Esclerosis sistémica
Sobre Treatment of Skin Disease · Lebwohl et al.
Cinco de los siete ítems aditivos de los criterios de clasificación de 2013 son exploración dermatológica pura. En la práctica, el dermatólogo es quien clasifica al paciente, quien decide el circuito de cribado y quien trata la vasculopatía digital.
Obra de referencia: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.. Contenido editorial propio de DermRX elaborado a partir de su lectura.
En 20 segundos
- Cinco de los siete ítems aditivos de los criterios ACR/EULAR 2013 son competencia directa del dermatólogo: piel de los dedos, lesiones de yemas, telangiectasias, capilaroscopia y Raynaud.
- El anticuerpo decide la vigilancia el mismo día: anticentrómero obliga a pensar en hipertensión arterial pulmonar y vasculopatía digital, Scl-70 en enfermedad pulmonar intersticial, y ARN polimerasa III en crisis renal y cribado de neoplasia.
- En España el nifedipino tiene el síndrome de Raynaud como indicación autorizada, con techo de 60 mg al día para esa indicación, no 120.
- El bosentán reduce el número de úlceras digitales nuevas en un 30 por ciento, pero no acelera la cicatrización de la úlcera que ya está: es profilaxis, no cicatrizante.
- Ni tocilizumab ni nintedanib mejoraron la piel en sus ensayos; el único con variable principal cutánea positiva es el rituximab, y el único con indicación autorizada de esclerosis sistémica en España es el nintedanib, para el pulmón.
Claves de la lectura
Los criterios de 2013 y por qué el dermatólogo es quien clasifica
El engrosamiento cutáneo de los dedos que se extiende proximalmente a las articulaciones metacarpofalángicas basta por sí solo para clasificar a un paciente como esclerosis sistémica. Si no está, se aplican siete ítems aditivos: engrosamiento cutáneo de los dedos, lesiones de las yemas, telangiectasias, capilares periungueales anormales, enfermedad pulmonar intersticial o hipertensión arterial pulmonar, fenómeno de Raynaud y autoanticuerpos relacionados con la enfermedad. En la muestra de validación, sensibilidad 0,91 y especificidad 0,92, frente a 0,75 y 0,72 de los criterios de 1980. Cinco de esos siete ítems son exploración dermatológica. Los pesos numéricos de cada ítem y el umbral total deben comprobarse en la publicación original antes de citarlos.
El anticuerpo cambia la conducta el mismo día en que llega
El anticentrómero se asocia a la forma cutánea limitada, con menor riesgo de enfermedad pulmonar intersticial pero riesgo claramente aumentado de hipertensión arterial pulmonar, sobre todo a partir de los 5 a 10 años de evolución, y con vasculopatía digital. La anti-topoisomerasa I, Scl-70, se enriquece en la forma difusa y se asocia con fuerza a enfermedad pulmonar intersticial con patrón NSIP, de inicio más precoz y descenso funcional más rápido. La anti-ARN polimerasa III marca engrosamiento cutáneo rápido, riesgo elevado de crisis renal esclerodérmica y agrupación temporal de neoplasias en torno al inicio de la enfermedad, especialmente mama y hematológicas. El anti-U1 RNP se asocia a hipertensión arterial pulmonar, y anti-PM-Scl y anti-Ku a solapamiento con enfermedad pulmonar intersticial y miositis.
Raynaud: lo que en España sí está autorizado
El nifedipino de liberación prolongada tiene en su ficha técnica española el tratamiento del síndrome de Raynaud como indicación autorizada, junto a la angina y la hipertensión: no es off-label. La posología para esa indicación es de 30 mg al día de inicio, subiendo según necesidad hasta un máximo de 60 mg al día, porque la ficha técnica declara datos clínicos insuficientes por encima de esa dosis, aunque para angina e hipertensión el techo autorizado sea de 120 mg. Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos siguen siendo la primera línea. El infratratamiento es la norma: en una cohorte europea de 378 pacientes, todos con Raynaud, solo el 35 por ciento recibía antagonistas del calcio.
El capítulo pone el micofenolato por delante del metotrexato, y conviene entender por qué
Los autores del capítulo afirman que la mayoría de los expertos empieza hoy con micofenolato, 500 mg dos veces al día subiendo en 2-4 semanas hasta 1.500 mg dos veces al día, porque cubre a la vez piel y pulmón con un perfil de seguridad mejor que el de la ciclofosfamida. El metotrexato sigue en el mismo escalón, pero su ensayo pivotal no alcanzó significación y hubo que rescatarlo con un reanálisis bayesiano; en la cohorte observacional europea, metotrexato, micofenolato y ciclofosfamida redujeron el mRSS de forma parecida. La lectura práctica: el pulmón decide el inmunosupresor cutáneo. Añaden dos avisos que el dermatólogo olvida: la prednisona por encima de 15 mg al día es factor de riesgo de crisis renal y la ciclosporina está desaconsejada por nefrotoxicidad, aunque mejore la induración.
Cuando el nifedipino no basta: el escalón vascular que el capítulo ordena y que aquí es todo off-label
El capítulo no se detiene en el antagonista del calcio. En el Raynaud coloca con nivel A el sildenafilo, 20 mg tres veces al día ampliables a 40 mg, y con nivel B el losartán a 50 mg diarios; como segunda línea recoge la toxina botulínica intradigital a 10-20 unidades por dedo, la prazosina y la fluoxetina a 10-20 mg. Para la úlcera digital rebelde apoya el sildenafilo en el ensayo SEDUCE, que redujo el número de úlceras en la semana 8, justo lo que el bosentán no consigue. En España nada de esto tiene el Raynaud ni la úlcera digital como indicación autorizada: el orden del capítulo es útil para escalar con criterio, pero cada paso exige consentimiento y anotación en la historia.
