Lupus cutáneo subagudo y lupus sistémico: leer la piel, buscar el fármaco culpable y detectar a tiempo la afectación de órganos
Sobre la sección «Subacute cutaneous lupus erythematosus; Systemic lupus erythematosus (definition, aetiology incl. drug-induced LE, pathology, cutaneous and systemic clinical features)» del capítulo 51, «The ‘Connective Tissue Diseases’» (M.J.D. Goodfield, S.K. Jones y D.J. Veale) · Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed., 2010
Esta sección del capítulo de conectivopatías de Rook recorre dos territorios que el dermatólogo pisa a diario: el lupus eritematoso cutáneo subagudo, fotosensible, con anti-Ro y a menudo desencadenado por fármacos, y el lupus eritematoso sistémico, del que la piel es una de las primeras ventanas. El texto de 2010 dedica muchas páginas a la etiopatogenia, a la anatomía patológica y a un inventario muy completo de manifestaciones cutáneas específicas e inespecíficas, articulares, renales, cardiopulmonares, neurológicas, oculares y óseas, además del lupus infantil, del anciano y del embarazo. Aquí se reorganiza todo ello en decisiones de consulta y se actualiza a octubre de 2026: criterios EULAR/ACR 2019, lupus inducido por inhibidores de la bomba de protones, anti-TNF e inhibidores de puntos de control, dosis de hidroxicloroquina por peso real, guía europea del lupus cutáneo, bloqueo del interferón de tipo I con anifrolumab (también subcutáneo desde 2025), terapia combinada de la nefritis lúpica con belimumab, voclosporina u obinutuzumab y primeras experiencias con células CAR-T.
Obra de referencia: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C (eds.), Rook’s Textbook of Dermatology, 8.ª ed. (Wiley-Blackwell, 2010). Síntesis editorial DermRX actualizada a octubre de 2026 · Revisión clínica individual pendiente · 38 min de lectura.
En 20 segundos
- El lupus cutáneo subagudo se reconoce por placas anulares policíclicas o papuloescamosas en escote, espalda y caras externas de los brazos, que curan sin cicatriz y dejan hipopigmentación transitoria. Casi siempre hay anti-Ro y hasta un tercio de los casos actuales tienen un fármaco detrás, sobre todo inhibidores de la bomba de protones, terbinafina, tiazidas, antagonistas del calcio y antineoplásicos. Revisar la medicación es la primera medida terapéutica.
- En el lupus sistémico la piel ofrece signos con valor diagnóstico y pronóstico: el eritema malar y el lupus cutáneo agudo puntúan alto en los criterios EULAR/ACR 2019, mientras que la vasculitis urticarial hipocomplementémica, la livedo, las ulceraciones digitales o las ampollas obligan a buscar actividad renal, neurológica o anticuerpos antifosfolípido. Cada brote cutáneo merece análisis de orina, presión arterial, hemograma, complemento y anti-ADN.
- La hidroxicloroquina sigue siendo la base del tratamiento del lupus cutáneo y sistémico, a no más de 5 mg/kg/día de peso real, con cribado retiniano por tomografía de coherencia óptica y abandono del tabaco, que reduce a la mitad su eficacia. En la enfermedad refractaria el escalón actual incluye metotrexato, micofenolato, dapsona, anifrolumab y belimumab, y en la nefritis lúpica la terapia combinada desde el inicio.
Claves de la lectura
El lupus cutáneo subagudo es un fenotipo clínico, inmunológico y genético propio, no un lupus discoide leve
Sontheimer lo describió en 1979 y el tiempo le ha dado la razón: lesiones no cicatriciales en zonas fotoexpuestas por encima de la cintura, dos tercios papuloescamosas y un tercio anulares policíclicas, con bordes a veces vesiculosos y costrosos, que se resuelven dejando hipopigmentación grisácea y telangiectasias sin atrofia ni alopecia cicatricial. Los anti-Ro aparecen en torno al 70-90 % de los pacientes, más en mujeres, con un trasfondo genético HLA-B8/DR3 y variantes del factor de necrosis tumoral. Aproximadamente la mitad cumplía los antiguos criterios ARA de lupus sistémico, casi siempre por artralgias, fotosensibilidad y serología, pero la nefritis grave y la afectación neurológica son infrecuentes. En consulta conviene decir al paciente que su pronóstico es bueno, pero hacer un estudio basal completo, porque una minoría desarrolla enfermedad visceral y porque el diagnóstico obliga a pensar en Sjögren, en fármacos y, ocasionalmente, en neoplasias.
Ante un lupus subagudo nuevo, la primera prescripción es revisar la lista de medicamentos
El libro enumeraba una veintena de fármacos asociados; la revisión sistemática de Lowe y Sontheimer (117 casos) confirmó que el lupus subagudo inducido es clínica, histológica e inmunológicamente indistinguible del idiopático: mujeres de unos 58 años, anti-Ro en el 80 %, y resolución en semanas tras retirar el fármaco, aunque el anti-Ro suele persistir. Hoy la lista la encabezan los inhibidores de la bomba de protones, la terbinafina (latencia corta, de unas semanas), las tiazidas, los antagonistas del calcio, los IECA, los anti-TNF, los taxanos, la capecitabina, la gemcitabina y, de forma creciente, los anti-PD-1 y anti-PD-L1. La latencia varía de semanas a años, de modo que un fármaco antiguo no queda exculpado. Retirar o sustituir el sospechoso, fotoproteger y tratar con corticoide tópico basta en muchos casos; si a los dos o tres meses persiste, el cuadro debe manejarse como un lupus subagudo idiopático.
Los criterios EULAR/ACR 2019 exigen ANA y dan mucho peso a la piel aguda y a la serología específica
Los once criterios ARA que reproducía el libro han sido sustituidos por la clasificación EULAR/ACR 2019: criterio de entrada obligatorio de ANA a título igual o superior a 1/80 en células HEp-2 y, después, dominios clínicos e inmunológicos ponderados, con al menos 10 puntos y un criterio clínico. En el dominio mucocutáneo puntúan la alopecia no cicatricial (2), las úlceras orales (2), el lupus subagudo o discoide (4) y el lupus cutáneo agudo (6), y solo cuenta el ítem de mayor peso de cada dominio. La nefritis de clase III o IV en biopsia suma 10, los anti-ADN bicatenario o anti-Sm 6 y el descenso de C3 y C4 4. La sensibilidad ronda el 96 % y la especificidad el 93 %. Son criterios de clasificación para estudios, no de diagnóstico: un paciente con lupus subagudo y anti-Ro sin otros datos no tiene un LES, aunque merece seguimiento.
El lupus inducido por fármacos sistémico y el cutáneo subagudo son entidades distintas
El lupus sistémico inducido clásico (hidralazina, procainamida, isoniazida, minociclina, metildopa, quinidina) afecta a personas mayores, con poliartralgias, serositis y fiebre, rara vez riñón o sistema nervioso, anticuerpos antihistona en más del 80 %, anti-ADN negativo y complemento normal, y se ha relacionado con el fenotipo acetilador lento. La minociclina añade hepatitis autoinmune y ANCA-p, de ahí la recomendación del libro de vigilar ANA y transaminasas en tratamientos de más de un año. Los anti-TNF rompen el patrón: inducen ANA en una proporción alta y anti-ADN con frecuencia, y algunos pacientes desarrollan lupus clínico con lesiones cutáneas, que suele remitir al suspender el fármaco. La aparición aislada de ANA durante un tratamiento no obliga a retirarlo; sí lo exige un cuadro clínico. El lupus subagudo inducido, en cambio, cursa con anti-Ro y escasa sistemicidad.
Las lesiones cutáneas inespecíficas del lupus sistémico son las que más informan sobre los órganos
El libro separaba las lesiones específicas, con histología de lupus, de las inespecíficas, compartidas con otras conectivopatías. Estas últimas tienen mayor valor de alarma. La vasculitis urticarial con hipocomplementemia y anti-C1q se asocia a nefritis y enfermedad activa; la vasculitis leucocitoclástica palpable, a crioglobulinas o actividad sistémica; la livedo reticular, la atrofia blanca y las lesiones tipo Degos, a anticuerpos antifosfolípido, trombosis y afectación del sistema nervioso central; las necrosis periungueales, las úlceras maleolares y la gangrena digital, a vasculitis o trombosis de vasos mayores. Ante cualquiera de ellas hay que pedir hemograma, función renal, sedimento y cociente proteína/creatinina en orina, C3, C4, anti-ADN, crioglobulinas y anticuerpos antifosfolípido (anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-beta2-glucoproteína I), y coordinar el estudio con Reumatología o Medicina Interna.
