Paniculitis: cómo biopsiar, qué desencadenante buscar y cómo tratar el eritema nodoso, la paniculitis lúpica y pancreática, la lipodermatoesclerosis y la vasculitis nodular

Si una mujer de 30 años consulta por nódulos dolorosos en las espinillas de dos semanas de evolución tras una faringitis

Eritema nodoso con el desencadenante más clásico. Confirmaría la sospecha clínica y, si biopsio, lo haría con punch profundo o excisión para ver la paniculitis septal. Pediría hemograma, ASLO y test de embarazo, preguntaría por anticonceptivos y síntomas digestivos, y añadiría radiografía de tórax si hay artritis o fiebre para no pasar por alto un Löfgren. Tratamiento con reposo, compresión y AINE; colchicina o yoduro potásico si persiste, siempre tratando la causa.

Si un paciente en tratamiento con un inhibidor de BRAF por melanoma desarrolla nódulos subcutáneos dolorosos en las piernas

El capítulo incluye los inhibidores de BRAF entre los fármacos que producen eritema nodoso. Confirmaría con biopsia profunda, descartaría infección y, en coordinación con oncología, mantendría el fármaco si el cuadro es tolerable con reposo, compresión y AINE o colchicina, reservando la interrupción para brotes intensos. Conviene recordar que los inhibidores de los puntos de control inmunitario también se han asociado a eritema nodoso, a veces como parte de una sarcoidosis inducida.

Si una mujer con lupus discoide presenta placas profundas e induradas en brazos con depresión de la piel suprayacente

Paniculitis lúpica, que se asocia al discoide en un 30 % de los casos. Biopsia excisional o profunda para demostrar la paniculitis lobulillar linfocitaria, con ANA, anti-dsDNA y VSG. Empezaría hidroxicloroquina y fotoprotección y no infiltraría corticoide, porque agrava la atrofia. Si recalcitra, corticoide sistémico, inmunosupresores o anifrolumab, del que hay series recientes con buena respuesta en paniculitis lúpica refractaria, aunque en lupus cutáneo aislado sea un uso fuera de indicación.

Si un varón de 60 años con dolor abdominal y artritis muestra nódulos en las piernas que se ulceran y drenan material oleoso

Paniculitis pancreática con posible síndrome PPP. Pediría amilasa, lipasa y función hepática de inmediato, imagen pancreática y valoración digestiva, con la sospecha explícita de carcinoma de células acinares si no hay pancreatitis evidente. La biopsia profunda mostraría células fantasma calcificadas. No hay tratamiento cutáneo específico: el pronóstico depende de resolver la enfermedad pancreática, y la tríada PPP tiene mortalidad alta.

Si una paciente con insuficiencia venosa crónica tiene la pierna indurada, pigmentada y dolorosa con morfología en botella invertida

Lipodermatoesclerosis. Evitaría la biopsia si la herida no va a cicatrizar, mediría el índice tobillo-brazo antes de prescribir compresión y la derivaría a cirugía vascular. Tratamiento con compresión, elevación y corticoide tópico, y pentoxifilina o estanozolol/danazol si no mejora. En la fase aguda, dolorosa y a menudo confundida con celulitis, el vendaje multicapa suele resolver los síntomas en semanas.

Si un recién nacido a término tras un parto prolongado presenta nódulos firmes y rojos en espalda y nalgas en la segunda semana de vida

Necrosis grasa subcutánea del recién nacido. Confirmaría por la clínica y, si hace falta, con ecografía o biopsia (hendiduras de colesterol); descartaría esclerema neonatal por la extensión y el estado general. Lo esencial es el calcio sérico seriado durante al menos cuatro meses, porque la hipercalcemia puede ser diferida; el tratamiento cutáneo es de soporte y, si aparece hipercalcemia, hidratación y las medidas que indique pediatría.