Úlceras digitales: bosentán previene, iloprost rescata
La indicación autorizada española del bosentán es literalmente la reducción del número de nuevas úlceras digitales en pacientes con esclerosis sistémica con alteración digital ulcerosa activa. No dice que cierre las úlceras existentes, y el ensayo pivotal lo confirma: 30 por ciento menos úlceras nuevas a 24 semanas, sin diferencia en la velocidad de cicatrización de la úlcera cardinal, con mayor beneficio en quienes entraron con más úlceras. El iloprost intravenoso, por su parte, tiene autorizado en España el fenómeno de Raynaud grave e invalidante, lo que cubre la crisis isquémica de la esclerosis sistémica. El sildenafilo es off-label en las dos situaciones: su única indicación autorizada es la hipertensión arterial pulmonar.
Piel difusa y calcinosis: qué funciona y qué no existe
El metotrexato sigue siendo la primera línea clásica de la afectación cutánea difusa progresiva precoz, y la actualización de recomendaciones de 2023 incorpora por primera vez terapias dirigidas para las manifestaciones fibróticas, con micofenolato, nintedanib, rituximab y tocilizumab. Conviene tener claro el reparto: el tocilizumab falló su variable principal cutánea y el nintedanib no modificó el mRSS, mientras que el rituximab es el único con un ensayo aleatorizado positivo con la esclerosis cutánea como variable principal. En la calcinosis, en cambio, no hay nada: la actualización de 2023 hizo una búsqueda bibliográfica dedicada exclusivamente a la calcinosis y acabó trasladándola a la agenda de investigación futura.
Arsenal terapéutico
Posologías orientativas para el adulto salvo indicación en contra. Comprobar siempre la ficha técnica vigente antes de prescribir.
Fenómeno de Raynaud
Nifedipino de liberación prolongada 30 mg (Adalat OROS)
30 mg al día de inicio, aumentando según necesidad hasta un máximo de 60 mg al día para la indicación de Raynaud.- Duración
- Mantenido mientras persista el fenómeno, con refuerzo estacional en los meses fríos.
- Cuándo considerarlo
- Primera línea del fenómeno de Raynaud secundario a esclerosis sistémica, en todo paciente con ataques que interfieren en la actividad.
- Limitaciones
- No es off-label: el tratamiento del síndrome de Raynaud figura entre sus indicaciones autorizadas en España. La ficha técnica advierte que no hay datos clínicos suficientes por encima de 60 mg al día para esta indicación. Contraindicado con rifampicina, en shock cardiogénico y en portadores de bolsa de Kock. Adalat Retard 20 mg ya no está comercializado.
- Monitorización
- Edema, que aparece en el 9,9 por ciento, cefalea en el 3,9 por ciento, estreñimiento y vasodilatación. Tensión arterial y frecuencia cardiaca al ajustar dosis.
Amlodipino
Posología según la ficha técnica del producto empleado.- Duración
- Continuada mientras persistan los ataques.
- Cuándo considerarlo
- Antagonista del calcio alternativo, citado en la revisión dermatológica de referencia como opción empleada en el Raynaud de la esclerosis sistémica junto con las modificaciones del estilo de vida.
- Limitaciones
- No consta, a diferencia del nifedipino, que tenga el fenómeno de Raynaud entre sus indicaciones autorizadas en España: esa comprobación queda pendiente de ficha técnica. Efectos vasodilatadores de clase.
- Monitorización
- Tensión arterial, edema maleolar y tolerancia.
Iloprost 50 microgramos/0,5 mL concentrado para perfusión (Ilomedin), uso hospitalario
Diluir una ampolla de 0,5 mL en 250 mL con bomba de perfusión, o en 25 mL con jeringa, de suero salino fisiológico o glucosa al 5 por ciento. Iniciar a 0,5 ng/kg/min durante 30 minutos y subir 0,5 ng/kg/min cada 30 minutos hasta el rango objetivo de 0,5 a 2,0 ng/kg/min. Perfusión de 6 horas al día.- Duración
- Ciclos de hasta 4 semanas; la ficha técnica señala que periodos más cortos suelen ser suficientes en el Raynaud.
- Cuándo considerarlo
- Fenómeno de Raynaud grave e invalidante, crisis isquémica digital y úlceras digitales que no responden a la vía oral.
- Limitaciones
- No es off-label para el Raynaud grave e invalidante, que es indicación autorizada en España, aunque la ficha técnica no menciona explícitamente la esclerosis sistémica ni las úlceras digitales. Uso hospitalario. Contraindicado en embarazo y lactancia, úlcera péptica activa, hemorragia intracraneal, enfermedad coronaria grave, angina inestable, insuficiencia cardiaca aguda y congestión pulmonar.
- Monitorización
- Presión arterial y frecuencia cardiaca al comienzo de la perfusión y con cada incremento de dosis. Muy frecuentes: cefalea, rubefacción, náuseas, vómitos e hiperhidrosis. Descritos ictus, infarto, embolia pulmonar, convulsiones e hipotensión.
Úlceras digitales
Bosentán 62,5 mg y 125 mg comprimidos recubiertos, genérico de múltiples laboratorios, uso hospitalario
62,5 mg dos veces al día durante 4 semanas y después 125 mg dos veces al día, que es exactamente la pauta del ensayo pivotal.- Duración
- Mantenido mientras persista la enfermedad ulcerosa digital activa; el ensayo evaluó 24 semanas.