El riñón decide el pronóstico y la orina se mira en cada visita
El libro ya insistía en que la nefritis puede existir sin proteinuria ni alteración del sedimento y en la necesidad de cribado regular con tira de orina, presión arterial, función renal y biopsia precoz. Hoy la indicación de biopsia se plantea con proteinuria persistente igual o superior a 0,5 g/día, sedimento activo o deterioro de filtrado no explicado, y la lesión se clasifica con el sistema ISN/RPS revisado en 2018, con índices de actividad y cronicidad. Las guías KDIGO 2024 y EULAR 2025 han desplazado la secuencia antigua de inducción y mantenimiento hacia terapia combinada desde el inicio: micofenolato o ciclofosfamida a dosis bajas con belimumab, micofenolato con voclosporina o micofenolato con obinutuzumab, junto con reducción rápida de glucocorticoides, bloqueo del sistema renina-angiotensina e hidroxicloroquina. El dermatólogo no trata la nefritis, pero es a menudo quien detecta la proteinuria en un paciente que acude por la piel.
La hidroxicloroquina se pauta por peso real, se vigila con OCT y pierde eficacia con el tabaco
Las recomendaciones EULAR 2023 sitúan la hidroxicloroquina como tratamiento de fondo de todo paciente con LES salvo contraindicación, con una diana de 5 mg/kg/día de peso real que no debe superarse; en la práctica, 200-400 mg/día, con reducción en insuficiencia renal. La retinopatía depende de la dosis acumulada: exploración basal en el primer año y cribado anual con tomografía de coherencia óptica y campimetría automatizada a partir de los cinco años, antes si hay factores de riesgo (filtrado bajo, tamoxifeno, dosis altas). El metaanálisis de Chasset mostró que fumar reduce a la mitad la probabilidad de respuesta cutánea a los antipalúdicos, por lo que dejar de fumar forma parte del tratamiento. La cloroquina (no más de 2,3 mg/kg/día) es una alternativa con más toxicidad ocular, y la mepacrina, sin riesgo retiniano, se añade en refractarios, aunque no está comercializada en España.
El bloqueo del interferón de tipo I ha cambiado la escalera terapéutica de la piel lúpica
La firma de interferón de tipo I explica la fotosensibilidad, la apoptosis queratinocítica y la dermatitis de interfase del lupus, que el libro atribuía a mecanismos inmunes inespecíficos. Anifrolumab, anticuerpo frente al receptor IFNAR1, demostró en TULIP-2 una reducción de la actividad global y una mejoría rápida del índice cutáneo CLASI en el subgrupo con afectación moderada o grave; las recomendaciones EULAR 2023 lo proponen en el LES con enfermedad cutánea refractaria. Se administra a 300 mg intravenosos cada cuatro semanas y, desde diciembre de 2025, la Comisión Europea autorizó además una pluma subcutánea; en España la presentación intravenosa se comercializa desde 2023. Litifilimab, frente a BDCA2 de las células dendríticas plasmocitoides, mejoró el CLASI en un ensayo de fase 2 en lupus cutáneo y está en fase 3. Ninguno tiene indicación autorizada en lupus cutáneo aislado sin LES, por lo que su uso ahí sería fuera de ficha técnica.
Lupus subagudo y lupus sistémico, entidad a entidad
Formas del lupus cutáneo subagudo, lesiones específicas e inespecíficas del LES, lupus inducido por fármacos, afectación de órganos y poblaciones especiales, con clínica, pruebas y manejo actual.
Lupus cutáneo subagudo
LECS anular policíclico
Un tercio de los casos · anti-Ro- Clínica
- Pápulas eritematosas que crecen en anillos de borde activo, a veces vesiculoso o costroso, y confluyen en figuras policíclicas en escote, hombros, espalda y caras extensoras de los brazos. Se respeta la parte central de la cara y la zona submentoniana. Curan sin cicatriz, con hipopigmentación grisácea y telangiectasias transitorias.
- Diagnóstico
- Biopsia del borde: dermatitis de interfase vacuolar con queratinocitos necróticos, atrofia epidérmica y menos hiperqueratosis, tapones foliculares e infiltrado profundo que el lupus discoide. La inmunofluorescencia directa muestra depósitos granulares en la unión en algo más de la mitad, a veces el patrón de polvo epidérmico de IgG típico del anti-Ro. Pedir ANA, anti-Ro/SSA (Ro52 y Ro60), anti-La, hemograma, orina y complemento.
- Manejo
- Fotoprotección de amplio espectro, incluida la radiación UVA, a diario; corticoide tópico potente o inhibidor de calcineurina en la cara; hidroxicloroquina a no más de 5 mg/kg/día de peso real si la extensión lo requiere. Revisar siempre fármacos desencadenantes y preguntar por síntomas de Sjögren.
LECS papuloescamoso
Dos tercios de los casos- Clínica
- Placas eritematosas con descamación fina, psoriasiformes o pitiriasiformes, en las mismas localizaciones fotoexpuestas. Puede confundirse con psoriasis, eccema numular, dermatitis seborreica o una erupción polimorfa lumínica persistente. Se acompaña con frecuencia de alopecia difusa no cicatricial, úlceras palatinas, livedo, telangiectasias periungueales y fenómeno de Raynaud.
- Diagnóstico
- La histología es superponible a la forma anular; los depósitos de inmunoglobulina en la unión son más frecuentes en la variante papuloescamosa que en la anular. Una fototest con UVA y UVB repetidas puede reproducir las lesiones en centros de fotobiología, pero no es necesaria en la práctica.
- Manejo
- Igual que la forma anular. Si no responde a hidroxicloroquina en tres meses, comprobar adherencia y tabaquismo, añadir mepacrina donde se pueda obtener o pasar a metotrexato 10-20 mg semanales con ácido fólico, retinoides orales, dapsona o micofenolato, según la guía europea de lupus cutáneo.
LECS inducido por fármacos
IBP, terbinafina, tiazidas, antineoplásicos- Clínica
- Indistinguible del idiopático, aunque con más frecuencia extenso, a veces con lesiones en miembros inferiores o en formas eritema multiforme. Afecta sobre todo a mujeres de 55-65 años polimedicadas. La latencia varía de días (terbinafina, docetaxel) a años (antihipertensivos).
- Diagnóstico
- Relación temporal con el fármaco y mejoría tras su retirada. Anti-Ro positivo en el 80 %; la persistencia del anticuerpo tras la curación indica predisposición previa. Los anticuerpos antihistona no ayudan a diferenciarlo. Revisar inhibidores de la bomba de protones, antagonistas del calcio, IECA, estatinas, leflunomida, anti-TNF, taxanos, capecitabina, gemcitabina y anti-PD-1.
- Manejo
- Suspender o sustituir el fármaco (por ejemplo, un IBP por un antagonista H2), fotoprotección y corticoide tópico; hidroxicloroquina si la extensión es grande o la resolución tarda más de ocho semanas. Con inmunoterapia oncológica, decidir con Oncología si se mantiene el anti-PD-1 bajo tratamiento cutáneo.
LECS paraneoplásico y asociaciones
Mama, pulmón, linfoma; Sjögren- Clínica
- El libro recogía asociaciones con carcinoma de mama, pulmón, próstata, hígado, cabeza y cuello, enfermedad de Hodgkin y meningioma, además de síndrome de Sjögren, artritis reumatoide, enfermedad celíaca, porfiria cutánea tarda, angioedema hereditario, déficits de complemento y enfermedad de Kikuchi.
- Diagnóstico
- Sospechar origen paraneoplásico en mayores sin fármaco desencadenante, con presentación extensa, mala respuesta a antipalúdicos o curso paralelo a un tumor. Cribado oncológico ajustado a edad y sexo; en algunos casos el tumor se trata con un fármaco que es en sí mismo inductor.
- Manejo
- Tratar la neoplasia suele controlar la piel. En Sjögren asociado, derivar a Reumatología y valorar riesgo de linfoma; en déficits de C2 o C4, estudiar a familiares si hay infecciones o lupus en la familia.
Variantes raras de LECS
Ampolloso, eritrodérmico, poiquilodérmico- Clínica
- Formas vesiculoampollosas en el borde de las placas, eritrodermia, poiquilodermia generalizada, distribución lineal siguiendo las líneas de Blaschko, lesiones tipo eritema gyratum repens y presentaciones parecidas a una necrólisis epidérmica tóxica. Puede evolucionar a morfea o dejar calcinosis distrófica.
- Diagnóstico
- La biopsia confirma la dermatitis de interfase; en formas ampollosas distinguir del LES ampolloso con inmunofluorescencia y de la porfiria cutánea tarda coexistente con porfirinas en orina. En la presentación necrolítica, el ritmo lento y la distribución fotoexpuesta orientan frente al síndrome de Stevens-Johnson.
- Manejo
- Las formas extensas o necrolíticas requieren ingreso, corticoides sistémicos, cuidados de piel como en quemados y antipalúdicos; en refractarios se han usado inmunoglobulinas intravenosas, micofenolato y anifrolumab, este último fuera de ficha técnica si no hay LES.
