Eritema multiforme
Del herpes labial a la lesión en diana: por qué el antiviral continuo es la primera línea y qué hacer si no basta
ObjetivoExplicar cómo el herpes simple desencadena las lesiones en diana y dónde actúa cada tratamiento.
Del herpes a la diana
se reproduce sola · 61 sEmpieza con un herpes
En 65 pacientes con eritema multiforme recurrente, el 71 % de los brotes seguía a un herpes simple. A veces el herpes es tan leve que pasa inadvertido.
El ADN viral viaja
Células CD34+ de la sangre recogen fragmentos de ADN del virus, sobre todo el gen de la polimerasa (Pol), y los llevan a la piel. En los pacientes, estas células aumentan durante el brote.
La diana
Los queratinocitos expresan Pol y atraen a linfocitos Th1, que liberan interferón γ: 81 % de las lesiones eran Pol positivas. Surgen las lesiones en diana. El eritema multiforme por fármacos usa otra vía (TNF).
Frenar al virus
Aciclovir y valaciclovir bloquean la ADN polimerasa del virus: menos herpes y menos brotes. En la serie, el 55 % mejoró con antiviral continuo o al primer síntoma; hoy el valaciclovir continuo es la primera opción.
Talidomida
Si el antiviral no basta, la talidomida modula a los linfocitos a través del cereblon (CRBN). En 35 pacientes resistentes, el 66 % estaba en remisión completa a los 6 meses; el 40 % tuvo neuropatía.
Azatioprina
Frena la síntesis de purinas y la proliferación de los linfocitos. En la serie británica, los 11 pacientes más resistentes quedaron sin brotes con azatioprina.
Lo que cabe esperar
El eritema multiforme no es un Stevens-Johnson leve: es otra enfermedad, con dianas típicas en manos y pies. La boca se afecta en dos de cada tres casos. Los brotes duran 1-2 semanas y recurren si no se frena el virus.
¿Qué tratamiento?
elige unoPrimero el antiviral; los demás, si no basta. Al elegir uno se marca su perfil.
Elige un tratamiento para ver su perfil.
Valaciclovir o aciclovir continuo
- Serie
- 65 pacientes con eritema multiforme recurrente
- Qué cabe esperar
- Mejoría en el 55 %; primera línea.
- Efectos
- 4 sí (de 10 en la tabla)
Talidomida
- Cohorte
- 35 pacientes con fallo previo
- Qué cabe esperar
- Remisión completa en el 66 % a los 6 meses; neuropatía en el 40 %.
- Efectos
- 5 sí (de 10 en la tabla)
Azatioprina
- Serie
- 11 pacientes muy resistentes
- Qué cabe esperar
- Supresión completa en todos.
- Efectos
- 4 sí (de 10 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Bloquea la ADN polimerasa viral✓ sí✓ en menor grado | ADN polimerasa del virus | Menos recurrencias de herpes |
| Actúa sobre el cereblon✓ sí✓ en menor grado | cereblon | Modula a los linfocitos |
| Frena las purinas✓ sí✓ en menor grado | síntesis de purinas | Menos proliferación de linfocitos |
| Oral✓ sí✓ en menor grado | oral | Continuo |
| Previene el desencadenante✓ sí✓ en menor grado | previene el desencadenante | Primera línea |
| Remisión en casos resistentes✓ sí✓ en menor grado | remisión en casos resistentes | Segunda línea |
| Neuropatía✓ sí✓ en menor grado | neuropatía | Dependiente de dosis |
| Riesgo para el feto✓ sí✓ en menor grado | riesgo para el feto | Anticoncepción estricta |
| Médula ósea✓ sí✓ en menor grado | médula ósea | Medir TPMT |
| Ajuste renal✓ sí✓ en menor grado | ajuste renal | Dosis según filtrado |
Ningún tratamiento tiene indicación aprobada para el eritema multiforme; la evidencia procede de series y cohortes.
Tres ideas para la consulta
- Ante dianas típicas recurrentes, pregunta por herpes labial o genital, aunque sea leve.
- En el eritema multiforme recurrente, el antiviral va continuo, no solo cuando aparece el herpes.
- Si la boca es lo que más molesta, el tratamiento local sirve para el brote, no para prevenir el siguiente.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- El antiviral no cura el brote ya iniciado: el ADN viral ya está en la piel y los linfocitos ya responden.
- Brotes sin herpes visible: pequeñas reactivaciones bastan para mover fragmentos de ADN.
- Fármaco y virus, dos vías: el eritema multiforme por fármacos depende más del TNF.
Lo que hay que comprobar
- Diferenciar de Stevens-Johnson: dianas atípicas, despegamiento extenso o fármaco reciente obligan a ingresar.
- Talidomida: anticoncepción estricta y vigilancia de neuropatía.
- Azatioprina: TPMT antes de empezar y hemograma periódico.
Referencias
- Schofield JK, Tatnall FM, Leigh IM. Recurrent erythema multiforme: clinical features and treatment in a large series of patients. Br J Dermatol. 1993;128(5):542-545. PMID 8504046.
- Ono F, Sharma BK, Smith CC, Burnett JW, Aurelian L. CD34+ cells in the peripheral blood transport herpes simplex virus DNA fragments to the skin of patients with erythema multiforme (HAEM). J Invest Dermatol. 2005;124(6):1215-1224. PMID 15955097.
- Kokuba H, Aurelian L, Burnett J. Herpes simplex virus associated erythema multiforme (HAEM) is mechanistically distinct from drug-induced erythema multiforme: interferon-gamma is expressed in HAEM lesions and tumor necrosis factor-alpha in drug-induced erythema multiforme lesions. J Invest Dermatol. 1999;113(5):808-815. PMID 10571738.
- Roux C, Sbidian E, Bouaziz JD, et al. Evaluation of thalidomide treatment of patients with chronic erythema multiforme: a multicenter retrospective cohort study. JAMA Dermatol. 2021;157(12):1472-1476. PMID 34757396.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.