- Cuándo considerarlo
- Paciente con esclerosis sistémica y al menos una úlcera digital activa, sobre todo si la carga ulcerosa basal es alta, porque el efecto fue mayor cuantas más úlceras tenía el paciente al empezar.
- Limitaciones
- Indicación autorizada específica en España, redactada como reducción del número de nuevas úlceras digitales: no cicatriza las existentes. Contraindicado en insuficiencia hepática Child-Pugh B o C, con transaminasas basales por encima de 3 veces el límite superior de la normalidad, con ciclosporina A, en el embarazo y en mujer fértil sin anticoncepción fiable. Reduce la exposición a los anticonceptivos hormonales entre un 31 y un 66 por ciento, de modo que estos no son fiables en monoterapia. No recomendado con glibenclamida ni con rifampicina. Al ser de uso hospitalario, se dispensa en farmacia hospitalaria y no hay circuito de visado en oficina de farmacia.
- Monitorización
- Transaminasas antes de iniciar, mensualmente durante todo el tratamiento y 2 semanas después de cualquier incremento de dosis. Hemoglobina antes de iniciar, mensual los 4 primeros meses y trimestral después. Prueba de embarazo mensual en mujer fértil. La compañía debe proporcionar tarjeta de alerta al paciente.
Sildenafilo 20 mg comprimidos (Revatio y genéricos)
La posología autorizada es de 20 mg tres veces al día, cada 6 a 8 horas, con o sin alimentos.- Duración
- Continuada mientras se mantenga el beneficio clínico.
- Cuándo considerarlo
- Fenómeno de Raynaud y úlceras digitales refractarias a antagonistas del calcio. Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 figuran entre las opciones recomendadas para úlceras digitales en el marco europeo.
- Limitaciones
- Off-label para Raynaud y para úlceras digitales: la única indicación autorizada es la hipertensión arterial pulmonar en clase funcional II y III de la OMS, incluida la asociada a enfermedades del tejido conjuntivo. Contraindicación absoluta con dadores de óxido nítrico o nitratos en cualquier forma. El ensayo aleatorizado en Raynaud empleó una formulación de liberación modificada que no corresponde a los comprimidos de 20 mg de liberación inmediata, así que aquella pauta no es directamente trasladable.
- Monitorización
- Cefalea y dispepsia son los efectos más frecuentes. Revisar toda la medicación cardiológica antes de prescribir, por la contraindicación con nitratos.
Afectación cutánea
Metotrexato subcutáneo semanal (Metoject y presentaciones equivalentes)
Inicio de 7,5 mg una vez por semana por vía subcutánea, con incrementos de 2,5 mg semanales según respuesta y techo habitual de 25 mg por semana.- Duración
- Guiada por la progresión cutánea, con reevaluación periódica del mRSS.
- Cuándo considerarlo
- Primera línea clásica de la afectación cutánea difusa progresiva precoz. En el paciente con enfermedad cutánea difusa progresiva y artritis inflamatoria se considera metotrexato o rituximab en monoterapia, y en el que asocia miositis, metotrexato o inmunoglobulinas intravenosas.
- Limitaciones
- Off-label: la esclerosis sistémica no figura entre las indicaciones autorizadas en España. Dosis por encima de 20 mg semanales se asocian a un aumento significativo de la toxicidad. Contraindicado en embarazo y lactancia, insuficiencia hepática o renal grave, discrasias sanguíneas e infecciones activas.
- Monitorización
- Hemograma y función hepática semanales las 2 primeras semanas, quincenales 1 mes, mensuales 6 meses y después cada 3 meses. Radiografía de tórax, exploración oral y valoración pulmonar. Anticoncepción durante el tratamiento y al menos 6 meses después en la mujer, 3 meses en el varón.
Micofenolato de mofetilo (CellCept y genéricos)
No hay dosis verificada para esclerosis sistémica. La ficha técnica española solo recoge dosis de trasplante como referencia de magnitud: 1 g cada 12 horas en renal, 1,5 g cada 12 horas en cardiaco y hepático, y 600 mg/m2 cada 12 horas en pediatría.- Duración
- Prolongada, guiada por la función pulmonar y por la piel.
- Cuándo considerarlo
- Tratamiento inicial de elección de la enfermedad pulmonar intersticial asociada según el consenso Delphi internacional, y opción en el paciente con afectación cutánea y pulmonar simultánea.
- Limitaciones
- Off-label puro: la única indicación autorizada en España es la profilaxis del rechazo de trasplante. Teratógeno humano potente, con 45 a 49 por ciento de abortos y 23 a 27 por ciento de malformaciones congénitas. Infecciones oportunistas y por CMV, linfomas y cáncer cutáneo, ulceración y hemorragia digestiva, enfermedad pulmonar intersticial y bronquiectasias.
- Monitorización
- Hemograma semanal el primer mes, quincenal los meses 2 y 3 y mensual hasta el año; interrumpir si el recuento absoluto de neutrófilos baja de 1,3 por 10 elevado a 3 por microlitro. En mujer fértil, dos pruebas de embarazo negativas separadas 8 a 10 días antes de iniciar, dos métodos anticonceptivos complementarios y anticoncepción hasta 6 semanas después; en el varón, 90 días.
Rituximab intravenoso
375 mg/m2 por vía intravenosa una vez por semana durante 4 semanas, que es la pauta del ensayo aleatorizado.- Duración
- Ciclos repetidos: en la extensión abierta, dos ciclos mantuvieron la mejoría cutánea al menos 48 semanas.