Lesiones específicas del lupus sistémico
Lupus cutáneo agudo localizado
Eritema malar · 6 puntos EULAR/ACR- Clínica
- Eritema en alas de mariposa sobre mejillas y dorso nasal, a veces edematoso y algo descamativo, que respeta los surcos nasogenianos y aparece o empeora tras la exposición solar. Acompaña a los brotes sistémicos y dura días o semanas sin dejar cicatriz. Se observa en la mitad de los pacientes.
- Diagnóstico
- Diferenciar de rosácea (pápulas, pústulas, sin respeto de surcos), dermatitis seborreica, dermatomiositis (afecta surcos y párpados, con signos de Gottron), erisipela y dermatitis de contacto. La biopsia, si se hace, muestra dermatitis de interfase discreta y edema dérmico.
- Manejo
- Tratar el LES subyacente; fotoprotección estricta, hidroxicloroquina y corticoide tópico de potencia media. Valorar actividad sistémica con hemograma, complemento, anti-ADN y orina en cada aparición.
Lupus cutáneo agudo generalizado y fotosensibilidad
Exantema fotodistribuido- Clínica
- Exantema maculopapuloso simétrico en escote, brazos y dorso de manos, con afectación de los espacios interarticulares de los dedos y respeto de los nudillos, a diferencia de la dermatomiositis. La fotosensibilidad aparece en más de la mitad; el libro mencionaba exacerbaciones por fluorescentes, discotecas y fotocopiadoras.
- Diagnóstico
- Distinguir de toxicodermia y de exantema vírico, que también pueden activar el lupus. Las pruebas fotobiológicas muestran respuestas tardías y prolongadas en muchos pacientes. Biopsia y analítica de actividad.
- Manejo
- Protector de amplio espectro con buena protección UVA aplicado a diario, ropa y filtros en ventanas del coche; hidroxicloroquina; corticoides orales en pauta corta en brotes extensos. Medir vitamina D, que suele estar baja en fotoprotegidos.
Lupus agudo necrolítico tipo NET
Urgencia dermatológica- Clínica
- Despegamiento epidérmico extenso sobre placas fotodistribuidas de lupus agudo o subagudo, de instauración más lenta que una necrólisis por fármacos y con menos afectación mucosa. Puede coexistir con una verdadera necrólisis inducida por un medicamento introducido recientemente.
- Diagnóstico
- Biopsia con necrosis epidérmica confluente y dermatitis de interfase; la inmunofluorescencia puede mostrar depósitos en la unión. Revisar cronología de fármacos (alopurinol, sulfamidas, anticonvulsivantes) y valorar puntuación SCORTEN.
- Manejo
- Ingreso en unidad de quemados o cuidados intermedios, retirada de fármacos sospechosos, corticoides intravenosos en pulsos, inmunoglobulinas intravenosas o ciclosporina según el caso, junto con el tratamiento de la actividad lúpica sistémica.
Síndrome de Rowell
Lesiones tipo eritema multiforme- Clínica
- Lesiones en diana o anulares tipo eritema multiforme en un paciente con lupus cutáneo o sistémico, a veces con sabañones. Es una entidad discutida que muchos autores incluyen hoy dentro del lupus subagudo.
- Diagnóstico
- Se ha asociado a ANA de patrón moteado, anti-Ro o anti-La y factor reumatoide. Hay que excluir un eritema multiforme por herpes simple o micoplasma y una toxicodermia.
- Manejo
- Antipalúdicos y corticoides sistémicos en pauta corta; en recidivas, como un lupus subagudo refractario, con metotrexato, dapsona o micofenolato.
Lesiones discoides en el LES
10 % al inicio, un tercio en la evolución- Clínica
- Placas eritematosas con hiperqueratosis folicular, atrofia y cicatriz en cara, orejas y cuero cabelludo, iguales a las del lupus discoide aislado. Son la forma inicial del LES en uno de cada diez pacientes y aparecen en un tercio a lo largo de la evolución.
- Diagnóstico
- La presencia de lesiones discoides diseminadas, por debajo del cuello, con anti-ADN o citopenias aumenta el riesgo de que un lupus discoide progrese a sistémico. La dermatoscopia muestra tapones foliculares y vasos lineales ramificados.
- Manejo
- Corticoide de alta potencia o intralesional y antipalúdicos de forma precoz para limitar la cicatriz; la alopecia cicatricial es irreversible. Ver la sección sobre lupus discoide de este capítulo.
LES ampolloso
Anti-colágeno VII · dapsona- Clínica
- Vesículas y ampollas tensas sobre piel normal o eritematosa en cara, cuello y parte alta del tronco, a veces más extensas, que curan con milios. Un tercio tiene lesiones orales. Se asocia con frecuencia a nefritis, hipocomplementemia y anti-ADN.
- Diagnóstico
- Histología con ampolla subepidérmica y microabscesos de neutrófilos en las papilas, parecida a la dermatitis herpetiforme. La inmunofluorescencia directa muestra depósitos lineales o granulares de IgG, a menudo con IgA e IgM, en la unión; en piel separada con sal, en el suelo, como en la epidermólisis ampollosa adquirida, con anticuerpos frente al colágeno VII.
- Manejo
- Dapsona 25-50 mg/día con aumento progresivo hasta 100-150 mg tras comprobar G6PD, con hemograma y metahemoglobina; la respuesta suele ser rápida. En refractarios, rituximab o micofenolato. Estudiar siempre la función renal.
Pénfigo eritematoso (Senear-Usher)
Superposición pénfigo-lupus- Clínica
- Placas eritematosas, descamativas o costrosas en la región malar y en zonas seborreicas del tronco, que empeoran con el sol. Es una variante localizada del pénfigo foliáceo con rasgos inmunológicos de lupus.
- Diagnóstico
- Inmunofluorescencia directa con depósitos intercelulares epidérmicos y granulares en la unión; ANA positivos en buena parte de los casos y anticuerpos antidesmogleína 1 por ELISA. Se ha descrito inducido por penicilamina, captopril y propranolol.
- Manejo
- Fotoprotección y corticoide tópico potente; en formas extensas, corticoides orales, dapsona o rituximab según la pauta del pénfigo foliáceo. Ver el capítulo de enfermedades ampollosas autoinmunes.
Lesiones inespecíficas y vasculares del LES
Eritema palmar, de pulpejos y periungueal
Capilaroscopia, cutículas- Clínica
- Eritema reticulado telangiectásico en eminencias tenar e hipotenar, pulpejos y dorso de falanges distales, a veces con pequeñas cicatrices blanquecinas o necrosis puntiformes junto a la uña. Las cutículas aparecen hiperqueratósicas y deshilachadas.
- Diagnóstico
- La capilaroscopia o la dermatoscopia del pliegue muestra capilares dilatados y tortuosos, sin el patrón de megacapilares y pérdida capilar de la esclerodermia ni de la dermatomiositis. Diferenciar del eritema palmar hepático y de la perniosis.
- Manejo
- Indica actividad o vasculopatía; tratar la enfermedad de base, proteger del frío y valorar antiagregación si hay anticuerpos antifosfolípido y necrosis.
Alteraciones ungueales
Una cuarta parte de los pacientes- Clínica
- Hemorragias en astilla, piqueteado, estriaciones, onicólisis, leuconiquia estriada, lúnulas rojas, acropaquias y nódulos de Osler sin endocarditis. La cloroquina puede pigmentar de gris azulado el lecho y la placa.
- Diagnóstico
- Ante hemorragias en astilla y nódulos de Osler con fiebre hay que excluir endocarditis infecciosa, a la que predisponen las vegetaciones de Libman-Sacks, con hemocultivos y ecocardiograma.
- Manejo
- No requieren tratamiento propio; son un marcador más de actividad y vasculopatía. Conviene fotografiarlas y anotarlas en la historia, porque su aparición o desaparición acompaña a los cambios de actividad sistémica.
Alopecia no cicatricial y «pelo lúpico»
2 puntos EULAR/ACR- Clínica
- Pérdida difusa de cabello con cuero cabelludo eritematoso en fases activas, en más de la mitad de los pacientes, y pelos cortos, secos y frágiles en la línea frontal, el llamado pelo lúpico, por enlentecimiento del anagén. Se recupera al controlar la enfermedad, aunque el pelo lúpico tarda más.
- Diagnóstico
- Distinguir de efluvio telógeno por fiebre, fármacos o tiroides, de alopecia areata (más frecuente en lupus) y de alopecia por micofenolato o ciclofosfamida. La tricoscopia ayuda; la biopsia diferencia de la alopecia cicatricial discoide.
- Manejo
- Tratar la actividad sistémica, revisar ferritina, tiroides y fármacos y explicar que la alopecia no cicatricial es reversible.
Vasculitis urticarial hipocomplementémica
Anti-C1q · riesgo renal- Clínica
- Habones que duran más de 24 horas, con quemazón más que prurito, que dejan púrpura o pigmentación residual, a veces con angioedema, artralgias, dolor abdominal o uveítis. Puede ser la forma de presentación del LES.
