Terapia fotodinámica
La célula atípica fabrica su propio veneno y la luz lo enciende: por qué es selectiva, por qué duele y por qué la luz de día duele menos
ObjetivoExplicar cómo el ALA o el MAL se convierten en protoporfirina IX dentro de las células atípicas, cómo la luz genera oxígeno singlete que las destruye y por qué eso explica la selectividad, el dolor y la fotosensibilidad.
La terapia fotodinámica, paso a paso
se reproduce sola · 55 sSe aplica el profármaco
Se aplica ácido aminolevulínico (ALA) o su éster metílico (MAL) en crema o gel. Atraviesa mejor la queratina alterada y entra sobre todo en las células atípicas.
La célula atípica fabrica PpIX
Dentro de la célula, el ALA entra en la vía del grupo hemo y se convierte en protoporfirina IX (PpIX). La ferroquelatasa, que la transforma en hemo, es lenta en estas células: la PpIX se acumula mucho más que en las normales.
La PpIX brilla
La PpIX acumulada emite fluorescencia rosa con la luz de Wood: así se puede ver qué zona ha captado el fármaco.
Llega la luz
Tras la incubación se ilumina con luz roja (unos 630 nm, que penetra más) o con luz de día, que activa la PpIX poco a poco mientras se forma.
Se forma oxígeno singlete
La PpIX excitada cede su energía al oxígeno de la célula y lo convierte en oxígeno singlete, muy reactivo. La activación de los nervios causa dolor o escozor.
La célula atípica muere
El oxígeno singlete daña las membranas y las mitocondrias, y la célula atípica muere. La célula normal, con poca PpIX, apenas se afecta: por eso el resultado estético es bueno.
Lo que explica sus efectos adversos
El dolor aparece durante la iluminación y es menor con luz de día. Después hay eritema y costras unos días. Hasta que se elimina la PpIX, la piel es fotosensible.
¿Qué modalidad?
elige unoLuz roja o luz de día activan el mismo mecanismo con distinto dolor; el 5-fluorouracilo es la alternativa domiciliaria. Al elegir uno se marca lo que hace.
Elige una modalidad para ver qué hace.
TFD convencional (luz roja)
- Pauta
- curetaje suave, MAL o ALA con oclusión 3 h, luz roja 37 J/cm²
- Uso
- Queratosis actínicas, enfermedad de Bowen y basocelular superficial (y nodular fino); campo de cancerización.
- Qué cabe esperar
- Eficacia similar a otras opciones en lesiones superficiales; en el basocelular nodular, la cirugía cura más a 5 años, con peor estética. Analgesia o pausas si duele.
- Efectos
- 6 sí (de 6 en la tabla)
TFD con luz de día
- Pauta
- fotoprotector orgánico, curetaje suave, MAL o ALA y 2 h al aire libre en las 30 min siguientes
- Uso
- Queratosis actínicas finas o moderadas de cara y cuero cabelludo.
- Qué cabe esperar
- Igual de eficaz que la convencional en queratosis actínicas y casi indolora. Depende del tiempo: suficiente luz y temperatura agradable.
- Efectos
- 3 sí, 2 en menor grado (de 6 en la tabla)
5-fluorouracilo crema
- Pauta
- 5 % dos veces al día 2-4 semanas
- Uso
- Campo de cancerización; Bowen en zonas seleccionadas.
- Qué cabe esperar
- Más eficaz a 12 meses en queratosis actínicas que la TFD en el ensayo de Jansen, pero semanas de reacción en casa.
- Efectos
- 1 sí, 2 en menor grado (de 6 en la tabla)
| Efecto | Dónde | Por qué |
|---|---|---|
| Necesita luz para activarse✓ sí✓ en menor grado | activación por la luz | Sin luz, la PpIX no forma oxígeno singlete |
| Selectiva por las células atípicas✓ sí✓ en menor grado | selectividad | Acumulan más PpIX; buen resultado estético |
| Útil en Bowen y basocelular superficial✓ sí✓ en menor grado | Bowen y basocelular | Requiere luz roja, que penetra más |
| Dolor durante el tratamiento✓ sí✓ en menor grado | dolor | Por la activación rápida de mucha PpIX |
| Una sola sesión✓ sí✓ en menor grado | pauta | Frente a semanas de aplicación domiciliaria |
| Reacción local intensa✓ sí✓ en menor grado | reacción local | Eritema, edema, costras |
Pautas según la guía europea de 2019 y las fichas técnicas; comprobar siempre la ficha vigente.
Tres ideas para la consulta
- La terapia fotodinámica usa la propia célula atípica como fábrica de su veneno: acumula PpIX porque su ferroquelatasa es lenta, y la luz la convierte en oxígeno singlete. La célula normal casi no se afecta.
- El dolor depende de cuánta PpIX se activa a la vez: con luz de día, que la activa poco a poco mientras se forma, duele mucho menos e igual de eficaz en queratosis actínicas.
- Para Bowen y basocelular superficial se necesita luz roja (penetra más). En el basocelular nodular, la cirugía sigue curando más.
Seguridad: qué explica el mecanismo
Lo que el mecanismo explica
- Dolor o escozor: el oxígeno singlete activa las terminaciones nerviosas; mayor en cuero cabelludo y áreas grandes.
- Eritema, edema y costras: muerte celular e inflamación posterior.
- Fotosensibilidad: hasta que se elimina la PpIX, unas 48 horas.
- Buen resultado estético: respeta la célula normal y el colágeno.
Lo que hay que comprobar
- Porfiria o alergia al ALA, al MAL o a sus excipientes: contraindicada.
- Lesiones gruesas o dudosas: biopsia antes; la TFD no llega a tumores profundos.
- Tras la sesión: proteger la zona de la luz 48 horas.
- Luz de día: fotoprotector sin filtros físicos que bloqueen la luz visible.
Referencias
- Kennedy JC, Pottier RH, Pross DC. Photodynamic therapy with endogenous protoporphyrin IX: basic principles and present clinical experience. J Photochem Photobiol B. 1990;6(1-2):143-148. PMID 2121931.
- Dougherty TJ, Gomer CJ, Henderson BW, et al. Photodynamic therapy. J Natl Cancer Inst. 1998;90(12):889-905. PMID 9637138.
- Wiegell SR, Haedersdal M, Philipsen PA, et al. Continuous activation of PpIX by daylight is as effective as and less painful than conventional photodynamic therapy for actinic keratoses; a randomized, controlled, single-blinded study. Br J Dermatol. 2008;158(4):740-746. PMID 18294318.
- Rhodes LE, de Rie MA, Leifsdottir R, et al. Five-year follow-up of a randomized, prospective trial of topical methyl aminolevulinate photodynamic therapy vs surgery for nodular basal cell carcinoma. Arch Dermatol. 2007;143(9):1131-1136. PMID 17875873.
- Morton CA, Szeimies RM, Basset-Seguin N, et al. European Dermatology Forum guidelines on topical photodynamic therapy 2019 Part 1: treatment delivery and established indications – actinic keratoses, Bowen’s disease and basal cell carcinomas. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2019;33(12):2225-2238. PMID 31779042.
- Fichas técnicas de cada medicamento (CIMA-AEMPS y EMA).
Contenido dirigido a profesionales sanitarios. Elaboración editorial propia de DermRX; iconografía propia inspirada en la gramática visual de la psicofarmacología de Stahl. Las indicaciones aparecen resumidas: comprobar siempre la ficha técnica vigente. No sustituye al juicio clínico.