- Cuándo considerarlo
- Esclerosis cutánea con mRSS de 10 o más, sobre todo si asocia artritis inflamatoria o enfermedad pulmonar intersticial. Es el fármaco con evidencia aleatorizada positiva sobre la piel como variable principal.
- Limitaciones
- La situación de indicación autorizada y de financiación del rituximab para esclerosis sistémica en España no se ha comprobado en esta lectura, de modo que debe verificarse en ficha técnica antes de prescribir. El ensayo se realizó en 4 hospitales de Japón, con 56 pacientes.
- Monitorización
- Infección respiratoria alta fue el acontecimiento adverso más frecuente, con 39 por ciento frente a 38 por ciento con placebo, sin fallecimientos en el ensayo. Vigilancia de infección y de inmunoglobulinas según protocolo del centro.
Pulmón, lo que el dermatólogo debe conocer
Nintedanib 150 mg cápsulas blandas (Ofev y genéricos), uso hospitalario
150 mg dos veces al día, con unas 12 horas de diferencia. Reducción a 100 mg dos veces al día por intolerancia o en insuficiencia hepática Child-Pugh A; si no se tolera 100 mg cada 12 horas, se suspende.- Duración
- Prolongada, mientras se mantenga el beneficio funcional respiratorio.
- Cuándo considerarlo
- Enfermedad pulmonar intersticial asociada a esclerosis sistémica. Es el único fármaco moderno de esta enfermedad con indicación autorizada específica en España, y también cubre la enfermedad pulmonar intersticial fibrosante progresiva, incluida la pediátrica a partir de 6 años.
- Limitaciones
- No mejora la piel: en el ensayo pivotal no hubo diferencia en el mRSS y los propios autores concluyen que no se observó beneficio clínico para otras manifestaciones. Un paciente con mRSS alto y pulmón normal no es candidato. Contraindicado en el embarazo, con anticoncepción altamente efectiva desde el inicio y hasta al menos 3 meses después. Uso hospitalario.
- Monitorización
- Enzimas hepáticas antes de iniciar, con monitorización regular el primer mes, valoración periódica en los meses 2 y 3 y después a intervalos regulares. Diarrea muy frecuente, en el 75,7 por ciento del ensayo frente al 31,6 por ciento con placebo, junto con náuseas y dolor abdominal.
Tocilizumab 162 mg solución inyectable en jeringa precargada (RoActemra)
La ficha técnica española recoge 162 mg por vía subcutánea una vez por semana en artritis reumatoide y en arteritis de células gigantes; esa es la misma dosis empleada en el ensayo de esclerosis sistémica.- Duración
- En el ensayo, 48 semanas.
- Cuándo considerarlo
- Se ha considerado opción en esclerosis sistémica precoz con enfermedad pulmonar intersticial y reactantes de fase aguda elevados, aunque con consenso limitado entre expertos.
- Limitaciones
- Off-label: la esclerosis sistémica y su enfermedad pulmonar intersticial no figuran entre las indicaciones autorizadas ni en la ficha técnica española ni en el registro europeo. El ensayo no alcanzó su variable principal cutánea, con diferencia de mRSS de menos 1,73 y p igual a 0,10; la señal está en el pulmón.
- Monitorización
- Neutrófilos y plaquetas cada 4 a 8 semanas los primeros 6 meses y después según práctica habitual. ALT y AST cada 4 y 8 semanas los 6 primeros meses y después cada 12 semanas. Lípidos de 4 a 8 semanas tras el inicio. Cribado de tuberculosis antes de iniciar, vacunas vivas contraindicadas y anticoncepción hasta 3 meses después.
Qué haría en consulta
Elaboración editorial propia de DermRX a partir de la integración de la lectura con guías y fichas técnicas actuales.
Si un paciente con fenómeno de Raynaud tiene capilares gigantes o pérdida capilar en la capilaroscopia
No es un Raynaud primario. Los capilares gigantes y el patrón esclerodérmico fueron exclusivos del grupo de pre-esclerosis sistémica en el estudio comparativo, y la densidad capilar era menor, 7,8 frente a 9,8 capilares por milímetro. Pide anticuerpos y deriva.
Si no dispones de videocapilaroscopio en tu consulta
La dermatoscopia figura entre las técnicas contempladas dentro de los aspectos prácticos de la videocapilaroscopia. No sustituye al equipo dedicado, pero permite identificar el patrón esclerodérmico y decidir la derivación.
Si el anticentrómero es positivo
El problema a vigilar durante décadas es la hipertensión arterial pulmonar y la vasculopatía digital, no el pulmón intersticial. Y el riesgo aumenta, no disminuye, a partir de los 5 a 10 años de evolución: el seguimiento tiene que ser de por vida.
Si el Scl-70 es positivo
Asegúrate de que se ha hecho tomografía computarizada de alta resolución. La anti-topoisomerasa I se asocia con fuerza a enfermedad pulmonar intersticial con patrón NSIP, de inicio más precoz, mayor extensión y descenso funcional más rápido.
Si el anti-ARN polimerasa III es positivo
Es el anticuerpo que cambia la conducta el mismo día: vigilancia tensional estrecha por riesgo de crisis renal esclerodérmica, cribado de neoplasia en el momento del diagnóstico, con atención a mama y a neoplasias hematológicas, y expectativa de piel que engrosa deprisa.
Si acabas de diagnosticar una esclerosis sistémica
Cribado de enfermedad pulmonar intersticial en todos, no solo en los sintomáticos: auscultación torácica, espirometría con DLCO, tomografía de alta resolución y autoanticuerpos. Afecta al 35 a 52 por ciento y causa del 20 al 40 por ciento de la mortalidad.
