clínica compatible.
Apoyos: Los acúmulos de células dendríticas plasmocitoides CD123 positivas y la expresión de MxA, marcador de interferón de tipo I, favorecen el lupus frente a otras dermatitis de interfase. El patrón túmido carece de interfase y el profundo afecta al lobulillo graso.
Diferencial: Liquen plano y liquen plano pilar (infiltrado en banda superficial, sin mucina ni infiltrado profundo), dermatomiositis (similar, más sutil), erupción polimorfa lumínica, infiltrado de Jessner, linfomas cutáneos y rosácea granulomatosa. La correlación clínica decide.

Inmunofluorescencia directa

Banda lúpica

Hallazgos: Depósito granular grueso de IgG, IgM, a veces IgA, y C3 en la unión dermoepidérmica en cerca del 80 % de placas de más de seis semanas, más en cara que en tronco, y alrededor de los folículos en la alopecia lúpica, rasgo útil frente a otras alopecias cicatriciales.
Limitaciones: No es específica: aparece en piel fotoexpuesta sana, rosácea, liquen plano, porfirias y otras enfermedades, aunque con menos clases de inmunoglobulina. Se negativiza con corticoides tópicos y es menos útil que la histología bien hecha.
Uso actual: Reservarla para histologías dudosas, alopecias cicatriciales y diagnóstico diferencial con liquen plano. La banda lúpica de piel sana no expuesta, que el libro usaba como marcador sistémico, se ha sustituido por la serología y la valoración clínica.

Dermatoscopia y tricoscopia

Actividad frente a daño

Piel: Actividad: tapones queratósicos foliculares, halo blanco perifolicular, escama blanca y vasos lineales o arborescentes sobre fondo rosado. Daño: áreas blancas sin estructura, pigmentación moteada o en panal, telangiectasias y desaparición de orificios foliculares.
Cuero cabelludo: Puntos rojos foliculares (folículo viable, mejor pronóstico de repoblación), grandes puntos amarillos, tapones y vasos arborescentes en la zona activa; áreas blancas sin orificios en la cicatriz. Ausencia de la escama tubular perifolicular típica del liquen plano pilar.
Aplicación: Elegir el punto de biopsia en una zona con puntos rojos o tapones, documentar la respuesta en revisiones con imágenes comparables y distinguir actividad residual tratable de daño cicatricial establecido.

Estudio de laboratorio basal

Al diagnóstico y anual

Qué pedir: Hemograma, VSG o PCR, bioquímica con creatinina y transaminasas, sedimento y cociente proteína/creatinina en orina, ANA por inmunofluorescencia en HEp-2, anti-DNA nativo, anti-ENA (Ro, La, Sm, RNP), C3, C4 y, si hay sabañones o livedo, antifosfolípidos y crioglobulinas.
Interpretación: Los ANA son positivos en un tercio o más de pacientes con LED, generalmente a título bajo; un 10 % tiene anti-Ro a título bajo sin implicaciones. ANA a 1:320 o más, anti-DNA, citopenias o hipocomplementemia aumentan el riesgo sistémico.
Antes de tratar: Para antipalúdicos, valoración oftalmológica basal; para dapsona, actividad de G6PD; para metotrexato y micofenolato, serologías de hepatitis B, C y VIH y cribado de tuberculosis si se prevén biológicos; prueba de embarazo antes de retinoides y talidomida.

Alopecia cicatricial lúpica

Un tercio de LED de cuero cabelludo

Clínica: Placas eritematosas con escama adherente, tapones foliculares y pérdida de pelo que evolucionan a zonas lisas, atróficas, blancas o con discromía. Puede picar o doler. El libro estimaba alopecia permanente en un tercio de los pacientes con lesiones en el cuero cabelludo.
Diagnóstico: Tricoscopia y biopsia de dos cilindros de 4 mm de la zona activa con cortes horizontales y verticales. Diferencial con liquen plano pilar, alopecia frontal fibrosante, foliculitis decalvante y pseudopelada de Brocq como estadio final.
Manejo: Tratamiento intensivo y precoz: clobetasol tópico, triamcinolona intralesional 5-10 mg/mL cada cuatro a seis semanas e hidroxicloroquina desde el inicio; en extensión rápida, ciclo corto de prednisona. El trasplante capilar solo tras uno o dos años sin actividad.

Medidas generales y tratamiento local

Fotoprotección

FPS 50, amplio espectro

Pauta: Fotoprotector de amplio espectro con FPS 50 y protección UVA alta, 2 mg/cm² y reaplicación cada dos o tres horas de exposición, todo el año; ropa, sombrero de ala ancha y evitar las horas centrales. En fototipos altos, filtros con color (óxidos de hierro) frente a luz visible.
Evidencia: La fotoprovocación induce lesiones en una proporción alta de pacientes con LED, subagudo y túmido, y la fotoprotección reduce brotes en estudios controlados. Revisar lámparas, fototerapia previa, soldadura y otras exposiciones profesionales.
Complementos: Determinar vitamina D y suplementar si es baja. Explicar que la fotoprotección es preventiva y no cura lesiones activas, y que su abandono en verano explica muchas recaídas estacionales.

Abandono del tabaco

Desde la primera visita

Fundamento: El tabaquismo se asocia a lupus cutáneo más activo y extenso, sobre todo en el LED diseminado, el túmido y el sabañón lúpico, y a peor respuesta a los antipalúdicos. Los metaanálisis confirman menor tasa de respuesta en fumadores.
Actuación: Consejo breve estructurado, derivación a la unidad de deshabituación y, si procede, tratamiento farmacológico (citisina, vareniclina o sustitutivos de nicotina). Registrar el consumo en la historia como factor de refractariedad.
Mensaje: Presentar la deshabituación como una parte del tratamiento del lupus, no como un consejo general de salud, y revisarla antes de escalar a un inmunosupresor.