- Diagnóstico
- Biopsia de un habón reciente con vasculitis leucocitoclástica; C3, C4 y C1q bajos y anticuerpos anti-C1q, que se relacionan con nefritis. Pedir sedimento, proteinuria, anti-ADN y crioglobulinas.
- Manejo
- Hidroxicloroquina, dapsona o colchicina en formas cutáneas; corticoides, micofenolato o rituximab si hay afectación sistémica. Los antihistamínicos alivian poco. Vigilar la función renal.
Vasculitis leucocitoclástica y púrpura
Plaquetopenia, vasculitis, corticoides- Clínica
- Púrpura palpable en piernas, máculas purpúricas de hasta 1 cm y, a veces, nódulos y úlceras. La púrpura no palpable puede deberse a plaquetopenia o a fragilidad por corticoides.
- Diagnóstico
- Hemograma, biopsia con inmunofluorescencia, crioglobulinas, serología de hepatitis C, complemento y estudio de actividad renal. Una vasculitis de vaso mediano obliga a buscar afectación neurológica y digestiva.
- Manejo
- Según extensión: antipalúdicos, colchicina o dapsona en formas cutáneas; inmunosupresión sistémica si hay vasculitis visceral. Ver el capítulo de vasculitis.
Livedo reticular, atrofia blanca y lesiones tipo Degos
Pensar en antifosfolípido- Clínica
- Livedo moteada azulada, de mallas abiertas o rotas (livedo racemosa), en brazos, muslos y tronco, a veces con úlceras superficiales, atrofia blanca o pápulas porcelanosas tipo papulosis atrófica maligna. El libro ya señalaba su relación con el lupus del sistema nervioso central.
- Diagnóstico
- Anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-beta2-glucoproteína I en dos determinaciones separadas al menos 12 semanas; resonancia cerebral si hay cefalea, déficit focal o deterioro cognitivo (síndrome de Sneddon).
- Manejo
- Si se confirma síndrome antifosfolípido trombótico, anticoagulación con antivitamina K; los anticoagulantes orales directos no se recomiendan en pacientes de alto riesgo. Aspirina en portadores sin trombosis según el perfil.
Isquemia digital, úlceras de pierna y eritromelalgia
Vasculitis o trombosis- Clínica
- Dedos fríos y cianóticos que evolucionan a necrosis de pulpejos o gangrena, a veces con oclusión súbita de arterias de mediano o gran calibre. Úlceras maleolares en cerca del 10 %, sobre livedo o vasculitis. La eritromelalgia (pies calientes y dolorosos que mejoran con el frío) puede ser inicial.
- Diagnóstico
- Ecografía Doppler o angiografía, anticuerpos antifosfolípido, crioglobulinas, biopsia del borde de la úlcera y exclusión de embolia cardiaca y de calcifilaxis en nefrópatas.
- Manejo
- Antagonistas del calcio, iloprost intravenoso en isquemia crítica, anticoagulación si hay trombosis, inmunosupresión si hay vasculitis y cuidado local de la herida, con cirugía o amputación como último recurso.
Dermis, hipodermis y mucosas
Mucinosis papulonodular
Pápulas de 5-15 mm- Clínica
- Pápulas y nódulos firmes, del color de la piel, no dolorosos, de 5 a 15 mm, en tronco y extremidades superiores, a veces en la parte alta de la espalda y el escote. Puede preceder al diagnóstico del LES o acompañar al LECS.
- Diagnóstico
- Biopsia con abundante mucina en dermis reticular (azul alcián o hierro coloidal) sin cambios de interfase. Diferenciar del liquen mixedematoso, la mucinosis de la tiroides y el escleromixedema con estudio de paraproteína y función tiroidea.
- Manejo
- Antipalúdicos y control de la actividad sistémica; corticoide intralesional en lesiones aisladas. Las lesiones pueden regresar espontáneamente al remitir el brote, por lo que no se justifica una inmunosupresión intensa solo por ellas.
Nódulos subcutáneos y paniculitis lúpica
5 % de los pacientes- Clínica
- Nódulos tipo reumatoide sobre articulaciones de la mano, codos, rodillas y occipucio, sin artritis erosiva, y nódulos profundos dolorosos en mejillas, brazos, glúteos y muslos que dejan depresiones lipoatróficas (lupus profundo).
- Diagnóstico
- Biopsia profunda incisional: paniculitis lobulillar linfocitaria con folículos linfoides y necrosis hialina. Diferenciar del linfoma T subcutáneo tipo paniculitis con inmunohistoquímica y clonalidad.
- Manejo
- Hidroxicloroquina como primera línea; corticoides orales en brotes; evitar biopsias repetidas y traumatismos, que favorecen la ulceración. En refractarios, metotrexato, micofenolato o talidomida.
Calcinosis cutánea en el LES
Rara, sobre todo en piernas- Clínica
- Depósitos de calcio subcutáneos o profundos, difusos o localizados, más frecuentes en las piernas y a veces sobre antiguas paniculitis; pueden preceder años al diagnóstico y ulcerarse con salida de material blanquecino.
- Diagnóstico
- Radiografía o ecografía; calcio, fósforo, PTH y función renal para separar la calcinosis distrófica de la metastásica y de la calcifilaxis.
- Manejo
- Sin tratamiento de eficacia probada: se han usado diltiazem, bisfosfonatos, tiosulfato sódico intralesional o tópico y extirpación quirúrgica de depósitos sintomáticos. Ver la sección de esclerosis sistémica.
Condritis nasal y auricular
Diferencial de policondritis- Clínica
- Inflamación recurrente, dolorosa y caliente de nariz y pabellones auriculares en un paciente con LES, sin el colapso cartilaginoso de la policondritis recidivante.
- Diagnóstico
- Exclusión de policondritis (afectación traqueal, ocular, audición) con espirometría, TC de vía aérea y valoración otorrinolaringológica, y de celulitis o pericondritis infecciosa.
- Manejo
- Responde a corticoides sistémicos en pauta corta, con antipalúdicos de mantenimiento. Si las recidivas son frecuentes o aparece afectación de la vía aérea, hay que replantear el diagnóstico de policondritis y escalar a metotrexato o biológicos.
Úlceras orales, palatinas y queilitis
2 puntos EULAR/ACR- Clínica
- Máculas eritematosas o purpúricas en paladar duro, mucosa yugal y encías que se erosionan en úlceras superficiales, a menudo indoloras, durante los brotes. Queilitis con labio plateado, eritema y borramiento del borde bermellón; perforación del tabique nasal en exacerbaciones.
- Diagnóstico
- Biopsia si hay duda con liquen plano, candidiasis (a veces sobreinfección), aftas, herpes o lesiones por metotrexato. La inmunofluorescencia suele ser positiva.
- Manejo
- Corticoide tópico en orabase o colutorio de dexametasona, antifúngico si hay candidiasis, higiene oral y tratamiento de la actividad sistémica. Las úlceras genitales, menos frecuentes, se tratan de forma similar.
Infecciones cutáneas en el LES
Zóster, sarna costrosa- Clínica
- El herpes zóster es más frecuente que en la población general, sobre todo con inmunosupresores y anifrolumab; la sarna puede adoptar la forma costrosa y la foliculitis infecciosa puede simular una lesión lúpica.
- Diagnóstico
- PCR de vesículas, examen de escamas y cultivo de pústulas. Toda lesión nueva en un paciente inmunodeprimido debe hacer pensar primero en infección.
- Manejo
- Vacuna recombinante frente al zóster en adultos con LES inmunodeprimidos, según el calendario de grupos de riesgo desde los 18 años; valaciclovir precoz; ivermectina oral y permetrina en sarna costrosa, con tratamiento de contactos.
Lupus inducido y factores desencadenantes
LES inducido por fármacos clásicos
Hidralazina, procainamida, minociclina- Clínica
- Fiebre, artralgias, mialgias y serositis en personas mayores, con poca afectación cutánea, renal o neurológica; cuando hay piel, puede ser vasculítica, ampollosa, tipo eritema multiforme o tipo pioderma gangrenoso. La minociclina añade hepatitis y livedo tras uno o dos años de tratamiento.
- Diagnóstico
- ANA con antihistona positivos (más del 80 %), anti-ADN negativo y complemento normal; con minociclina, ANCA-p frecuentes. El fenotipo acetilador lento y el HLA-DR4 aumentan el riesgo. Los ANA pueden preceder durante meses a la clínica.
- Manejo
- Retirar el fármaco; la mejoría tarda semanas o meses. AINE o corticoides en pauta corta si hay serositis. No retirar un fármaco necesario solo por la aparición de ANA asintomáticos.
Lupus por anti-TNF y otros biológicos
Infliximab, adalimumab, etanercept- Clínica
- Erupción fotosensible, lesiones de lupus subagudo o discoide, artralgias y, con menos frecuencia, serositis o citopenias, meses después de iniciar un anti-TNF. También se ha descrito con interferones y con inhibidores de IL-17 o IL-12/23 de forma excepcional.