Si el paciente tiene Raynaud y no lleva ningún vasodilatador
Nifedipino de liberación prolongada, 30 mg al día subiendo hasta un máximo de 60 mg al día para esta indicación. Es indicación autorizada en España, no off-label. En una cohorte europea con el 100 por ciento de pacientes con Raynaud, solo el 35 por ciento recibía antagonistas del calcio.
Si hay crisis isquémica digital o Raynaud grave e invalidante
Iloprost intravenoso en hospital de día: 0,5 ng/kg/min de inicio, escalones de 0,5 cada 30 minutos hasta 0,5 a 2,0 ng/kg/min, 6 horas al día. Mide presión arterial y frecuencia cardiaca al inicio y con cada escalón de dosis.
Si el paciente tiene úlcera digital activa y le van saliendo úlceras nuevas
Bosentán, explicando en estos términos exactos que previene úlceras nuevas y no acelera la cicatrización de las que ya tiene. El beneficio es mayor cuanta más carga ulcerosa basal haya.
Si vas a iniciar bosentán en una mujer en edad fértil
Excluye embarazo antes de empezar, prueba de embarazo mensual durante el tratamiento y anticoncepción que no dependa solo de método hormonal: el bosentán reduce la exposición al anticonceptivo hormonal entre un 31 y un 66 por ciento. Transaminasas mensuales y hemoglobina mensual los 4 primeros meses.
Si te proponen otro antagonista del receptor de endotelina para las úlceras digitales
No hay efecto de clase. Los ensayos DUAL-1 y DUAL-2, con 554 pacientes, fueron negativos: ni 3 mg ni 10 mg de macitentan redujeron las úlceras nuevas frente a placebo. El efecto sobre úlceras digitales es del bosentán, no de la familia.
Si el paciente tiene calcinosis y espera un tratamiento que la disuelva
Dile la verdad: no hay ningún tratamiento farmacológico con evidencia de calidad. La actualización europea de 2023 hizo una búsqueda bibliográfica dedicada exclusivamente a la calcinosis y acabó trasladándola a la agenda de investigación. La conducta se guía por tamaño y por síntomas, dolor, ulceración y sobreinfección.
Alternativas que merece la pena recordar
Opciones que pueden pasar desapercibidas y que en un escenario concreto resultan especialmente útiles.
Fototerapia UVA1
- Qué es
- Fototerapia de longitud de onda larga, que penetra hasta dermis y tejido celular subcutáneo.
- Cuándo puede ser útil
- Afectación cutánea refractaria al tratamiento de primera línea, como opción de segunda línea.
- Evidencia
- La revisión dermatológica de referencia sitúa la UVA1, las inmunoglobulinas intravenosas y el rituximab como opciones de segunda línea en pacientes refractarios en esclerosis sistémica.
- Cómo se utiliza
- No hay pauta específica verificada para esclerosis sistémica. La referencia posológica disponible procede del ensayo aleatorizado en esclerodermia localizada: 20 o 50 J/cm2 por sesión, 5 sesiones por semana durante 8 semanas.
- Limitación principal
- No se ha verificado cuántos centros españoles disponen de cabina de UVA1. Y hay que recordar que la fototerapia actúa sobre la piel: no modifica la vasculopatía ni el pulmón.
Inmunoglobulinas intravenosas
- Qué es
- Inmunoglobulina humana normal por vía intravenosa a dosis inmunomoduladora.
- Cuándo puede ser útil
- Paciente refractario a primera línea, y de forma específica cuando la esclerosis sistémica se acompaña de miositis, escenario en el que la primera línea es metotrexato o inmunoglobulinas intravenosas.
- Evidencia
- Situadas como opción de segunda línea en la revisión dermatológica de referencia. También descritas, a dosis de 2 g/kg junto a prednisona 5 mg al día, en un caso publicado de calcinosis, aunque en dermatomiositis y no en esclerosis sistémica.
- Cómo se utiliza
- Administración hospitalaria en ciclos. La pauta concreta en esclerosis sistémica no está establecida en las fuentes verificadas.
- Limitación principal
- Recurso caro y de disponibilidad regulada. Sin ensayo aleatorizado que la respalde en esta enfermedad.
Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos
- Qué es
- Inmunosupresión de alta intensidad seguida de rescate con progenitores hematopoyéticos propios.
- Cuándo puede ser útil
- Esclerosis sistémica cutánea difusa precoz de mal pronóstico, en pacientes seleccionados, tal como recoge la actualización europea de recomendaciones de 2023.
- Evidencia
- Estudio multicéntrico francés de vida real con emparejamiento por puntuación de propensión, 100 pacientes: supervivencia global a 5 años del 90 por ciento en ambos grupos, pero supervivencia libre de acontecimientos del 76 frente al 46 por ciento y libre de progresión del 82 frente al 40 por ciento, con mayor mejoría cutánea y estabilización de la capacidad vital forzada.
- Cómo se utiliza
- Procedimiento hospitalario en unidad especializada, precedido de inmunosupresión de alta intensidad y de cribado cardiaco riguroso.
- Limitación principal
- El coste es real: toxicidad de grado 4 o superior en el 36 frente al 8 por ciento, y 2 por ciento de mortalidad relacionada con el procedimiento. La edad avanzada y la afectación cardiaca preexistente se asociaron de forma independiente a peor supervivencia libre de acontecimientos.