Corticoides tópicos e intralesionales

Clobetasol; triamcinolona 2,5-10 mg/mL

Tópicos: Corticoide de alta potencia (clobetasol 0,05 % o betametasona dipropionato) en placas de tronco, extremidades y cuero cabelludo, una o dos veces al día durante cuatro a seis semanas y después en fines de semana; en la cara, potencia media en ciclos cortos. La oclusión con apósito hidrocoloide aumenta la eficacia en placas gruesas.
Intralesionales: Triamcinolona acetónido 2,5-5 mg/mL en cara y 5-10 mg/mL en cuero cabelludo, palmas o lesiones hipertróficas, cada cuatro a seis semanas, con volúmenes pequeños. Muy útil en nariz, orejas, labios y alopecia activa; riesgo de atrofia e hipopigmentación.
Precauciones: Vigilar atrofia, telangiectasias y dermatitis perioral; en párpados, usar ciclos breves por riesgo de glaucoma y catarata. El corticoide tópico reduce la positividad de la inmunofluorescencia, por lo que conviene biopsiar antes.

Inhibidores de la calcineurina tópicos

Tacrolimus 0,1 %, pimecrolimus 1 %

Evidencia: Un ensayo multicéntrico aleatorizado mostró eficacia de tacrolimus 0,1 % pomada frente a excipiente, más clara en lupus túmido, agudo y subagudo que en placas discoides hiperqueratósicas, donde la penetración es menor.
Uso: Dos veces al día en cara, párpados, labios y zonas de piel fina o como mantenimiento ahorrador de corticoides. Uso fuera de ficha técnica en lupus cutáneo; informar al paciente.
Efectos: Escozor transitorio las primeras semanas, sin atrofia. Evitar sobre lesiones con sospecha de malignidad y combinar siempre con fotoprotección.

Láser, cirugía y camuflaje

Con la enfermedad inactiva

Opciones: Láser de colorante pulsado para telangiectasias y eritema residual; láser fraccionado o dermoabrasión para cicatrices cribiformes; escisión de lesiones aisladas resistentes; injertos y trasplante capilar en alopecia estable; rellenos en la lipoatrofia del lupus profundo.
Riesgos: Cualquier traumatismo puede reactivar la enfermedad por fenómeno de Koebner. Se recomienda al menos seis a doce meses sin actividad, antipalúdico de cobertura y prueba en una zona pequeña antes de tratar áreas extensas.
Camuflaje: El maquillaje corrector de alta cobertura y la micropigmentación seleccionada mejoran la calidad de vida, muy afectada en el LED facial. Valorar ansiedad y depresión, frecuentes en pacientes con cicatrices visibles.

Tratamiento sistémico

Hidroxicloroquina

≤5 mg/kg/día de peso real

Pauta: Primera línea sistémica en LED extenso, cicatricial, de cuero cabelludo o diseminado: 200-400 mg/día sin superar 5 mg/kg/día de peso real (Dolquine 200 mg). La respuesta se valora a los dos o tres meses; responden alrededor de seis de cada diez pacientes.
Seguridad: Exploración oftalmológica basal y, a partir del quinto año (antes con factores de riesgo), OCT espectral y campimetría 10-2 anuales. Otros efectos: intolerancia digestiva, hiperpigmentación, prolongación del QT, hipoglucemia, miopatía y raramente pustulosis exantemática aguda generalizada. Compatible con embarazo y lactancia.
Optimización: Comprobar adherencia (niveles en sangre si se dispone), insistir en dejar de fumar, ajustar la dosis en insuficiencia renal y no suspender en remisión sin un descenso gradual, porque la mitad recae en los seis meses siguientes a la retirada.

Cloroquina y mepacrina

Cloroquina ≤2,3 mg/kg de peso real; mepacrina 100 mg

Cloroquina: Alternativa si hay intolerancia o falta de respuesta a hidroxicloroquina; en España, fosfato de cloroquina 250 mg (155 mg de base), sin superar 2,3 mg/kg/día de peso real. Más retinotóxica, mismo cribado. No combinar nunca con hidroxicloroquina.
Mepacrina: Quinacrina 100 mg/día, sola o añadida a hidroxicloroquina o cloroquina, con efecto sinérgico en refractarios. No produce retinopatía, pero tiñe la piel de amarillo y puede causar anemia aplásica excepcional. No está comercializada en España y su acceso es excepcional.
Indicación: Añadir mepacrina antes de pasar a inmunosupresores en pacientes con respuesta parcial a hidroxicloroquina, o usarla sola cuando hay retinopatía o riesgo ocular que contraindica los otros antipalúdicos.

Corticoides sistémicos

Prednisona 0,5 mg/kg, pauta corta

Indicación: Brotes extensos, alopecia cicatricial en progresión rápida, paniculitis activa o lesiones desfigurantes, como puente mientras actúa el antipalúdico. El libro proponía 0,5 mg/kg con descenso en seis semanas y pulsos de metilprednisolona en casos resistentes.
Pauta actual: Prednisona 0,5 mg/kg/día durante dos a cuatro semanas con descenso hasta retirada en seis a ocho semanas; la guía EULAR de lupus sistémico recomienda no mantener más de 5 mg/día a largo plazo.
Precauciones: Prevención de osteoporosis con calcio, vitamina D y bifosfonato si se prolongan, control de glucemia y presión arterial, y vacunación antes de inmunosupresión prolongada. No sirven como tratamiento de mantenimiento del lupus cutáneo.

Metotrexato y micofenolato

MTX 7,5-25 mg/semana; MMF 2-3 g/día

Metotrexato: Segunda línea en LED refractario a antipalúdicos, preferible por vía subcutánea, 15-25 mg/semana con ácido fólico, añadido a hidroxicloroquina. Respuestas de alrededor del 50 % en series. Hemograma, transaminasas y creatinina mensuales al inicio y trimestrales después; uso fuera de ficha.
Micofenolato: Micofenolato de mofetilo 2-3 g/día o micofenolato sódico 1.440 mg/día, útil en LED diseminado, sabañón lúpico y formas con enfermedad sistémica. Teratógeno: anticoncepción eficaz y programa de prevención de embarazo. Fuera de ficha en lupus cutáneo.
Otros: Azatioprina (con determinación de TPMT) es una alternativa menos eficaz en piel. La ciclosporina y la ciclofosfamida, citadas en el libro, apenas tienen papel hoy en el lupus cutáneo aislado.