- Diagnóstico
- ANA en una proporción alta de tratados, con anti-ADN positivo a diferencia del lupus por fármacos clásico, e hipocomplementemia ocasional. La biopsia confirma el lupus cutáneo.
- Manejo
- Suspender el anti-TNF y cambiar a otra diana (por ejemplo, IL-23, IL-17 o ustekinumab en psoriasis o enfermedad inflamatoria intestinal); suele remitir en semanas. Si es leve y el beneficio es alto, se puede mantener con tratamiento cutáneo bajo vigilancia.
Lupus por inhibidores de puntos de control
Anti-PD-1, anti-PD-L1- Clínica
- Lupus subagudo o, con menos frecuencia, discoide, a veces muy extenso, tras pocas semanas o meses de inmunoterapia; puede persistir tras retirar el fármaco. Se acompaña de otros efectos inmunomediados como tiroiditis, colitis o artritis.
- Diagnóstico
- Biopsia con dermatitis de interfase; anti-Ro positivo en una parte de los casos. Diferenciar de las erupciones liquenoides, la dermatomiositis paraneoplásica y las toxicodermias por quimioterapia asociada.
- Manejo
- Corticoide tópico potente, fotoprotección e hidroxicloroquina; corticoides orales en grado 3. La decisión de suspender la inmunoterapia se toma con Oncología según el grado y la respuesta tumoral.
Desencadenantes ambientales y hormonales
UV, sílice, tabaco, estrógenos- Clínica
- La radiación ultravioleta desencadena o agrava el LES en una gran proporción de pacientes; otros factores son infecciones víricas (Epstein-Barr), estrés, embarazo y puerperio, exposición a sílice, tricloroetileno, metales pesados, alfalfa (L-canavanina) y tabaco. El libro descartaba la relación con los implantes mamarios de silicona.
- Diagnóstico
- Historia ocupacional y farmacológica; preguntar por fotoexposición, brotes premenstruales y anticonceptivos. Las deficiencias de C1q, C2 y C4 predisponen y deben sospecharse en lupus familiar o de inicio infantil.
- Manejo
- Fotoprotección diaria, abandono del tabaco, evitación de exposiciones laborales y elección del anticonceptivo según anticuerpos antifosfolípido y actividad; ante un brote sin causa aparente, preguntar por infecciones recientes.
Afectación de órganos en el LES
Artritis y artropatía de Jaccoud
90 % de los pacientes- Clínica
- Artralgias y artritis simétricas de manos, muñecas y rodillas, con más tumefacción de partes blandas y menos deformidad que la artritis reumatoide; en un 10-15 %, artropatía de Jaccoud con desviación cubital y cuello de cisne reductibles. Puede haber nódulos, rotura tendinosa y afectación temporomandibular.
- Diagnóstico
- Ausencia de erosiones radiológicas, aunque la ecografía y la resonancia detectan sinovitis y algunas erosiones; factor reumatoide positivo en un tercio; anti-CCP positivo sugiere superposición con artritis reumatoide (rhupus).
- Manejo
- Hidroxicloroquina, metotrexato y glucocorticoides a la menor dosis y el menor tiempo posibles; belimumab o anifrolumab en refractarios. Descartar artritis séptica, incluida la salmonelosis, en monoartritis.
Nefritis lúpica
ISN/RPS 2018 · KDIGO 2024- Clínica
- Proteinuria, hematuria con cilindros, hipertensión, edemas y síndrome nefrótico; suele aparecer en los primeros años y es más grave en jóvenes, varones, población afrodescendiente e hispana. La nefropatía membranosa tiene un curso más indolente; trombosis de vena renal en el nefrótico.
- Diagnóstico
- Cociente proteína/creatinina en orina, sedimento, filtrado glomerular, anti-ADN y complemento; biopsia renal con proteinuria persistente igual o superior a 0,5 g/día o sedimento activo. Clases I-VI con índices de actividad y cronicidad.
- Manejo
- Terapia combinada desde el inicio (micofenolato o ciclofosfamida a dosis bajas con belimumab, voclosporina u obinutuzumab), reducción rápida de glucocorticoides, bloqueo renina-angiotensina, inhibidores de SGLT2 en enfermedad renal crónica e hidroxicloroquina ajustada al filtrado.
Lupus neuropsiquiátrico
Convulsiones, psicosis, ictus- Clínica
- Cefalea, alteraciones cognitivas y del ánimo, convulsiones, psicosis, ictus, mielitis transversa, neuritis óptica, meningitis aséptica, corea, neuropatías craneales, periféricas y autonómicas. La livedo puede preceder a la afectación cerebral.
- Diagnóstico
- Atribuir el cuadro al lupus exige excluir infección (incluida toxoplasmosis y leucoencefalopatía multifocal progresiva), fármacos, trastornos metabólicos e hipertensión; resonancia, punción lumbar, electroencefalograma y anticuerpos antifosfolípido. Los anti-P ribosomal se asocian a psicosis.
- Manejo
- Inflamatorio: corticoides en pulsos con ciclofosfamida o rituximab. Trombótico por antifosfolípido: anticoagulación. Tratamiento sintomático (antiepilépticos, antipsicóticos) y rehabilitación cognitiva.
Corazón y pulmón
Serositis, Libman-Sacks, hemorragia alveolar- Clínica
- Pericarditis (la más frecuente), miocarditis, endocarditis verrugosa de Libman-Sacks, ateroesclerosis precoz e infarto en jóvenes; pleuritis con o sin derrame, neumonitis aguda, hemorragia alveolar, hipertensión pulmonar y síndrome del pulmón encogido por disfunción diafragmática.
- Diagnóstico
- Ecocardiograma, electrocardiograma, troponina, resonancia cardiaca si se sospecha miocarditis; radiografía y TC de tórax, difusión de monóxido de carbono y lavado broncoalveolar para descartar infección, incluida Pneumocystis jirovecii.
- Manejo
- AINE o colchicina en serositis leve, corticoides en formas moderadas y pulsos con inmunosupresión en neumonitis o hemorragia. Control estricto de factores de riesgo cardiovascular y profilaxis de neumocistis con dosis altas de corticoides.
Afectación hematológica, ganglionar y digestiva
Citopenias, adenopatías, serositis abdominal- Clínica
- Leucopenia, linfopenia, anemia hemolítica autoinmune y trombocitopenia; adenopatías en más de la mitad, esplenomegalia, hepatitis leve, pancreatitis, vasculitis mesentérica, enteropatía pierde-proteínas, ascitis por serositis y alteraciones tiroideas autoinmunes.
- Diagnóstico
- Hemograma con frotis, test de Coombs, reticulocitos, haptoglobina; biopsia ganglionar si hay crecimiento progresivo para excluir linfoma y enfermedad de Kikuchi; TC abdominal ante dolor abdominal agudo, que puede ser una urgencia quirúrgica.
- Manejo
- Corticoides y, según el caso, rituximab, micofenolato, inmunoglobulinas o agonistas de la trombopoyetina; vigilar las citopenias inducidas por azatioprina (determinar TPMT), micofenolato o ciclofosfamida.
Ojo, oído, músculo y hueso
Retinopatía, osteonecrosis- Clínica
- Queratoconjuntivitis seca, epiescleritis, escleritis, uveítis, cuerpos citoides y oclusiones vasculares retinianas; sordera neurosensorial súbita; mialgias y, con menos frecuencia, miopatía inflamatoria; osteonecrosis de cabeza femoral, rodillas y otras localizaciones en el 5-10 %.
- Diagnóstico
- Valoración oftalmológica (que también sirve de cribado de hidroxicloroquina), audiometría, CK y aldolasa, resonancia ante dolor articular en cadera o rodilla con radiografía normal.
- Manejo
- La retinopatía activa marca mal pronóstico y exige inmunosupresión; la osteonecrosis, relacionada con corticoides y anticuerpos antifosfolípido, puede requerir descompresión o prótesis. Minimizar la dosis acumulada de corticoides.
Poblaciones especiales
LES de inicio infantil
Más grave y más renal- Clínica
- Mayor frecuencia de nefritis, afectación neurológica, hepatoesplenomegalia y adenopatías que en adultos; formas ampollosas que recuerdan la dermatosis IgA lineal. El inicio muy precoz sugiere lupus monogénico (déficits de C1q, C2, C4, interferonopatías).
- Diagnóstico
- Igual que en adultos, con estudio genético si el inicio es antes de los 5 años, hay consanguinidad o casos familiares; vigilancia del crecimiento y la densidad ósea.
- Manejo
- Estrategia de tratamiento por objetivos de las guías interdisciplinares de 2025, ahorradores de corticoides precoces, hidroxicloroquina y, en refractarios, belimumab (autorizado desde 5 años) o rituximab; transición organizada a la consulta de adultos.