Láser de colorante pulsado y luz pulsada intensa para telangiectasias
- Qué es
- Tratamiento físico de las telangiectasias faciales y de manos, que son uno de los siete ítems aditivos de los criterios y una de las quejas estéticas más frecuentes.
- Cuándo puede ser útil
- Telangiectasias establecidas con impacto en la calidad de vida, con enfermedad vascular estable.
- Evidencia
- El láser de colorante pulsado y la luz pulsada intensa figuran, junto a las técnicas de camuflaje, entre las opciones descritas para las telangiectasias en la revisión dermatológica de referencia.
- Cómo se utiliza
- Sesiones ambulatorias espaciadas, con parámetros ajustados al calibre del vaso y al fototipo.
- Limitación principal
- Es tratamiento sintomático de una manifestación, no de la enfermedad. No modifica ni la vasculopatía digital ni la fibrosis.
Tiosulfato sódico intralesional y plasma rico en plaquetas en calcinosis
- Qué es
- Infiltración local de tiosulfato sódico al 25 por ciento combinada con plasma rico en plaquetas sobre los depósitos cálcicos.
- Cuándo puede ser útil
- Calcinosis dolorosa, ulcerada o sobreinfectada, cuando ya se ha explicado al paciente que no existe tratamiento con evidencia de calidad.
- Evidencia
- Descrita en dos casos publicados, ambos de dermatomiositis y no de esclerosis sistémica, con reducción del dolor, del tamaño y del número de lesiones calcificadas y curación de úlceras de las yemas tras las inyecciones de plasma rico en plaquetas.
- Cómo se utiliza
- Infiltración intralesional; los propios autores subrayan que la técnica no está estandarizada y que hacen falta más estudios.
- Limitación principal
- Dos casos aislados y en otra enfermedad. La disponibilidad del tiosulfato sódico en España para este uso no se ha verificado. La calcinosis está formalmente en la agenda de investigación europea: no es que el clínico no esté al día, es que no existe la evidencia.
Perlas terapéuticas
◆En España el nifedipino no es off-label para el Raynaud
La ficha técnica española del nifedipino de liberación prolongada recoge el tratamiento del síndrome de Raynaud entre sus indicaciones autorizadas, junto a la angina y la hipertensión. Y el techo para esa indicación concreta es de 60 mg al día, no los 120 mg autorizados para angina e hipertensión, porque no hay datos clínicos suficientes por encima de esa dosis.
◆El iloprost intravenoso también tiene indicación autorizada aquí
La ficha técnica española recoge el tratamiento de los pacientes con fenómeno de Raynaud grave e invalidante. No menciona explícitamente la esclerosis sistémica ni las úlceras digitales, pero el Raynaud grave e invalidante de estos pacientes encaja en la indicación autorizada. Es un punto regulatorio favorable y poco conocido.
◆Bosentán previene, no cicatriza
La indicación española habla literalmente de reducción del número de nuevas úlceras digitales, y el ensayo pivotal lo confirma: 30 por ciento menos úlceras nuevas a 24 semanas, pero ninguna diferencia en la cicatrización de la úlcera cardinal ni en dolor o discapacidad. El beneficio fue mayor en quienes entraron con más úlceras. Informa al paciente en esos términos exactos.
◆No repitas el error del macitentan
Dos ensayos aleatorizados con 554 pacientes en total fueron negativos: ni 3 mg ni 10 mg de macitentan redujeron las úlceras digitales nuevas frente a placebo a 16 semanas, y los propios autores concluyen que los resultados no apoyan su uso. No existe efecto de clase de los antagonistas del receptor de endotelina sobre las úlceras digitales.
◆El anticuerpo decide la vigilancia, y la decide hoy
Anticentrómero apunta a hipertensión arterial pulmonar, con riesgo que crece a partir de los 5 a 10 años, y a vasculopatía digital. Scl-70 apunta a enfermedad pulmonar intersticial con patrón NSIP, precoz y de descenso rápido. Y el anti-ARN polimerasa III obliga el mismo día a control tensional estrecho y a cribado de neoplasia.
◆La capilaroscopia no solo diagnostica: predice
Más allá de separar el Raynaud primario del secundario, la pérdida capilar tiene valor predictivo emergente de nueva afectación orgánica y de progresión de la enfermedad. Es una exploración de seguimiento, no solo de la primera visita. Y si no tienes videocapilaroscopio, la dermatoscopia figura entre las técnicas contempladas.
◆Ni tocilizumab ni nintedanib mejoran la piel
El ensayo de tocilizumab falló su variable principal cutánea, con diferencia de mRSS de menos 1,73 y p igual a 0,10, y el de nintedanib tampoco mostró efecto sobre el mRSS, menos 0,21 con p igual a 0,58. Los dos actúan sobre el pulmón. El único con ensayo aleatorizado positivo teniendo la piel como variable principal es el rituximab.
◆Lo no farmacológico está recomendado, no es un consejo genérico
Las recomendaciones europeas de manejo no farmacológico incluyen educación y apoyo para el ejercicio físico, para el abandono del tabaco y para evitar la exposición al frío, y de forma específica en esclerosis sistémica, ejercicios de mano y de boca. No sustituyen a la farmacoterapia: la complementan, y se prescriben igual que un fármaco.
Actualización DermRX
Lo que ha cambiado, lo que no está disponible en España y lo que conviene contextualizar antes de aplicarlo.