Retinoides orales

Acitretina 0,2-0,5 mg/kg; isotretinoína 0,5 mg/kg

Indicación: LED hipertrófico o verrugoso, palmoplantar y lesiones muy hiperqueratósicas, con respuestas del 50 % o más en series pequeñas, solos o con hidroxicloroquina. Las recaídas al suspender son frecuentes.
Pautas: Acitretina 10-50 mg/día (0,2-0,5 mg/kg) o isotretinoína 20-40 mg/día; la acitretina obliga a anticoncepción durante el tratamiento y tres años después, por lo que en mujeres en edad fértil se prefiere isotretinoína, con anticoncepción hasta un mes tras la última dosis.
Controles: Prueba de embarazo, lípidos y transaminasas basales, al mes y cada tres meses; xerosis, queilitis y efectos sobre el ánimo. Uso fuera de ficha en lupus cutáneo.

Dapsona

50-150 mg/día

Indicación: Lupus ampolloso, formas con vasculitis urticarial, mucosas, síndrome de Rowell y algunos LED resistentes; respuesta modesta en la placa discoide clásica, útil como fármaco añadido.
Seguridad: Determinar G6PD antes de empezar; comenzar con 50 mg/día y subir según tolerancia. Hemólisis dosisdependiente y metahemoglobinemia, agranulocitosis en los primeros tres meses y síndrome de hipersensibilidad a dapsona (más frecuente en portadores de HLA-B*13:01).
Disponibilidad: En España la dapsona oral está registrada pero no comercializada; su obtención es a través de medicamentos en situaciones especiales o fórmula magistral. Uso fuera de ficha en lupus cutáneo.

Talidomida y lenalidomida

Talidomida 50-100 mg/día; lenalidomida 5-10 mg/día

Eficacia: La talidomida obtiene respuestas del 80-90 % en lupus cutáneo refractario, incluido el sabañón lúpico y el lupus profundo, pero con recaídas frecuentes al suspender. Se usa a 50-100 mg/día con descenso a la mínima dosis eficaz; 400 mg/día, citados en los primeros estudios, son innecesarios.
Riesgos: Neuropatía periférica sensitiva dosis acumulada dependiente, en ocasiones irreversible, que requiere exploración y, si es posible, estudio neurofisiológico basal y periódico; tromboembolia venosa, somnolencia y estreñimiento. Teratógeno mayor: programa de prevención de embarazo con dos métodos anticonceptivos.
Lenalidomida: Análogo con menos neuropatía, eficaz en series de lupus cutáneo refractario a 5-10 mg/día; ajustar a la función renal y vigilar trombosis y citopenias. Ambos se usan fuera de ficha y requieren autorización en el hospital.

Anifrolumab y nuevas dianas

Anifrolumab 300 mg iv cada 4 semanas

Anifrolumab: Anticuerpo frente al receptor del interferón de tipo I autorizado por la EMA en 2022 como tratamiento añadido del lupus sistémico moderado o grave con autoanticuerpos. Mejora la actividad cutánea de forma rápida, en el ensayo TULIP-2 y en series de LED refractario, lupus profundo y sabañón lúpico.
Uso: En el lupus cutáneo sin enfermedad sistémica es un uso fuera de ficha que requiere autorización hospitalaria. Aumenta el herpes zóster y las infecciones respiratorias; se recomienda la vacuna recombinante del zóster antes de iniciarlo.
En investigación: Litifilimab (anti-BDCA2, que bloquea la producción de interferón por células dendríticas plasmocitoides) y deucravacitinib (inhibidor de TYK2) mostraron eficacia cutánea en fase 2 y están en fase 3. Deucravacitinib está autorizado en la UE para psoriasis y artritis psoriásica; en lupus, fuera de ficha.

Segunda mirada

Contrastes que resuelven la duda

Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.

Lupus discoide frente a lupus cutáneo subagudo

Morfología: Placas infiltradas con escama adherente y tapones foliculares frente a placas anulares policíclicas o papuloescamosas sin infiltración profunda
Evolución: Atrofia, cicatriz y alopecia permanente frente a curación sin cicatriz, con hipopigmentación transitoria de tipo vitiligoide
Topografía: Cara, orejas y cuero cabelludo frente a escote, espalda y superficies de extensión de brazos, respetando la cara central
Serología: ANA a título bajo o negativos frente a anti-Ro/SSA positivos en la mayoría
Fármacos: Inducción farmacológica rara frente a frecuente (inhibidores de la bomba de protones, terbinafina, antihipertensivos, taxanos, inmunoterapia)
Histología: Infiltrado perianexial superficial y profundo con engrosamiento de membrana basal frente a interfase más superficial con escaso infiltrado dérmico

Lupus túmido frente a erupción polimorfa lumínica e infiltrado de Jessner

Inicio tras el sol: Días o semanas de latencia y duración de semanas frente a horas de latencia y resolución en días en la erupción polimorfa
Síntomas: Poco prurito frente a prurito intenso en la erupción polimorfa; el infiltrado de Jessner tampoco suele picar
Histología: Infiltrado perivascular y perianexial denso con mucina abundante frente a edema dérmico papilar y escasa mucina en la erupción polimorfa; Jessner con infiltrado similar y menos mucina
Fotoprovocación: Lesiones tardías y persistentes frente a lesiones precoces y fugaces
Relación: Muchos autores consideran el infiltrado de Jessner parte del espectro túmido; la erupción polimorfa puede coexistir o preceder al lupus
Tratamiento: Antipalúdicos eficaces en el túmido y en buena parte de Jessner frente a fotoendurecimiento y corticoide en la erupción polimorfa