LES de inicio tardío
Más de 50-60 años- Clínica
- Inicio insidioso, con más serositis, afectación pulmonar, síndrome de Sjögren y citopenias, y menos nefritis, vasculitis mesentérica y lesiones cutáneas agudas. Anti-Ro y anti-La frecuentes.
- Diagnóstico
- Excluir lupus inducido por fármacos, neoplasias y síndrome de Sjögren primario; revisar con cuidado la medicación crónica (antihipertensivos, IBP, estatinas).
- Manejo
- Dosis de hidroxicloroquina ajustadas al filtrado, menor tolerancia a corticoides y mayor riesgo infeccioso y cardiovascular; vacunación frente a gripe, neumococo y zóster.
Embarazo y anticoncepción en el LES
Remisión 6 meses antes- Clínica
- La fertilidad es normal si la función renal lo es; el riesgo de brote, preeclampsia, pérdida fetal, prematuridad y crecimiento intrauterino retardado aumenta con enfermedad activa, nefritis y anticuerpos antifosfolípido. Los anti-Ro exponen al lupus neonatal y al bloqueo cardiaco congénito.
- Diagnóstico
- Consulta preconcepcional con anti-Ro, anti-La, antifosfolípido, función renal y actividad; ecocardiografía fetal seriada entre las semanas 16 y 26 si hay anti-Ro.
- Manejo
- Mantener hidroxicloroquina; azatioprina, tacrolimus y ciclosporina son compatibles; suspender micofenolato al menos seis semanas antes de concebir y no usar metotrexato ni ciclofosfamida. Aspirina a dosis bajas desde antes de la semana 16. Anticonceptivos con estrógenos contraindicados si hay antifosfolípido; con lupus estable y sin antifosfolípido pueden considerarse.
Contrastes que resuelven la duda
Las comparaciones que más a menudo cambian el diagnóstico o la elección de tratamiento.
Lupus cutáneo subagudo frente a lupus discoide
- Morfología
- Placas anulares o psoriasiformes sin hiperqueratosis folicular frente a placas con tapones foliculares, atrofia y cicatriz
- Localización
- Escote, espalda y brazos, respetando el centro de la cara, frente a cara, orejas y cuero cabelludo
- Secuelas
- Hipopigmentación y telangiectasias reversibles frente a cicatriz, despigmentación y alopecia permanentes
- Histología
- Atrofia epidérmica e infiltrado superficial frente a hiperqueratosis, engrosamiento de la membrana basal, atrofia pilosebácea e infiltrado profundo perianexial
- Serología y sistema
- Anti-Ro en la mayoría y criterios de LES en la mitad, con enfermedad leve, frente a ANA a menudo negativos y progresión a LES en una minoría
- Fármacos
- Inducción farmacológica frecuente frente a excepcional
LECS anular frente a sus imitadores
- Tiña corporal
- Borde descamativo con hongos en el examen directo frente a borde sin hifas; la tiña es asimétrica y no fotodistribuida
- Eritema anular centrífugo
- Descamación en collarete por dentro del borde y sin fotodistribución frente a borde activo vesiculoso en zonas expuestas
- Psoriasis
- Placas en codos, rodillas y cuero cabelludo con signo de Auspitz frente a placas papuloescamosas fotoexpuestas que curan sin huella
- Eritema multiforme
- Dianas acrales que duran días tras herpes frente a lesiones en diana persistentes con anti-Ro (síndrome de Rowell)
- Dermatomiositis
- Eritema en heliotropo, pápulas de Gottron y debilidad proximal frente a ausencia de afectación muscular y de signos sobre nudillos
LES inducido por fármacos frente a LES idiopático
- Edad y sexo
- Mayores, proporción mujer/varón cercana a 1 frente a mujeres jóvenes, con razón de 8 a 1
- Clínica
- Fiebre, artralgias y serositis frente a afectación mucocutánea, renal, neurológica y hematológica
- Autoanticuerpos
- Antihistona positivos y anti-ADN negativo (salvo anti-TNF) frente a anti-ADN y anti-Sm
- Complemento
- Normal frente a bajo en brotes
- Evolución
- Remite en semanas o meses al retirar el fármaco frente a curso crónico con brotes
LES ampolloso frente a otras ampollosas subepidérmicas
- Contexto
- LES activo, a menudo con nefritis, frente a pacientes sin criterios de lupus
- Histología
- Neutrófilos en papilas, como en la dermatitis herpetiforme, frente a eosinófilos en el penfigoide
- Inmunofluorescencia directa
- IgG con IgA e IgM en la unión frente a IgA granular papilar en la dermatitis herpetiforme e IgG/C3 lineal en el penfigoide
- Piel separada con sal
- Depósitos en el suelo, como en la epidermólisis ampollosa adquirida, frente a techo en el penfigoide
- Respuesta a dapsona
- Rápida y llamativa frente a parcial en la epidermólisis ampollosa adquirida clásica
Eritema malar lúpico frente a dermatomiositis y rosácea
- Surcos nasogenianos
- Respetados frente a afectados en la dermatomiositis
- Párpados
- Edema ocasional frente a eritema violáceo en heliotropo
- Manos
- Eritema entre las articulaciones frente a pápulas de Gottron sobre ellas y cutículas con megacapilares
- Lesiones acompañantes
- Úlceras orales, alopecia, fotosensibilidad frente a pápulas y pústulas, flushing y ausencia de clínica sistémica en la rosácea
- Prurito
- Escaso en el lupus frente a intenso en la dermatomiositis
Artritis del LES frente a artritis reumatoide
- Deformidad
- Reductible tipo Jaccoud en una cuarta parte frente a fija y frecuente
- Erosiones radiológicas
- Raras frente a habituales
- Nódulos subcutáneos
- En torno al 5 % frente al 25 %
- Riñón
- Afectación frecuente frente a rara
- Serología
- ANA en casi todos y factor reumatoide en un 40 % frente a ANA en un 20 %, factor reumatoide en un 80 % y anti-CCP
Qué haría en consulta
Situaciones frecuentes en consulta de dermatología y cómo las resolvería con el capítulo y la evidencia actual.
SiMujer de 64 años con placas anulares en escote y brazos desde hace dos meses, que toma omeprazol, hidroclorotiazida y amlodipino
Biopsiaría el borde de una placa para estudio histológico e inmunofluorescencia y pediría ANA, anti-Ro/La, hemograma, función renal, sedimento, C3, C4 y anti-ADN. Con sospecha de lupus subagudo inducido, sustituiría primero el omeprazol por famotidina, porque los inhibidores de la bomba de protones son hoy la causa más frecuente, y pediría al médico de familia que cambiara la tiazida y el amlodipino por un IECA o ARA-II si es posible, sabiendo que los IECA también se han implicado. Indicaría fotoprotección de amplio espectro diaria y un corticoide tópico potente sobre las placas durante tres o cuatro semanas. Revisaría a las ocho semanas: si persisten lesiones extensas, añadiría hidroxicloroquina 200 mg/día (sin superar 5 mg/kg de peso real) con exploración oftalmológica basal. Advertiría que el anti-Ro puede seguir positivo tras la curación.
SiPaciente de 38 años fumadora con lupus subagudo extenso que no mejora tras cuatro meses de hidroxicloroquina 400 mg/día
Comprobaría adherencia (niveles de hidroxicloroquina en sangre si están disponibles) y que la dosis no supera 5 mg/kg de peso real; con 70 kg, 400 mg/día está en el límite. Insistiría en el abandono del tabaco, que reduce a la mitad la respuesta a antipalúdicos, y revisaría la fotoprotección y fármacos inductores. Como siguiente escalón añadiría mepacrina 100 mg/día si se puede obtener como medicamento extranjero, o pasaría a metotrexato 15 mg semanales subcutáneos con ácido fólico, previa analítica hepática, renal y serologías, siguiendo la guía europea de lupus cutáneo. Alternativas: micofenolato 2 g/día, acitretina (con anticoncepción estricta) o dapsona tras G6PD. Si cumpliera criterios de LES, plantearía anifrolumab con Reumatología. Reservaría la talidomida para casos seleccionados con programa de prevención de embarazo y control de neuropatía.
SiMujer con LES conocido que consulta por vesículas y ampollas tensas en cara, cuello y escote, sin fármacos nuevos
Biopsiaría una ampolla reciente para histología y piel perilesional para inmunofluorescencia directa, y pediría estudio en piel separada con sal e inmunofluorescencia indirecta o ELISA frente a colágeno VII. Solicitaría además sedimento, cociente proteína/creatinina, función renal, complemento y anti-ADN, porque el LES ampolloso se asocia a nefritis. Si se confirma, pautaría dapsona tras comprobar G6PD, empezando por 25-50 mg/día y subiendo hasta 100 mg según respuesta y tolerancia, con hemograma, reticulocitos y metahemoglobina a las dos y cuatro semanas, y luego mensual. Esperaría respuesta en pocos días. Si no responde o hay intolerancia, valoraría con Reumatología corticoides orales, micofenolato o rituximab. Descartaría también una necrólisis epidérmica tóxica por algún fármaco olvidado.