Actualización DermRXLa actualización europea de recomendaciones de 2023 cambia el mapa de la fibrosis
Veintidós recomendaciones sobre ocho dominios: Raynaud, úlceras digitales, hipertensión arterial pulmonar, crisis renal, fibrosis cutánea, enfermedad pulmonar intersticial, manifestaciones gastrointestinales y artritis. La mayoría de las recomendaciones nuevas se refieren a la fibrosis cutánea y al pulmón, y por primera vez se incorporan micofenolato, nintedanib, rituximab y tocilizumab, con estructura de primera y segunda línea. También por primera vez se recomienda terapia combinada de inicio en la hipertensión arterial pulmonar de nuevo diagnóstico.
Fuente: Del Galdo F, Lescoat A, Conaghan PG, et al. Ann Rheum Dis 2025;84(1):29-40; revisión sistemática que la sustenta, Lescoat A, et al. Ann Rheum Dis 2025;84(1):77-92.Actualización DermRXEl nintedanib se extiende a pediatría y llegan sus genéricos a España
El comité europeo emitió en diciembre de 2024 la recomendación que lo convierte en el primer tratamiento para enfermedades pulmonares progresivas raras en niños y adolescentes, y su ficha incluye hoy a partir de los 6 años en la enfermedad pulmonar intersticial asociada a esclerosis sistémica y en la fibrosante progresiva. En paralelo, nueve laboratorios comercializan ya presentaciones genéricas de 100 y 150 mg en España, todas de uso hospitalario. Es el cambio de acceso más relevante del periodo.
Fuente: Agencia Europea de Medicamentos, ficha del producto Ofev; CIMA-AEMPS, listado de presentaciones de nintedanib.Actualización DermRXSotatercept, autorizado en Europa y ya comercializado en España
Autorizado en agosto de 2024 para la hipertensión arterial pulmonar en clase funcional II a IV de la OMS, en combinación con otras terapias, por vía subcutánea cada 3 semanas, y sin restricción explícita de etiología en la indicación. Ya figura como comercializado en España, de uso hospitalario. Amplía el arsenal justo para la complicación que más amenaza a largo plazo al paciente con anticentrómero positivo.
Fuente: Agencia Europea de Medicamentos, ficha del producto Winrevair; CIMA-AEMPS, nº de registro 1241850001 y 1241850003.Actualización DermRXDatos de vida real del trasplante autólogo de progenitores
Estudio multicéntrico francés con emparejamiento por puntuación de propensión en 100 pacientes: la supervivencia global a 5 años fue idéntica, 90 por ciento, frente al tratamiento convencional moderno, pero la supervivencia libre de acontecimientos fue del 76 frente al 46 por ciento y la libre de progresión del 82 frente al 40 por ciento, con mayor mejoría cutánea. El precio es una toxicidad de grado 4 o superior en el 36 frente al 8 por ciento y un 2 por ciento de mortalidad del procedimiento.
Fuente: Khellaf L, Khellaf R, Pinson P, et al. J Autoimmun 2026;162:103594.Actualización DermRXEl capítulo sitúa el sildenafilo en primera línea del Raynaud y de la úlcera digital; en España sigue sin indicación
El capítulo otorga al sildenafilo nivel de evidencia A tanto en el fenómeno de Raynaud como en la úlcera digital rebelde, con la pauta de 20 mg tres veces al día, y lo respalda en el ensayo SEDUCE, doble ciego frente a placebo en 83 pacientes, en el que redujo el número de úlceras y aumentó la tasa de cicatrización a las 8 semanas. En España en 2026 la única indicación autorizada del sildenafilo de 20 mg sigue siendo la hipertensión arterial pulmonar, de modo que en Raynaud y en úlcera digital es uso fuera de ficha técnica, mientras que el bosentán sí tiene la indicación específica, aunque solo para reducir úlceras nuevas. La combinación práctica que se deduce es bosentán para prevenir y sildenafilo, off-label y documentado, para la úlcera que no cierra.
Fuente: Lectura del capítulo frente a las fichas técnicas de sildenafilo 20 mg (Revatio y genéricos) y de bosentán, CIMA-AEMPS.Actualización DermRXEl capítulo relega el nintedanib a segunda línea; en España es el único fármaco con indicación autorizada en esclerosis sistémica
Para los autores del capítulo la primera línea de la esclerosis cutánea con afectación visceral la forman micofenolato, metotrexato, ciclofosfamida oral o intravenosa, inhibidores de la PDE-5, inmunoglobulinas y rituximab, y el nintedanib aparece después, como antifibrótico que frena la caída de la capacidad vital sin tocar el mRSS. En España en 2026 la situación regulatoria es la inversa: micofenolato, metotrexato, rituximab y tocilizumab carecen de indicación autorizada en esta enfermedad y se usan fuera de ficha técnica, mientras que el nintedanib tiene autorizada la enfermedad pulmonar intersticial asociada a esclerosis sistémica, ya desde los 6 años, y cuenta con genéricos de uso hospitalario. Que sea el único autorizado no lo convierte en tratamiento de la piel: sigue sin mejorarla.
Fuente: Lectura del capítulo frente a CIMA-AEMPS (fichas técnicas de nintedanib, micofenolato, metotrexato y tocilizumab) y la actualización europea de recomendaciones de 2023, Ann Rheum Dis 2025.Prescripción práctica
Pautas de ejemplo para adulto. Ajustar a peso, función renal y hepática, comorbilidad y ficha técnica vigente.
- Nifedipino de liberación prolongada 30 mg: 1 comprimido al día, aumentando según respuesta hasta un máximo de 60 mg al día
- Protección frente al frío: guantes, evitación de cambios bruscos de temperatura, abandono del tabaco
- Ejercicio físico y ejercicios de mano, indicados de forma específica en esclerosis sistémica
Es indicación autorizada en España para el síndrome de Raynaud, no un uso off-label. No superar 60 mg al día para esta indicación: la ficha técnica declara datos insuficientes por encima. Vigilar edema, que aparece en el 9,9 por ciento, y cefalea. No asociar rifampicina.