Paniculitis lúpica frente a linfoma T subcutáneo tipo paniculitis

Clínica: Nódulos que curan con lipoatrofia, a menudo con LED suprayacente, frente a nódulos múltiples con fiebre, pérdida de peso o síndrome hemofagocítico
Infiltrado: Linfocitos pequeños, células plasmáticas, folículos linfoides y agregados CD123 frente a linfocitos T CD8 atípicos rodeando adipocitos (rimming)
Inmunofenotipo: Mezcla de CD4 y CD8 y B frente a CD8, granzima B y TIA-1 positivos, CD56 negativo y alto índice Ki-67 alrededor de los adipocitos
Clonalidad: Policlonal en general frente a reordenamiento clonal del TCR, aunque puede haber clonalidad en lupus y casos solapados
Genética: Sin marcador específico frente a mutaciones germinales de HAVCR2 (TIM-3), sobre todo en pacientes jóvenes con síndrome hemofagocítico
Conducta: Hidroxicloroquina y vigilancia frente a estadificación con PET-TC y tratamiento hematológico; en casos dudosos, rebiopsiar y seguir de cerca

Sabañón lúpico frente a perniosis idiopática

Curso: Persiste más allá de la estación fría y deja cicatriz frente a remisión en primavera sin secuelas
Perfil: Mujer fumadora con LED o anti-Ro frente a mujer joven delgada con acrocianosis y sin autoinmunidad
Histología: Interfase, infiltrado profundo y mucina con inmunofluorescencia positiva frente a edema papilar e infiltrado perivascular sin interfase significativa
Laboratorio: ANA o anti-Ro positivos y a veces crioglobulinas o antifosfolípidos frente a estudio inmunológico normal
Pronóstico: Riesgo de lupus sistémico en torno a uno de cada seis frente a ningún riesgo añadido
Tratamiento: Hidroxicloroquina, micofenolato o talidomida además de medidas frente al frío y nifedipino, frente a solo calor, deshabituación y nifedipino

Alopecia por LED frente a liquen plano pilar

Distribución: Placas aisladas con eritema central y atrofia frente a placas múltiples de predominio en vértex o patrón frontal en la alopecia frontal fibrosante
Tricoscopia: Tapones queratósicos grandes, puntos rojos y vasos arborescentes en el centro frente a escama tubular perifolicular y eritema perifolicular en el borde
Histología: Infiltrado superficial y profundo perivascular y perianexial con mucina y daño de la interfase epidérmica frente a infiltrado liquenoide perifolicular en el istmo con fibrosis concéntrica
Inmunofluorescencia: Banda granular de IgG y C3 en la unión dermoepidérmica y perifolicular frente a cuerpos coloides con IgM
Tratamiento: Hidroxicloroquina como base frente a hidroxicloroquina, doxiciclina, finasterida o dutasterida y otros fármacos según el subtipo de liquen plano pilar

Lupus rosaceiforme frente a rosácea

Pústulas: Ausentes en el lupus frente a frecuentes en la rosácea papulopustulosa
Topografía: Afecta a menudo a pabellones auriculares, cuero cabelludo y zonas no centrofaciales frente a convexidades centrofaciales
Dermatoscopia: Tapones foliculares, halo blanco y escama frente a vasos poligonales y pústulas foliculares, con ácaros de Demodex
Serología: ANA positivos posibles en ambas; los títulos bajos no diferencian
Histología: Interfase y mucina frente a infiltrado perifolicular y perivascular sin interfase, a veces granulomatoso
Respuesta: Empeora con corticoide retirado y responde a antipalúdicos frente a ivermectina tópica, metronidazol o doxiciclina

Escenarios clínicos

Qué haría en consulta

Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.

Siuna mujer de 34 años, fumadora, consulta por tres placas eritematosas con escama adherente en mejilla y concha auricular, sin otros síntomas

Tomaría una biopsia de 4 mm del borde activo de la placa de la mejilla antes de prescribir ningún corticoide, y una segunda muestra para inmunofluorescencia si la clínica no fuese concluyente. La dermatoscopia con tapones foliculares y halo blanco ya me orienta. Pediría hemograma, bioquímica con creatinina, sedimento y cociente proteína/creatinina, ANA, anti-DNA, anti-Ro/La y C3-C4. Pautaría fotoprotección FPS 50 de amplio espectro, deshabituación tabáquica con derivación a la unidad y clobetasol en la oreja y corticoide de potencia media en la mejilla durante cuatro semanas, con triamcinolona intralesional 2,5-5 mg/mL si persiste. Con tres placas en cara y riesgo de cicatriz, añadiría hidroxicloroquina 200 mg/día ajustada al peso real, con exploración oftalmológica basal. Revisaría en tres meses con fotografía y CLASI.

Siun varón de 45 años con alopecia cicatricial lúpica que progresa pese a clobetasol y lleva dos meses con hidroxicloroquina 200 mg/día

Revisaría primero la dosis, que con 90 kg queda por debajo de lo posible, y la adherencia, con niveles de hidroxicloroquina si están disponibles; subiría a 400 mg/día sin pasar de 5 mg/kg de peso real. Infiltraría triamcinolona 5-10 mg/mL en las zonas con puntos rojos foliculares, que todavía pueden repoblar, cada cuatro a seis semanas. Por la progresión rápida añadiría prednisona 0,5 mg/kg durante dos semanas con descenso en seis. Si a los tres meses sigue activo, introduciría metotrexato subcutáneo 15 mg/semana con ácido fólico, previa analítica y serologías, o mepacrina si fuera accesible. Fotografiaría con tricoscopia y explicaría que el objetivo es conservar el pelo que queda; el trasplante solo tras uno o dos años sin actividad.