SiHabones de más de 24 horas que dejan púrpura, con artralgias, en una mujer de 30 años
Biopsiaría un habón de menos de 24 horas para confirmar vasculitis leucocitoclástica y pediría C3, C4, C1q, anticuerpos anti-C1q, ANA, anti-ADN, anti-Ro, crioglobulinas, serologías de hepatitis B y C, hemograma, sedimento y cociente proteína/creatinina. Si hay hipocomplementemia, pensaría en vasculitis urticarial hipocomplementémica asociada a LES y derivaría a Reumatología, vigilando especialmente el riñón. En formas cutáneas y articulares iniciaría hidroxicloroquina 200-400 mg/día, con colchicina 0,5-1 mg/día o dapsona como alternativas, y una pauta corta de prednisona si los síntomas son intensos. Explicaría que los antihistamínicos alivian poco. Si apareciera proteinuria, angioedema laríngeo o afectación pulmonar, el tratamiento pasaría a micofenolato o rituximab.
SiPaciente con enfermedad de Crohn en tratamiento con adalimumab que presenta exantema fotosensible, artralgias y ANA 1/640 con anti-ADN positivo
Biopsiaría la piel y pediría hemograma, complemento, antihistona, anti-Ro, sedimento y función renal. Con un cuadro clínico compatible con lupus inducido por anti-TNF, propondría al gastroenterólogo suspender adalimumab y cambiar a otra diana con buena eficacia en Crohn, como ustekinumab, un anti-IL-23 o vedolizumab. Trataría la piel con fotoprotección, corticoide tópico y, si fuera necesario, hidroxicloroquina; las artralgias, con AINE o una pauta corta de prednisona. Explicaría que suele remitir en semanas o pocos meses tras la retirada y que los ANA pueden persistir más tiempo. Si solo hubiera ANA positivos sin clínica, no retiraría el fármaco. Repetiría analítica a los tres meses.
SiMujer de 29 años con LES y livedo racemosa que refiere cefaleas y episodios de parestesias en un brazo
No lo trataría como una lesión cutánea aislada. Pediría anticoagulante lúpico, anticardiolipina y anti-beta2-glucoproteína I (repitiendo a las 12 semanas si son positivos), hemograma, complemento y anti-ADN, y derivaría de forma preferente a Neurología para resonancia cerebral, sospechando un síndrome antifosfolípido o vasculopatía tipo Sneddon. Biopsiaría, si fuera útil, el centro claro de la malla en profundidad. Si se confirmaran infartos y anticuerpos antifosfolípido, el tratamiento sería anticoagulación con antivitamina K en coordinación con Medicina Interna o Hematología, evitando anticoagulantes orales directos en perfiles de alto riesgo. Revisaría anticonceptivos con estrógenos, que deberían retirarse, y el tabaco. Mantendría la hidroxicloroquina, que tiene efecto antitrombótico.
SiMujer con LES en tratamiento con hidroxicloroquina y micofenolato que desea quedarse embarazada el próximo año
Organizaría una consulta preconcepcional con Reumatología y Obstetricia de alto riesgo. Comprobaría que la enfermedad lleva al menos seis meses inactiva y pediría anti-Ro, anti-La, anticuerpos antifosfolípido, función renal, proteinuria y presión arterial. Cambiaría el micofenolato por azatioprina con tiempo suficiente para confirmar estabilidad, suspendiéndolo al menos seis semanas antes de intentar la concepción, y mantendría la hidroxicloroquina durante todo el embarazo. Indicaría aspirina 100-150 mg/día desde antes de la semana 16, y heparina si hubiera síndrome antifosfolípido. Si es anti-Ro positiva, planificaría ecocardiografías fetales entre las semanas 16 y 26. Recordaría fotoprotección y que la lactancia es compatible con hidroxicloroquina, azatioprina y prednisona a dosis bajas.
Perlas de examen y de consulta
◆El anti-Ro no se negativiza al curar
En el lupus subagudo inducido por fármacos la piel se cura en semanas tras retirar el causante, pero el anti-Ro suele seguir positivo. No hay que usar el título como marcador de actividad cutánea, ni repetirlo para decidir el tratamiento; sí conviene recordarlo ante un embarazo futuro, por el riesgo de lupus neonatal.
◆Interarticular en el lupus, articular en la dermatomiositis
En el dorso de los dedos, el eritema del lupus cutáneo agudo ocupa las zonas entre los nudillos y respeta las articulaciones, mientras que las pápulas de Gottron se sitúan encima de ellas. Es una pista de exploración sencilla para orientar un exantema fotodistribuido de manos antes de disponer de la biopsia y los anticuerpos.
◆Un habón que dura más de un día no es urticaria común
Ante lesiones urticariformes que persisten más de 24 horas, queman y dejan púrpura, hay que pedir complemento y anti-C1q. La hipocomplementemia orienta a lupus y a riesgo de nefritis, y obliga a vigilar orina y presión arterial aunque la piel sea el único motivo de consulta.
◆La livedo de mallas rotas obliga a mirar el cerebro
La livedo racemosa en una persona con lupus se asocia a anticuerpos antifosfolípido y a afectación vascular del sistema nervioso central. Preguntar por cefaleas, déficits transitorios y abortos y pedir el perfil antifosfolípido completo puede adelantar el diagnóstico de un síndrome de Sneddon o de un síndrome antifosfolípido.
◆Pesar a la paciente antes de recetar hidroxicloroquina
La dosis segura se calcula con el peso real y no debe superar 5 mg/kg/día. Una mujer de 55 kg no debería tomar 400 mg diarios de forma continuada; 200 mg diarios alternando con 400 mg o 300 mg al día son alternativas. La insuficiencia renal y el tamoxifeno aumentan el riesgo de retinopatía.
◆Fumar anula la mitad del antipalúdico
Los fumadores con lupus cutáneo tienen aproximadamente la mitad de probabilidades de responder a los antipalúdicos. Antes de etiquetar a un paciente de refractario y escalar a inmunosupresores, conviene ofrecer un programa de deshabituación tabáquica y comprobar adherencia, dosis y fotoprotección. El consejo se repite en cada visita, porque el beneficio aparece en pocos meses tras dejar de fumar.
◆Neutrófilos en las papilas de un paciente lúpico
Una biopsia con ampolla subepidérmica y microabscesos papilares en un paciente con lupus no es dermatitis herpetiforme mientras no se demuestre lo contrario: suele ser un LES ampolloso con anticuerpos frente al colágeno VII, que responde de forma espectacular a la dapsona y se acompaña con frecuencia de nefritis.
◆El zóster es más frecuente en el lupus
El libro ya señalaba la mayor frecuencia de herpes zóster en el LES; hoy se suma el riesgo de micofenolato, corticoides y anifrolumab. La vacuna recombinante está indicada en adultos con LES inmunodeprimidos, idealmente antes de intensificar el tratamiento, y no está contraindicada por ser una vacuna inactivada.
Actualización DermRX
Qué ha cambiado entre la obra (2010) y octubre de 2026, y qué conviene matizar con la literatura posterior.
ClasificaciónDe los criterios ARA de 1982 a la clasificación EULAR/ACR 2019
El libro reproducía los once criterios de la Asociación Americana de Reumatismo, que concedían el mismo peso a la fotosensibilidad que a la nefritis y permitían clasificar como LES a pacientes con enfermedad casi exclusivamente cutánea, como ocurría con la mitad de los casos de lupus subagudo. La clasificación EULAR/ACR 2019 exige ANA a título igual o superior a 1/80 como criterio de entrada y suma dominios ponderados, con un umbral de 10 puntos. Fusiona el eritema malar y la fotosensibilidad en el lupus cutáneo agudo (6 puntos), agrupa lupus subagudo y discoide (4) y retira la fotosensibilidad como criterio independiente, lo que reduce la sobreclasificación de pacientes cutáneos. La biopsia renal de clase III o IV basta por sí sola con ANA positivos. Su uso es la clasificación en estudios; el diagnóstico sigue siendo clínico.
Fuentes: Aringer M, et al. Arthritis Rheumatol. 2019 PMID: 31385462.SeguridadEl lupus subagudo inducido se ha desplazado hacia IBP, antineoplásicos e inhibidores de puntos de control
La tabla del libro recogía tiazidas, terbinafina, antagonistas del calcio, IECA, estatinas, leflunomida, anti-TNF, taxanos y una veintena más de fármacos con casos aislados. La revisión sistemática de Lowe y Sontheimer confirmó que el cuadro inducido es indistinguible del idiopático y que se resuelve en semanas tras la retirada, aunque el anti-Ro persiste. Desde entonces los inhibidores de la bomba de protones se han convertido en una de las causas más frecuentes en series europeas, y la oncología ha añadido capecitabina, gemcitabina, inhibidores de tirosina cinasa y, sobre todo, anticuerpos anti-PD-1 y anti-PD-L1, que inducen lupus subagudo a veces extenso y persistente. La revisión de la fotosensibilidad por antineoplásicos de Sibaud incluye el lupus cutáneo inducido entre las reacciones que exigen fotoprotección y vigilancia. La anamnesis farmacológica detallada sigue siendo la intervención más rentable.