- Iloprost 50 microgramos en 0,5 mL: diluir una ampolla en 250 mL de suero salino fisiológico e infundir con bomba
- Iniciar a 0,5 ng/kg/min durante 30 minutos y subir 0,5 ng/kg/min cada 30 minutos hasta 0,5 a 2,0 ng/kg/min, 6 horas al día
- Presión arterial y frecuencia cardiaca al inicio de la perfusión y con cada incremento de dosis
Uso hospitalario, en hospital de día. Ciclos de hasta 4 semanas, aunque periodos más cortos suelen bastar en el Raynaud. Contraindicado en embarazo y lactancia, úlcera péptica activa, hemorragia intracraneal, enfermedad coronaria grave, angina inestable e insuficiencia cardiaca aguda.
- Bosentán 62,5 mg: 1 comprimido cada 12 horas durante 4 semanas
- Continuar con bosentán 125 mg: 1 comprimido cada 12 horas
- Transaminasas antes de iniciar y mensuales; hemoglobina antes de iniciar, mensual 4 meses y trimestral después
Indicación autorizada específica en España: reduce el número de úlceras nuevas, no acelera la cicatrización de las existentes. Uso hospitalario, sin circuito de visado en oficina de farmacia. En mujer fértil, prueba de embarazo mensual y anticoncepción que no dependa solo de método hormonal, porque el bosentán reduce su exposición entre un 31 y un 66 por ciento. Contraindicado con ciclosporina A.
- Metotrexato 7,5 mg por vía subcutánea una vez por semana, con incrementos de 2,5 mg semanales según respuesta
- Techo habitual de 25 mg por semana, teniendo en cuenta que por encima de 20 mg aumenta significativamente la toxicidad
- Puntuación mRSS basal y en cada revisión para documentar la progresión o la respuesta
Uso off-label en esclerosis sistémica: consentimiento informado y justificación en la historia clínica. Hemograma y función hepática semanales las 2 primeras semanas, quincenales 1 mes, mensuales 6 meses y después cada 3 meses. Anticoncepción durante el tratamiento y al menos 6 meses después en la mujer, 3 meses en el varón.
- Derivación a neumología y reumatología con espirometría con DLCO y tomografía computarizada de alta resolución hechas
- Micofenolato de mofetilo como tratamiento inicial de elección de la enfermedad pulmonar intersticial asociada, en circuito compartido
- Nintedanib 150 mg cada 12 horas si la enfermedad progresa pese a inmunosupresión, o si esta está contraindicada o no se tolera
El nintedanib es el único de estos fármacos con indicación autorizada específica de esclerosis sistémica en España, de uso hospitalario, con reducción a 100 mg cada 12 horas por intolerancia o en Child-Pugh A. No mejora la piel. La combinación de nintedanib con micofenolato es una opción segura según el subanálisis del ensayo pivotal. El micofenolato es off-label y teratógeno potente.
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Referencias
Lectura de referencia
Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies, Lebwohl et al.
Fuentes consultadas para contrastar y actualizar
- van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an ACR/EULAR collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2013;72(11):1747-1755. PMID 24092682.
- Del Galdo F, Lescoat A, Conaghan PG, et al. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: 2023 update. Ann Rheum Dis 2025;84(1):29-40. PMID 39874231.
- Rahaghi FF, Hsu VM, Kaner RJ, et al. Expert consensus on the management of systemic sclerosis-associated interstitial lung disease. Respir Res 2023;24(1):6. PMID 36624431.
- Matucci-Cerinic M, Denton CP, Furst DE, et al. Bosentan treatment of digital ulcers related to systemic sclerosis: results from the RAPIDS-2 randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis 2011;70(1):32-38. PMID 20805294.
- Khanna D, Denton CP, Merkel PA, et al. Effect of macitentan on the development of new ischemic digital ulcers in patients with systemic sclerosis: DUAL-1 and DUAL-2 randomized clinical trials. JAMA 2016;315(18):1975-1988. PMID 27163986.
- Distler O, Highland KB, Gahlemann M, et al. Nintedanib for systemic sclerosis-associated interstitial lung disease. N Engl J Med 2019;380(26):2518-2528. PMID 31112379.
- Khanna D, Lin CJF, Furst DE, et al. Tocilizumab in systemic sclerosis: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med 2020;8(10):963-974. PMID 32866440.
- Ebata S, Yoshizaki A, Oba K, et al. Safety and efficacy of rituximab in systemic sclerosis (DESIRES): a double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Rheumatol 2021;3(7):e489-e497. PMID 38279402.
- Komura K. The clinical utility of autoantibodies in systemic sclerosis: a review with a focus on cohort differences and standardization. Front Immunol 2025;16:1691988. PMID 41208971.
- Smith V, Ickinger C, Hysa E, Snow M, Frech T, Sulli A, Cutolo M. Nailfold capillaroscopy. Best Pract Res Clin Rheumatol 2023;37(1):101849. PMID 37419757.
- Fichas técnicas españolas consultadas en CIMA-AEMPS: Adalat OROS 30 mg (nº de registro 59538), Bosentan Normon 125 mg (80172), Ilomedin 50 microgramos/0,5 mL (61596), Revatio 20 mg (05318001), Ofev 150 mg (114979004) y RoActemra 162 mg jeringa precargada (108492007).