Siuna paciente con LED facial de larga evolución presenta un nódulo queratósico que sangra en el labio inferior, sobre una cicatriz antigua

Lo trataría como carcinoma epidermoide hasta demostrar lo contrario. Haría una biopsia incisional profunda que incluya la base de la lesión, palparía las cadenas submentonianas, submandibulares y cervicales y, si hay adenopatías, pediría ecografía con punción. Con la confirmación, presentaría el caso en el comité de tumores cutáneos: cirugía con márgenes adecuados o Mohs, considerando que el carcinoma sobre cicatriz de lupus y en labio tiene más riesgo de recidiva y metástasis que el convencional. Controlaría la actividad del lupus para operar sobre piel lo más inactiva posible y reforzaría la fotoprotección labial. Después establecería revisiones cada tres a seis meses de todas las cicatrices antiguas y enseñaría a la paciente a consultar ante cualquier nódulo o úlcera que no cure.

Siuna mujer de 28 años con LED diseminado en tronco y brazos tiene ANA 1:640, linfopenia y artralgias matutinas

La consideraría con alto riesgo de lupus sistémico, y probablemente ya clasificable por EULAR/ACR 2019 si se confirman artritis o citopenias. Completaría anti-DNA, anti-Sm, complemento, antifosfolípidos, orina con cociente proteína/creatinina y sedimento, y pediría valoración preferente por reumatología. Iniciaría hidroxicloroquina 400 mg/día (con 80 kg o más) o la dosis equivalente a 5 mg/kg de peso real, fotoprotección estricta y deshabituación tabáquica si fuma. Si la piel no mejora en tres meses, metotrexato o micofenolato según la afectación sistémica, decidido con reumatología, y en refractariedad con autoanticuerpos, anifrolumab dentro de su indicación de lupus sistémico. Hablaría de planificación de embarazo y anti-Ro. Revisaría cada tres meses.

Siuna mujer de 40 años presenta nódulos subcutáneos dolorosos en región deltoidea con depresiones cicatriciales y una placa discoide en la mejilla

Sospecharía paniculitis lúpica y haría una biopsia profunda en huso hasta tejido celular subcutáneo de un nódulo activo, pidiendo al patólogo inmunohistoquímica (CD4, CD8, CD56, CD123, granzima, Ki-67) y estudio de clonalidad del TCR para excluir un linfoma T subcutáneo tipo paniculitis, y hemograma con LDH y ferritina. Si se confirma lupus profundo, iniciaría hidroxicloroquina 200-400 mg/día y, por las lesiones dolorosas y la atrofia en curso, prednisona 0,5 mg/kg en pauta descendente de seis a ocho semanas. Si no responde, consideraría talidomida 50-100 mg/día con programa de prevención de embarazo y control neurológico, o anifrolumab fuera de ficha. Evitaría biopsias repetidas y explicaría que la lipoatrofia solo se corregirá con relleno tras un año inactiva.

Siuna mujer de 52 años, fumadora, presenta lesiones violáceas dolorosas en los dedos de los pies que persisten en mayo y anti-Ro positivos

Pensaría en sabañón lúpico. Haría biopsia de una lesión, pediría crioglobulinas, crioaglutininas, antifosfolípidos, complemento, hemograma y orina, y revisaría el riesgo de lupus sistémico, que es de uno de cada seis. Indicaría protección estricta frente al frío y la humedad, abandono del tabaco con apoyo farmacológico, nifedipino de liberación prolongada 30 mg/día subiendo a 60 mg si se tolera, clobetasol en oclusión sobre las lesiones no ulceradas e hidroxicloroquina ajustada a peso real. Si a los tres meses persisten, añadiría micofenolato o valoraría talidomida a dosis bajas. Si hubiera inicio en la infancia o casos familiares, pediría estudio de TREX1 y otras interferonopatías y valoraría un inhibidor de JAK fuera de ficha en un centro de referencia.

Siun paciente lleva seis años con hidroxicloroquina 400 mg/día, pesa 62 kg y nunca se ha hecho una OCT

La dosis actual equivale a 6,5 mg/kg de peso real, por encima del límite recomendado de 5 mg/kg, y la duración supera los cinco años, que es cuando el riesgo de retinopatía aumenta. Bajaría a 300 mg/día (alternando 200 y 400 mg) y pediría de inmediato OCT espectral y campimetría 10-2, además de revisar la función renal y el uso de tamoxifeno. Si la OCT muestra afectación parafoveal o pericentral incipiente, suspendería el fármaco y lo comunicaría a oftalmología, valorando metotrexato o mepacrina como alternativa. Si es normal, mantendría el cribado anual. Explicaría al paciente que la retinopatía detectada pronto se estabiliza, pero no revierte, y registraría el peso en cada visita para reajustar la dosis.

Detalles que cambian la conducta

Perlas de examen y de consulta

◆Mirar la oreja

Los poros foliculares dilatados y taponados en la concha y la fosa triangular aparecen en hasta un tercio de los pacientes con LED y casi nunca en otras dermatosis faciales inflamatorias. Ante un eritema facial dudoso entre rosácea, dermatitis seborreica o lupus, la oreja suele dar la clave y es también una buena zona para dermatoscopia.

◆La reactivación empieza en el borde

En una placa antigua el centro ya es cicatriz y no responde al tratamiento; la actividad está en el borde eritematoso o hiperpigmentado. Es ahí donde hay que infiltrar, biopsiar y medir la respuesta, y donde el paciente debe vigilar la reaparición del eritema o la escama tras exposición solar o traumatismos.

◆El signo de la tachuela no es exclusivo

Las espículas córneas en la cara inferior de la escama arrancada son típicas del LED, pero el libro ya advertía que pueden verse en el pénfigo foliáceo localizado. Su valor es de apoyo; sin biopsia, una placa seborreica con escama gruesa, una queratosis actínica o una tiña facial tratada con corticoides pueden inducir a error y retrasar el diagnóstico correcto.

