Leishmaniasis cutánea
Un parásito dentro del macrófago: dónde actúan antimonio, paromomicina, anfotericina B y miltefosina, y por qué muchas lesiones curan solas
ObjetivoExplicar el ciclo intracelular de la leishmania, las dianas de cada tratamiento y los criterios para elegir entre tratamiento local y sistémico.
Del flebótomo al amastigote
se reproduce sola · 61 sUn parásito que vive dentro del macrófago
El flebótomo inocula la leishmania al picar. El macrófago la engulle, pero el parásito sobrevive en una vacuola y se multiplica como amastigote. En España, la especie habitual es L. infantum.
Las dianas del amastigote
Cada fármaco ataca una pieza propia del parásito: su sistema antioxidante (tripanotión), su ribosoma, el ergosterol de su membrana o su metabolismo de lípidos.
Antimonio: sin defensas antioxidantes
El antimonio pentavalente es un profármaco: se reduce a Sb(III), que vacía el tripanotión del parásito e inhibe la tripanotión reductasa. El amastigote queda indefenso frente al estrés oxidativo del macrófago.
Paromomicina: bloquear el ribosoma
Aminoglucósido que bloquea el ribosoma del parásito. En crema al 15 %, curó el 82 % de las úlceras por L. major frente al 58 % con vehículo.
Anfotericina B y miltefosina
La anfotericina B se une al ergosterol y abre poros en la membrana del parásito; liposomal, es la opción sistémica más usada en Europa. La miltefosina, oral, altera los lípidos y la mitocondria del parásito.
Crioterapia y defensa propia
El frío destruye el tejido infectado. Pero quien cura de verdad es el huésped: linfocitos Th1 liberan IFN-γ, el macrófago fabrica óxido nítrico y mata al parásito. Por eso muchas lesiones del Viejo Mundo curan solas en meses.
Lo que decide el tratamiento
Lesión única y pequeña: tratamiento local (antimonio intralesional, crioterapia, paromomicina). Lesiones múltiples, en cara o articulaciones, o especies que afectan mucosas: tratamiento sistémico.
¿Qué tratamiento?
elige unoCada uno ataca una pieza distinta del parásito; la vía depende de la lesión. Al elegir uno se marca su perfil.
Elige un tratamiento para ver su perfil.
Antimonio intralesional
- Uso
- infiltración de la lesión, a menudo junto con crioterapia
- Qué cabe esperar
- Tratamiento local clásico en España; doloroso.
- Efectos
- 2 sí (de 8 en la tabla)
Antimonio sistémico
- Qué cabe esperar
- Frente a miltefosina en L. braziliensis curó el 53,3 %. Artralgias, mialgias, fiebre; vigilar electrocardiograma, páncreas e hígado.
- Efectos
- 3 sí (de 8 en la tabla)
Anfotericina B liposomal
- Cómo actúa
- Se une al ergosterol de la membrana del parásito.
- Qué cabe esperar
- Opción sistémica frecuente en Europa; vigilar función renal y potasio.
- Efectos
- 3 sí (de 8 en la tabla)
Miltefosina oral
- Qué cabe esperar
- En L. braziliensis curó el 75 % frente al 53,3 % con antimonio. Vómitos (42 %), náuseas (40 %) y dolor abdominal.
- Precaución
- teratógeno: anticoncepción eficaz
- Efectos
- 4 sí (de 8 en la tabla)
Paromomicina en crema
- Pauta del ensayo
- 15 %, una vez al día durante 20 días
- Qué cabe esperar
- Curación del 82 % frente al 58 % con vehículo en úlceras por L. major; reacción local leve.
- Efectos
- 2 sí (de 8 en la tabla)
Crioterapia
- Uso
- nitrógeno líquido, varias sesiones
- Qué cabe esperar
- Útil en lesiones pequeñas; puede dejar hipopigmentación.
- Efectos
- 1 sí (de 8 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Inhibe la tripanotión reductasa✓ sí✓ en menor grado | tripanotión | Deja al parásito sin defensa antioxidante |
| Se une al ergosterol✓ sí✓ en menor grado | ergosterol | Abre poros en la membrana del parásito |
| Bloquea el ribosoma del parásito✓ sí✓ en menor grado | ribosoma | Aminoglucósido |
| Altera lípidos y mitocondria✓ sí✓ en menor grado | lípidos | Fosfolípido de alquilo |
| Tratamiento local✓ sí✓ en menor grado | local | Lesión única, pequeña, sin riesgo de mucosas |
| Tratamiento sistémico✓ sí✓ en menor grado | sistémico | Lesiones múltiples, en cara o especies agresivas |
| Toxicidad relevante✓ sí✓ en menor grado | toxicidad | Corazón, páncreas, riñón o digestiva |
| Teratógeno✓ sí✓ en menor grado | teratógeno | Anticoncepción durante y después |
En el ensayo de paromomicina, también el 58 % del grupo con vehículo curó: la curación espontánea de L. major es frecuente, por eso hacen falta grupos control.
Tres ideas para la consulta
- Úlcera crónica, indolora, con borde elevado, en cara o miembros tras el verano: piensa en leishmaniasis y biopsia (o PCR) para confirmar.
- La especie manda: L. infantum y L. major suelen curar con tratamiento local; las especies americanas del complejo Viannia pueden afectar mucosas y requieren tratamiento sistémico.
- Con lesión única y pequeña, el tratamiento local evita casi toda la toxicidad de los sistémicos.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Toxicidad renal de la anfotericina: también se une, en menor grado, al colesterol de las células humanas.
- Resistencia al antimonio: el parásito aumenta su tripanotión o expulsa el fármaco.
- Curación espontánea: la respuesta Th1 del huésped acaba matando al parásito.
Lo que hay que comprobar
- Antimonio sistémico: electrocardiograma (QT), amilasa, lipasa y transaminasas.
- Miltefosina: prueba de embarazo y anticoncepción durante y meses después.
- Inmunodeprimidos: descartar afectación visceral.
Referencias
- Wyllie S, Cunningham ML, Fairlamb AH. Dual action of antimonial drugs on thiol redox metabolism in the human pathogen Leishmania donovani. J Biol Chem. 2004;279(38):39925-39932. PMID 15252045.
- Machado PR, Ampuero J, Guimarães LH, et al. Miltefosine in the treatment of cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania braziliensis in Brazil: a randomized and controlled trial. PLoS Negl Trop Dis. 2010;4(12):e912. PMID 21200420.
- Ben Salah A, Ben Messaoud N, Guedri E, et al. Topical paromomycin with or without gentamicin for cutaneous leishmaniasis. N Engl J Med. 2013;368(6):524-532. PMID 23388004.
- Aronson N, Herwaldt BL, Libman M, et al. Diagnosis and treatment of leishmaniasis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Clin Infect Dis. 2016;63(12):e202-e264. PMID 27941151.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.