Fuentes: Lowe GC, et al. Br J Dermatol. 2011 PMID: 21039412. Sibaud V. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022 PMID: 35738806.GuíasGuía europea del lupus cutáneo, hidroxicloroquina por peso real y tabaco
El libro proponía antipalúdicos tras fotoprotección y tópicos y enumeraba como alternativas retinoides, dapsona, metotrexato, talidomida, interferón, cefuroxima, inmunoglobulinas, etanercept y efalizumab, este último retirado en 2009. La guía S2k europea (EDF/EADV) ordena hoy la escalera: corticoides tópicos e inhibidores de calcineurina, antipalúdicos como primera línea sistémica, corticoides orales solo en brotes, metotrexato, retinoides, dapsona y micofenolato como segunda y tercera línea, y talidomida en casos seleccionados. La dosis de hidroxicloroquina se calcula a no más de 5 mg/kg/día de peso real, con OCT y campimetría según las recomendaciones oftalmológicas. El metaanálisis de Chasset demostró que el tabaco reduce a la mitad la respuesta cutánea, por lo que la deshabituación forma parte del tratamiento. Las recomendaciones EULAR 2023 extienden la hidroxicloroquina a todo paciente con LES y limitan los glucocorticoides de mantenimiento a 5 mg/día de prednisona o menos.
Fuentes: Kuhn A, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 PMID: 27859683. Chasset F, et al. J Am Acad Dermatol. 2015 PMID: 25648824. Marmor MF, et al. Ophthalmology. 2016 PMID: 26992838. Fanouriakis A, et al. Ann Rheum Dis. 2024 PMID: 37827694.TerapéuticaAnifrolumab, también subcutáneo, y nuevas dianas en la piel lúpica
En 2010 los biológicos para el lupus cutáneo se limitaban a casos aislados con anti-TNF o efalizumab. La comprensión del papel del interferón de tipo I y de las células dendríticas plasmocitoides ha dado lugar a terapias dirigidas. Anifrolumab, anticuerpo frente al receptor IFNAR1, logró en el ensayo TULIP-2 mayor respuesta global que el placebo y una reducción del índice CLASI de al menos el 50 % en más pacientes con afectación cutánea moderada o grave; está autorizado en la UE para el LES activo con autoanticuerpos pese al tratamiento estándar, se comercializa en España desde 2023 y en diciembre de 2025 la Comisión Europea aprobó su administración subcutánea con pluma precargada. El aumento de herpes zóster obliga a vacunar. Litifilimab, frente a BDCA2, mejoró el CLASI en un ensayo de fase 2 en lupus cutáneo y se evalúa en fase 3. En lupus cutáneo sin LES, cualquier biológico es uso fuera de ficha técnica.
Fuentes: Morand EF, et al. N Engl J Med. 2020 PMID: 31851795. Werth VP, et al. N Engl J Med. 2022 PMID: 35939578. AstraZeneca. Saphnelo subcutáneo aprobado en la UE. Diciembre de 2025.EvidenciaNefritis lúpica: clasificación ISN/RPS revisada y terapia combinada desde el inicio
El libro dividía la nefritis en focal proliferativa, membranosa y difusa proliferativa y no ofrecía una pauta de tratamiento basada en ensayos. La clasificación ISN/RPS revisada en 2018 precisa las definiciones de clase y sustituye la subdivisión segmentaria y global por índices de actividad y cronicidad modificados. En tratamiento, tres ensayos de fase 3 han cambiado el estándar: belimumab añadido a micofenolato o ciclofosfamida (BLISS-LN), voclosporina con micofenolato (AURORA 1) y obinutuzumab con micofenolato (REGENCY) aumentaron la respuesta renal completa frente al tratamiento convencional. Las guías KDIGO 2024 y EULAR 2025 recomiendan iniciar con terapia combinada, reducir pronto los glucocorticoides y añadir protección renal. La Comisión Europea autorizó obinutuzumab para la nefritis lúpica activa del adulto en diciembre de 2025.
Fuentes: Bajema IM, et al. Kidney Int. 2018 PMID: 29459092. Furie R, et al. N Engl J Med. 2020 PMID: 32937045. Rovin BH, et al. Lancet. 2021 PMID: 33971155. Furie RA, et al. N Engl J Med. 2025 PMID: 39927615. Rovin BH, et al. Kidney Int. 2024 PMID: 38182299. Xipell M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2026 PMID: 42101868.TerapéuticaCélulas CAR-T anti-CD19 en el LES refractario
El libro mencionaba el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos como tratamiento excepcional del lupus infantil refractario. Desde 2022, el grupo de Erlangen ha comunicado que una única infusión de linfocitos T con receptor quimérico anti-CD19, tras linfodepleción con fludarabina y ciclofosfamida, induce remisión sin tratamiento en pacientes con LES grave refractario, con desaparición del anti-ADN, normalización del complemento y mejoría de nefritis y lesiones cutáneas, que se mantiene pese a la reconstitución de linfocitos B. La serie ampliada de 2024 confirmó la durabilidad y una toxicidad manejable, con síndrome de liberación de citocinas leve en la mayoría. Son datos de series pequeñas y ensayos tempranos; en España su uso se limita a ensayos clínicos y programas académicos en centros acreditados, y no debe presentarse como alternativa disponible fuera de ese marco.
Fuentes: Mackensen A, et al. Nat Med. 2022 PMID: 36109639. Müller F, et al. N Engl J Med. 2024 PMID: 38381673.GuíasEmbarazo, anticoncepción y lupus juvenil: del consejo de evitar estrógenos a la estratificación por anticuerpos
El libro aconsejaba evitar cualquier anticonceptivo con estrógenos en el LES y señalaba que la azatioprina podía mantenerse en el embarazo. Las recomendaciones EULAR sobre salud de la mujer permiten anticonceptivos combinados en pacientes estables sin anticuerpos antifosfolípido y los contraindican si estos son positivos; recomiendan planificar el embarazo con al menos seis meses de inactividad, mantener la hidroxicloroquina, usar fármacos compatibles (azatioprina, tacrolimus, ciclosporina), suspender micofenolato, metotrexato y ciclofosfamida, y dar aspirina a dosis bajas en pacientes con antifosfolípido. En el lupus juvenil, las guías interdisciplinares de 2025 adoptan el tratamiento por objetivos, con ahorradores de corticoides precoces y transición estructurada a la consulta de adultos.
Fuentes: Andreoli L, et al. Ann Rheum Dis. 2017 PMID: 27457513. Mönkemöller K, et al. EULAR Rheumatol Open. 2025 PMID: 42367668.Conectar con DermRX
Referencias
Lectura de referencia
M.J.D. Goodfield, S.K. Jones, D.J. Veale. Capítulo 51, «The ‘Connective Tissue Diseases’». En: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8.ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. Consultado en su edición original en inglés.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
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- Fanouriakis A, Kostopoulou M, Andersen J, Aringer M, Arnaud L, Bae SC, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(1):15-29. PMID: 37827694.
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- Chasset F, Francès C, Barete S, Amoura Z, Arnaud L. Influence of smoking on the efficacy of antimalarials in cutaneous lupus: a meta-analysis of the literature. J Am Acad Dermatol. 2015;72(4):634-9. PMID: 25648824.
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- Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, Bruijn JA, Colvin RB, Cook HT, et al. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices. Kidney Int. 2018;93(4):789-96. PMID: 29459092.
- Furie R, Rovin BH, Houssiau F, Malvar A, Teng YKO, Contreras G, et al. Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med. 2020;383(12):1117-28. PMID: 32937045.
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- Mackensen A, Müller F, Mougiakakos D, Böltz S, Wilhelm A, Aigner M, et al. Anti-CD19 CAR T cell therapy for refractory systemic lupus erythematosus. Nat Med. 2022;28(10):2124-32. PMID: 36109639.
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- Andreoli L, Bertsias GK, Agmon-Levin N, Brown S, Cervera R, Costedoat-Chalumeau N, et al. EULAR recommendations for women’s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis. 2017;76(3):476-85. PMID: 27457513.
- Mönkemöller K, Weber LT, Häusler M, Kallinich T, Benseler S, Brunner HI, et al. Interdisciplinary clinical practice guidelines for patient-centred management of juvenile-onset systemic lupus erythematosus. EULAR Rheumatol Open. 2025;1(4):380-93. PMID: 42367668.
- Roche. European Commission approves Gazyva/Gazyvaro (obinutuzumab) for adults with active lupus nephritis. Nota de prensa, 9 de diciembre de 2025.