◆Tabaco y antipalúdicos no se llevan bien

Los fumadores tienen lupus cutáneo más activo y responden peor a la hidroxicloroquina. Antes de declarar un caso refractario conviene preguntar por el tabaco, por la adherencia y por la dosis real tomada; los niveles sanguíneos del fármaco revelan con frecuencia un incumplimiento no declarado.

◆El túmido no deja cicatriz

Una placa urticariforme fotosensible sin escama que cura sin atrofia orienta a lupus túmido, que tiene pronóstico excelente, rara vez se asocia a lupus sistémico y responde bien a antipalúdicos. Su presencia no justifica un estudio extenso repetido ni inmunosupresores de entrada; basta con fotoprotección, tópicos y antipalúdico si es extenso.

◆Los puntos rojos son una buena noticia

En la tricoscopia de la alopecia lúpica, los puntos rojos foliculares indican folículos todavía viables, rodeados de vasos dilatados. Una placa con puntos rojos merece tratamiento intensivo, porque el pelo puede volver; una placa blanca sin orificios foliculares ya es cicatriz y el tratamiento médico no la revierte.

◆Dosis por peso real, no por peso ideal

El libro calculaba la hidroxicloroquina por peso magro, lo que en pacientes delgados puede llevar a dosis excesivas. Hoy se recomienda no superar 5 mg/kg/día de peso real. En una persona de 50 kg el máximo es 250 mg/día, unos 1.750 mg semanales, sin superarlos, por ejemplo, con 200 mg diarios y un comprimido adicional un día por semana (1.600 mg).

◆Biopsiar antes del corticoide

Los corticoides tópicos potentes atenúan la interfase y negativizan la inmunofluorescencia en pocas semanas. Si la clínica no es inequívoca, la biopsia debe hacerse en la primera visita sobre una lesión activa no tratada; en lesiones ya tratadas, conviene suspender el corticoide dos o tres semanas antes.

◆La paniculitis no se biopsia con punch

El lupus profundo y su gran diagnóstico diferencial, el linfoma T subcutáneo tipo paniculitis, se juegan en el lobulillo graso. Una biopsia en sacabocados superficial no lo alcanza. Hace falta una biopsia en huso profunda, con estudio inmunohistoquímico y de clonalidad, y repetirla si la evolución no es la esperada.

◆Ver la retina antes de que el paciente vea el problema

La retinopatía por hidroxicloroquina es asintomática hasta fases avanzadas. La OCT espectral detecta adelgazamiento de capas externas antes de que haya síntomas o alteraciones en el fondo de ojo; por eso el cribado se basa en pruebas objetivas y no en preguntar por la visión, como proponía el libro.

Contraste con fuentes actuales

Actualización DermRX

Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.

ClasificaciónDe la dicotomía discoide-sistémico a la clasificación de Düsseldorf y los criterios EULAR/ACR 2019

El capítulo dividía el lupus en discoide y sistémico, con el subagudo como forma intermedia, y diagnosticaba el lupus sistémico con los criterios de la ARA. Hoy el lupus cutáneo se subclasifica en agudo, subagudo, crónico e intermitente, con el lupus túmido como entidad propia por su ausencia de cicatriz, su histología sin interfase y su buen pronóstico. Los criterios EULAR/ACR 2019 exigen ANA a título de 1:80 o más como entrada y puntúan dominios ponderados, entre ellos el lupus discoide o subagudo, la alopecia no cicatricial y las úlceras orales; son más sensibles que los anteriores, pero siguen siendo criterios de clasificación. La guía europea S2k de lupus cutáneo recomienda documentar el subtipo y medir la actividad y el daño con el CLASI, que se ha convertido en el instrumento estándar de los ensayos.

Fuentes: Aringer M, et al. Arthritis Rheumatol. 2019 PMID: 31385462. Kuhn A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 PMID: 27859683. Albrecht J, et al. J Invest Dermatol. 2005 PMID: 16297185.

DiagnósticoRiesgo de lupus sistémico: de la banda lúpica a la estratificación clínica y serológica

El libro discutía la progresión con datos de Leeds (1,2 % en el LED localizado frente a 22 % en el diseminado), el HLA-B8 y la banda lúpica de piel sana. La literatura posterior ha desplazado esos marcadores hacia variables clínicas y serológicas sencillas: enfermedad diseminada, artralgias o artritis, alteraciones ungueales, anemia o leucopenia, VSG alta y ANA a títulos elevados se asocian a mayor riesgo. Las revisiones sistemáticas recientes estiman tasas de progresión más altas, en torno a una cuarta parte, sobre todo en niños, aunque proceden de cohortes hospitalarias con sesgo de selección. En la práctica, el cribado con exploración completa, hemograma, orina y serología al diagnóstico y de forma periódica es lo que recomiendan las revisiones y la guía europea, con mayor frecuencia en el LED diseminado y en la infancia.

Fuentes: Chong BF, et al. Br J Dermatol. 2012 PMID: 21910708. Alharbi A, et al. J Med Life. 2025 PMID: 41178896.

DermatoscopiaLa dermatoscopia del lupus discoide distingue actividad de daño y orienta la biopsia

La edición de 2010 no incluía dermatoscopia. Los estudios con correlación histológica han definido en el LED de cara, tronco y extremidades un patrón de actividad con tapones queratósicos foliculares, halo blanco perifolicular, escama y telangiectasias, que evoluciona con el tiempo hacia áreas blancas sin estructura y pigmentación. En el cuero cabelludo, la tricoscopia identifica puntos rojos foliculares, grandes puntos amarillos y vasos arborescentes en la fase activa, frente a áreas blancas sin orificios foliculares en la cicatriz, y separa el lupus del liquen plano pilar por la ausencia de escama tubular perifolicular. Su utilidad práctica es triple: acortar el diagnóstico diferencial con rosácea, dermatitis seborreica o liquen plano, elegir el punto de biopsia en una zona activa y documentar con imágenes comparables la respuesta al tratamiento.

