Antimicrobianos, antifúngicos, antivirales y antiparasitarios en dermatología: elegir bien, dosificar con precisión y evitar el daño

Siuna mujer de 45 años con celulitis de pierna sin absceso refiere «alergia a la penicilina» por un exantema en la infancia

Aplicaría la regla PEN-FAST: reacción hace más de cinco años, sin anafilaxia, angioedema ni reacción cutánea grave, sin tratamiento de la reacción; puntuación inferior a 3, bajo riesgo. Delimitaría la celulitis, valoraría signos sistémicos y buscaría la puerta de entrada (intertrigo interdigital). Si estuviera estable, propondría cefadroxilo 1 g cada 12 horas o, tras comentar con alergología la provocación oral directa con amoxicilina, cloxacilina 500 mg-1 g cada 6 horas, durante 5-7 días. Trataría la tiña interdigital y el edema con elevación y compresión cuando fuera tolerable. Revisaría a las 48-72 horas y la derivaría a alergología para desetiquetar de forma definitiva y registrar el resultado en la historia clínica.

Siun adolescente con acné inflamatorio moderado lleva cuatro meses con doxiciclina sola y sigue con pápulas y pústulas

No prolongaría el antibiótico ni cambiaría a minociclina. Revisaría adherencia y tomas (con agua abundante, no acostado, separada de lácteos e hierro) y comprobaría que no usaba peróxido de benzoilo ni retinoide. Retiraría la doxiciclina y pautaría adapaleno con peróxido de benzoilo o tretinoína con clindamicina y peróxido como mantenimiento. Ante cicatrices, componente nodular o recaída rápida, plantearía isotretinoína 0,5 mg/kg/día con analítica basal (transaminasas y lípidos), control al mes y trimestral, y recetas de 30 días; en una paciente, además, programa de prevención de embarazo. Nunca combinaría tetraciclina e isotretinoína por el riesgo de hipertensión intracraneal. Revisaría a las 8-12 semanas con fotografías.

Siun varón de 30 años con tiña extensa de ingles, glúteos y tronco que no ha mejorado con dos ciclos de terbinafina de 250 mg/día y usaba una crema con clobetasol

Sospecharía Trichophyton indotineae. Suspendería la crema combinada, tomaría escamas del borde activo para examen directo con KOH y cultivo con identificación molecular por secuenciación ITS, y solicitaría estudio de sensibilidad o de mutaciones de la escualeno epoxidasa si el laboratorio de referencia lo ofrece. Preguntaría por viajes al subcontinente indio y convivientes afectados. Iniciaría itraconazol 200 mg/día, con comida o en formulación SUBA, tras revisar interacciones y descartar insuficiencia cardiaca, más un azol tópico. Mantendría el tratamiento hasta la curación clínica y micológica, a menudo 8-12 semanas, y dos a cuatro semanas más. Trataría a los contactos e indicaría lavado de ropa y toallas a 60 °C.

Siuna paciente de 68 años con carcinoma de colon en tratamiento con capecitabina consulta por zóster torácico de 48 horas de evolución

No prescribiría brivudina: con capecitabina, o en las cuatro semanas siguientes a su suspensión, inhibe la dihidropirimidina deshidrogenasa y causa toxicidad mortal por fluoropirimidinas. Calcularía el filtrado glomerular y pautaría valaciclovir 1 g cada 8 horas siete días, ajustado si el filtrado es inferior a 50 mL/min, o famciclovir 500 mg cada 8 horas. Si el zóster se diseminara o la paciente estuviera neutropénica, ingresaría para aciclovir intravenoso 10 mg/kg cada 8 horas. Analgesia escalonada con paracetamol y, si el dolor neuropático es intenso, gabapentina o pregabalina ajustadas a la función renal. Avisaría a oncología y, superado el episodio, recomendaría la vacuna recombinante del zóster.

Siuna familia de cinco miembros con sarna clásica tras haber usado permetrina dos veces sin éxito

Confirmaría el diagnóstico con dermatoscopia (signo del ala delta) o raspado. Revisaría cómo aplicaron la permetrina: cantidad, cuero cabelludo y uñas en niños, ocho a doce horas de contacto y tratamiento simultáneo de todos los convivientes. Pautaría ivermectina oral 200 µg/kg en ayunas, repetida a los 7-14 días, a todos los mayores de 15 kg no gestantes, y para los menores de 15 kg o una embarazada permetrina al 5 % bien aplicada, o ivermectina fuera de ficha tras explicarlo. Lavado de ropa a 60 °C o aislamiento en bolsa tres días. Advertiría de que el prurito puede durar semanas y trataría con emolientes y un corticoide tópico. Revisaría a las cuatro semanas.

Siun hombre de 40 años con lesión ulcerada única en la mejilla de tres meses, residente en el sur de Madrid

Sospecharía leishmaniasis cutánea por L. infantum. Haría biopsia del borde con estudio histológico y PCR de Leishmania, que identifica también la especie, y dermatoscopia (eritema, estructuras en lágrima, vasos polimorfos). Con lesión única facial no complicada, propondría antimoniato de meglumina intralesional semanal, 0,5-2 mL hasta blanquear la lesión, combinado con crioterapia, durante 5-8 sesiones; si la cercanía al párpado o al ala nasal lo desaconsejara, valoraría anfotericina B liposomal 3 mg/kg los días 1-5 y 10. Preguntaría por tratamientos inmunosupresores, especialmente anti-TNF. Seguimiento cada dos semanas y control a los seis meses por recidiva.

Siuna mujer de 52 años con esclerosis sistémica limitada, Raynaud diario y una úlcera digital nueva pese a nifedipino 30 mg/día

Revisaría cese tabáquico, protección frente al frío y fármacos vasoconstrictores (betabloqueantes, triptanes). Subiría nifedipino de liberación prolongada a 60 mg/día si la tolerancia lo permite, o añadiría sildenafilo 20 mg cada 8 horas, ambos fuera de ficha, explicándolo. Cuidaría la úlcera con cura húmeda, analgesia, cultivo si hubiera signos de infección y antibiótico adecuado. Ante isquemia crítica, la remitiría a hospital de día para iloprost intravenoso tres a cinco días. Con úlceras recurrentes, propondría bosentán 62,5 mg cada 12 horas cuatro semanas y luego 125 mg cada 12 horas, con transaminasas mensuales y anticoncepción si procede. Coordinaría con reumatología el cribado de afectación pulmonar y cardiaca.

Siun paciente con penfigoide en prednisona 40 mg/día y metotrexato que necesita profilaxis de Pneumocystis

Valoraría el riesgo: corticoides en dosis equivalentes a 20 mg/día o más durante más de cuatro semanas asociados a otro inmunosupresor justifican la profilaxis. El cotrimoxazol es el más eficaz, pero con metotrexato aumenta el riesgo de pancitopenia. Si se elige, usaría 80/400 mg diarios o 160/800 mg tres días a la semana, con hemograma a las dos semanas y luego mensual, función renal y potasio, y suplemento de ácido fólico mantenido. Alternativa razonable: atovacuona 1.500 mg/día o pentamidina inhalada mensual. La dapsona, útil además como tratamiento del propio penfigoide, es otra opción si la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa es normal. Retiraría la profilaxis al bajar la prednisona por debajo de 15-20 mg/día.