Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica
Linfocitos T que matan la epidermis con granulisina: dónde actúan la ciclosporina, el etanercept, los corticoides y las inmunoglobulinas
ObjetivoExplicar por qué la epidermis muere entera y qué se sabe de cada tratamiento.
Del fármaco a la epidermis que se despega
se reproduce sola · 63 sUn fármaco que se presenta como enemigo
Alopurinol, carbamazepina, lamotrigina o sulfamidas, entre otros, se unen a ciertas moléculas HLA de las células. En algunas personas, ese complejo se reconoce como extraño.
Linfocitos T citotóxicos
Los linfocitos T CD8 y las células NK llegan a la piel y liberan granulisina. En las ampollas, su concentración era de cien a diez mil veces mayor que la de perforina, granzima B o Fas ligando.
La epidermis muere entera
La granulisina mata a los queratinocitos sin necesidad de tocarlos. La epidermis se necrosa y se despega en láminas: Stevens-Johnson si afecta a menos del 10 % de la superficie; necrólisis tóxica si supera el 30 %.
Retirar el fármaco y ciclosporina
Lo primero es retirar el fármaco y trasladar a una unidad de quemados o intensivos. La ciclosporina frena la calcineurina del linfocito; en un metaanálisis con datos individuales se asoció a menor mortalidad (OR 0,1).
Etanercept atrapa el TNF
En un ensayo con 96 pacientes frente a corticoides, la piel curó antes (14 frente a 19 días), hubo menos hemorragia digestiva (2,6 % frente a 18,2 %) y bajaron TNF y granulisina en las ampollas.
Corticoides e inmunoglobulinas
Los corticoides frenan la inflamación a través del receptor GR; su beneficio es dudoso (OR 0,7 en un análisis). Las inmunoglobulinas intentan bloquear Fas, pero no mostraron beneficio en el metaanálisis.
Lo que cabe esperar
La revisión Cochrane califica toda la evidencia de baja o muy baja certeza. El SCORTEN estima la mortalidad; las secuelas oculares son frecuentes, y el paciente no debe volver a tomar el fármaco.
¿Qué tratamiento?
elige unoTodos se suman a retirar el fármaco y al cuidado intensivo. Al elegir uno se marca su perfil.
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Ciclosporina
- Metaanálisis
- 96 estudios, 3.248 pacientes
- Qué cabe esperar
- OR 0,1 de mortalidad en datos individuales; pocos pacientes.
- Efectos
- 4 sí (de 13 en la tabla)
Etanercept
- Ensayo
- 96 pacientes frente a corticoides
- Qué cabe esperar
- Curación en 14 frente a 19 días; menos hemorragia digestiva.
- Efectos
- 4 sí, 1 en menor grado (de 13 en la tabla)
Corticoides sistémicos
- Qué cabe esperar
- Beneficio dudoso; más hemorragia digestiva que etanercept.
- Efectos
- 3 sí, 1 en menor grado (de 13 en la tabla)
Inmunoglobulinas intravenosas
- Qué cabe esperar
- Sin beneficio claro en mortalidad en los metaanálisis.
- Efectos
- 3 sí (de 13 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Frena la calcineurina✓ sí✓ en menor grado | calcineurina del linfocito | El linfocito deja de activarse |
| Atrapa el TNF✓ sí✓ en menor grado | TNF | Menos granulisina |
| Activa el receptor de glucocorticoides✓ sí✓ en menor grado | receptor de glucocorticoides | Frena la inflamación |
| Bloquea Fas✓ sí✓ en menor grado | Fas del queratinocito | Teoría no confirmada |
| Oral✓ sí✓ en menor grado | oral | O intravenosa |
| Subcutáneo✓ sí✓ en menor grado | subcutáneo | Pocas dosis |
| Intravenoso✓ sí✓ en menor grado | intravenoso | En el hospital |
| Menos mortalidad✓ sí✓ en menor grado | menos mortalidad (datos limitados) | Evidencia de baja certeza |
| Cura antes la piel✓ sí✓ en menor grado | cura antes la piel | Frente a corticoides |
| Riñón y tensión✓ sí✓ en menor grado | riñón y tensión | Vigilar creatinina |
| Infecciones✓ sí✓ en menor grado | infecciones | Piel abierta |
| Hemorragia digestiva✓ sí✓ en menor grado | hemorragia digestiva | 18 % en el ensayo |
| Sobrecarga de volumen✓ sí✓ en menor grado | sobrecarga de volumen | Cuidado renal y cardiaco |
Ningún tratamiento sistémico tiene indicación aprobada; la evidencia es de baja o muy baja certeza.
Tres ideas para la consulta
- Ante fiebre, dolor cutáneo y mucosas afectadas tras un fármaco nuevo, retíralo ya: cada día cuenta.
- Calcula el SCORTEN el primer día y traslada a una unidad de quemados o intensivos.
- Antes de carbamazepina en personas de origen asiático, considera el estudio de HLA-B*15:02.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Retirar el fármaco es el primer tratamiento: mientras siga presente, los linfocitos siguen activándose.
- Lesión extensa sin contacto celular: la granulisina es soluble y difunde por la epidermis.
- Mucosas y ojos: el mismo ataque afecta a todos los epitelios.
Lo que hay que comprobar
- Infección: la piel abierta es la principal puerta de sepsis; cultivos seriados.
- Ojos: valoración oftalmológica precoz.
- Ciclosporina: función renal y tensión arterial.
Referencias
- Chung WH, Hung SI, Yang JY, et al. Granulysin is a key mediator for disseminated keratinocyte death in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Nat Med. 2008;14(12):1343-1350. PMID 19029983.
- Wang CW, Yang LY, Chen CB, et al. Randomized, controlled trial of TNF-α antagonist in CTL-mediated severe cutaneous adverse reactions. J Clin Invest. 2018;128(3):985-996. PMID 29400697.
- Zimmermann S, Sekula P, Venhoff M, et al. Systemic immunomodulating therapies for Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol. 2017;153(6):514-522. PMID 28329382.
- Jacobsen A, Olabi B, Langley A, et al. Systemic interventions for treatment of Stevens-Johnson syndrome (SJS), toxic epidermal necrolysis (TEN), and SJS/TEN overlap syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2022;3(3):CD013130. PMID 35274741.
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.