Fuentes: Lallas A, et al. Br J Dermatol. 2013 PMID: 22985425.

SeguridadHidroxicloroquina: 5 mg/kg de peso real y cribado con OCT, no 6,5 mg/kg de peso magro

El libro limitaba la hidroxicloroquina a 6,5 mg/kg de peso magro y consideraba suficiente una historia oftalmológica y una prueba de lectura, descartando pruebas electrofisiológicas. El estudio de Melles y Marmor en más de 2.300 pacientes con al menos cinco años de tratamiento mostró una prevalencia de retinopatía del 7,5 %, que el peso real predice mejor que el ideal, y que con dosis de 5 mg/kg o menos el riesgo es inferior al 2 % en los primeros diez años, aunque crece con la duración, la insuficiencia renal y el tamoxifeno. Desde entonces se recomienda no superar 5 mg/kg/día de peso real, exploración basal y cribado anual desde el quinto año con OCT espectral y campimetría automatizada. En pacientes asiáticos la afectación suele ser más periférica y exige campos más amplios.

Fuentes: Melles RB, Marmor MF. JAMA Ophthalmol. 2014 PMID: 25275721. Marmor MF, et al. Ophthalmology. 2016 PMID: 26992838.

EvidenciaTabaco y subtipo condicionan la respuesta a los antipalúdicos

El capítulo ya apuntaba que el tabaco reduce la eficacia de los antipalúdicos y estimaba una respuesta del 60-75 %. Los metaanálisis posteriores lo han cuantificado: la respuesta global a hidroxicloroquina o cloroquina en lupus cutáneo es del 63 %, con grandes diferencias por subtipo, desde un 31 % en el sabañón lúpico hasta más del 90 % en el lupus agudo, y en los fumadores la probabilidad de respuesta se reduce aproximadamente a la mitad. Un estudio prospectivo con CLASI mostró además que los fumadores tienen enfermedad más activa y peor calidad de vida. La combinación de mepacrina con hidroxicloroquina o cloroquina es eficaz cuando la monoterapia fracasa. La consecuencia es incorporar el abandono del tabaco, la comprobación de la adherencia y el subtipo al razonamiento antes de declarar un caso como refractario.

Fuentes: Chasset F, et al. Br J Dermatol. 2017 PMID: 28112801. Chasset F, et al. J Am Acad Dermatol. 2015 PMID: 25648824. Piette EW, et al. Arch Dermatol. 2012 PMID: 22105815.

GuíasLa guía europea S2k ordena el tratamiento y sitúa los inhibidores de la calcineurina tópicos

En 2010 el tratamiento se apoyaba en series de casos y en la experiencia del autor, con la ciclofosfamida, la fenitoína y el efalizumab entre las opciones. La guía europea S2k de lupus cutáneo establece corticoides tópicos como base del tratamiento local, con inhibidores de la calcineurina como alternativa, antipalúdicos como primera línea sistémica en enfermedad extensa, cicatricial o con riesgo sistémico, corticoides sistémicos solo en brotes, y en segunda y tercera línea metotrexato, retinoides, dapsona y micofenolato, con la talidomida reservada para casos refractarios seleccionados. El ensayo aleatorizado de tacrolimus 0,1 % pomada mostró beneficio frente a excipiente, mayor en el lupus túmido y en lesiones edematosas no hiperqueratósicas. Casi todos estos usos siguen siendo fuera de ficha técnica.

Fuentes: Kuhn A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 PMID: 27859683. Kuhn A, et al. J Am Acad Dermatol. 2011 PMID: 21501887.

TerapéuticaEl interferón de tipo I como diana: anifrolumab, litifilimab y deucravacitinib

El libro mencionaba el interferón alfa intralesional como tratamiento y el efalizumab, retirado en 2009, como novedad biológica. Hoy se sabe que el interferón de tipo I es el eje patogénico del lupus cutáneo. Anifrolumab, autorizado por la EMA en 2022 para el lupus sistémico con autoanticuerpos, redujo la actividad cutánea en TULIP-2, y series de 2025-2026 describen respuestas rápidas en LED refractario y en paniculitis lúpica, siempre fuera de ficha si no hay lupus sistémico. Litifilimab, anticuerpo anti-BDCA2, mostró en el ensayo LILAC una relación dosis-respuesta sobre el CLASI y más pacientes con piel blanqueada que con placebo, y está en fase 3, igual que deucravacitinib. A octubre de 2026 ningún fármaco tiene indicación aprobada específicamente para el lupus cutáneo.

Fuentes: Morand EF, et al. N Engl J Med. 2020 PMID: 31851795. Werth VP, et al. N Engl J Med. 2022 PMID: 35939578. Werth VP, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026 PMID: 41574948. Ramirez GA, et al. Rheumatol Int. 2026 PMID: 42154283. EMA. Saphnelo (anifrolumab): EPAR. 2022.

MolecularLupus profundo frente a linfoma T subcutáneo: HAVCR2 y la frontera diagnóstica

El libro advertía de la importancia de excluir un linfoma T subcutáneo tipo paniculitis con inmunohistoquímica. Desde 2018 se sabe que alrededor del 60 % de estos linfomas portan variantes germinales de HAVCR2, que codifica TIM-3, sobre todo los asociados a síndrome hemofagocítico y en pacientes jóvenes, lo que convierte el estudio genético en una herramienta en casos dudosos. El diagnóstico se apoya en el ribete de linfocitos T CD8 atípicos alrededor de los adipocitos, la expresión de granzima y TIA-1, el índice proliferativo alto y la clonalidad del TCR, frente a la mezcla celular, los folículos linfoides y los agregados de células dendríticas plasmocitoides CD123 del lupus. Hay casos de solapamiento y evolución, por lo que un lupus profundo atípico o refractario merece rebiopsia y seguimiento hematológico.

Fuentes: Gayden T, et al. Nat Genet. 2018 PMID: 30374066.

Recursos relacionados

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Índice de lecturas sobre Rook’s Textbook of Dermatology→Lectura general del capítulo 51: Conectivopatías autoinmunes→Sección 2: LECS y lupus sistémico: clínica→Sección 3: LES: laboratorio y tratamiento; lupus neonatal y SAF→Sección 4: Morfea, pseudoesclerodermias, EICH y fascitis→Sección 5: Esclerosis sistémica y EMTC→Sección 6: Liquen escleroso y escleredema→Sección 7: Dermatomiositis, artritis reumatoide y Sjögren→Tejido celular subcutáneo y paniculitis (capítulo 46)→Enfermedades del pelo (capítulo 66)→Fotobiología cutánea (capítulo 29)→Monitorización de tratamientos sistémicos→

Fuentes

Referencias

Lectura de referencia

M.J.D. Goodfield, S.K. Jones, D.J. Veale. Capítulo 51, «The ‘Connective Tissue Diseases’». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.

Fuentes consultadas para contrastar y actualizar

Kuhn A, Aberer E, Bata-Csörgő Z, Caproni M, Dreher A, Frances C, et al. S2k guideline for treatment of cutaneous lupus erythematosus – guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31(3):389-404. PMID: 27859683.
Aringer M, Costenbader K, Daikh D, Brinks R, Mosca M, Ramsey-Goldman R, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019;71(9):1400-12. PMID: 31385462.
Albrecht J, Taylor L, Berlin JA, Dulay S, Ang G, Fakharzadeh S, et al. The CLASI (Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index): an outcome instrument for cutaneous lupus erythematosus. J Invest Dermatol. 2005;125(5):889-94. PMID: 16297185.
Chong BF, Song J, Olsen NJ. Determining risk factors for developing systemic lupus erythematosus in patients with discoid lupus erythematosus. Br J Dermatol. 2012;166(1):29-35. PMID: 21910708.
Alharbi A, Alamri O, Afandi A, Arbaeen A, Mirza A, Alahmari A, et al. Discoid lupus erythematosus and its progression to systemic lupus erythematosus across age groups: a systematic review. J Med Life. 2025;18(9):830-6. PMID: 41178896.
Lallas A, Apalla Z, Lefaki I, Sotiriou E, Lazaridou E, Ioannides D, et al. Dermoscopy of discoid lupus erythematosus. Br J Dermatol. 2013;168(2):284-8. PMID: 22985425.
Kuhn A, Gensch K, Haust M, Schneider SW, Bonsmann G, Gaebelein-Wissing N, et al. Efficacy of tacrolimus 0.1% ointment in cutaneous lupus erythematosus: a multicenter, randomized, double-blind, vehicle-controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2011;65(1):54-64. PMID: 21501887.
Piette EW, Foering KP, Chang AY, Okawa J, Ten Have TR, Feng R, et al. Impact of smoking in cutaneous lupus erythematosus. Arch Dermatol. 2012;148(3):317-22. PMID: 22105815.
Chasset F, Francès C, Barete S, Amoura Z, Arnaud L. Influence of smoking on the efficacy of antimalarials in cutaneous lupus: a meta-analysis of the literature. J Am Acad Dermatol. 2015;72(4):634-9. PMID: 25648824.
Chasset F, Bouaziz JD, Costedoat-Chalumeau N, Francès C, Arnaud L. Efficacy and comparison of antimalarials in cutaneous lupus erythematosus subtypes: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol. 2017;177(1):188-96. PMID: 28112801.
Melles RB, Marmor MF. The risk of toxic retinopathy in patients on long-term hydroxychloroquine therapy. JAMA Ophthalmol. 2014;132(12):1453-60. PMID: 25275721.
Marmor MF, Kellner U, Lai TY, Melles RB, Mieler WF; American Academy of Ophthalmology. Recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy (2016 revision). Ophthalmology. 2016;123(6):1386-94. PMID: 26992838.
Fanouriakis A, Kostopoulou M, Andersen J, Aringer M, Arnaud L, Bae SC, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(1):15-29. PMID: 37827694.
Morand EF, Furie R, Tanaka Y, Bruce IN, Askanase AD, Richez C, et al. Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2020;382(3):211-21. PMID: 31851795.
Werth VP, Furie RA, Romero-Diaz J, Navarra S, Kalunian K, van Vollenhoven RF, et al. Trial of anti-BDCA2 antibody litifilimab for cutaneous lupus erythematosus. N Engl J Med. 2022;387(4):321-31. PMID: 35939578.
Werth VP, Merola JF, Furie R, Kalunian K, van Vollenhoven RF, Romero-Diaz J, et al. Litifilimab efficacy on skin outcomes in cutaneous lupus erythematosus in the Phase 2 LILAC study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2026;40(9):1481-9. PMID: 41574948.
Ramirez GA, Corona ME, Paolino G, Benanti G, Gallina G, Bozzolo EP, et al. Targeting type I interferon in lupus panniculitis: a case-based systematic literature review. Rheumatol Int. 2026;46(6). PMID: 42154283.
Jonnalagadda A, Richmond RL, Pathak GN, Desai AD, Yildiz-Altay U, Gehlhausen JR, et al. Modern therapies for discoid lupus erythematosus: a narrative review. Dermatol Ther (Heidelb). 2026;16(10):4857-72. PMID: 42625120.
Gayden T, Sepulveda FE, Khuong-Quang DA, Pratt J, Valera ET, Garrigue A, et al. Germline HAVCR2 mutations altering TIM-3 characterize subcutaneous panniculitis-like T cell lymphomas with hemophagocytic lymphohistiocytic syndrome. Nat Genet. 2018;50(12):1650-7. PMID: 30374066.
Lazarowitz R, Creighton R, Brassard P, Olajide E, Jeremian R, Barnawi G, et al. Cutaneous squamous cell carcinoma arising in discoid lupus erythematosus: a systematic review and meta-analysis. J Cutan Med Surg. 2026. PMID: 41914714.